Нейроциркуляторная дистония с симпато адреналовыми кризами. Нейроциркуляторная дистония: классификация, симпто
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) — полиэтиологическое функциональное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с множественными и разнообразными клиническими симптомами, возникающими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отличающееся доброкачественным течением, хорошим прогнозом, не приводящее к кардиомегалии и сердечной недостаточности.
Классификация нейроциркуляторной дистонии:
- Психогенная (невротическая)
- Инфекционно-токсическая
- Дисгормональная
- Физическое перенапряжение
- Смешанная
- Эссенциальная (конституциональнонаследственная)
- Физические и профессиональные факторы
- Гипотензивный
- Гипертензивный
- Нормотензивный
- Смешаный
III. Клинические синдромы:
1. Кардиальный:
- 1.1. кардиалгия
- 1.2. нарушения ритма сердца
- 1.3. миокардиодистрофия а) с нарушением ритма ; б) без нарушения ритма
2. Вазомоторный
- 2.1. Церебральный: мигрень, обморок, вестибулярные кризы, сосудистые головные боли и т.д.
- 2.2. Периферический: синдром Рейно, акропарастезии, трофоангионевроз и др.
3. Астеноневротический
4. Синдром нарушения терморегуляции
5. Нейроаллергический
6. Респираторных расстройств
- Вагоинсулярные
- Симпатоадреналовые
- Смешаные
- Легкая
- Средней тяжести
- Тяжелая
Основные этиологические факторы: острые и хронические нервно-эмоциональные стрессовые ситуации, переутомление умственное и физическое, курение, хронические инфекции носоглотки, травмы головного мозга, воздействие профессиональных вредностей (вибрация, ионизирующая радиация), злоупотребление алкоголем. Предрасполагающий фактор — наследственно-конституциональный.
Патогенез. Под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция нейрогормонально-метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса, что приводит в дальнейшем к дисфункции вегетативной нервной системы, функциональным нарушениям в системе микроциркуляции и со стороны эндокринных желез. Указанные сдвиги обусловливают развитие НЦД.
Диагностические критерии (В. И. Маколкин, С. А. Аббакумов, 1985).
Подтверждающие критерии
I группа (на основе жалоб больного). Диагностически важные жалобы, прослеживающиеся не менее 1—2 мес.
1. Кардиалгический синдром — неприятные ощущения или боли в области сердца. 2. Дыхательные расстройства в виде ощущения нехватки воздуха, неудовлетворенности вдохом («тоскливые вздохи»). 2. Сердцебиения, чувство пульсации в прекордиальной области или в области сосудов шеи. 4. Повышенная утомляемость, чувство слабости, вялости, преимущественно утром. 5. Невротические симптомы: раздражительность, тревожное состояние, беспокойство, фиксация внимания на неприятных ощущениях в области сердца, нарушение сна. 6. Головная боль, головокружение, холодные и влажные конечности.
Характерна множественность жалоб. Допустимо отсутствие не более 2 признаков.
II группа (на основе данных анамнеза).
1. Возникновение или обострение симптомов в связи с острыми и протрагированными стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный период, беременность, климакс). 2. Длительное многолетнее существование субъективных симптомов с обострениями и ремиссиями, однако без тенденции к прогрессированию. 3. Эффективность психотерапии, психотропных средств, р-адреноблокаторов.
III группа (определяются лабораторно-инструментальными методами).
1. Неустойчивость сердечного ритма со склонностью к тахикардии, проявляющаяся спонтанно или неадекватно ситуации. 2. Лабильность АД с тенденцией к гипертензии. 3. Дыхательные расстройства в виде дыхательной аритмии, диспноэ, тахипноэ, «тоскливых вздохов». 4. Признаки периферических сосудистых расстройств в виде гиперемии кожи лица, шеи, «мраморность» и похолодание кожи. 5. Зоны гипералгезии в области сердца. 6. Признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, стойкий дермографизм, извращенная температура тела при измерении ее в полости рта и в подмышечной впадине). 7. Лабильность конечной части ЭКГ (инверсия зубца Т, снижение сегмента ST). 8. Положительная ЭКГ-проба с гипервентиляцией и в ортостазе. 9. Положительная ЭКГ-проба с хлоридом калия и р-адреноблокаторами (при измененной конечной части ЭКГ). 10. Временная реверсия негативного зубца Т при пробе с физической нагрузкой. 11. Двухфазный ответ зубца Т при проведении пробы с изадрином.
