3. Помощь больному с нарушением тазовых функций
У больных с тяжелыми повреждениями головного мозга нередко возникают нарушения со стороны почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей.
В ряде случаев развивается паралич мочевого пузыря, при котором утрачивается чувство его наполнения и способность опорожнять его произвольно. Неспособность контролировать мочевой пузырь часто является причиной сильной подавленности и чувства беспомощности у людей, перенесших инсульт. Кроме того, при параличе мочевого пузыря легко возникает заражение находящейся в нем мочи. Инфекция может проникнуть из мочевого пузыря в почки, и тогда существует опасность нарушения их функции, в свою очередь, грозящее смертельной опасностью.
Однако важно помнить, что в большинстве случаев парализованные люди могут научиться контролировать недержание мочи, так, что никто не сможет догадаться о том, что они имеют этот недостаток.
3.1. Обучение навыку самостоятельного регулярного опорожнения мочевого пузыря
В случае, когда у больного с острым нарушением мозгового кровообращения развивается паралич мочевого пузыря, медицинская сестра или врач в стерильных условиях отводит мочу через катетер — очень тонкий резиновый или пластиковый зонд, вводимый через в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Такая катетеризация мочевого пузыря может продолжаться несколько дней или даже недель (по три-четыре раза в день). Однако затем больному с церебральным инсультом важно научиться освобождать мочевой пузырь самостоятельно. Это требует с его стороны небольшой практики.
Советы больному
Как прислушиваться к позывам
Когда здоровому человеку нужно помочиться, у него возникают определенные ощущения в мочевом пузыре, и он не нуждается в других сигналах, идущих от иных частей тела. Хотя Вы не чувствуете непосредственно, что мочевой пузырь наполнен, но можете обратить внимание на другие уведомления, которые посылает ваш организм. У некоторых людей, когда мочевой пузырь наполнен, возникает головная боль, они краснеют или же им закладывает нос; другие обильно потеют; у кого-то может даже начаться рвота. При появлении любого из этих позывов надо немедленно освободить мочевой пузырь.
Существуют разные способы, при помощи которых больной может стимулировать опорожнение мочевого пузыря. Больному советуют отыскать какое-нибудь воздействие, заставляющее мочевой пузырь освобождаться рефлекторно. Таким воздействием может стать легкое похлопывание низа живота, потирание кожи на этом участке или в паху, надавливание на промежность — участок, расположенный перед анальным отверстием. Каким бы методом ни воспользовался больной, нужно прийти к тому, чтобы, освобождая мочевой пузырь в одно и то же время, он мог не мочиться в течение минимум четырех часов. Позднее больного надо научить регулировать поступление жидкости, так чтобы он сумел освобождать мочевой пузырь в наиболее подходящее для него время. Однако освобождать его полностью нужно всего три или четыре раза в день. Например, можно освободить мочевой пузырь утром, допустим в 7 часов 30 минут, и выпить что-нибудь. Затем в перерывы на чай (примерно в 10 часов утра и в 4 часа дня) можно снова освободить мочевой пузырь и попить. Около 7 часов вечера больному рекомендуют выпить жидкости последний раз в день так, чтобы ко времени отхода ко сну мочевой пузырь был освобожден полностью.
Больным с параличами после инсульта рекомендуется выпивать большое количество жидкости (приблизительно два литра в день), чтобы промыть почки, мочевой пузырь и уретру. Дело в том, что почки у таких больных начинают функционировать менее эффективно, чем до поражения, и если не пить достаточно жидкости, то в них накапливаются продукты распада, которые могут вызвать заражение или образование камней. Жидкость может быть различной и отвечающей вкусам больного: вода, фруктовый сок, чай, суп. Рекомендуется избегать спиртных напитков, поскольку спирт, содержащийся в одной большой рюмке, попав в кровь, вредит почкам.
Для того, чтобы не ходить в туалет в ночное время, больному советуют не пить ничего за несколько часов до ночного сна. Однако в течение дня ему рекомендуют один раз пить особенно обильно, чтобы компенсировать недостаток жидкости в то время, которое он вынужден провести без питья.
3.2. Использование дополнительных приспособлений для больных с недержанием мочи
У некоторых больных после церебрального инсульта самостоятельный контроль над мочеиспусканием так и не восстанавливается.
В таких случаях целесообразно использовать следующие несложные технические приспособления.
1. Утки. Используются у мужчин, которые обездвижены, или в тех случаях, когда больной не успевает дойти до туалета.
2. Прикроватные стульчаки. Удобны в острых ситуациях, когда у больного нет достаточного количества времени, чтобы добраться до туалета.
