Субклинический атеросклероз

Стандартный

КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Национальные рекомендации

17. Методы доклинической неинвазивной диагностики атеросклероза

В настоящее время среди всех возможных методов инструментальной и лабораторной оценки субклинических проявлений атеросклероза различных сосудистых бассейнов, особенно у лиц с суммарным риском 5–9 % по шкале SCORE, в стандарт обследования с позиций оценки уровня риска вошли три основных параметра:

1) признаки субклинического поражения сонных артерий (утолщение комплекса интимамедия и наличие бляшек); 2) признаки поражения сосудов нижних конечностей (снижение лодыжечно-плечевого индекса); 3) скорость распространения пульсовой волны, как интегральный показатель повышения сосудистой жесткости. Все эти параметры являются независимыми прогностическими факторами и могут выступать в качестве суррогатной точки в процессе лечения ССЗ и профилактики осложнений. В данном разделе также коротко обсуждается место дисфункции эндотелия в качестве ФР. Данный фактор не вошел пока еще в стандарты стратификации риска, но очевидно будет использоваться в качестве маркера сосудистого повреждения в ближайшем будущем.

Выявление признаков субклинического атеросклероза у лиц с лиц умеренно повышенным суммарным риском, может быть основанием для более агрессивной профилактической тактики.

17.1.1. Методы оценки

Ультразвуковое исследование сонных артерий сегодня стало основным методом оценки состояния крупных сосудов в эпидемиологических и клинических исследованиях, благодаря тому, что обладает следующими преимуществами:

  • неинвазивность;
  • количественный анализ и хорошая воспроизводимость [252]
  • предоставляет информацию не только о просвете сосуда, но и о состоянии самой стенки.

Стандартный протокол включает измерения на трех уровнях сосудистого русла и билатерально: в проксимальной, медиальной и дистальной точках на протяжении 1 см от бифукации по задней стенке общей сонной артерии (как наиболее отдаленной от датчика). Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) определяется как расстояние между первой и второй эхогенной линией лоцируемого сосуда согласно методике Pignoli и Salonen. Первая линия представляет собой границу между стенкой сосуда и его просветом (tunica intima), а вторая – прослойку коллагена по краю адвентиции (tunica adventicia). В дальнейшем рассчитывается средняя толщина КИМ как среднее из всех 12-ти измерений. Воспроизводимость данного индекса достигает 95 %. Используется датчик высокого разрешения (7,5 МГц).

Как в любой ультразвуковой методике, результаты теста в не которой степени субъективны, что делает необходимым условием выполнение исследования одним и тем же специалистом при оценке в динамике.

За повышение толщины КИМ принимают значения более 0,8 и менее 1,3 мм [253]. Локальные утолщения более 1,3 считаются свидетельством присутствия АСБ. В ряде рекомендаций принято считать утолщение КИМ начиная с 0,9 мм.

Помимо этого при данном исследовании возможна оценка диаметра общей сонной артерии в конце систолы и диастолы, что позволяет рассчитать индекс растяжимости артерии по формуле:

Р = СД – ДД/ДД/АДп,

где Р – растяжимость,

СД – систолический диаметр,

ДД – диастолический диаметр,

АДп – пульсовое АД.

17.1.2. Прогностическое значение

Утолщение КИМ является важным прогностическим маркером, о чем свидетельствуют данные Cardiovascular Health Study [254], где у больных с утолщением стенки сонных артерий наблюдался более высокий риск ИБС и МИ. Связь между наличием бессимптомного атеросклеротического поражения сонных артерий у больных АГ и прогнозом изучена лучше и выявлена ассоциация АСБ в каротидных артериях с риском развития ИМ, инсульта и другой сердечно-сосудистой патологии [254–263]. Роттердамское исследование продемонстрировало значение утолщения КИМ сонных артерий как индикатора поражений других сосудов и независимого фактора сердечно-сосудистого риска [252].

17.1.3 Оценка наличия АСБ в сонных артериях

Оценка наличия или отсутствия АСБ в сонной артерии в комбинации с измерением толщины КИМ позволяет точнее диагностировать субклинический атеросклероз, чем только измерение КИМ. Критериями наличия АСБ в сонных артериях является локальное утолщение участка сонной артерии более, чем на 50 % в сравнении с окружающими участками или утолщение участка сонной артерии более, чем 1,5 мм с протрузией его в сторону просвета сосуда.

Учитывая ограниченность применения метода ультразвукового исследования сонных артерий в самой широкой практике измерение толщины КИМ и выявление АСБ в сонных артериях для диагностики доклинического атеросклероза наиболее целесообразно у лиц с промежуточной величиной сердечнососудистого риска (5–9 % по SCORE для стран высокого риска), естественно при отсутствии доказанной ИБС, заболеваний периферических артерий, цереброваскулярной патологии, СД и аневризмы брюшного отдела аорты). Кроме того, измерение КИМ и выявление АСБ целесообразно у пациентов, имеющих родственников первой линии с ранним развитием ССО (мужчины до 55 лет и женщины до 65 лет), лицам младше 60 лет хотя бы и с одним, но резко выраженным Ф Р, а также мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет, имеющих хотя бы 2 ФР ССЗ (особенно при наличии ожирения и/или АГ). Тест показан, если степень агрессивности терапии не ясна и требуется дополнительная информация о наличии субклинического атеросклероза или величине сердечно-сосудистого риска. Проведение теста для определения величины риска не целесообразно, если уже имеет место доказанный атеросклероз или если результаты исследования не повлияют на проводимую терапию.

На рисунке 5 представлено сравнение величин относительного риска развития осложнений ИБС у людей, не имеющих жалоб в течение 2-х летнего наблюдения в зависимости от результатов физикального и инструментального обследования. Наибольшей прогностической значимостью обладают положительный результат стресс-теста (ОР=3,7) и наличие стенотического шума на бедренных артериях (ОР=3,05). Наличие АСБ в сонных артериях занимает третью позицию (ОР=2,81), превосходя такой признак, как наличие АСБ в бедренных артериях (ОР=2,39) и утолщение КИМ сонных артерий более 0,63 мм (ОР=2,26).