Степень тяжести НЦД (В. И. Маколкин, 1985)
Легкая — болевом синдром выражен умеренно, возникает лишь в связи со значительными психоэмоциональными нагрузками, отсутствуют вегетативно-сосудистые кризы, неадекватная тахикардия в связи с эмоциями и физической нагрузкой, респираторные нарушения выражены слабо или отсутствуют, ЭК.Г изменена незначительно, трудоспособность сохранена, незначительное снижение физической работоспособности (по данным вело-эргометрии), в лекарственной терапии обычно не нуждается
Среднетяжелая — множественность симптомов, сердечный болевой синдром обычно стойкий, возможны вегетососудистые пароксизмы, тахикардия возникает спонтанно, достигая 100—120 в минуту. Физическая работоспособность, по данным ВЭМ, снижена более чем на 50 %. Трудоспособность снижена или временно утрачена (необходима медикаментозная терапия)
Тяжелая — стойкие и множественные клинические симптомы, не склонные к исчезновению. Тахикардия и дыхательные расстройства выражены, болевой синдром упорный, часто наблюдаются вегетососудистые кризы, имеется кардиофобия, нередко депрессия. Трудоспособность резко снижена или утрачена. Больные нуждаются в стационарном лечении.
Дополнительные диагностические признаки
1. Неадекватная реакция сердечно-сосудистой системы при ВЭМ со снижением показателей физической работоспособности. 2. Нарушения гемодинамического состояния кровообращения, определяемые с помощью различных методов (эхокардиография, ударный и минутный объем). 3. Расстройства продукции гипо-физарно-надпочечниковых и половых гормонов. 4. Нарушение кислотно-щелочного равновесия (дыхательный алкалоз) и неадекватное повышение продукции лактата при дозированной физической нагрузке. 5. Нарушение регионарного сосудистого тонуса, по данным реовазографии, капилляроскопии. 6. Расстройства терморегуляции, определяемые термографией.
Исключающие признаки
I. Увеличение сердца (по данным рентгенологического исследования и эхокардиографии). 2. Диастолические шумы. 3. ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений, блокада ножек пучка Гиса, развившаяся в период заболевания, атриовентрику-лярная блокада II —III ст. пароксизмальная желудочковая тахикардия, постоянная мерцательная аритмия, горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более, появляющаяся при ВЭМ или во время боли в области сердца и за грудиной. 4. Лабораторные, клинические, биохимические и аутоиммунные сдвиги, если они не объясняются какими-либо сопутствующими заболеваниями. 5. Застойная недостаточность кровообращения.
Кардиалгический синдром наблюдается у 80—100 % больных НЦД. Боли ноющие, колющие, давящие, сжимающие, жгучие. Интенсивность их различна: от просто неприятных ощущений до очень сильных болей. Локализуются преимущественно в области верхушки, в редких случаях — за грудиной. Продолжительность боли от нескольких секунд до многих часов. Может иррадиировать в левую руку. Возникновение боли чаще всего связано с волнениями, нервными потрясениями. Иногда наблюдается связь с физической нагрузкой, но иная, чем при стенокардии. При НЦД боль в области сердца возникает не во время, а после физической нагрузки или длительной ходьбы, не требует остановки или прекращения нагрузки. Инигда боль после нагрузки может уменьшиться.
В. И. Маколкин, С. А. Аббакумов (1985) выделяют 5 типов кардиалгии при НЦД: 1-й тип — простая, или классическая, кардиалгия. Боли постоянного ноющего характера, умеренной интенсивности, локализуются в области верхушки, уменьшаются после приема валерианы, валидола. 2-й тип — симпаталгическая кардиалгия. Интенсивное, постоянное ощущение жжения, горения в области сердца, боли длительные, не купируются валидолом, валерианой, седативными средствами, уменьшаются после горчичников, аналгетиков. 3-й тип — п р и сту поо б р а з и а я затяжная кардиалгия. Внезапная интенсивная боль в прекордиальной области, сопровождающаяся вегетативными явлениями — сердцебиением, потливостью, страхом смерти, учащенным мочеиспусканием. 4-й тип — приступообразна я кратковременная («ангиоспастическая») кардиалгия, локализуется в области верхушки сердца, продолжается от 2 до 20 мин, купируется валидолом, нитроглицерином. 5-й тип —боли, возникающие во время физической нагрузки. В отличие от ИБС связь боли с ходьбой не абсолютна.
