Современные методы диагностики атеросклероза.
Смоленская О.Г. Зенин Д.М. Макарова В.Л. Суслов С.А.
Кафедра внутренних болезней №1 УГМА, ГКБ №41, г. Екатеринбург
Неуклонный рост сердечно-сосудистой смертности во всех развитых странах мира, и в России в том числе, вызывает насущную необходимость совершенствовать методы диагностики и лечения болезней сердечно-сосудистой системы в основе которых в большинстве случаев лежит атеросклероз. По данным ВОЗ в мире смертность от сердечно — сосудистых заболеваний в 2002 году составила более 1/3 общей смертности и равнялась около 17 000 000 человек, к 2020 году ожидается. что смертность от острого инфаркта миокарда и инсульта станет ведущей причиной в мире и составит около 20000000 человек в год, а к 2030 году возрастет до 24000000 человек в год. (1).
Еще в 1913 году крупнейший русский патолог Н.А.Аничков (2) выдвинул идею о ведущей роли холестерина в развитии атеросклероза. С тех пор прошло много лет и взгляды на причины и механизмы развития атеросклероза значительно дополнились.
В результате Фрамингемского исследования (3) было сформулировано понятие о факторах риска развития заболеваний, связанных с атеросклерозом, и выделены эти факторы риска: возраст, мужской пол, отягощенная наследственность, дислипидемия, артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, избыточный вес, гиподинамии и др. Атеросклероз начал рассматриваться как полиэтиологическое заболевание. В исследование MRFIT с участием 316099 пациентов была выявлена сильная ступенчатая зависимость между показателями общего холестерина, уровнем АД и смертностью от сердечно-сосудистой патологии. Показатель смертности у мужчин с уровнем общего холестерина сыворотки крови более 6,3 ммоль/л и систолическим АД более 140 мм рт ст был в 11 раз выше, чем в группе людей с общим холестерином менее 4,7 ммоль/л и систолическим АД менее 118 мм рт ст того же возраста. В настоящее время оценка факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, является неотъемлемой частью диагностического процесса, а воздействие на эти факторы – важным разделом лечебных мероприятий.
Большое значение в ранней и более специфической диагностике атеросклероза имеет исследование липидного спектра сыворотки крови, как одного из наиболее важных факторов риска. Выявлена и подтверждена многочисленными исследованиями важная роль липопротеидов низкой плотности в формировании атеросклеротических изменений сосудистой стенки. В последние десятилетия наблюдается совершенно отчетливая тенденция ужесточения целевых показателей липидов крови. По рекомендациям NCEP ATP III от 2003 года (4) целевой уровень ХС ЛПНП при коронарном риске 10 – 20 % составлял 3,4 ммоль/л, а при коронарном риске более 20% — 2,6 ммоль/л. В 2004 году эти рекомендации были дополнены и целевой уровень ХС ЛПНП при коронарном риске 10 – 20% обозначен 2,6 ммоль/л, а при коронарном риске более 20% — 1,8 ммоль/л (5). До сих пор не установлено того минимального значения общего холестерина и холестерина ЛПНП при котором сердечно-сосудистая смертность начала бы возрастать (6). Вероятно это связано с тем, что у многих человекообразных приматов и новорожденных детей уровень общего холестерина составляет всего 1,5 ммоль/л, что значительно меньше, чем общепринятый нормальный показатель 5,2 ммоль/л.
Для оценки липидного спектра здоровых людей без факторов риска удобно использовать правило 1 – 2 – 3 – 4 – 5, согласно которому ХС ЛПВП > 1, триглицериды < 2, ХС ЛПНП < 3, коэффициент атерогенности < 4, общий холестерин < 5.
Большое значение в формировании атеросклеротических изменений сосудов на ряду с дислипопротеидемией имеют процессы воспаления, которые связаны с повреждением интимы сосудов окисленными липопротеидами низкой плотности. В результате активного фагоцитоза этих липопротеидов макрофаги выделяют большое количество провоспалительных цитокинов (СРП, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-? и др.), индуцирующих воспаление в сосудистой стенке, разрушение эндотелиальных клеток и ослабление фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки (7). В связи с этим определение уровня высокочувствительного СРП (hs CRP) стало вторым по важности показателем, характеризующим состояние и стабильность атеросклеротической бляшки. В исследовании WHS (около 15000 женщин) и HPS (20536 больных) показано, что повышение hs CRP является достоверным предиктором сердечно-сосудистых событий (ИМ и инсульт). Низкий риск сердечно-сосудистых событий (менее 10%) соответствует уровню hs CRP менее 1мг/л. средний риск (10 – 20%) – уровню 1 – 3 мг/л, высокий риск (более 20%) – уровню более 3 мг/л. Нs CRP более 10 мг/л свидетельствует о системном воспалении, вызванном инфекцией или аутоиммунным процессом и не имеет прогностического значения для сердечно-сосудистых событий (7).