Рис 5. Относительный риск развития осложнений ИБС у людей, не имеющих жалоб в течение 2-х летнего наблюдения в зависимости от результатов физикального и инструментального обследования [255].

17.2.1. Определение

Жесткость сосудистой стенки – свойство, зависящее от количества эластических элементов в сосудистой стенке. Обратным понятием жесткости является термин податливости сосудистой стенки, характеризующий способность сосуда к увеличению объема в ответ на повышение АД. Золотой стандарт измерения жесткости – оценка скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). В отличие от СРПВ, индекс аугментации (ИА) и центральное давление являются косвенными маркерами повышения сосудистой жесткости. Однако они дают дополнительную информацию об отраженной волне. ИА представляет собой отношение отраженной волны от нижней части аорты и артериолярного дерева и первоначальной волны, генерируемой сердцем в самом начале аорты. ИА зависит не только от сосудистой жесткости, но и от ЧСС, АД, самой отраженной волны, роста испытуемого, а также процесса сопряжения между деятельностью ЛЖ и сосудов. В связи с этим ИА нельзя считать специфическим методом оценки сосудистой жесткости, так как он отражает более сложную функцию сосудов [264].

17.2.2. Методы оценки

Все неинвазивные методы оценки сосудистой жесткости являются косвенными и оценивают некоторые суррогатные параметры, которые определяются жесткостью. Они включают три основных метода – СРПВ, анализ формы пульсовой волны на крупных артериях, а также прямое измерение взаимоотношений давления и диаметра сосуда.

В клинике в основном используется два подхода, которые являются доступными и могут быть выполнены вне специализированной лаборатории:

  • СРПВ;
  • анализ пульсовой волны центральных сосудов (сонных артерий, аорты или лучевой и других артерий с применением передаточной функции).

СРПВ представляет собой региональный показатель сосудистой жесткости. Этот параметр зависит от эластического модуля стенки артерии, ее геометрии (радиус и толщина стенки), а также плотности крови и уровня давления. Измерение включает оценку времени прохода пульсовой волны по анализируемому сегменту сосуда и расстояния между точками регистрации пульсовой волны. Метод считается золотым стандартом оценки сосудистой жесткости, так как имеет высокую прогностическую ценность как индикатор поражения органов-мишеней. Показатель СРПВ входит в официальный перечень рекомендуемых обследований больного с АГ для оценки степени риска, технически прост и объективен.

СРПВ более 12 м/с считается патологической и свидетельствует о существенном поражении сосудистой стенки.

Существует достаточно простой методический подход оценки жесткости артерий по расстоянию от зубца Q на ЭКГ и исчезновению тонов Короткова. Подобная функция встроена в некоторые приборы для суточного мониторирования АД и дает информацию, приближенную к показателю СРВП (Novacor). Метод может использоваться в эпидемиологических исследованиях. Его преимуществом является полная независимость результата от исследователя.

Методы регистрации пульсовой волны основаны на так называемой аппланационной тонометрии (Sphigmacor). Эта методика основана на представлении о том, что при сдавлении сосуда трансмуральное давление равно внутрисосудистому. Датчик располагают на поверхностно лежащем сосуде (например, на лучевой артерии) и сдавливают сосуд (не слишком сильно, чтобы не нарушить гемодинамику). Важно иметь твердую основу под сосудом (костные образования), что хорошо достигается при лоцировании лучевой или бедренной артерии. Труднее это выполнить в отношении плечевой артерии, которая располагается между сухожилиями, или для сонной артерии, под которой имеется жировая ткань (но считается возможным). Оптимальным местом регистрации с точки зрения физиологии является сонная артерия, которая ближе всего к аорте, но даже для сонных артерий справедлив феномен амплификации и расчет центрального АД требует поправки.

ИА рассчитывается по записи кривой давления на сонной артерии как отношение отраженной волны (давления аугментации) к пульсовому АД. В большинстве современных систем это делается автоматически путем компьютерного анализа. При наличии современного оборудования (Sphigmacor и др.) оценка индекса аугментации и центрального АД является достаточно простой методикой, требующей минимальных навыков.

17.2.3. Жесткость сосудов как ФР

В последнее время появились сообщения о прогностической значимости показателя СРПВ. J. Blacher с соавт. в 1999 году опубликовали данные об обследовании более 700 пациентов АГ и патологией почек, где показали, что скорость распространения пульсовой волны может служить независимым маркером сердечно-сосудистого риска. В дальнейшем было установлено, что этот показатель является предиктором коронарных событий [260]. Группой Laurent в 2001 и 2003 гг. было показано увеличение общей и сердечно-сосудистой смертности, а также риска инсульта у пациентов АГ по мере нарастания СРПВ [264]. Ряд исследователей продемонстрировал негативную прогностическую роль повышения СРПВ у пожилых, а недавно это было показано для популяции в целом [259]. При этом во всех этих исследованиях СРПВ выступала как более сильный прогностический фактор, чем уровень АД, в том числе пульсового. Причины столь существенной связи между жесткостью сосудистой стенки и прогнозом также двояки. С одной стороны, повышение жесткости ведет к росту центрального АД и повышению нагрузки на жизненно важные органы. С другой стороны, повышение СРПВ может отражать атеросклеротический процесс, так как замещение эластина коллагеном и пролиферация гладкомышечных клеток ускоряет процессы атеросклероза.

Метаанализ 11 исследований свидетельствует о том, что простое измерение СРПВ между сонной и бедренной артериями обладает независимым от традиционных ФР прогностическим значением [264].

17.3. Оценка субклинического атеросклероза сосудов нижних конечностей

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) является достаточно простым методом раннего выявления облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, который также дает возможность оценки тяжести этого поражения. Определение ЛПИ осуществляется путем измерения уровня САД при допплерографии плечевой, заднеберцовой артерий и тыльной артерии стопы. Наиболее высокий уровень САД на одной из четырех артерий стопы должен быть разделен на максимальное САД, измеренное на плечевых артериях. Полученная величина и является значением ЛПИ.

