Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда

Нестабильная стенокардия

Прочитайте:

Наиболее драматичным заболевани­ем в кардиологии обычно считают инфаркт миокарда. Создание широ­кой сети отделений интенсивной те­рапии и совершенствование приме­няемых технологий (профилактика и купирование жизненно опасных нарушений ритма, лечение острой сердечной недостаточности, тром-болизис) позволили значительно снизить больничную смертность от инфаркта миокарда. Однако повли­ять на размеры инфаркта миокарда и смертность можно только в пер­вые часы его развития (3—4 ч), тогда как большинство больных поступает в стационар значительно позднее. 30—40 % общего числа умирающих погибают в первые 15 мин от начала заболевания и примерно столько же — в последующие 2 ч. Это озна­чает, что даже при хорошо органи­зованной экстренной помощи 2/3 смертей происходит до поступления в стационар, поэтому один из важ­нейших путей снижения смертности от инфаркта миокарда — госпитали­зация и проведение энергичного ле­чения в периоде, предшествующем его развитию.

Примерно у 75 % больных разви­тию инфаркта миокарда предшест­вует появление или нарастание час­тоты и интенсивности приступов стенокардии. Данное состояние классифицируется как нестабиль­ная стенокардия (НС) — транзи-торный синдром, отражающий на­растание коронарной недостаточ­ности и являющийся формой ИБС, промежуточной между стабильной стенокардией и инфарктом миокар­да. Среди больных с диагностиро­ванной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9—12 % и у 12—14 % развивается нефатальный инфаркт миокарда.

Отличие нестабильной стенокар­дии от стабильной. Стенокардия может ощущаться как сжатие, дав­ление, жжение, пронзающая боль

или чувство онемения, локализую­щееся в грудной клетке, плечах, спине, шее или челюсти. Как пра­вило, боль или дискомфорт возни­кает при физической нагрузке и требует уменьшения ее интенсив­ности. Обычно пациенты могут вполне определенно сказать, какая активность вызовет приступ стено­кардии. Приступы похожи друг на друга. Продолжительность их не­большая — как правило, не более 10 мин. Этот тип дискомфорта в груди называется стабильной сте­нокардией.

Если у пациента внезапно появ­ляются изменения в привычном для него симптомокомплексе сте­нокардии — увеличение интенсив­ности и/или продолжительности приступов, возникновение их при значительно меньшей нагрузке или в покое, присоединяется нехватка воздуха и т.д. — стенокардия становится нестабильной.

Важную роль в патогенезе НС играют пристеночное тромбообра-зование в коронарных артериях и вазоспазм.

Атеросклеротические бляшки со­стоят из соединительнотканной оболочки и внутренней части, об­разованной атероматозным детри­том (липидами, обрывками элас­тичных и коллагеновых волокон). Известно, что «молодые», богатые липидами бляшки, имеющие тон­кую оболочку, склонны к разрыву. Разрыв бляшки зависит как от внутренних, так и от внешних при­чин. Внутренние причины — это строение бляшки: эксцентричное расположение; богатое липидами ядро, занимающее более 50 % их объема; тонкая соединительноткан­ная оболочка с малым содержанием гладкомышечных клеток и боль­шим количеством макрофагов — клеток воспаления. Внешние при­чины — повышенное АД, деформа­ция бляшки во время сокращения сердца.

Эксцентрическая бляшка уже в силу своей формы испытывает зна­чительное давление крови, особен­но на ее основание. Как раз на гра­нице между бляшкой и нормаль­ным эндотелием (как бы на сгибе) чаще всего происходит ее разрыв. Атероматозное ядро обладает боль­шим тромбогенным потенциалом. После разрыва оболочки бляшки и соприкосновения крови с ее ядром может образоваться внутриинтима-льный тромб, не вызывающий кли­нических проявлений ИБС, либо тромб, частично или полностью пе­рекрывающий просвет венечной артерии.

Из всех случаев коронарных тромбозов 2/3 связаны с разрывом бляшки. Они возникают при выра­женных стенозирующих поражени­ях. Причина закупорки сосуда — стаз крови и/или деэндотелизация бляшки. Подобные варианты тром­боза обычно проходят бессимптом­но. Это объясняется развитием кол­латеральных сосудов в ответ на час­тые проявления ишемии, возника­ющие при наличии стенозирующих бляшек.

