Вузликовий перикардит

Преподаватель: доцент Т.Н. Бызова

по теме:

«Перикардиты»

Выполнил студент 9 группы

5 курса педиатрического

факультета А.Г. Колбасенко

1999

Введение.

Перикардит — воспаление сероз­ного перикарда, серозной оболочки сердца. Перикардит редко наблюдается как самостоятельная форма патологии, обычно он представляет собой част­ное проявление полисерозита или возникает как осложнение раз­личных неинфекционных и инфек­ционных (сепсис, пневмония и др.) заболеваний или травм. В клинической практике к перикардиту относят нередко и та­кие поражения перикарда, в част­ности при заболеваниях крови и опу­холях, которые в строгом смысле не соответствуют определению перикардита как воспалительного процесса: крово­излияния в перикард, инфильтра­ция его леикозными клетками, про­растание опухолевой тканью и т. п.

Об изменениях, развивающихся к перикарде, о накоплении жидко­сти. сращениях париетальной и вис­церальной пластинок серозного пе­рикарда было известно еще антич­ным врачам.С началом патологоана-томических вскрытии в Европе, в 17 — 18 вв. появились более точ­ные описания перикардита в работах Стенона (1669), Ланчизи (1728), Халлсра (1756) и др. Прижизнен­ная диагностика перикардита ста­ла возможной в начале 19 века бла­годаря разработке методов перкуссии и аускультацип, применение которых позволило установить и опи­сать такие признаки перикардита, как расши­рение абсолютной тупости сердца (при “водянке околосердия”) и шум трения перикарда. Л. Нагумович (1823) впервые описал больного, погибшего от тампонады сердца в результате выпотного перикардита.

Ж. Буйо (1835) прижизненно диагностировал экссудативпый перикардит при ревматизме. Изолиро­ванный туберкулезный перикардит впервые описал в 1802 г. Р. Вирлов.

В 1839-1840 гг. В. Л. Караваев систематически производил парацентез перикарда во время вспышки скорбута в Кронштадте. Пункции перикарда получили распростране­ние в 80-х годах 19 века после экспе­риментального изучения тампонады сердца, проведенного Розе (1884). В тот же период Ор­ловым (1882) и Розенштейном (1881) осуществлены первые перикардиотомии по поводу гной­ного перикардита.

Накоплению знаний о перикардите способст­вовали достижения бактериологии, иммунологии, внедрение рентгонологии и других методов исследования уже в 20 веке. Об аллергических перикар­дитах стало известно с тех пор, как Розенхаупт в 1905 г. наблюдал перикардит после введения ребенку дифтерийного антитоксина и были описаны перикардиты после введения противостолбнячной сыворотки. В 30-х годах аллергический перикардит был воспроизведен экспериментально.

Оперативные вмешательства при сдавливающем перикардите и экстраперикардиальных сращениях, предпринятые в начале 20 в. получили достаточное диагностическое и техническос обеспечение в 40-х годах (А. II. Бакулев), Ю.Ю. Джанелидзе.

Классификация

Вследствие редкой нозологической самостоятельности перикардита его классификация ограничивается разделением по этилогии и клинико-морфологическим проявлениям. В Международной классификации болезней это разделение представлено тремя рубриками: ревматический, острый неревматический перикардит, прочие поражения перикарда. Более подробная этиологическая классификация перикардит предусматривает их разделение на группы по виду этиологических факторов, прежде всего на инфекционные и неинфекционные, или асептические, а также перикардиты, вызванные простейшими (амебный, малярийный); паразитарные перикардиты (вызвав ные эхинококком, цистицерком).

К инфекционным относят бактериальные перикардиты -неспецифические, чаще всего кокковые, и специфическис: туляремийный, бруцеллезный сальмонсллезный, дизентерийный, сифилитический. Особое место среди инфекционных перикардитов занимает туберкулезный перикардит. Группа небактериальных инфекционных перикардитов включает вирусные и риккетсиозные перикардиты, (при гриппе, инфекционном мононуклеозе и др.) грибковые перикардиты (актиномикоз, кандидоз). К инфекционным относят также перикардиты, не связанные с непосредствен­ным внедренном возбудителя в пе­рикард и развивающиеся как инфекционно-аллергические, если до­казана микробная природа алле-ргизации (например, ревматический перикардит).

Неинфекционными считают пер­вично-аллергические перикардиты, например, при сывороточной болезни; перикардит, вызы­ваемые непосредственным поврежде­нием сердца, — травматические (при закрытых травмах и местных ожогах электроразрядами) и эпистенокар-дическис при инфаркте миокарда; аутоаллергические перикардиты, к которым относят альтерогенные — посттрав­матические, постинфарктные, посткомиссуро- и постперикардиотомные; перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани (красная вол­чанка и склеродермия, ревматоид-ный артрит, дерматомиозит), забо­леваниях крови и геморрагических диатезах, злокачественных опухо­лях, болезнях с глубокими обмен­ными нарушениями (уремический, подагрический перикардит).