ЛПИ = САД на лодыжке/САД на плече

(например, САД на лодыжке равно 140 мм рт.ст. а на плечевой артерии – 110 мм рт.ст. следовательно, ЛПИ = 140/110 = 1,27)

Величина ЛПИ от 1,0 до 1,3 считается нормальной.

ЛПИ>1,3 указывает на кальцинированность артерии нижних конечностей (артерия плохо поддается компрессии). Это характерно, в частности, для больных СД с явлениями медиакальциноза Менкеберга. В ряде случаев у этих пациентов медиакальциноз делает невозможным пережатие артерии и измерение ЛПИ.

ЛПИ<0,9 (с чувствительностью 95 % и специфичностью 100 %) свидетельствует о стенозе сосудов нижней конечности (подтверждаемом ангиографией), при этом, как правило, имеется стенозирование одного или нескольких сосудов более чем на 50 %. ЛПИ от 0,4 до 0,9 наблюдается при такой степени обструкции кровотока, которая уже имеет клинические проявления в виде перемежающейся хромоты.

ЛПИ менее 0,4 свидетельствует о тяжелой ишемии конечности.

Снижение ЛПИ является ФР ИБС, инсульта, тран-зиторных ишемических атак, почечной недостаточности и общей смертности [265]. Именно поэтому поражение артерий нижних конечностей в настоящее время рассматривается как эквивалент ИБС и требует агрессивного подхода к лечению. Выявление бессимптомного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей важно с точки зрения ассоциации с проявлениями атеросклероза в других сосудистых бассейнах. Так, при наличии атеросклероза сосудов нижних конечностей не менее половины пациентов имеют, как минимум, 50 % стеноз одной из почечных артерий [266]. В связи с этим очевидна необходимость оценки ЛПИ у лиц с подозрением на реноваскулярную гипертензию.

17.4. Дисфункция эндотелия

Еще один параметр, который рассматривался в качестве маркера доклинического атеросклероза, эндотелиальная дисфункция (ЭД) [267–271]. Под ЭД понимают сниженную способность эндотелия вырабатывать релаксирующие факторы и сдвиг к преимущественной выработке медиаторов сокращения. ЭД является пусковым звеном атеросклероза и других ССЗ. Прижизненная оценка функции эндотелия сопряжена с большими техническими трудностями, а также с обилием факторов, учесть которые чрезвычайно сложно. Поэтому ЭД до сих пор не стала общепризнанным маркером риска и не вошла в стандарт оценки маркеров атеросклероза. Необходима дальнейшая работа для того, чтобы оценка ЭД стала доступным и надежным инструментом раннего выявления атеросклероза.

17.5. Коронарный кальций

Кальцификация коронарных артерий является неотъемлемой частью атеросклеротического процесса. Включения кальция обнаруживаются практически исключительно в пораженных атеросклерозом артериях и не встречаются в интактных сосудах [272, 273]. Небольшое количество коронарного кальция можно обнаружить уже на ранних стадиях атеросклеротического процесса, однако он наиболее характерен для сформировавшихся бляшек. Несмотря на то, что отмечается положительная корреляция между количеством коронарного кальция и степенью сужения просвета артерии, эта зависимость носит нелинейный характер [274]. Вследствие процесса ремоделирования артериальной стенки кальций не концентрируется исключительно в области значимого стенозирования [275]. На данный момент нет данных о взаимосвязи между кальцификацией коронарных артерий и вероятностью ее разрыва [276].

В настоящее время основными методами оценки коронарного кальция являются электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ) и МСКТ. Методика его количественного подсчета основана на коэффициенте ослабления рентгеновского излучения, который выражается в единицах Хаунсфилда. На основании значения полученного в результате индекса кальцификации коронарных артерий (индекса Агатстона) пациенты могут быть разделены на следующие группы: менее 10 (соответствует минимальной кальцификации коронарных артерий), 11–99 (умеренная кальцификация), 100–400 (повышенная кальцификация) и более 400 (распространенная кальцификация) [277]. Значения индекса Агатстона менее 100 ассоциируются с низкой (менее 3 %) вероятностью выявления значимого стенозирования коронарных артерий при ангиографии. Чувствительность коронарного кальция в отношении гемодинамически значимого атеросклероза очень высока (95–98 %), однако специфичность этой методики значительно ниже [278–281]. Основными показаниями к определению коронарного кальция в настоящее время являются необходимость исключения ИБС у пациентов с не вполне типичным болевым синдромом в грудной клетке и уточнение риска ССЗ у пациентов с промежуточным суммарным риском. Несмотря на наличие информации о том, что коронарный кальций может иметь большую информативность, чем расчет суммарного риска с помощью стандартных калькуляторов, особенно у женщин, современные рекомендации [282] не поддерживают дополнительного определения коронарного кальция в группах с низким и высоким суммарным риском.

HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:

Субклинический атеросклероз – когда начинать терапию статинами?

Галявич А.С.

23 Октября 2012

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин. академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Что ж, дорогие друзья. Сейчас мы все вместе в мгновение ока переносимся в Казань. В Казани мы слушаем профессора Галявича Альберта Сарваровича. который сделает сообщение: «Субклинический атеросклероз: когда начинать терапию статинами». Пожалуйста, Альберт Сарварович.

(Демонстрация слайда).

Альберт Сарварович Галявич. профессор, доктор медицинских наук:

– Доброе утро, уважаемые коллеги. Сегодня мы будем говорить на тему, которая мало освещается и в печати, и на конференциях – это так называемый субклинический атеросклероз. Проблема, которая будет продолжаться и усиливаться. На самом деле, ситуация такова, что нужно, естественно, говорить о том, чтобы мы предупредили развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

(Демонстрация слайда).

