2 Года после инсульта

Стандартный

Авторы: Белоусов Юрий Борисович. Мусин Рашит Сяитович. Стулин Игорь Дмитриевич

Инсульт — это серьезный источник финансовый нагрузки на органы здравоохранения во всем мире. Программы профилактики играют ключевую роль в снижении заболеваемости и предотвращении роста заболеваемости, связанной со старением населения. Большое значение имеет эффективная, действенная и быстрая диагностика инсульта и преходящего нарушения мозгового кровообращения. Установление конкретного типа и причины инсульта требуют применения методов визуализации и традиционных клинических обследований, так как это влияет на выбор лечения. В настоящее время наблюдается быстрый прогресс в лечении острого инсульта, профилактике и лечении его многочисленных осложнений, а также профилактике рецидивов и других тяжелых острых нарушений кровообращения. Однако лечение инсульта наиболее эффективно только в том случае, когда оно осуществляется специализированными службами помощи больным инсультом, имеющими соответствующую структуру и персонал с необходимым образованием, опытом, энтузиазмом и способностями быстро реагировать на изменение потребностей больного на всех этапах развития инсульта и восстановления после него.

Заболеваемость инсультом составляет 2,5 — 3 случая на 1000 населения в год, смертность — 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом — люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400 — 450 тыс. человек, примерно 200 тыс. из них погибают. В стране проживает более 1 млн. человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами.

Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 мес. после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов.

Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с ОНМК должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

ВОЗ определяет инсульт как быстро развивающийся клинический синдром очагового (или генерализованного — при субарахноидальном кровотечении) нарушения функций мозга, длящийся более 24 ч или приводящий к смерти при отсутствии иных явных причин этого синдрома, кроме нарушения кровоснабжения.

Существуют три основных типа инсульта: ишемический (примерно 80%), первичное внутричерепное кровоизлияние (примерно 15%) и субарахноидальное кровоизлияние (примерно 5%) (рис. 1) [83]. В данной статье описываются первые два типа инсульта.

Рис. 1. Примерная частота трех основных типов инсульта и основных причин ишемического инсульта, по данным популяционных исследований [83]

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) отличается от ишемического инсульта длительностью менее 24 ч – этот срок установлен произвольно), дифференциальной диагностикой (например, фокальные судороги чаще напоминают ПНМК, чем инсульт) и сложностью диагностики (диагностика ПНМК сложнее и почти целиком зависит от надежного сбора анамнеза, а не от клинических признаков и результатов визуализации). Пороговый срок 24 ч полезен для целей эпидемиологических исследований, так как его можно легко использовать в разных местах и в разное время. Однако при повторном наблюдении больного через 24 часа после появления симптомов, оптимальная клиническая практика заключается в рассмотрении ‘мозгового приступа’ (по аналогии с ‘сердечным приступом’), который требует экстренных медицинских мероприятий и может разрешиться (через часы, дни, недели) или не разрешиться. Предложенное недавно разделение ПНМК и инсульта на основании результатов визуализации мозга не всегда эффективно для повседневной клинической практики (или для эпидемиологических исследований), поскольку этот подход требует наличия сходных технологий и оборудования во всем мире [1]. Если эти технологии будут отличаться или изменяться со временем, то ПНМК или инсульт в одной клинике могут отличаться от того, что считается ПНМК или инсультом в другой клинике или в другое время.

Примерно 50% ишемических инсультов и ПНМК вызываются, вероятно, атеросклеротическим тромбозом внечерепных и, реже, крупных внутричерепных артерий. Примерно 20% случаев вызываются закупоркой сосудов эмболами, имеющими внутрисердечное происхождение, а 25% являются так называемыми лакунарными инфарктами, вызванными, вероятно, закупоркой одной из мелких, глубоко расположенных прободных артерий мозга. Остальные случаи могут быть вызваны различными, значительно более редкими причинами (например, васкулитом) (рис. 1) [83]. Эти пропорции являются приблизительными, так как у одного больного (особенно у пожилых) может быть несколько причин инсульта (например, фибрилляция предсердий и стеноз сонной артерии), а в некоторых случаях причина может быть не найдена, даже после тщательного обследования. Атерому сосудов, питающих мозг (например, дуги аорты или базилярной артерии), не всегда легко визуализировать, по крайней мере, в повседневной клинической практике. Это тем более относится к популяционным эпидемиологическим исследованиям, в которых участвуют негоспитализированные больные.