Выделяют также идиопатический, или острый доброкачественный, перикардит, этиология которого не установлена. Диагноз такого перикардита ставят, по-видимому, не всегда обоснованно в слу­чаях, когда не удается доступными методами установить возбудителя за­болевания, или при описании казуи­стических перикардитов (аллергической при­роды, и также вызнанных редкими возбудителями, особенно вирусами).

По клиническому течению перикардиты разделяют на острые и хронические, а по клинико-морфологическим проявлениям выделя­ют фибринозный (сухой), экссудативный (с серозным, серозно-фибринозным или геморрагическим экссудатом), гнойный, гнилостный, экссудативно-адгезивный, адгезивный (слипчивый) и фиброзный (рубцовый).

Под определением «выпотной», или «эссудативный», описывают только ту форму перикардита, при котоpoй в перикардиальной полости накапливается значительное количество жидкого выпота. Течение и диагностика этой формы перикардита существенно отличаются от так называемого сухого перикардита, характери­зующегося фибринозным экссуда­том. Гнойные и гнилостные перикардиты опи­сываются также обособленно от экссудативных.

Вариантами перикардита являются “жемчу­жница” (диссеминация по перикарду воспалительных гранулем) и выпотной перикардит с хилезным или холестериновым выпотом в перикардиальной по­лости. По влиянию на сердечную деятельность хронические адгезивные и фиброзные перикардиты разделяют на протекающие без стойких нарушений кровообращения и на конструктив­ный, или сдавливающий, перикардит, который нередко сопряжен с обызвествлени­ем перикарда (панцирное сердце).

Этиологическая классификация (Е.Е. Гогин, 1979)

1. Инфекционные:

ревматические;

туберкулезные;

бактериальные (неспецифические — кокковые, в т.ч. при пневмонии, септические; специфические — бр. тиф, дизентерия, холера, бруцеллез, сиб. язва, чума, туляремия)

Лечение острого и хронического перикардита, прогноз болезни

В тех случаях, когда симптомы перикардита длятся дольше двух недель или только утихнув, повторяются вновь, в течение нескольких месяцев, доктора назначают сильнодействующее противовоспалительное средство под названием «Колхицин». Обычно этот препарат принимают в сочетании с ибупрофеном.

Колхицин – высокоэффективный противовоспалительный препарат, посредством которого есть возможность контролировать воспалительный процесс и препятствовать повторению приступа перикардита.

При назначении высоких доз ибупрофена, предписываются и лекарства предупреждающие расстройства желудочно-кишечного тракта. Также, в этом случае, обязателен медицинский контроль функционирования почек и печени.

У небольшого количество пациентов, после острого перикардита, развивается хронический перикардит – состояние, которое невзирая на лечение, сохраняется или постоянно возобновляется долгие года. Таким больным, принимать колхицин, рекомендуется постоянно. При этом некоторые люди, страдающие хроническим перикардитом, чувствуют себя хорошо, и удивляются тому, что врач назначает такой сильнодействующий препарат. Не стоит удивляться, это правильное решение и лекарство принимать надо.

Еще несколько лет назад, медицинская наука рекомендовала врачам, в случаях хронического перикардита, назначать преднизолон. Но данный подход не оправдал себя, так как вызывал зависимость к лекарству. То есть если приступ перикардита, один или два раза, сняли при помощи преднизалона, то в третий раз никакие другие действия не помогут – надо будет снова принимать преднизолон. Кроме того, стероиды (к которым и относится преднизолон) могут активировать исходную вирусную инфекцию, а это очень плохо скажется на больном.

Содержание

Лечебные процедуры

Для большинства людей, страдающих перикардитом, лечения лекарствами вполне достаточно; они излечиваются или получают стойкую ремиссия, живя нормальной жизнью.

Но иногда перикардиальной жидкости накапливается столько, что она начинает сильно сжимать сердце. Чтобы предотвратить тампонаду сердца, врачи будут вынуждены провести пункцию перикарда и таким образом вывести лишнюю жидкость из организма.

Во время проведения пункции перикарда используется аппарат эхокардиографии, посредством которого доктор следит, как игла и катетер прокалывают перикард. Бывает, что пункция перикарда не приводит к успеху, и жидкость слить не удается – в таких случаях делают хирургический надрез и напрямую осушают перикардиальное пространство.