Таким образом, патофизиологи­ческую основу развития нестабиль­ной стенокардии, инфаркта мио­карда, внезапной смерти составля­ют:

• разрыв бляшки, спровоциро­ванный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем АД, часто­та сердечных сокращений, инотро-пизм сердечной мышцы, усиление венечного кровотока);

• тромбоз на месте разорвавшей­ся или даже интактной бляшки в результате повышения свертываю­щей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активизации свертывающей систе­мы и/или торможения фибриноли-за);

• локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция;

• значительное возрастание по­требности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).

Варианты клинического течения. Нестабильная стенокардия проте­кает в виде одного из следующих клинических вариантов.

1. Впервые возникшая стенокар­дия: сюда можно отнести и случаи, когда стенокардия возобновилась после длительного (месяцы, годы) перерыва, после перенесенного ин­фаркта миокарда, операции аорто-коронарного шунтирования.

2. Нарастание тяжести уже имев­шейся стабильной стенокардии: прогрессирующее снижение толе­рантности к физической нагрузке; расширение зоны болей и их ирра­диации; удлинение продолжитель­ности приступов; появление стено­кардии покоя; ухудшение эффекта от нитроглицерина или прекраще­ния нагрузки; появление новых со­путствующих стенокардии симпто­мов: одышки, нарушений ритма, слабости, страха и т.д.

Формально для всех этих состоя­ний установлен 4-недельный срок, после которого они уже не рассмат­риваются как нестабильная стено­кардия. Хотя условность такого срока очевидна. Чем больше време­ни прошло от появления неста­бильной стенокардии, тем больше шансов, что инфаркт миокарда не возникнет или окажется относите­льно небольшим по размерам. В связи с этим больной, обратив­шийся по поводу впервые возник­шей или явно прогрессирующей стенокардии давностью в несколько часов или суток, потенциально на­много более угрожаем в отношении развития инфаркта миокарда и вне­запной смерти, чем больной с ана­логичными жалобами, у которого давность нестабильной стенокар­дии составляет уже 2—3 нед.

Среди всех вариантов нестабиль­ной стенокардии наиболее потенци­ально опасны быстро прогрессиру-

ющая (в течение часов и дней) сте­нокардия и появление тяжелых при­ступов, промежуточных между сте­нокардией и инфарктом миокарда.

Больной с нестабильной стено­кардией нуждается в экстренной госпитализации в специализиро­ванный стационар не меньше, чем больной с уже развившимся инфар­ктом миокарда.

Цели госпитализации:

• у части больных может быть предотвращено развитие инфаркта миокарда;

• массивная антиангинальная те­рапия с применением антикоагу­лянтов и дезагрегантов может спо­собствовать уменьшению размеров инфаркта миокарда, если он все же возникнет;

• при развитии инфаркта мио­карда тромболитическая и анти­аритмическая терапия будет начата в ранние сроки; практически лишь в такой ситуации возможна реани­мация больных, у которых инфаркт миокарда в первые минуты ослож­нился первичной фибрилляцией желудочков, успешно устраняемой в 3/4 случаев.

Быстрая и довольно точная диа­гностика болевого синдрома в груд­ной клетке основывается на хорошо собранном анамнезе, анализе жа­лоб больного и ЭКГ, зафиксиро­ванной в покое (регистрация ее по­лезна как в период боли, так и по­сле ее исчезновения).

Уже в результате начального об­следования пациент может быть от­несен к одной из 4 диагностиче­ский категорий:

▲нет коронарной болезни;

▲стабильная стенокардия;

▲нестабильная стенокардия;

▲инфаркт миокарда.

В последующие 72 ч диагноз мо­жет быть пересмотрен, так как не­редко исключить ИМ можно лишь при ретроспективном анализе.

Для этого необходимо:

а) исследование уровня сыворо­точной активности ферментов: об-

щая креатинфосфокиназа (КФК) и/или аспарагиновая аминотранса-миназа (АсАТ) каждые 6—8 ч в пер­вые сутки после поступления; лак-татдегидрогеназа (ЛДГ), которая может быть полезной в определе­нии кардиального повреждения у пациентов, поступивших между 24 и 72 ч после появления симптомов;

б) анализ динамики ЭКГ, зареги­стрированной через 24 ч после по­ступления или рецидива симпто­мов.

Требуется также обследование для выявления других сердечных заболеваний (особенно патологии аортальных клапанов и гипертро­фической кардиомиопатии).

Выделив пациентов с подозрени­ем на нестабильную стенокардию, необходимо учитывать, что и внут­ри этой группы прогноз может зна­чительно отличаться.