Проблема инсульта в глобальном масштабе

В мировом масштабе инсульт занимает третье место среди причин смертности после ишемической болезни сердца и всех онкологических заболеваний. Две трети случаев смерти от инсульта происходят в развивающихся странах [49]. В 1990 г. инсульт также являлся причиной 3% всех случаев развития инвалидности в мире. К 2020 г. смертность от инсульта почти удвоится в основном в результате увеличения доли пожилых людей и будущих эффектов, связанных с существующей тенденцией распространения курения. Однако в исследования инсульта вкладывается значительно меньше средств, чем в исследования болезней сердца или онкологических заболеваний [60].

Методология

Был произведен расширенный поиск публикаций по инсульту в различных биомедицинских базах данных [2, 72, 89, 90, 91, 92].

Заболеваемость

Лишь в небольшом количестве популяционных исследований заболеваемости инсультом использовались достаточно надежные методы, позволяющие сопоставлять их результаты [11, 23, 45, 47, 68, 70, 74, 75]. Они свидетельствуют о минимальном различии этих регионов по заболеваемости инсультом, скорректированной с учетом возраста и пола [24, 70]. Хотя инсульт иногда бывает у детей и подростков, обычно он является болезнью пожилых людей. С возрастом заболеваемость постепенно увеличивается, и 3/4 всех случаев первого инсульта происходят после 65-летнего возраста [24, 70].

Для надежного сравнения характера распределения типов инсульта в разных популяциях достаточно большой доле больных, участвующих в исследованиях, должна проводиться визуализация очагов поражения, причем это обследование должно проводиться достаточно рано после появления симптомов, чтобы не пропустить случаи внутричерепного кровоизлияния. В исследованиях, проведенных до настоящего времени, частота и сроки проведения визуализации были далекиот оптимальных [43]. В любом случае в тех исследованиях, где доля больных, подвергавшихся визуализации мозга, была наибольшей, распределение разных типов инсульта было сходным [23, 24, 70].

Надежные, с методологической точки зрения, исследования, в которых бы изучались тенденции изменения заболеваемости инсультом со временем, еще более немногочисленны [6, 9, 24, 25, 39, 41]. Их результаты различаются, но в целом они свидетельствуют о минимальном изменении стандартизованных показателей заболеваемости инсультом за последние 2-3 десятилетия.

Смертность

Смертность от инсульта в странах, в которых можно получить стандартные свидетельства о смерти, сильно различается. В начале 1990-х гг. она была наименьшей в Европе, США, Австралии и Японии (и с тех пор продолжала постепенно снижаться), а в Южной Америке она была в 2-3 раза выше. В Восточной Европе и странах бывшего Советского Союза смертность от инсульта была на порядок выше и продолжает увеличиваться [62]. Однако надежность данных о смертности от инсульта ограничивается точностью свидетельств о смерти и отсутствием надлежащей информации о конкретном типе инсульта. Кроме того, смертность от инсульта среди населения в целом зависит от заболеваемости инсультом и от смертности больных; цифры смертности ничего не говорят о случаях инсульта, вызвавших инвалидность, но не смерть. Поэтому любое снижение смертности от инсульта среди населения в целом может объясняться уменьшением смертности больных и, вероятно, улучшением медицинского обслуживания или снижением тяжести инсультов.

Исход заболевания

Смерть в ранние сроки после инсульта обычно бывает вызвана осложнением самого поражения мозга (например, сдавливанием тканей, повреждением жизненно важных центров). Позже наиболее вероятной причиной смерти становятся вторичные осложнения (например, эмболия легочной артерии, инфекция). Примерно 30% больных умирают в течение года после инсульта. Восстановление после инсульта происходит благодаря нескольким взаимодействующим процессам. В первые часы и дни после инсульта они включают рассасывание очагов ишемического поражения и отека мозга и устранение сопутствующих заболеваний (например, инфекции), которые усиливают нарушение функций мозга, вызываемое инсультом. Позже потерянные функции мозга еще больше восстанавливаются благодаря ‘пластичности’ нейронов, которые включаются в новые нейронные цепи, благодаря приобретению новых навыков путем тренировки, физиотерапии и лечебной физкультуры, а также благодаря изменению условий жизни больного. Среди больных, перенесших инсульт, почти половина остается зависимой от посторонней помощи. Однако исход болезни зависит от типа и причины инсульта (рис. 2).