Некоторым пациентам, страдающим констриктивным перикардитом, назначается операция, медицинское название которой перикардиотомия. Суть перикардиотомии состоит в том, чтобы удалить часть воспаленного перикарда. Иногда перикардиотомию делают больным с часто рецидивирующим, очень болезненным перикардитом, но происходит это крайне редко.

Осложнения перикардита

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит является тяжелой формой хронического перикардита. При этой форме болезни, воспаленные стенки перикарда, из-за развития рубцовой ткани, теряют эластичность. Утолщенный неэластичный перикард препятствует нормальному расширению сердца в моменты, когда оно наполняется кровью. В результате этой патологии камеры сердца недополучают значительное количество крови, и в то же самое время, недополученная кровь купируется позади сердца, вызывая симптомы сердечной недостаточности. Как то:

1. Одышку.
2. Отек нижних конечностей, в том числе и стоп.

Обычно эти симптомы частично проходят, если назначается правильное лечение. Как правило, констриктивный перикардит лечат мочегонными препаратами (фуросемид, лазикс и т.д.), а при нарушении ритма, назначаются лекарства, регулирующие ритм сердца.

Если медикаментозное лечение не приносит результатов – назначается перикардиотомия.

Тампонада сердца

При накоплении избытка жидкости в перикардиальном пространстве, развивается экссудативный перикардит.

Экссудативный перикардит опасен тем, что часто вызывает тампонаду сердца.

Тампонада сердца – крайне опасное состояние, могущее закончиться смертью больного, спасти которого сможет только срочно проведенное дренирование перикардиального пространства.

Заболевания / Перикардиты. Острый и хронический перикардит

Наиболее частой причиной возникновения перикардитов считается вирусная инфекция (вирусы Коксаки А и В, гриппа А и В, ЕСНО). Косвенным показателем вирусной инфекции является нарастание титра вируснейтрализующих антител. Инфекционные перикардиты чаще вызываются стафилококками, пневмококками, стрептококками, менингококками, кишечной палочкой и другой флорой. Туберкулезная этиология перикардитов составляет 5–11 %. Ревматизм может вызывать как сухие, так и экссудативные перикардиты. Иногда перикардиты возникают в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда.

Инфекция попадает в полость перикарда гематогенным или лимфогенным путем. Аллергическая реакция наиболее выражена при лекарственном перикардите (синдром Дрейслера). Аллергический агент играет большую роль при коллагенозах, идиопатических перикардитах. Асептическое воспаление возникает при подагре, азотемии. Бывают и посттравматические перикардиты.

Патологическая анатомия

С патологической точки зрения различают перикардиты: фибринозный, серозный, серозно-фибринозный, серозно-геморрагический, геморрагический, гнойный и гнилостный. При любой этиологии перикардитов патологический процесс в разной степени затрагивает субэпикардиальные слои миокарда.

Острый перикардит

Клиническая картина

Самой ранней и частой жалобой больных с острым перикардитом является боль в области сердца, локализующаяся на верхушке сердца или внизу грудины, иррадиирующая в левую руку, под левую лопатку, шею, может в эпигастрии. Боль напоминает картину инфаркта миокарда или плеврита. По характеру, как правило, она сильная, иногда ноющая, тупая.

Больные жалуются на неприятное ощущение и тяжесть в области сердца. Сердечные боли являются главным симптомом сухого перикардита. Появление экссудата и быстрое его накопление в полости перикарда вызывает выраженную одышку у больных. Больной отмечает усиление одышки в горизонтальном положении, лежа на постели, поэтому он вынужден принять положение ортопноэ (положение сидя); иногда стараются облегчить состояние, наклоняя туловище вперед. Одышка обычно сопровождается сухим кашлем. Если происходит раздражение диафрагмального нерва, появляется рвота. У больных с подострой тампонадой сердца через некоторое время после начала заболевания появляется застой в системе верхней и нижней полой вены, который вызывает отеки, увеличение печени, асцит, набухание вен шеи.

При перкуссии границы сердца при сухом перикардите обычно не изменены. При экссудативном перикардите выявляется уменьшение, а нередко исчезновение верхушечного толчка, что связано с большим экссудатом. Границы относительной сердечной тупости увеличиваются во все стороны. Также возникает тенденция к увеличению абсолютной сердечной тупости. Отмечается набухание шейных вен. При сухом перикардите тоны сердца, как правило, не изменены или слегка приглушены. При экссудативном тоны резко приглушены, возникает синусовая тахикардия. Если возникает небольшое количество выпота, то при сухом фибринозном перикардите и экссудативном появляется шум трения перикарда. Шум лучше выслушивается в положении сидя, характер его высокий, царапающий, определяется слева от парастернальной линии и на грудине. Шум трения перикарда при накоплении экссудата ослабевает, когда состояние улучшается, появляется вновь. Отмечают снижение артериального давления, больше систолическое. Возникает ряд общих симптомов: субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