3. Впитывающие подкладные и подгузники. Они могут различаться в зависимости от объемов адсорбируемой мочи, формы и способов фиксации.
4. Наружный катетер. Его используют вместо постоянного катетера у мужчин, не имеющих нарушения оттока мочи из мочевого пузыря. Наружный катетер — это аппарат, который надевается на половой член и собирает мочу, стекающую затем по трубке в прикрепленную к ноге пластиковую сумку. Когда больной одет, со стороны такой мочеприемник не заметен.
Недостатками наружных катетеров является то, что при длительно ношении или неправильном их надевании они могут вызывать эрозии кожи в области половых органов. Кроме того, мочеприемник в ряде случаев может спадать; по этой же причине его не используют у больных с чрезмерной подвижностью.
Удобного мочеприемника для женщин до сих пор не разработано, поэтому женщины обычно пользуются прокладками и сетчатыми трусами. Прокладки должны быть подобраны в зависимости от объема выделяемой жидкости. Они также должны быть мягкими и хорошо впитывать влагу. Женщин, которые пользуются прокладками, беспокоит, что находящиеся рядом люди могут почувствовать неприятный запах. Этого можно избежать, если часто менять прокладки и тщательно подмываться (три или четыре раза в день). Эти гигиенические предосторожности позволяют избежать и раздражения кожи.
Подгузники могут пригодиться и тем больным, которые не нуждаются в них постоянно, — например, в поездках, при отсутствии доступного туалета.
Для некоторых мужчин и женщин с очень высоким риском образования пролежней наилучшим способом решения проблемы недержания мочи является применение вышеописанного наружного катетера Фоли. При этом необходимо менять мочесборный мешок через каждые три дня. В настоящее время существуют и новые модификации наружных катетеров, которые можно менять лишь один раз примерно в три недели.
Если у больного устанавливают постоянный катетер, врач обучает родственников больного, как обращаться с таким катетером, как и когда заменять мочесборный мешок. Важно поддерживать стерильность катетера и мочеприемника (для того, чтобы в мочевой пузырь не попала инфекция), а также размещать катетер так, чтобы он не давил на область уретры (чтобы не вызвать образования язвы). Необходимо следить, чтобы катетер не был нигде пережат или засорен, и моча бы могла свободно стекать в мочеприемник.
3.3. Освобождение кишечника
Дефекация должна происходить всегда в одно и то же время, утром или вечером, ежедневно или через день.
После инсульта у больного нередко развивается запор. В больнице в таких случаях для восстановления работы кишечника используют лекарственные препараты, клизмы, а иногда — и осторожное извлечение экскрементов из заднего прохода.
Некоторые больные инсультом и дома сохраняют привычку каждый день принимать слабительное. Однако это приводит к постоянному раздражению кишечника, а потому нежелательно.
При запорах важнее научить больного, как добиться контроля над работой кишечника и установить строгий распорядок его опорожнения.
Для этого, во-первых, больному рекомендуют придерживаться растительной диеты, употреблять больше зелени, овощей, особенно свеклы, и свежих фруктов, особенно инжира и слив, а также хлеба с отрубями. Некоторые больные, чтобы добиться послабляющего действия и регулярного освобождения кишечника, употребляют только один вид пищи или недоедают. Однако вряд ли это целесообразно, так как организм лишается полноценного питания.
Во-вторых, больному важно приучиться опорожнять кишечника в одно и то же ранее привычное для этого время. Это время у каждого человека может быть разным. Его рекомендуется уточнить самому больному, чтобы не опоздать сесть на унитаз или прикроватный туалет и сделать необходимые приготовления до наступления реакции кишечника. Важно как можно раньше предоставить больному возможность пользоваться сидя прикроватным туалетом, вместо того, чтобы предлагать ему использовать подкладное судно в положении лежа.
Способствуют опорожнению кишечника теплое питье или пища, принятые незадолго перед тем, как идти в туалет (когда они попадают в желудок, то вызывают сокращение кишечника, способствующее удалению экскрементов).
Многие больные с инсультом, страдающие запорами, приобретают привычку расслаблять мышцу, сжимающую анальное отверстие, введением пальца в перчатке. Хотя иногда такое необходимо, предпочтительнее этого не делать, чтобы со временем на нежных покровах прямой кишки не появились мелкие трещины, что приведет к более серьезным проблемам.
Самое главное — не нарушать установленный режим опорожнения кишечника. Если больной изменяет распорядок дня, важно проследить, чтобы кишечник освобождался с прежней частотой и регулярностью. Перед путешествиями в места, где пища может оказаться непривычной для больного, следует посоветоваться с врачом о том, как предупредить нарушения работы его кишечника.