По поводу определения. Конечно, такого конкретного определения нет, что такое субклинический атеросклероз. На сегодня считается, что это наличие признаков атеросклеротического поражения без клинических проявлений. Это суть самого процесса, который происходит. Сегодня подразумевается, что можно обнаружить атеросклероз субклинический с помощью различных методик.

(Демонстрация слайда).

Здесь представлены моменты, которые мы можем использовать для диагностики, для скрининга атеросклероза. Эти процессы, конечно, самые различные, методики исследования. Я остановлюсь на наиболее, скажем так, сегодня востребованных, наиболее важных, наиболее информативных.

(Демонстрация слайда).

Это методика, которая сегодня достаточно на слуху у всех. Методика, которая называется «лодыжечно-плечевой индекс». Это определение систолического давления на лодыжке и отнесение его к систолическому давлению на плечевой артерии. Индекс меньше чем 0,9 будет говорить о том, что имеется периферический атеросклероз.

Не знаю, насколько эта методика будет внедрена в наших условиях. Я думаю, не каждый врач (терапевт, кардиолог) будет измерять давление на лодыжке.

Естественно, это косвенный процесс. Нас больше, естественно, интересует (неразборчиво, 02:01) методика, которая точно скажет, что здесь имеется атеросклеротический процесс.

02:06

(Демонстрация слайда).

Одна из наиболее простых методик – это, конечно, ультразвуковое исследование доступных артерий. В частности сонных артерий.

(Демонстрация слайда).

Это позволяет увидеть стенку сосудистой артерии, и не только стенку – естественно, атеросклеротический процесс.

(Демонстрация слайда).

Это очень важная методика, она должна быть более широко внедрена, более широко используема. Я просто обращу ваше внимание на совершенно свежую публикацию двухнедельной давности.

(Демонстрация слайда).

В ней говорится о том, что обнаружение атеросклеротической бляшки в сонной артерии имеет большую предсказательную точность в отношении сердечно-сосудистых событий, чем толщина комплекса интима-медиа. С клинической точки зрения это понятно: раз обнаружена бляшка, понятно, что имеется уже далеко зашедший атеросклеротический процесс.

Есть методики более, скажем так, сложные. Это методики, связанные с (неразборчиво, 03:01) нас интересует – это коронарная артерия.

(Демонстрация слайда).

Методика, которая определяет степень поражения коронарных артерий. В данном случае показан такой срез. Здесь кальциноз отсутствует.

(Демонстрация слайда).

У другого пациента имеется умеренный кальциноз левой коронарной артерии.

(Демонстрация слайда).

Имеется и вот такая вещь, может определяться у пациентов – с помощью рентгеновской компьютерной томографии сердца определяется выраженное поражение атеросклеротическое (неразборчиво, 03:29) сосудов. Конечно, еще раз скажу, что это дорогостоящая методика, но она иногда бывает весьма информативна, особенно при проведении скрининга.

03:39

(Демонстрация слайда).

В качестве примера продемонстрирую. Посмотрите, пациент: мужчина, 55 лет. Высокое давление имеется. Жара нет, (неразборчиво, 03:47). есть чувство нехватки воздуха. Неопределенные боли в межлопаточной области без связи с физическими нагрузками, без эффекта от нитроглицерина. Может пройти (обращаю ваше внимание) до полутора километров без всяких неприятных ощущений и поднимать достаточно большие тяжести – 30 килограмм для мужчины 55-ти лет.

(Демонстрация слайда).

Обследование. Что у него было обнаружено. Давление высокое. Индекс массы высокий. Электрокардиограмма без всяких отклонений. Эхокардиограмма нормальная, хотя имеется небольшая диляция левого предсердия.

Обращаю ваше внимание на липидный профиль:

  • холестерин общий – 4 ммоль/л (нормальный),
  • низкой плотности 2,2 ммоль/л (практически идеальный),
  • холестерин липопротеидов высокой плотности чуть, может быть, снижен,
  • несколько повышены триглицериды – 1,9 ммоль/л.

Почему-то доктор решил направить его на скрининг, провести мультиспиральную компьютерную томографию. Удивлениям не было предела: было обнаруженное выраженное многососудистое поражение при всяком отсутствии клиники. (Неразборчиво, 04:48) ангиографию – конечно, это подтвердили.

(Демонстрация слайда).

На самом деле, у пациента оказался стеноз ствола левой коронарной артерии 60%, передней межжелудочковой ветви 50%, огибающей артерии 70%, правой коронарной артерии 80%. Это многососудистое поражение практически при всяком отсутствии клиники.

05:09

(Демонстрация слайда).

Конечно, этому пациенту было предложено оперативное лечение, реваскуляризация. Стеноз ствола левой коронарной артерии более 50% – это, конечно, очень высокий риск. Естественно, должно проводиться сейчас последующее лечение на фоне длительного приема статинов.

Вячеслав Юрьевич достаточно подробно рассказывал о статинах. Я только суммирующие слайды покажу. Речь идет о тех людях, у которых нет сердечно-сосудистых заболеваний. Обращаю ваше внимание, как влияют статины на общую смертность.

(Демонстрация слайда).

Посмотрите, практически все изученные статины в целом продемонстрировали, что они могут предотвратить или снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. На коронарные события обращаю ваше внимание. Те же самые статины (неразборчиво, 05:53) в сумме точно также могут снизить коронарные события. Если говорить о мозговых инсультах, то же самое практически.

Конечно, здесь идет речь о тех статинах, которые упоминал Вячеслав Юрьевич (аторвастатин и розувастатин). Но в целом, посмотрите, без всякой патологии, без сердечно-сосудистых заболеваний снижается общая смертность, снижается вероятность коронарных событий и снижаются мозговые инсульты. Это очень важно и это нам надо принимать во внимание.

Надо сказать, что сегодня достаточно эффективно обсуждается вопрос о том, насколько сильно снижать. Здесь есть некоторая, скажем так, дискуссия. Я бы хотел вам несколько слайдов показать.

(Демонстрация слайда).