На рентгенограмме обнаруживают выпот. На ЭКГ при сухом перикардите отмечается повреждение поверхностных слоев миокарда, что подтверждает интервал S–T — приподнят над изолинией во всех отведениях, может появляться отрицательный зубец Т. По мере течения заболевания интервал S–Т нормализуется. В отличие от инфаркта миокарда, интервал S–Т не бывает дискордантным, нет изменений зубца Q и комплекса QRS. На ЭКГ при экссудативном перикардите отмечается снижение вольтажа всех зубцов. Шум трения перикарда свидетельствует о наличии перикардита. Если острый сухой перикардит является самостоятельным заболеванием, то течение его доброкачественно и бесследно заканчивается в течение одного-двух месяцев. Экссудативный перикардит чаще имеет подострое или хроническое затяжное течение экссудативного перикардита, протекание с обострениями, сопровождается накоплением больших количеств жидкости в перикардиальной полости.

Хронический перикардит

Хронический экссудативный перикардит встречается редко, обычно как исход острого выпотного перикардита. Основным симптомом хронического экссудативного перикардита является венозный застой и хроническая правожелудочковая недостаточность, связанная с тампонадой сердца. Такие симптомы, как лихорадка, субфебрильная температура, изменения со стороны крови, характерные для острого перикардита, в настоящем заболевании не наблюдаются. Оно может протекать с явлениями сдавления сердца и без них.

Клиническая картина

Клиническая картина сдавливающего перикардита характеризуется в начале заболевания одышкой, возникающей при физической нагрузке, а потом и в покое.

При осмотре больного обращает внимание цианоз губ и кончика носа. Если в анамнезе нет экссудативного перикардита, поставить диагноз затруднительно.

Конструктивный перикардит сопровождается утолщением перикарда, отложением солей кальция и прорастанием соединительной ткани в миокард, что дает картину «панцирного сердца». Происходит малое кровенаполнение сердца в диастолу, нарушается приток крови по полым венам за счет сдавления сердца и вен. Развивается хроническая сердечная недостаточность. Больной занимает вынужденное положение — ортопноэ. На коже ног иногда возникают трофические расстройства, могут образоваться язвы.

При пальпации верхушечный толчок не обнаруживается. Возникает тахикардия, может быть мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца приглушены. Артериальное давление снижается, особенно максимальное. Отмечаются набухание шейных вен, одутловатость лица, цианоз.

На рентгенограмме утолщение перикарда или отложение извести, напоминающей мелкие островки или крупные полосовидные тени по контуру сердца. Фонокардиографическое исследование, как правило, не дает изменений. Дополнительные данные позволяют получить апекс- и эхокардиография. Слипчивый перикардит носит прогрессирующее течение. Сердечная недостаточность плохо поддается лечению, возникают трофические нарушения, нарастает асцит. Недостаточность при пороках трехстворчатого клапана схожа по клинической картине с недостаточностью при слипчивом перикардите. Отличительной особенностью является отсутствие аускультативных признаков порока при последнем.

Соблюдение постельного режима, назначение антибиотиков в больших дозах (пенициллин). При туберкулезной этиологии назначают специфические препараты (ПАСК, фтивазид и другие). Также аспирин по 4 г в сутки.

У больных коллагенозом и ревматизмом с экссудативным и сухим перикардитом и при доброкачественном неспецифическом перикардите назначают стероидные гормоны (до 40 мг преднизолона в сутки). Курс гормональной терапии 1–1,5 месяца. При тяжелом состоянии больного в результате тампонады сердца, нарастающем выпоте с лечебной целью проводится пункция перикарда.

В лечении сердечной недостаточности основным методом служит назначение мочегонных препаратов. Рекомендуется сочетание фуросемида до 100 мг с антагонистами альдостерона (верошпирон по 100–200 мг в сутки). Назначение сердечных гликозидов малоэффективно, потому что диастолическое расслабление сердца практически отсутствует, но и отказываться от них не следует.

Диета должна быть богата большим количеством белков, витаминов и продуктов, содержащих соли калия, а содержание хлорида натрия в пище не должно превышать 4 г.

Анаболические стероиды применяют при дистрофии и трофических нарушениях. Если консервативная терапия безуспешна, решают вопрос об операции. На ранних стадиях болезни операция кардиолиза позволяет восстановить трудоспособность больных. Прогноз сухого и экссудативного перикардита без перехода в слипчатый обычно благоприятен.

Автор: Елисеева Ю.Ю. Бережнова И.А.