Вероятность развития ИМ опре­деляется глубиной и продолжитель­ностью его ишемии. Важными про­гностическими признаками явля­ются увеличение продолжительно­сти приступов и наличие признаков ишемии на ЭКГ, регистрируемой в покое. Имеет значение и скорость прогрессирования стенокардии: при быстром нарастании симпто­мов (дестабилизирующий фактор сильнее компенсаторных механиз­мов) вероятность ИМ высока.

Вероятность смертельного исхода при острой ишемии миокарда воз­растает пропорционально распро­страненности патологического про­цесса в коронарных артериях и сни­жению сократительной способности миокарда. Выраженность гемоди-намических расстройств при анги­нозном приступе больше у пациен­тов с крупноочаговым кардиоскле­розом или поражением миокарда другого генеза (сахарный диабет, алкогольная дистрофия миокарда и т.д.).

Для выбора лечебной тактики необходима быстрая оценка риска как фатальных, так и нефатальных

Таблица 5.2. Ближайший риск смерти и нефатального инфаркта миокарда у па­циентов с нестабильной стенокардией

АНАЛИЗ ОШИБОК ДИАГНОСТИКИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И ИНФАРКТА МИОКАРДА (ОКС) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »

Новости науки

Мягкость стейка научились определять при помощи рентгена

Ученые из норвежской частной исследовательской организации SINTEF создали технологию для проверки качества сырого мяса при помощи слабого рентгеновского излучения. Пресс-релиз новой методики опубликован на сайте gemini.no.

Читать полностью

• Создан подвесной авиационный контейнер с открытой архитектурой

  Американская компания Northrop Grumman представила новый авиационный подвесной контейнер OpenPod для различных сенсоров, созданный с открытой архитектурой. Масса контейнера составляет 226 килограммов. Благодаря открытой архитектуре другие производители смогут выпускать собственные системы для OpenPod. Контейнер может быть установлен на истребители F-15 Eagle и F/A-18E/F Super Hornet, штурмовики A-10 Thunderbolt II, транспортные самолеты C-130J Super Hercules, а также различные типы вертолетов.

  Компания Magic Leap официально объявила о создании платформы для разработчиков дополненной реальности. Оставить контакты можно в соответствующем разделе на сайте компании. Об этом представители компании сообщили в рамках конференции EmTech Digital.

  Читать полностью

суббота, 17 января 2015 г.

Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия.

Что такое инфаркт миокарда?

Инфаркт миокарда возникает при остром нарушении (острой окклюзии) кровотока по коронарным артериям. Из-за нарушения кровоснабжения и доставки кислорода, часть сердца, к которой не поступает кровь, подвергается некротическим изменениям. Инфаркт миокарда не должен приводить к гибели пациента, за исключением случаев с обширным поражением миокарда. Оказание экстренной кардиологической помощи позволит восстановить кровоток в сосудах сердца и сохранить жизнь пациента.

В англоязычных странах инфаркт миокарда является синонимом такого определения как сердечный приступ.

Что такое стенокардия, и почему нестабильная стенокардия опасна?

Стенокардия представляет собой острый приступ загрудинной боли или ощущение дискомфорта в грудной клетке, которые появляются при недостаточности кровоснабжения сердца, возникающей при физической нагрузке. Приступ стенокардии может быть опасным, поэтому пациенту необходимо быть очень внимательным при появлении нетипичной длительной боли, научиться контролировать это состояние и знать, как оно лечится.

Есть два варианта течения стенокардии:

· Стабильная стенокардия — при ее наличии возникает типичная боль в области сердца, за грудиной. Эта боль возникает в случае увеличения нагрузки на сердце опосредованной выполнением какого-либо физического напряжения. Характерной особенностью данного типа стенокардии, является исчезновение боли во время отдыха.

· Нестабильная стенокардия — боль при ней носит неожиданный характер, и во время отдыха или приема нитроглицерина не исчезает длительное время. Кардиологи обычно выставляют диагноз нестабильной стенокардии при первом появлении характерного стенокардии приступа или возникновении серьезных болей, увеличении их продолжительности, или появлении в покое.

Нестабильную стенокардию можно рассматривать как предвестник инфаркта миокарда, который может произойти в любую минуту. Данное состояние требует немедленного обращения к кардиологу и госпитализации в стационар (иногда даже в отделение кардиореанимации ).

Какой механизм приводит к развитию инфаркта миокарда?