Одно из более ранних исследований, ему уже 17 лет. Посмотрите, смертность была снижена на 31%, инфаркт миокарда, но холестерин низкой плотности был снижен всего на 26%.

(Демонстрация слайда).

Другое исследование посмотрите, тоже достаточно старое. Смертность или инфаркт миокарда были снижены на 37%, но общий уровень холестерина низкой плотности был снижен всего на одну четверть.

06:53

(Демонстрация слайда).

Сейчас идет дискуссия. Тоже показываю совершенно свежую публикацию, январскую. Задумались специалисты: может быть, нам отказаться от целевого уровня холестерина низкой плотности? Видимо, это не совсем адекватная вещь. Почему?

  1. Ни одно крупное исследование не тестировало пользу лечения в зависимости от уровня холестерина липопротеидов низкой плотности. Было показано, что статины уменьшают риск сердечно-сосудистых заболеваний.
  2. В рекомендациях по лечению на основе уровня холестерина липопротеидов низкой плотности было показано, что такой подход не безопасен. Лечатся иногда пациенты с низким уровнем риска, но с высоким уровнем холестерина низкой плотности.
  3. Подобранная терапия, индивидуальная терапия. Конечно, она проще, безопаснее, более эффективна и более доказательна.

(Демонстрация слайда).

Поэтому сегодня, наверное, более широко должны использоваться вот такие шкалы оценки сердечно-сосудистого риска. Есть американская шкала (фрамингемская), есть европейская шкала. Приняты рекомендации европейские 2011-го года, которые будут утверждаться и в России в ближайшее время. Я просто продемонстрирую, какова значимость этой шкалы.

(Демонстрация слайда).

Вот женщина, 43 года. Давление нормальное. Обращаю ваше внимание: холестерин общий 8 ммоль/л. Давайте посмотрим, куда она относится. Каков риск у этой пациентки.

(Демонстрация слайда).

Значит, зеленая зона – практически ноль. Статины назначать или нет? Если бы мы ориентировались на уровень общего холестерина (8 ммоль/л), мы должны были бы назначить. Но учитывая, что здесь имеется нулевой практически риск, наверное, статины назначать пока этой женщине не стоит. Можно ограничиться, скажем так, немедикаментозным методом лечения.

(Демонстрация слайда).

Другая ситуация – тот самый мужчина, которого я уже демонстрировал. Обращаю ваше внимание: общий холестерин 4 ммоль/л. Вроде бы, по внешним формальным показателям не должны назначать статины. Каков риск у этого пациента? Давайте посмотрим.

(Демонстрация слайда).

Риск достаточно высокий. Посмотрите: 7% вероятность того, что он умрет в ближайшие 10 лет. Назначать статины? Безусловно! Безусловно, назначать: действительно, мы сможем предупредить, тем более для этого мужчины, у которого имеется уже выраженный коронарный атеросклероз.

09:11

(Демонстрация слайда).

Я еще раз напоминаю вам, что относится к категории очень высокого риска:

  1. наличие сердечно-сосудистых заболеваний,
  2. пациенты с сахарным диабетом,
  3. пациенты с хроническими заболеваниями почек,
  4. пациенты с 10-летним риском смерти от ишемической болезни сердца (по шкале SCORE больше 10%).

(Демонстрация слайда).

Высокий риск. Еще раз напоминаю, что это за пациенты: уровень одного из факторов риска заметно повышен. Например, выраженная артериальная гипертензия. Или это пациенты, у которых имеется по шкале риска SCORE от 5% до 10% риск летального исхода в ближайшие 10 лет.

Я упоминал уже европейские рекомендации, которые переведены на русский язык уже осенью. Они сейчас активно обсуждаются российским сообществом.

(Демонстрация слайда).

По этим рекомендациям, соответственно, написано, что имеется снижение относительного риска общей смертности на 12% при использовании статинов при лечении пациентов из группы высокого риска без сердечно-сосудистых заболеваний. Причем нет разницы между мужчинами и женщинами. Конечно, здесь зафиксировано, что имеются показания для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний пациентам из группы высокого риска, независимо от пола.

(Демонстрация слайда).

Все это представлено в виде достаточно подробной таблицы, где оценивается и риск, и уровень холестерина низкой плотности. Наверное, эту схему, эту таблицу надо просто использовать для практического применения для оценки состояния ваших пациентов.

10:46

(Демонстрация слайда).

Я обращу ваше внимание, что есть исследование «JUPITER» (о нем тоже уже упоминалось сегодня). Дело в том, что речь идет о людях, у которых нет сердечно-сосудистых заболеваний. У них не очень высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности.

(Демонстрация слайда).

Целью этого исследования было продемонстрировать, как возникают или не возникают сердечно-сосудистые события (инфаркт, инсульт, нестабильная стенокардия, реваскуляризация).

(Демонстрация слайда).

Итоговая вещь, что у пациентов, которые принимали розувастатин (20 мг), было понижение первичной конечной точки достоверное на 44% по сравнению с теми людьми, которые не принимали розувастатин. Если мы посмотрим, посчитаем (есть такой показатель – предотвращение событий): конечно, чтобы предотвратить одно событие в течение 5-ти лет, нужно пролечить всего 25 человек. Очень весомый аргумент.

Посмотрите, я говорил о том, что снижается общая смертность. Это было продемонстрировано. Было зафиксировано снижение общей смертности на 20%.

(Демонстрация слайда).

Конечно, не просто так получилось это. Это получилось за счет снижения холестерина липопротеидов низкой плотности на 50%.

(Демонстрация слайда).

По этому исследованию были сделаны выводы, что на самом деле снижается вероятность сердечно-сосудистых событий на 44%. Очень важно оценить риск у пациентов. Если риск высокий или очень высокий, нужно задуматься о том, чтобы предпринять усилия, чтобы снизить общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых событий.

(Демонстрация слайда).

Вернемся снова к сосудам, к ультразвуковой диагностике. Я говорил, что субклинический атеросклероз, одно из проявлений – утолщение комплекса интима-медиа.