К сожалению, биохимические параметры не отражают истинной картины состояния сосудистой стенки и степени ее поражения атеросклеротическим процессом, а являются лишь косвенными показателями развития и прогрессирования атеросклероза. В связи с этим в последние годы широкое применение получили инструментальные методы диагностики атеросклероза, с помощью которых возможно визуализировать просвет артериального русла и получить информацию о степени и выраженности изменений, происходящих в сосудистой стенке. Наиболее простым и рутинным является ультразвуковое исследование сосудов брахеоцефальной зоны с определением толщины комплекса интима/медиа, трансторакальное и чрезпищеводное двухмерное исследование коронарных артерий и аорты. Установлена достоверная корреляция между степенью изменения брахеоцефальных сосудов с коронарными и почечными артериями. Нарастание толщины комплекса интима/медиа соответствует прогрессированию атеросклероза и артериальной гипертонии. Детальная диагностика состояния коронарных артерий ультразвуком из трансторакального и чрезпищеводного доступа имеет ряд погрешностей и не дает большой степени достоверности.
Огромным прорывом в диагностике атеросклероза было введение в клиническую практику в 1958 году рентгеноконтрастной ангиографии, что позволило с большой достоверностью оценить состояние просвета сосудов артериального русла. Именно этот метод вывел диагностику атеросклероза коронарных, почечных и других сосудов на качественно новый уровень и дал возможность количественно оценить степень сужения сосуда и точную локализацию стеноза. В настоящее время результаты ангиографии являются «золотым» диагностическим стандартом для кардиохирургов при планировании хирургических вмешательств на сосудах.
Следующим шагом визуализации атеросклеротических изменений было использование внутрисосудистого ультразвука. Эта инвазивная ультразвуковая методика во многом изменила наши традиционные взгляды на патогенез атеросклероза, которые были сформулированы Н.А.Аничковым, и дала возможность ранней диагностики патологического процесса в сосудистой стенке. Согласно старой модели атеросклеротическое изменение сосудистой стенки начинается с формирования липидного пятна в эндотелии, затем оно превращается в липидную полоску и постепенно начинает в виде атеросклеротического бугорка выпячиваться в просвет сосуда, формируя стеноз артерии за счет атеросклеротической бляшки. Таков механизм появления стабильной стенокардии и части инфарктов миокарда, которые развиваются в области стеноза. Непонятными и необъяснимыми оставались случаи возникновения острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии при нестенозированной инфарктзависимой артерии. Оказалось, что, согласно новой модели атеросклероза, атеросклеротическое пятно формируется под интимой сосуда и в большинстве случаев по началу растет в сторону меди, приводя к утолщению артериальной стенки, а не к стенозированию просвета сосуда. Лишь увеличив толщину комплекса интима/медиа до 40%, атеросклеротическая бляшка начинает изменять величину просвета сосуда, что можно обнаружить с помощью ангиографии. Оказалось, что именно ранние, так называемые «мягкие» атеросклеротические бляшки без стенозов большинстве случаев обусловливают клинику нестабильной стенокардии и ОИМ (8).
Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования дает возможность проводить раннюю, часто доклиническую диагностику атеросклероза, оценить состояние стенки артерии, контролировать эффект ангиопластики и определить коронарный резерв по скорости потока крови в коронарных сосудах.
Последним достижением в диагностике атеросклероза стало использование компьютерной ангиографии (КТ АГ), которая сочетает в себе элементы классической ангиографии и внутрисосудистого ультразвука и дает детальную информацию как о состоянии артериальной стенки с количественной оценкой отложения кальция, так и о наличии стенотических изменений просвета артерии. КТ АГ дает возможность диагноза атеросклероза на ранних доклинических стадиях и в далеко зашедших случаях. Являясь неинвазивной методикой КТ АГ может выполняться амбулаторно и пригодна для скрининговой диагностики атеросклероза в больших группах больных с различной локализацией процесса.
