Патогенез дилатационной кардиомиопатии: факты и гипотезы
Наряду с поисками причин возникновения ДКМП большое внимание уделяется попыткам установить механизмы развития неуклонно прогрессирующего поражения миокарда, лежащего в ее основе. Решение этой задачи открывает возможности для патогенетической терапии и вторичной профилактики, поскольку в связи с их отсутствием лечение заболевания до настоящего времени остается неудовлетворительным.
Роль аутоиммунных механизмов
Представление об аутоиммунном патогенезе ДКМП в значительной степени вытекает из вирусной теории ее этиологии и получило довольно широкое признание (F. Cetta и V. Michels, 1995; J. Goldman и W. Me Kenna, 1995, и др.).
Как известно, поражение миокарда при вирусной инфекции определяется не столько непосредственным цитопатическим действием возбудителя, сколько вызываемыми им аутоиммунными реакциями. Об этом свидетельствует, в частности, тот факт, что воспалительная инфильтрация и выраженная альтерация мышечных волокон сердца животных, инокулированных вирусами Коксаки ВЗ, развиваются лишь к 8-10-му дню после заражения, то есть в то время, когда возбудитель исчезает из миокарда (S. Huber с соавт. 1985). При этом глубина поражения сердечной мышцы животных в ближайшие и отдаленные сроки после инокуляции в значительной мере определяется состоянием их иммунной системы.
Механизм вирусной индукции иммунной альтерации миокарда не вполне ясен. Показана способность этих возбудителей вызывать гетерогенизацию белков в зараженных клетках с образованием неоантигенов (М. С. Берлинских и П. Н. Косяков, 1968; Т. Nishimaki с соавт. 1979). В частности, такой неоантиген был экстрагирован из миокарда мышей с миокардитом, вызванным вирусом Коксаки ВЗ R. Paque (1978). Как было показано в этой экспериментальной модели, вызываемое вирусом изменение антигенных свойств кардиомиоцитов приводит к активации клеточных и гуморальных эффекторов иммунной системы. Среди них ведущая роль принадлежит цитотоксическим лимфоцитам и естественным киллерам, высокая функциональная активность которых обеспечивает устранение инфицированных клеток миокарда и неоантигенов (Б. Ф. Семенов с соавт. 1982; С. Kishimoto с соавт. 1985). О важном значении клеточно-опосредованных иммунных механизмов в поражении миокарда при вирусном миокардите свидетельствует, в частности, значительное уменьшение его выраженности у зараженных вирусом Коксаки мышей, которым предварительно была произведена тимэктомия или введены антитела к Т-клеткам либо иммуносупрессанты. При этом установлено, что в то время как в ранние сроки (на 7-10-й день после заражения) Т-лимфоциты-киллеры оказывали цитотоксическое действие только на инфицированные вирусом клетки, в более поздние сроки (2-3-я неделя) они были способны вызывать цитолиз неинфицированных кардиомиоцитов, что указывало на присоединение аутоиммунного компонента (Р. Lodge с соавт. 1987, и др.). На значимость органоспецифических аутоиммунных механизмов при вирусном миокардите указывает также экспрессия на мембране кардиомиоцитов адгезивных молекул (Т. Toyozaki с соавт. 1993, и др.) и обнаружение у таких больных значительно чаще, чем у здоровых и пациентов с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, циркулирующих антител, более или менее специфичных по отношению к различным антигенам миокарда (табл. 5). Наконец, создана экспериментальная модель аутоиммунного миокардита у генетически предрасположенных мышей, вызываемая иммунизацией миозином, выделенным из сердца (N. Neu с соавт. 1987), и доказана возможность ее переноса здоровым животным путем введения им иммунных медиаторов — Т-лимфоцитов из крови больных мышей (S. Smith и Р. Alien, 1991).
Результаты этих исследований дают основания рассматривать острый миокардит человека и хронический миокардит мышей как аутоиммунное заболевание, которое в части случаев вызывается вирусной инфекцией. Следует отметить, что воспроизведение миокардита после введения миозина свидетельствует о возможности инициирования аутоиммунного поражения миокарда у генетически предрасположенных особей не только инфекционными, но и неинфекционными провоспалительными стимулами.
Таблица 5. Частота обнаружения специфических циркулирующих антител у больных острым вирусным миокардитом и ДКМП
Гипертрофическая кардиомиопатия. Патогенез
Гипотезы патогенеза
Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты
Под аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.
Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты.
Нарушения липидного спектра крови занимают ведущее место в перечне факторов риска основных заболеван.