Лабораторные данные без изменений.
Инструментальные исследования
ЭКГ у большинства больных нормальна, но могут отмечаться: нарушение функции автоматизма, синусовая брадикардия, тахикардия, аритмия, миграция водителя ритма—у 21,3%, экстрасистолия — у 8,8 %, пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия — у 3 %, синдром ранней реполяризации желудочков — у 11,8 %, отрицательный зубец Т в двух или более отведениях — у 39,4 %, синдром тотальной негативности зубца Т —у 10%, высокоамплитудные зубцы Т в грудных отведениях — у 7,2 % больных.
Особенности отрицательного зубца Т при НЦД: а) форма неправильная, зубец асимметричен, с отлогим нисходящим и более крутым восходящим коленом, нередко двугорбый, двухфазный; б) чаще наблюдается в правых грудных отведениях; в) при повторной регистрации возможна спонтанная разнонаправленная динамика зубцов Т; г) несоответствие отрицательного зубца Т и болевого синдрома; д) стабильность изменений зубца Т при многолетнем наблюдении; е) отрицательные зубцы Т не группируются в отведениях, указывающих на поражение известной коронарной территории; ж) лабильность отрицательного зубца Т — зависимость от приема пищи, дыхания, ортостаза, менструального цикла (часто становится отрицательным в предменструальном периоде), приема симпатолитиков.
Диагностические ЭКГ-пробы проводятся при исходных изменениях зубца Т: а) проба с гипервентиляцией: в течение 30— 45 с выполняются форсированные вдохи и выдохи, после чего сразу регистрируется ЭКГ и сравнивается с исходной. Проба считается положительной, если пульс учащается на 50—100 % и на ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т преимущественно в грудных отведениях. Если исходные зубцы Т были отрицательными, то после пробы их амплитуда увеличивается и они регистрируются в большем числе отведений. По данным В. И. Ма-колкина (1985), положительная проба при НЦД отмечается у 75 % больных, а при ИБС — лишь у 6,6 % больных. Физиологическое обоснование пробы — гипервентиляция ведет к газовому алкалозу и гипокалиемии, что особенно выражено у больных НЦД, и изменениям конечной части ЭКГ; б) ортостатиче-ская проба. Регистрируется ЭКГ в положении лежа, а затем после 10—15-минутного стояния. При положительной пробе отмечается учащение пульса и инверсия положительных или углубление отрицательных зубцов Т, обычно в грудных отведениях. Положительные результаты пробы при НЦД отмечаются у 52 %, при ИБС—лишь у 11 % больных; в) калиевая проба. Регистрируется исходная ЭКГ утром натощак, затем больной принимает 6—8 г хлорида калия в 50 мл несладкого чая или сока. ЭКГ регистрируется через 40 мин и 1,5 ч. Проба считается положительной, если исходные сглаженные или отрицательные зубцы Т становятся положительными. По данным В. И. Маколкина (1985), ЭКГ нормализуется в ходе пробы у 74 % больных НЦД и у 18,7 % больных ИБС. Физиологическое обоснование пробы — прием калия вызывает искусственную гиперкалиемию, стимуляцию выхода ионов калия из клеток субэпикардиальных слоев миокарда, укорочение 2-й и 3-й фаз потенциала действия, более быстрое окончание реполяризации; г) проба с -адрено-блокаторами. Записывают исходную ЭКГ, затем больной принимает 60—120 мг обзидана (тразикора, анаприлина), ЭКГ записывается через 60 и 90 мин после приема. Проба считается положительной, если имеется реверсия отрицательных зубцов Т, повышение амплитуды сниженных положительных зубцов Т, исчезает депрессия сегмента ST. Реверсия негативных зубцов Т отмечается у 48,5 % больных НЦД, при ИБС — у 11,6 %. Физиологическое обоснование пробы — при приеме (5-адреноблока-торов уменьшается потребность миокарда в кислороде, укорачивается потенциал действия в мышечных волокнах субэпикардиальных слоев и удлиняется — в субэндокардиальных слоях, что приводит к положительной динамике ЭКГ.