В данном случае тоже есть исследование, отвечающее на наш вопрос. Исследование называется «METEOR», оно было закончено почти 5 лет назад.

12:41

(Демонстрация слайда).

Цель была – оценка влияния статинов (в частности розувастатина). Как он может повлиять на толщину комплекса интима-медиа сонной артерии у пациентов, у которых не очень высокий риск сердечно-сосудистых событий по американской фрамингемской шкале.

(Демонстрация слайда).

Здесь дизайн представлен. Около тысячи пациентов было. Одной группе пациентов назначался розувастатин (40 мг), другая группа получала плацебо.

(Демонстрация слайда).

Здесь показаны критерии исключения: лица были до 70-ти лет с невысоким уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности, с невысоким уровнем общего холестерина. Толщина комплекса интима-медиа была до 3,5 ммоль/л по данным ультразвукового исследования. Давайте посмотрим, к чему привело лечение.

(Демонстрация слайда).

Естественно (обращаю ваше внимание на крайний левый столбик), такая доза розувастатина привела к снижению холестерина липопротеидов низкой плотности почти на 50%. Давайте посмотрим, к чему это привело в плане воздействия на толщину комплекса интима-медиа.

(Демонстрация слайда).

Практически по всем параметрам было показано (неразборчиво, 13:55) толщины комплекса интима-медиа. Все показатели достоверные (крайний правый столбик) во всех сегментах сонной артерии у тех пациентов, которые получали розувастатин.

(Демонстрация слайда).

Доза достаточно приличная – всегда встает вопрос о безопасности. Не было ни гепатита, ни рабдомиолиза. Значимого повышения трансаминаз не было, креатинфосфокиназ – чего обычно опасаются и врачи, и пациенты. Низкой была частота протеинурий.

(Демонстрация слайда).

Конечно, по данным этого исследования пришли к выводу, что все-таки у тех лиц, у которых имеется субклинический атеросклероз, его можно приостановить, если назначать достаточно хорошую дозу статина.

(Демонстрация слайда).

Если мы вернемся к вопросу, когда начинать лечение статинами, я думаю, на сегодня ответы имеются. Есть оценочные шкалы, нужно провести такую оценку. Оценить риск ишемической болезни сердца. Надо убедиться, что есть субклинический атеросклероз. Конечно, сегодня препараты выбора для воздействия на эту ситуацию – это статины.

Спасибо за внимание.

Владимир Ивашкин. Спасибо, Альберт Сарварович, за вашу лекцию.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2011;1:59

Атеросклерозу, как заболеванию с медленно прогрессирующим течением, свойственен длительный асимптомный период. Учитывая его распространенность, а также интегральные показатели заболеваемости и смертности, атерогенные сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются причинами значительных экономических потерь в результате прямых и косвенных затрат [35].

Выявление изменений сосудистой стенки на субклинических этапах атерогенеза имеет принципиальное значение в оценке рисков ССЗ [28], способствуя использованию превентивных стратегий, оптимизации мер профилактики и протективной терапии.

Точных популяционных статистических данных о распространенности субклинического атеросклероза в различных географических регионах и этнических группах пока не было представлено, но, a priori и, опираясь на эпидемиологические данные ВОЗ, можно предположить её прогрессивное увеличение во времени, ассоциированное с возрастом и, соответственно, усилением воздействия комбинаций основных факторов риска ССЗ. Ряд исследований свидетельствуют о достаточно высокой встречаемости субклинического атеросклероза среди взрослого населения, колеблющейся от 35 до 41% [21,23,29]. В связи с этим, хотелось бы заметить, что даже при отсутствии клинических проявлений, атеросклероз увеличивает риск развития осложнений ССЗ [30]. По результатам проведенного исследования, риск развития клинических проявлений ССЗ в течение жизни у 50-летних мужчин и женщин достигал 52 и 39% соответственно [25]. Острые, и, подчас, фатальные, проявления ССЗ нередко дебютируют на фоне, казалось бы, относительного, субъективно ощущаемого, благополучия по состоянию здоровья в неопределенно долгий предшествующий период. В тоже время, среди больных, не имевших в анамнезе клинических проявлений ССЗ, патолоанатомическая картина состояния артериальной стенки, при исследовании случаев внезапной коронарной смерти, имела следы репаративных процессов в области разрывов атеросклеротических бляшек.

При этом существующие современные алгоритмы расчета и прогностической оценки сердечно-сосудистого риска не учитывают субклинический атеросклероз. Соответственно, стратификация риска среди лиц (особенно, с предполагаемым низким риском), имеющим недиагностированный субклинический атеросклероз, может приводить к неадекватным превентивным мерам и прогрессии атеросклероза с неблагоприятным прогнозом для пациентов в будущем. Важность данной проблемы становится очевидной на основании полученных результатов эпидемиологических исследований, где абсолютное число осложнений ССЗ отмечалось у лиц с низким риском [32]. Это свидетельствует об актуальности раннего выявления маркеров субклинического атеросклероза и, таким образом, более точной оценки индивидуального абсолютного риска, что, к сожалению, не всегда является простой задачей.

Одной из предупредительных потенциальных стратегий, является включение в комплексную систему оценки риска ССЗ новых показателей, достоверно отражающих степень развития атеросклеротического процесса в сосудистом русле. Среди группы неинвазивных методов визуализации для прямой количественной оценки ранних доклинических этапов атеросклероза, наиболее перспективным является измерение толщины интимо-медиального слоя сонных артерий (ТИМС СА) с помощью ультразвукового исследования высокого разрешения в В-режиме [12,27,28]. Ультрасонография обладает рядом важных преимуществ: простота процесса исследования, неинвазивный характер, репрезентативность, отсутствие необходимости в предварительной подготовке, безопасность исследования для пациента и медицинского персонала (в том числе, в отдаленный период), возможность повторных измерений без вреда здоровью, относительно невысокая стоимость.