Инфаркт миокарда возникает в случае полной блокировки коронарной артерии, кровоснабжающей какой-либо отдел миокарда. Это обычно происходит при увеличении и разрастании в просвете сосуда жировых отложений, формирующих в последующем атеросклеротические бляшки в коронарных артериях, осуществляющих доставку крови к сердцу. Если атеросклеротическая бляшка разрывается, то организм пытается отграничить ее перемещение, формируя тромб вокруг этой бляшки. Тромб соответственно блокирует просвет артерии, прекращая поток крови и кислорода по ней. Ниже на рисунке показан механизм развития инфаркта миокарда, а именно, то, как разрыв атеросклеротической бляшки приводит к развитию инфаркта миокарда..

Этот процесс разрастания атеросклеротической бляшки в коронарных артериях называют коронарной болезнью сердца или ИБС. У многих, атеросклеротическая бляшка начинает формироваться еще в детстве и постепенно увеличивается в процессе жизни. Уплотнение атеросклеротической бляшки приводит к ограничению кровотока к сердцу и к развитию стенокардии. Но слишком часто, бывает, так что первым проявлением этого является инфаркт миокарда, как первый признак коронарной болезни сердца.

Какими симптомами характеризуется данное заболевание?

Наиболее постоянным признаком инфаркта миокарда является сильная боль в проекции расположения сердца, в области груди.

· Также пациенты описывают ее как чувство дискомфорта, сдавления, сжатия или тяжести в грудной клетке.

· Иногда для более красочного описания характера боли, больные помещают на область сердца сжатый кулак.

· Боль при стенокардии может распространяться (иррадиировать) вниз в левое плечо и руку или в другие области, например в область спины, в челюсть, шею или правую руку.

У ряда пациентов имеется атипичные нестандартные признаки, например:

· Боль в верхних отделах живота, которую часто принимают за изжогу.

· Потливость.

· Тошнота и рвота.

· Затрудненное дыхание.

· Чувство трепетания сердца.

· Резкая слабость и сильная утомляемость.

· Чувство головокружения.

Не каждый пациент имеет классические признаки болевого синдрома во время сердечного приступа. Так, например, у женщин, пожилых людей и пациентов с сопутствующим сахарным диабетом интенсивность болей может быть меньше, чем у остальных, зато более вероятным будет развитие таких проявлений заболевания как одышка, головокружение, общая слабость или боли в животе.

Что Вам необходимо сделать, если Вы подозреваете у себя инфаркт миокарда?

Если у Вас появились признаки сердечного приступа, Вам необходимо действовать очень быстро. Чем быстрее Вы предпримете какие-либо действия по лечению, тем больше вероятность спасти свою жизнь.

Если у Вас возникла боль в области сердца, и доктор прописал Вам нитроглицерин для купирования стенокардии:

1. Необходимо принять 1 дозу (таблетку) нитроглицерина под язык и ждать 5-7 минут.

2. Если болевые ощущения не станут меньше или наоборот усилятся, Вы должны немедленно, звонить «03». Опишите ваши симптомы и скажите, был ли у Вас ранее сердечный приступ.

3. Необходимо оставаться на телефонной линии. Оператор службы «03» подскажет Вам, что сделать в такой ситуации.

Если у Вас возникла боль в области сердца, и у Вас нет нитроглицерина:

1. Звоните «03». Опишите ваши симптомы и скажите, был ли у Вас ранее сердечный приступ.

2. Необходимо оставаться на телефонной линии. Оператор службы «03» подскажет Вам, что сделать в такой ситуации.

3. После того, как Вы вызовете скорую помощь, необходимо разжевать одну таблетку аспирина или принять водорастворимый аспирин. Аспирин препятствует сгущению крови, что увеличит вероятность того, что ваш организм справиться с сердечным приступом.

После прибытия на вызов, врачи скорой медицинской помощи могут начать все необходимое лечение еще до поступления в специализированный стационар. Если у Вас нет возможности связаться со службой «03». необходимо что бы кто-нибудь немедленно доставил Вас в больницу. Ни в коем случае не пытайтесь добраться до стационара на личном транспорте самостоятельно.

Если Вам кажется, что у Вас есть признаки нестабильной стенокардии, но Вы до конца в этом не уверены, следуете ранее описанным рекомендациям. Важно учитывать, что нестабильная стенокардия может привести к развитию инфаркта миокарда или даже смерти, таким образом, Вы в данной ситуации должны сделать правильный выбор.

Какими способами проводиться лечение инфаркта миокарда?

В машине скорой помощи доктора сразу же начнут лечение, необходимое для восстановления кровотока к сердцу и для снижения области поражения сердечной мышцы при уже развившемся инфаркте. Обычно для этого используются следующие лекарства:

· Аспирин и другие препараты, улучшающие текучесть крови и препятствующие тромбообразованию.