ВЭМ: а) толерантность к физической нагрузке и показатели физической работоспособности ниже, чем в норме; б) быстрое и неадекватное возрастание частоты сердечных сокращений более чем на 50 % от исходной на 1—2-й мин работы; в) восстановительный период сопровождается длительной остаточной тахикардией, частота сердечных сокращений возвращается к исходной лишь на 20—30-й мин; г) тенденция к смещению электрической оси сердца вправо, появление синдрома Si — Qui; д) у больных с исходными низкоамплитудными или сглаженными зубцами Т в грудных отведениях на первом этапе нагрузки имеется наклонность к уменьшению их амплитуды или инверсии, в восстановительном периоде на 3—4-й мин возможна поздняя инверсия зубца Т в течение 3—20 мин с одновременным снижением сегмента ST менее чем на 1 мм. Эти изменения напоминают таковые при ИБС, однако они отличаются тем, что возникают во время отдыха, при исчезновении тахикардии, не сопровождаются болью в области сердца; смещение ST в большинстве случаев косовосходящее, длительностью менее 0,08 с, кратковременное, исчезает сразу после прекращения нагрузки.
ФКГ: возможно появление неинтенсивного, низкоамплитудного, непостоянного систолического шума в области верхушки или основания сердца.
Рентгеновское и ультразвуковое исследование сердца патологии не выявляет.
В случае нарушения терморегуляции рекомендуется измерять температуру тела одновременно под языком и в подмышечной впадине. В норме температура под языком превышает температуру в подмышечной области на 0,2°. При НЦД температура под языком равна температуре в подмышечной впадине или даже ниже. Целесообразна термометрия каждые 2—3 ч в течение нескольких дней. Для НЦД характерна длительная субфебриль-ная температура, не сопровождающаяся ознобом, чувством жара, причем после сна температура тела нормальная; лихорадка устойчива к антибиотикам, глюкокортикоидам, препаратам пиразолонового ряда; возможна спонтанная нормализация температуры тела и периоды субфебрилитета от нескольких дней до нескольких месяцев после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей.
Осложнениями НЦД являются вегетососудистые кризы. Они наблюдаются у 64 % больных НЦД. Различают симпато-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные кризы. Симпато-адреналовые кризы проявляются сильными головными болями, ощущением пульсации в голове, сильными сердцебиениями, перебоями в области сердца, онемением и дрожанием конечностей, бледностью и сухостью кожи, ознобоподобным тремором, повышением температуры тела, уровня лейкоцитов и глюкозы в крови, ощущением тревоги, страха. Криз кончается внезапно, после окончания криза — полиурия, астения, выделение мочи с низким удельным весом. Симптоматика вагоинсу-лярного криза: ощущение замирания и перебоев в области сердца, затруднение дыхания, ощущение нехватки воздуха, про-валиваний, головокружения, кожа влажная, гиперемированная, пульс может быть редким, АД снижается, возможны боли в животе, усиление перистальтики, урчание, метеоризм, позывы на дефекацию, характерна выраженная послекризовая астения. Смешанные кризы сочетают одновременно черты симпато-адреналового и вагоинсулярного криза.
Классификация вегетососудистых кризов (Л. С. Гиткина, 1986)
Легкие кризы — преимущественно моносимптомные проявления; выраженные вегетативные сдвиги; длительность 10—15 мин.
Кризы средней тяжести — полисимптомные проявления; выраженные вегетативные сдвиги; длительность от 15—20 мин до 1 ч; выраженная посткризовая астения, до 24—36 ч.
Тяжелые кризы — полисимптомные кризы; тяжелые вегетативные расстройства; гиперкинезы; судороги; длительность более часа; послекризовая астения несколько дней.