На базе ГКБ №41 в течении 2005 года обследовано 280 больных по поводу сердечно-болевого синдрома в рамках профилактического осмотра населения. КТ коронарография проводилась на 16-линейном компьютернот томографе Somaton Sensation 16, Siemens с использованием омнипака в качестве рентгеноконтрастного вещества. Средний возраст больных 51,4±4,8 года, 87,2% составили мужчины, 12,8% — женщины. При исследовании липидного спектра сыворотки крови атерогенные дислипидемии (IIa, IIб и IV тип по Фридриксону) были обнаружены у 134 больных (47,8%), положительная ВЭМ проба (критерий диагностики ишемии – депрессия интервала ST более 2 мм от изолинии или появление загрудинной боли) установлена у 70 больных (25%). По результатам КТ КГ атеросклеротические изменения выявлены у 175 человек (62,5%), причем в 28,2% случаев (79 больных) стеноз составлял более 50% линейного просвета сосуда. Наиболее выраженные и часто встречающиеся изменения относились к передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), что соответствует результатам классической коронароангиографии. Повышение содержания кальция в коронарных артериях обнаружено у 127 больных (45,3%), причем количество кальция (показатель Агатстона) сильнее коррелирует с возрастом больных (r = 0,64, p<0,05), чем со степенью стеноза ПМЖА (r=0,28, p<0,05), что подтверждает возможность роста атеросклеротической бляшки и в стенку сосуда и в просвет сосуда.
Полученные данные позволяют сделать выводы, что существует значительное несоответствие между клиническими (жалобы, ЭКГ, ВЭМ), биохимическими (ЛС, hsCRP) и инструментальными (КАГ, УЗИ, КТ АГ) методами диагностики атеросклероза. КТ АГ может эффективно использоваться для скрининговых обследований населения и ранней диагностики атеросклероза, часто (в 60% случаев по нашим данным) на доклинической стадии.
Для получения наиболее полной диагностической информации при выявлении атеросклероза на современном этапе развития медицинской науки врач должен располагать данными липидного спектра сыворотки крови, уровня hs CRP, величины коэффициента коронарного риска, результатами УЗИ брахеоцефальных сосудов (или сосудов другой зоны) и КТ АГ. При наличии клинических проявлений атеросклероза к этим исследованиям необходимо добавить результаты инвазивных методик (КАГ и внутрисосудистый ультразвук) определенного клинически артериального бассейна.
Литература
World Health Organization. The World Health Report 2002
Antischkow N. Beitr.Path. Anat.Allg. Path. 1913;56:379-404.
Casteli W.P. Am. J. Med. 1984;76:4-12.
De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al. Eur Heart J 2003;24:1601-1610
Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB et al. Circulation 2004;110:227-239
Диагностика атеросклероза
28 ноября, 2010
Методы диагностики атеросклероза
Чтобы выявить заболевание под названием атеросклероз необходимо пройти достаточно сложный многоэтапный путь. В принципе, поставить данный диагноз не составляет никакого труда, так как данная патология наблюдается практически у всех людей, чей возраст превосходит определенный рубеж. Если же смотреть с другой стороны, то при постановке диагноза немаловажно установить точную характеристику данного недуга у каждого больного в отдельности. Помимо этого необходимо определить сложность патологии, точное месторасположение патологического процесса, возможные осложнения. Получение именно этих данных требует полного обследования больного. Выявление данного заболевания первоначально предусматривает консультацию семейного врача. так как именно он может распознать те или иные симптомы, которым свойственно сопровождать данный недуг.
Общий план диагностики атеросклероза
План диагностики атеросклероза основывается на нескольких этапах:
- Выслушивание жалоб пациента, а также симптомов патологии;
- Общий осмотр пациента;
- Выявление факторов риска данной патологии, а также путей их устранения;
- Инструментальные и лабораторные исследования, которые дадут возможность подтвердить существование заболевания, определить месторасположение атеросклеротических бляшек и дать оценку общему состоянию внутренних органов.