ТИМС СА рассматривается как суррогатный маркер системного, в том числе, коронарного и цереброваскулярного, атеросклероза [3,4,7,11,15], являясь независимым предиктором острых осложнений ССЗ [6,12,20]. Так, например, по данным метаанализа восьми клинических исследований, при увеличении ТИМС СА на 0,1 мм риск острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в будущем возрастает от 13 до 18%, а риск инфаркта миокарда (ИМ) – от 10 до 15% [26], при этом, по данным Cardiovascular Health Study, эти риски остаются в значительной степени ассоциированы с ТИМС СА даже после коррекции на традиционные факторы риска ССЗ [31]. Выявлена достоверная корреляция и между увеличением ТИМС и атеросклерозом некоронарной локализации [9,10]. Значительное число исследований определяют диффузное утолщение ТИМС СА, как самостоятельный фактор риска субклинического атеросклероза, что дает основание рассматривать его как неинвазивный маркер ранних стадий атерогенеза, широко используемый, в настоящее время, в обсервационных исследованиях и клинических испытаниях [1,2,12,19,33]. Кроме этого, миокардиальная дисфункция взаимосвязанная с субклиническим атеросклерозом также имеет стойкую ассоциацию с ТИМС СА [14]. В ряде исследований, использовавших ультразвуковое измерение ТИМС СА для индикации субклинического атеросклероза, указывается на существенное различие при традиционной оценке риска ССЗ, где даже молодые люди с низким риском по Фрамингемской шкале, в большом проценте случаев имели выраженное атеросклеротическое поражение сосудов [13,22,24]. Это, в частности, указывает на вероятностный, в значительной степени, характер клинических проявлений атеросклероза, который не может быть в полной мере определен с помощью существующих алгоритмов расчета прогностического сердечно-сосудистого риска, основанных на использовании фенотипических переменных. В тоже время совокупность традиционных факторов риска ССЗ объясняет только 21% вариабельности ТИМС СА, что может указывать как на имеющиеся у пациентов, и не идентифицированные, новые виды биомаркеров атеросклероза, так и на недооцененные комплексные или высокоуровневые взаимодействия между индивидуальными традиционными факторами риска ССЗ [36]. В ряде европейских исследований, основанных на выявленном географическом градиенте вариабельности ТИМС СА, уже подтверждается роль ряда экологических средовых показателей, которые, вне сомнения, должны рассматриваться в контексте группы техногенных факторов риска ССЗ [5,8]. Таким образом, ТИМС СА можно рассматривать как интегральный маркер, коррелирующий с различными факторами риска ССЗ и, обладающий при этом высокой информативностью, простотой и воспроизводимостью.

В настоящее время референсные значения ТИМС СА определены в результате многоцентровых исследований для различных этнических групп. Референсные значения ТИМС СА для каждой возрастной группы, предоставляют достаточно точную информацию о состоянии сосудистой стенки у конкретного пациента, позволяя определить и, так называемый, «сосудистый» возраст [17,37]. Как показывает практика, данный факт уже заключает в себе элемент психотерапевтического воздействия, способствуя модификации образа жизни, особенно, среди лиц молодого или среднего возраста.

В настоящее время методологические аспекты измерения ТИМС СА базируются на протоколах консенсуса, принятого американским эхокардиографическим обществом и мангеймского консенсуса ТИМС СА [28,29,34]. Также близки к завершению разработки стандартизованного протокола [12]. Проведенные исследования показали, что воспроизводимость результатов измерения ТИМС СА проведенных опытными и начинающими врачами, оказалась высокой и несущественно различалась с показаниями контрольных значений лаборатории [18]. Большинство исследований показывают, что именно общая сонная артерия является предпочтительным местом для измерения ТИМС СА, ввиду трубчатой эхогенной структуры и возможности быть выровненной перпендикулярно лучу датчика.

Вопрос о целесообразности выполнения измерения ТИМС СА у конкретного пациента, безусловно, требует определенного стандарта. Пока такие положения не были четко сформулированы, учитывая высокую информативность и доступность (в т.ч. ценовую) методики, предлагается проводить измерение ТИМС СА у пациентов вне зависимости от возраста при наличии у них традиционных факторов риска ССЗ, а также у людей старше 40 лет [12].

Проведенные исследования показывают, что возможность использования неинвазивной ультразвуковой визуализации ТИМС СА врачами, особенно, на этапах амбулаторной помощи, в условиях первичных сосудистых центров является перспективным направлением диагностики и идентификации субклинического атеросклероза, особенно среди лиц среднего возраста, способствуя, тем самым, ранней профилактике ССЗ [12,13,16,28].

Литература.