· Препараты, разрушающие образующиеся тромбы и нарушающие их формирование (тромболитики). Для того чтобы эти препараты «работали», рекомендовано использовать их не позднее нескольких часов от момента развития инфаркта миокарда.

· Вещества, уменьшающие нагрузку на сердечную мышцу, купирующие болевые ощущения и предупреждающие нарушения ритма, которые являются довольно опасными и приводят к летальному исходу.

При поступлении в стационар Вам проведут следующие исследования:

Электрокардиограмма (ЭКГ). Электрокардиограмма позволяет выявить признаки обеднения кровотока (ишемии), повреждения сердечной мышцы, нарушение ритма и других проблем с сердцем.

Анализы крови, включая показатели уровней, так называемых, сердечных ферментов. Наличие этих ферментов в крови — ведущий признак повреждения сердечной мышцы.

Если результаты первых двух исследований предполагают наличие у Вас инфаркта миокарда, Вам предложат выполнить сердечное зондирование (коронарография). Исследование заключается во введении через бедренную или плечевую артерию очень тонкой, гибкой трубочки, которая называется катетером, и перемещении ее по направлению к сердцу, к устьям коронарных артерий и в просвет полостей сердца. (См. рисунок размещение катетера .) Затем вводят рентгенконтрастное вещество для того, чтобы зарегистрировать состояние кровотока в них, и зафиксировать это в виде видеоролика. Именно это исследование поможет увидеть, есть ли нарушение кровоснабжения миокарда (стеноз или окклюзия коронарных артерий) и как функционирует сердце.

Если коронарография покажет нарушение кровотока, врач-ангиографист сможет сразу же выполнить ангиопластику. Для этого он вводит специальный катетер в суженную артерию. На кончике катетера имеется маленький воздушный баллончик, который при введении в него воздуха расширяется, восстанавливая кровоток в артерии. В настоящее время проведение ангиопластики всегда дополняют установкой в артерию специальной сетчатой металлической трубочки, которая носит название стента, что позволяет поддерживать артерию в открытом состоянии. См. рисунок ангиопластики со стентированием.

Ангиопластика является приорететным способом лечения данной патологии.

После данных процедур обычно назначают препараты, улучшающие циркуляцию крови, уменьшить нагрузку на сердце и снизить уровень холестерина. Они позволят предотвратить развитие сердечного приступа (инфаркта миокарда) и остановки сердца. Основная масса пациентов после перенесенного инфаркта миокарда принимает их регулярно в течение всей оставшейся жизни.

Обычно после того, как пациент переносит инфаркт миокарда, он опасается его повторения, начинает чувствовать себя безнадежным, впадает в депрессию. В данной ситуации он должен обязательно обратиться к врачу и находиться под его патронажем, именно его рекомендации и лечение позволят больному вернуться к нормальному образу жизни.

Что Вам необходимо сделать, чтобы предотвратить повторный инфаркт миокарда?

Поскольку развитие инфаркта миокарда является результатом неблагоприятного течения и прогрессирования коронарной болезни сердца, для предотвращения инфаркта миокарда лечебные мероприятия должны быть направлены на задержку этого прогрессирования.

Что необходимо сделать для того, чтобы улучшить Ваше «сердечное» здоровье:

· Полностью отказаться от курения и нахождения в прокуренных помещениях. Именно это в несколько раз сократит вероятность развития повторного инфаркта миокарда или летального исхода.

· Обеспечить здоровое диетическое питание (средиземноморская диета), которое включает употребление значительного количества рыбы, фруктов, овощей, бобов, отрубей и оливкового масла.

· Выполнять определенный комплекс физических упражнений, предпочтительно ежедневно. Попросите кардиолога подобрать подходящий для Вас наиболее безопасный уровень физической нагрузки.

· Контролировать уровень холестерина и артериального давления, а также уровня глюкозы крови при наличии у Вас сахарного диабета.

· Пытаться предотвращать развитие стрессовых ситуаций, поскольку стрессовое воздействие на сердце может привести к неблагоприятным последствиям.

· Ежедневно принимать препараты аспирина (клопидогрель), если кардиолог рекомендовал Вам его прием.

· Сезонно, каждый год проводить профилактику гриппа.

· Самое главное условие — это необходимость принимать рекомендованные кардиологом препараты регулярно и правильно, поскольку именно это позволит Вам снизить вероятность развития повторного инфаркта или внезапной смерти от коронарной болезни сердца.