Выявление симптомов атеросклероза
Как признаки, так и симптомы данного заболевания напрямую зависят от степени поражения сосудов, а также от распространенности изменений. Выяснив данные факты, можно судить и о состоянии внутренних органов. К самым явным признакам данной патологии можно отнести: артериальную гипертонию. инфаркт миокарда. болевые ощущения в области мышц ног, которые дают о себе знать во время ходьбы, приступы стенокардии. сердечную недостаточность. Помимо этого у больного может наблюдаться абдоминальная ишемическая болезнь. неврологические нарушения, в том числе инсульт головного мозга, почечная недостаточность и так далее. Какие именно симптомы будут отмечаться у больного, напрямую зависит от месторасположения поражения, а также многих других факторов. Определение симптомов данной патологии принято считать первоначальным этапом диагностики атеросклероза, который, вне всякого сомнения, не дает возможности врачам-специалистам поставить точный диагноз. Обращаем внимание всех читателей на тот факт, что во время беседы с врачом очень важно, чтобы больной рассказал обо всех имеющихся симптомах и нарушениях. Случается и так, что атеросклероз возникает наряду с другой патологией. В результате, у больного наблюдаются симптомы ни одного, а двух заболеваний. Если больной сможет точно указать на имеющиеся симптомы, это даст возможность врачу установить более точную картину происходящего, а, следовательно, и сузить круг необходимых исследований.
Общий осмотр больного
Общий осмотр пациента дает возможность определить те или иные симптомы, являющиеся признаками наличия атеросклероза. Это может быть как чрезмерный рост волос в области ушных раковин, так и деформация ногтей на ногах, жировики на кожном покрове лица и всего тела или выпадение волос. Данного рода признаки, вне всякого сомнения, вызовут подозрения со стороны врача-специалиста. При осмотре вполне возможно выявление и некоторых признаков поражения внутренних органов в лице чрезмерной отечности либо потери общей массы тела. Итоговыми мероприятиями такого осмотра принято считать аускультацию, то есть выслушивание, а также пальпацию внутренних органов. Данные мероприятия дают возможность определить общее состояние внутренних органов пациента. Если у больного прослушивается систолический шум в области сердца, у него наблюдается усиление пульса на периферических артериях либо отмечается повышенное артериальное давление. тогда вполне возможно, что у него имеется в наличии именно атеросклероз.
Выявление факторов риска атеросклероза
Выявление факторов риска данной патологии принято считать одним из самых главных этапов в постановке диагноза, который дает возможность назначить поистине эффективное лечение данной болезни. В данном случае очень важно определить наличие сахарного диабета. гипертонии. ожирения. вредных привычек, так как именно им свойственно ускорять процесс формирование данного заболевания, а также провоцировать развитие тех или иных осложнений.
Дополнительные методы диагностики атеросклероза
Чтобы поставить точный диагноз используются следующие инструментальные и лабораторные методы диагностики:
1. Определение нарушений липидного обмена применяется для выявления одного из главных факторов возникновения атеросклероза: повышение уровня холестерина в крови.
2. Рентгенологическое исследование используется для выявления атеросклероза аорты, а также имеющихся осложнений данной патологии. К признакам данного заболевания можно причислить: кальциноз аорты, расширение и удлинение тени аорты, аневризмы аорты, расширение аортального окна. Чтобы выявить нарушение кровообращения по другим сосудам используется ангиография, то есть метод исследования, при котором в кровь больного вводят специальное контрастное вещество, дающее возможность увидеть состояние сосудов.
3. Ультразвуковое исследование сосудов выявляет наличие либо отсутствие, как тромбов, так и атеросклеротических бляшек либо других препятствий, которые мешают крови нормально циркулировать. Существуют и другие более дорогостоящие методы диагностики данного заболевания. В каждом конкретном случае врач самостоятельно решает, какие именно обследования следует пройти его пациенту. В любом случае точный диагноз может быть поставлен только после комплексного обследования больного, так как для назначения правильного лечения важны любые мелочи.
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.
Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.
Диагностика атеросклероза
Методы диагностики атеросклероза
Диагностика атеросклероза это сложный и многоэтапный процесс. В целом установить диагноз атеросклероза несложно – хотим мы того или нет, но атеросклероз есть у всех без исключения людей перешагнувших определенную возрастную черту. Другое дело определить характеристики болезни в конкретном случае, уточнить точное место расположения патологического процесса, установить тяжесть болезни и предугадать связанные с ней риски – это требует проведение тщательного обследования. Диагностика атеросклероза начинается уже на приеме у семейного врача, который может заподозрить наличие болезни исходя из симптомов и данных общего осмотра пациента…
Общий план диагностики атеросклероза
План диагностики атеросклероза включает несколько основных этапов:
- Выяснение симптомов болезни и жалоб больного;
- Общий осмотр больного;
- Установление факторов риска атеросклероза и возможности их устранения;
- Лабораторные и инструментальные методы диагностики для подтверждения наличия атеросклероза сосудов, установления локализации атеросклеротических бляшек, оценки состояния внутренних органов.