Программа обследования
1. ОА крови, мочи. 2. БАК: общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, аминотрансферазы, альдолаза, креатинфосфокиназа. 3. ЭКГ с использованием диагностических проб. 4. ФКГ. 5. Рентгенологическое исследование сердца. 6. Эхокардиография. 7. Консультация невропатолога, психиатра, психотерапевта. 8. Реоэнцефалография. 9. При нарушениях терморегуляции — одновременное измерение температуры тела под языком и в подмышечной впадине.
Примеры формулировки диагноза
1. Нейроциркуляторная дистопия легкой степени по гипертензивному типу с синдромом кардиалгии, нарушением ритма (желудочковая экстрасистолия), церебральным синдромом, нарушением терморегуляции, фаза обострения.
2. Нейроциркуляторная дистония средней степени тяжести по гипертензивному типу с синдромом миокардиодистрофии и нарушением ритма (экстрасистолия), кардиалгии с частыми легкими симпатоадреналовыми кризами, фаза обострения.
3. Нейроциркуляторная дистония тяжелой степени по смешанному типу с синдромом кардиалгии, миокардиодистрофии, респираторными расстройствами, астеноневротический синдром с частыми тяжелыми смешанными кризами, фаза обострения.
4. Нейроциркуляторная дистония легкой степени по нормотензивному типу с явлениями ангиотрофоневроза, фаза обострения.
5. Нейроциркуляторная дистония по гипотензивному типу с синдромом кардиалгии,церебральным синдромом (синкопальными состояниями), фаза обострения.
6. Нейроциркуляторная дистония легкой степени по нормотензивному типу с синдромом кардиалгии, периферическим вазомоторным синдромом, фаза ремиссии.
Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А. Окороков А.Н. 1991 г.
Парасимпатическая
Метасимпатическая ( кишечная)
(А.Д.Ноздрачев 1983г)
#image.jpg
Нейроциркуляторная дистония
полиэтиологическое заболевание, основными признаками которого являются неустойчивость пульса, АД, кардиалгия, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, нарушения сосудистого тонуса, низкая толерантность к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям при доброкачественном течении и хорошем прогнозе для жизни.
Образ жизни и отдыха.
Нейроциркуляторная дистония Патогенез
Раздражение
#image.jpg
Патогенез
Гипоталамус : нарушение ВНС, что обуславливает развитие основных синдромов: кардиального, респираторного и др.
Лимбическая система: возбуждение «центров отрицательных эмоций», угнетение «центров положительных эмоций» неадекватность поведения.
+ Нарушение гомеостаза. расстройства гистамин-серотониновой, калликреин-кининовой, симпатоадреналовой систем, КЩР:
нарушение микроциркуляции, синдром миокардиодистрофии.
Симпатоадреналовый криз
Симпатоадреналовый криз – это крайняя степень проявления нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу. Во время развития криза отмечается значительное повышение артериального давления, порой до 200 мм рт.ст. За рубежом это состояние еще называется «паническая атака ».
Обычно криз развивается либо во второй половине дня либо ночью. Симпатоадреналовому кризу часто предшествуют эмоциональные стрессы в течение дня или физическое переутомление. В ряде случаев у женщин провоцирующим фактором является предменструальный синдром.
Симпатоадреналовый криз возникает внезапно, остро. Во время приступа пациенты могут испытывать ужас, страх приближающейся смерти. Развивается дрожь во всем теле, выраженная головная боль, нехватка воздуха, иногда боль в грудной клетке, сердцебиение, похолодание рук и ног. Иногда появляется настолько извращенная чувствительность кожи конечностей, что прикосновение к ним вызывает выраженный болевой синдром.
Длительность криза обычно не превышает 1-2 часов, однако и более короткие приступы тяжело переносятся пациентами. При симпатоадреналовом кризе существуют все те же самые риски, что и при неосложненном гипертоническом кризе. Хотя считается, что симпатоадреналовый криз протекает гораздо более благоприятно.
Когда приступ оканчивается, отмечается обильное мочеиспускание светлой мочи. Этот феномен происходит как вследствие усиленной работы почек при повышенном давлении, а так же как приспособительная реакция организма направленная на уменьшение объема циркулирующей крови и, следовательно, снижения артериального давления.
Симпатоадреналовый криз – это явный повод для обращения к врачу с целью дообследования и подбора терапии.