Рис. 2. Доля больных, умерших, зависящих и не зависящих от посторонней помощи через 1 год после ишемического инсульта, в зависимости от его клинического типа и причины [53]

Надежные оценки прогноза для разных групп больных дают простые модели расчета, учитывающие возраст, доступность посторонней помощи, физическое состояние до инсульта, силу рук, способность ходить, а также способность говорить, по шкале Глазго (для определения степени тяжести комы) [16].

Факторы риска

Поскольку инсульт может иметь разные причины, спектр факторов риска для разных типов и подтипов инсульта должен быть разным. Однако в крупных проспективных исследованиях факторов риска редко делалось различие между разными типами инсульта, не говоря уже о подтипах ишемического инсульта. Наиболее распространенные факторы риска нарушений кровоснабжения – возраст, курение, наличие сахарного диабета и ожирения – в целом одинаковы для ишемического инсульта и для поражения других отделов артериального русла. Однако зависимость между артериальным давлением (АД) и риском инсульта более выражена, чем для риска развития ишемической болезни сердца [53]. Кроме того, в отличие от ишемической болезни сердца, риск инсульта в целом не зависит от концентрации холестерина в плазме крови [22, 54]. Риск инсульта повышен при наличии возможных источников эмболии в сердце (в том числе фибрилляции предсердий, порока клапанов, незаращения овального отверстия). Из них фибрилляция предсердий является самым важным источником из-за ее распространенности, относительно высокого риска инсульта и наличия во многих случаях причинно-следственной связи. В отношении незаращения овального отверстия информация значительно более противоречива [48].

В последние годы наблюдается повышенный интерес к новым факторам риска нарушений кровоснабжения, в том числе инсульта. Считается, что большинство этих факторов действуют путем ускорения развития атеросклероза. К ним относятся инфекции (например, Helicobacter pylori и Chlamydia pneumoniae), некоторые факторы воспаления и реологические характеристики (например, С-реактивный белок и фибриноген плазмы крови), уровень гомоцистеина в плазме крови и различные варианты генного полиморфизма [28, 33]. В настоящее время связь этих показателей с риском развития инсульта остается неопределенной, поскольку большинство проведенных исследований были небольшими по объему, а многие имели методологические недостатки. В отношении риска развития ишемической болезни сердца имеются более крупные и надежные исследования (и их обзоры); зависимость этого риска от некоторых маркеров воспаления и реологических характеристик более убедительна [17]. Однако четкая связь с другими новыми факторами риска, в том числе генетическими, в целом еще не подтверждена [18, 19, 42]. Гипотеза Баркера о том, что нарушения кровоснабжения у взрослых происходят из-за нарушений развития плода, все сильнее опровергается при рассмотрении результатов не конкретных работ, а систематизированных обзоров всех имеющихся данных [37].

Диагностика острого инсульта: роль визуализации мозгаКлиническая диагностика до визуализации

Чем дольше не начинается лечение, тем меньше возможность достижения успеха. Острый инсульт – это состояние, требующее экстренных медицинских мероприятий, и врач должен быстро получить ответы на несколько вопросов:

  • Было ли появление симптомов внезапным?
  • Могут ли симптомы быть связаны с очаговым поражением мозга?
  • Насколько вероятна сосудистая природа поражения?

Специалисты ставят диагноз инсульта достаточно точно только на основании клинических данных, но в условиях общеврачебной практики и учреждений экстренной медицинской помощи до 20% больных с подозрением на инсульт впоследствии получают другой диагноз [55]. Кроме того, хотя балльная система оценки клинического состояния может быть полезна [34], без визуализации невозможно надежно отличить ишемический инсульт от кровоизлияния. Независимо от метода визуализации, рентгенолог должен знать точное время появления симптомов, чтобы правильно интерпретировать изображение.

Диагностика геморрагического инсульта

Самым надежным методом выявления острого кровоизлияния в течение первой недели заболевания является компьютерная томография (КТ). Обычно достаточно провести сканирование без увеличения разрешения. После этого срока мелкие очаги кровоизлияния теряют характерный белый (рентгенологически плотный) вид, и их можно легко принять за очаги ишемии. Поэтому если больной несвоевременно обращается за медицинской помощью, что возможно при слабых симптомах, или если врач не проведет вовремя сканирование, и в результате визуализация мозга будет проведена через две и больше недель после инсульта, то, по данным КТ, кровоизлияние можно перепутать с ишемией и может быть назначено неадекватное лечение [43, 77].