Выяснение симптомов атеросклероза
Симптомы и признаки атеросклероза зависят от степени и распространенности изменений поражения кровеносных сосудов, которое в свою очередь определяет состояние внутренних органов. Так, наиболее распространенными симптомами (последствиями) атеросклероза являются: боли в мышцах ног, возникающие при ходьбе, артериальная гипертония. приступы стенокардии, инфаркт миокарда или установление сердечной недостаточности, неврологические нарушения, включая инсульт головного мозга, абдоминальная ишемическая болезнь, почечная недостаточность и пр. В других наших статьях, посвященных проблеме атеросклероза различной локализации, мы уже подробно описали различные симптомы атеросклероза, которые возникают при поражении того или иного участка сосудистой системы организма (см. список статей внизу статьи).
Выяснение симптомов атеросклероза это начальный этап диагностики, на котором, конечно же, еще невозможно установить точный диагноз атеросклероза.
На приеме у врача важно упомянуть все имеющиеся симптомы и нарушения. Вполне возможно, что атеросклероз развивается параллельно с другой болезнь, а имеющиеся симптомы это результат действия обоих заболеваний. Выяснение симптомов и жалоб больного помогает врачу заподозрить возможные осложнения атеросклероза или указать на возможную локализацию болезни, что значительно сузит круг дальнейших обследований.
Осмотр больного
Общий осмотр больного с атеросклерозом может помочь выявить некоторые признаки, указывающие на наличие болезни: жировики на коже лица и всего тела, обильный рост волос в ушных раковинах, выпадение волос и деформация ногтей на ногах. Эти признаки хоть и являются малоспецифичными, все же заслуживают внимания. Также при общем осмотре больного могут быть замечены различные признаки поражения внутренних органов (наличие отеков, потеря веса). Общий осмотр больного заканчивается выслушиванием (аускультацией) и прощупыванием (пальпацией) внутренних органов, которые предоставляют врачу ценную информацию о состоянии внутренних органов больного. В пользу атеросклероза свидетельствуют такие признаки как: усиление пульса на периферических артериях, выявление систолического шума во время прослушивания сердца, повышение артериального давления и пр.
Установление факторов риска атеросклероза
Установление факторов риска атеросклероза это важный этап диагностики, определяющий тактику предстоящего лечения, которое будет направлено на устранение факторов риска. Факторы риска атеросклероза мы уже описали в статье «Что такое атеросклероз? ». Важное значение имеет выявление гипертонии, диабета, ожирения, вредных привычек и других факторов, способствующих ускоренному развитию атеросклероза и появлению осложнений этой болезни.
Дополнительные методы диагностики
В диагностике атеросклероза применяются следующие лабораторные и инструментальные методы диагностики:
Определение нарушений липидного обмена используется для обнаружения одного из основных факторов развития атеросклероза: повышение концентрации холестерина в крови. Подробно и роли холестерина и других липидов крови в развитии атеросклероза, а также о методах определения нарушений липидного обмена читайте в разделе «Холестерин ».
Рентгенологическое исследование применятся для определения атеросклероза аорты и его осложнений. Признаки атеросклероза аорты это: удлинение и расширение тени аорты, расширение аортального окна, кальциноз аорты, выявление аневризмы аорты .
Для определения нарушений циркуляции крови по другим сосудам применяется ангиография – метод, при котором рентгеновские снимки сосудов получаются после введения в кровь контрастного вещества.
Ультразвуковое исследование сосудов помогает определить наличие в сосудах атеросклеротических бляшек, тромбов или других препятствии на пути тока крови.
Кроме описанных выше методов лечения могут применяться и другие более сложные и дорогостоящие. В каждом случае объем методов диагностики определяется индивидуально для каждого больного.
Комплексная диагностика атеросклероза помогает не только установить наличие болезни, но и определить ее особенности, что является очень важным для последующего лечения и профилактики осложнений.