  1. Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза; Российские рекомендации IV пересмотр. Всероссийское научное общество кардиологов. 2009. 25.
  2. Гиляревский С.Р. Современные подходы к диагностике и профилактике прогрессирования начальных стадий атеросклероза сонных артерий. Трудный пациент. 2005; 3: 3-8.
  3. Григоричева Е.А. Волкова Э.Г. Суррогатные маркеры атеросклероза у пациентов с артериальной гипертензией I-II степеней. Кардиоваск. терапия и профил. 2009; 8:15-19.
  4. Кириченко Т.В. Мясоедова В.А. Меркулова Д.М. и соавт. Роль диффузного интимомедиального утолщения сонных артерий в ранней диагностике цереброваскулярной патологии. Практическая неврология и нейрореабил. 2009; 4: 4-6.
  5. Собенин И.А. Мясоедова В.А. Кириченко Т.В. соавт. Возможная роль экологических факторов в формировании предрасположенности к развитию атеросклероза в московской популяции. Бюллетень московского общества испытателей природы, отдел биологический. 2009; 114(3), прил.1(3): 302-315.
  6. Сорока Н.Н. Рыжак Г.А. Возможности ультразвуковой диагностики медиоинтимальной гиперплазии как предиктора атеросклеротических поражений у лиц пожилого возраста. Успехи геронтол. 2006; 19: 102–106.
  7. Amato M. Montrosi P. Ravani A. et al. Carotid intima-media thickness by B-mode ultrasound as surrogate of coronary atherosclerosis: correlation with quantitative coronary angiography and coronary intravascular ultrasound findings. Eur. Heart J. 2007; 28: 2094-2101.
  8. Baldassarre D. Nyyssönen K. Rauramaa R. et al. Cross-sectional analysis of baseline data to identify the major determinants of carotid intima-media thickness in a European population: the IMPROVE study. Eur. Heart J. 2009; Dec 1.Epub ahead of print.
  9. Bots ML, Hofman A. Grobbee DE carotid intima-media thickness and lower extremity arterial atherosclerosis. The Rotterdam Study. Arterioscler. Thromb. 1994; 14: 1885-1891.
  10. Bots ML, Witteman JC, Grobbee DE Carotid intima-media wall thickness in elderly women with and without atherosclerosis of the abdominal aorta. Atherosclerosis 1993; 102: 99-105.
  11. Chambless LE, Heiss G. Folsom AR, et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987-1993. Am J. Epidemiol.1997; 146: 483-494.
  12. Cobble M. Bale B. Carotid intima-media thickness: knowledge and application to everyday practice. Postgraduate medicine. 2010; 122 (1): 7-15.
  13. Eleid MF, Lester SJ, Wiedenbeck TL, et al. Carotid ultrasound identifies high risk subclinical atherosclerosis in adults with low framingham risk scores. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010; 23 (8): 802-808.
  14. Fernandes VR, Polak JF, Edvardsen T. Subclinical atherosclerosis and incipient regional myocardial dysfunction in asymptomatic individuals: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47 (12): 2420-2428.
  15. Finn AV, Kolodgie FD, Virmani R. Correlation between carotid intimal / medial thickness and atherosclerosis. A point of view from pathology. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2009; August 13. Epub ahead of print.
  16. Furster V. Vahl TP The role of noninvasive imaging in promoting cardiovascular health. J. Nucl. Cardiology. 2010; 17 (5): 781-790.
  17. Gepner AD, Keevil JG, Wyman RA, et al.Use of Carotid Intima-Media Thickness and Vascular Age to Modify Cardiovascular Risk Prediction. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2006; 19 (9): 1170-1174.
  18. Gepner AD, Korcarz CE, Aeshlimann SE et al. Validation of a carotid intima-media thickness border detection program for use in an office setting. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2006; 19 (2): 223-228.
  19. Greenland P. Smith SCJr. Grundy SM Improving coronary heart disease risk assessment in asymptomatic people: role of traditional risk factors and noninvasive cardiovascular tests. Circulation. 2001, 104: 1863-1867.
  20. Iglesias del Sol A. Bots ML, Grobbee DE, et al. Carotid intima-media thickness at different sites: relation to incident myocardial infarction; The Rotterdam Study. Eur. Heart J. 2002; 23: 934-940.
  21. Jaffer FA, O’Donnell CJ, Larson MG, et al.Age and sex distribution of subclinical aortic atherosclerosis: a magnetic resonance imaging examination of the Framingham Heart Study. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2002; 22: 849-854.
  22. Khot UN, Khot MB, Bajzer CT, et al. Prevalence on conventional risk factors in patients with coronary heart disease. JAMA. 2003; 290 (7): 898-904.
  23. Kuller L. Borhani N. Furberg C. et al.Prevalence of subclinical atherosclerosis and cardiovascular disease and association with risk factors in the Cardiovascular Health Study. amJ. Epidemiol. 1994; 139: 1164-1179.
  24. Lester SJ, Eleid MF, Khandheria BK, Hurst RT Carotid intima-media thickness and coronary artery calcium score as indications of subclinical atherosclerosis. Mayo Clin. Proc. 2009; 84 (3): 229-233.
  25. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG et al. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation. 2006; 113: 791-798.
  26. Lorenz MW, Markus HS, Bots ML et al. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analys. Circulation. 2007; 115 (4): 459-467.
  27. Mancia G. Backer GD, Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). EHJ. 2007; 28: 1462-1536.
  28. Mary J. Roman MJ, Naqvi TZ, Gardin JM, et al. Clinical application of noninvasive vascular ultrasound in cardiovascular risk stratification: a report from the American Society of Echocardiography and the Society for Vascular Medicine and Biology. American Society of Echocardiography Report. Vasc.med. 2006; 11: 201-211.
  29. McNamara JJ, Molot MA, Stremple JF, et al.Coronary artery disease in combat casualties in Vietnam. JAMA. 1971, 216: 1185-1187.
  30. Pasternak RC, Abrams J. Greenland P. et al. 34th Bethesda Conference: Task force # 1-Identification of coronary heart disease risk: is there a detection gap? J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 1863-1874.
  31. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N. Engl.J. Med. 1999, 340 (1): 14-22.
  32. Rodgers A. Ezzati M. Vander Hoorn S. et al. Distribution of major health risks: findings from the Global Burden of Disease study. PLoS Med. 2004, 1: e27.
  33. Stein JH, Korcarz CE, Hurst RT et al. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Endorsed by the Society for Vascular Medicine. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008; 21: 93-111.
  34. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S. et al. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004-2006).An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006.Cerebrovasc. Dis. 2006; 23: 75-80.
  35. Toth PP Subclinical atherosclerosis: what it is, what it means and what we can do about it.Int. J. Clin. Pract. 2008; 62 (8): 1246-1254.
  36. Voss R. Cullen P. Schulte H. Assmann G. Prediction of risk of coronary events in middle-aged men in the Prospective Cardiovascular Münster Study (PROCAM) using neural networks. Int. J. Epidemiol. 2004; 33: 235-239.
  37. Wendy S. Tzou MD, Pamela S. Distribution and Predictors of Carotid Intima-Media Thickness in Young Adults. Preventive Cardiology. 2007; 10 (4): 181-189.

Лекция проф С А Бойцова «Проблема субклинического атеросклероза» 640×480

Написать ответ