Магниторезонансная томография (МРТ) может ошибочно выявлять острое кровоизлияние в первые часы после инсульта, так как до появления характерных для кровоизлияния МРТ-признаков гематому можно принять за опухоль даже при использовании срезов, исключительно чувствительных к крови. После этого срока кровоизлияние надежно выявляется методом МРТ по характерному виду, которое изменяется по мере изменения очага кровоизлияния [8]. В частности, продукт расщепления гемоглобина – гемосидерин, который у большинства больных захватывается макрофагами, выглядит как темное (радиологически прозрачное) кольцо или пятно вокруг очага поражения. Таким образом, если больной обращается за помощью позже, чем через неделю после инсульта, и если важно знать природу инсульта (ишемия или кровоизлияние), которая влияет, например, на решение о применении антикоагулянтов, то следует провести МРТ с градиентной эхографией (Т2) [79].

Градиентная эхография также выявляет практически асимптоматические микроскопические кровоизлияния. Считается, что их наличие связано с повышенной рентгеновской плотностью белого вещества, с возрастом больного, с амилоидной ангиопатией, а также с риском кровоизлияния в будущем, но истинная клиническая значимость этих наблюдений неизвестна.

Диагностика ишемического инсульта

КТ может показать или не показать четкий очаг ишемии, но отсутствие изменений на томограмме еще не означает, что у больного нет инсульта. КТ занимает немного времени и может проводиться всем больным, независимо от их состояния. Ее значение для исключения кровоизлияния и опухоли значительно перевешивает любое недостаточное выявление ишемии. В первые часы после инсульта значительно важнее предотвратить ишемию, а не увидеть ее. Примерно в 50% случаев очаг ишемии методом КТ вообще не обнаруживается. Эта доля выше среди больных с малым инсультом (лакунарным или небольшими инфарктами коры и ствола мозга) и ниже среди больных с тяжелым инсультом (средними или крупными очагами ишемии коры мозга или мозжечка). Доля выявляемых ишемических инсультов также зависит от срока проведения КТ. В первые несколько часов видимы лишь немногие очаги ишемии [78], но через 1-7 дней они становятся видны как темные, рентгентранспарентные клиновидные образования (или круглые при лакунарном инфаркте) с эффектом масс-плюс. После этого срока примерно 20% очагов снова становятся невидимыми на несколько недель (затуманивание), а затем проявляются как размягчение мозга – сморщенное образование с плотностью спинномозговой жидкости, свидетельствующее о необратимом повреждении ткани [84].

МРТ (Т2) в целом не более эффективна, чем КТ; также наблюдается эффект затуманивания [51], и хотя cобнаруживается больше ‘дефектов’, большинство из них, по-видимому, не имеют клинического значения. Однако внедрение МРТ с коррекцией диффузии (МКД) позволило расширить возможности применения МРТ для диагностики острого инсульта. МКД может за несколько минут выявить очаг ишемии или инфаркт как область яркого свечения (сильного сигнала), которая хорошо видна. Но даже при применении МКД некоторые инфаркты увидеть не удается. Некоторые обширные инфаркты иногда не визуализируются несколько дней, хотя доля необнаруживаемых инфарктов при применении МКД ниже, чем при проведении КТ. В клинической практике и в исследованиях МКД особенно полезно применять у больных со слабыми симптомами инсульта (у которых простая КТ или МРТ (Т2) вряд ли покажут очаг поражения) [76]. Этот метод также полезен для обследования больных с подозрением на рецидив инсульта (для отличия от ухудшения неврологических симптомов, вызванного сопутствующими заболеваниями) и для выявления множественных инфарктов в разных артериальных бассейнах, что свидетельствует об эмболии сердечного происхождения. Однако МРТ нельзя проводить больным с кардиостимуляторами, больным, страдающим клаустрофобией, и больным, находящимся в очень тяжелом состоянии; поэтому этот метод не столь универсален, как КТ.

Лечение острого инсульта

Эффекты лечения острого инсульта, подтвержденные в рандомизированных исследованиях, перечислены в табл. 1 [30].

Таблица 1. Благоприятный эффект лечения инсульта в популяции, состоящей из 1 млн. человек, среди которых за 1 год может произойти 2400 случаев первого или повторного инсульта [51]

Написать ответ