3.4. Сигналы тревоги
Больной после инсульта может начать слабее чувствовать боль, являющуюся сигналом тревоги о неполадках в организме. Поэтому важно научить больного узнавать и распознавать другие сигналы из мочевого пузыря и кишечника, свидетельствующие о нарушениях в их работе. Важную информацию могут нести с собой следующие симптомы.
1) Повышенная потливость лица и непарализованных частей тела, покраснение лица, заложенность носа, усиление головной боли.
Эти симптомы могут сопутствовать возникновению острой задержки мочи. Если такая задержка действительно возникла, вызовите врача или же немедленно обратитесь в ближайшую больницу. Если Вы хотите вынуть зонд Фоли, а шарик не сдувается, не теряйте время, пытаясь сдуть его.
2) Изменение цвета мочи. Зеленоватый цвет моча может приобретать после легкого кровотечения из почек или из мочевого пузыря. Темно-красный цвет мочи возникает при сильном кровотечении по причине камней (хотя мочу могут окрашивать некоторые слабительные). В таком случае немедленно обратитесь к врачу.
3) Ощущение жара и слабости, рвота, повышение температуры до 40 градусов и выше. Эти симптомы могут возникнуть при инфицировании (заражении) мочевой системы. Необходимо вызвать врача.
4) Кровь в испражнениях. Может быть следствием геморроя (расширения вен анального отверстия и прямой кишки) либо трещины прямой кишки (разрыва ткани стенки прямой кишки в результате травмы). Пригласите врача, чтобы уточнить причину. Возможно лечение лекарственными препаратами и уколами. Хирургическое вмешательство необходимо в редких случаях.
5) Кровь и гной в испражнениях. Причиной могут быть свищ или каверна анального отверстия — маленькое углубление в стенке прямой кишки, вызванное ее травмой или инфекцией. Возникает опасность возникновения очагов скопления гноя в области свища. Обратитесь к врачу. Чаще всего бывает необходимо небольшое хирургическое вмешательство.
6) Черные, как смола, испражнения. Могут быть сигналом кровотечения, вызванного язвой желудка или кишечника. Больного необходимо госпитализировать.
7) У мужчин – припухлость, затвердение и возможное покраснение яичек. Такие симптомы могут появляться при гидроцелии – небольшом водяном пузыре в яичке. Это состояние не опасно, хотя иногда и требует операции. Однако эти проявления могут также свидетельствовать и о воспалении одного или обоих яичек, развитию которого может способствовать заполнение трубки мочеприемника инфицированной мочой. Такое воспаление может вызвать абсцессы с последующим разрушением яичка, поэтому при обнаружении вышеописанных симптомов надо немедленно обратиться к врачу. Следует также напомнить больному о необходимости регулярных осмотров яичек.
Запор после инсульта
Затруднение при испражнении является частым явлением после инсульта и может быть предотвращено, в том числе, введением продуктов, содержащих около 40-70 г клетчатки в ежедневный рацион. Эти продукты включают отруби, метилцеллюлозу (Метилцеллюлоза [С6Н7О2(ОН)3-x(ОСН3)x]. Наибольшее промышленное применение имеет метилцеллюлоза с л: =1,4-2 (молекулярная масса 10000-250000) — твердое аморфное бесцветное вещество; т.пл. 220-270 °С (с разложением), температура потемнения 190-200 °С; плотн. 1,290-1,310 г/см3 (25 °С), насыпная масса 0,3-0,5 г/см3, растворяется в холодной воде (не выше 50 °С) — информация из химического словаря) и некоторые другие. Они должны вводиться постепенно и только после предварительной очистки. Побочные эффекты от употребления в пищу этих продуктов могут включать вздутие живота, метеоризм и повышенную жажду.
Упражнения по тренировке кишечника также могут помочь регулировать испражнение (дефекацию). 
Давайте человеку, страдающему от запоров после инсульта стакан (от 200 до 250 мл) горячей жидкости по утрам. Положите его на левый бок и массажируйте левый нижний квадрант живота для того, чтобы облегчить желудочный рефлекс. Через 30 минут, посадите человека, страдающего от задержки кала после инсульта удобно на постели или в туалете на стульчаке. Люди с запорами после инсульта, чувствуют себя более комфортно в туалете или прикроватном стуле с судном для испражнения, а не на утке. Стульчак в туалете и прикроватное приспособление для испражнения должна быть устойчивыми. При необходимости они должны хорошо поддерживаться. Человек с запором после инсульта. должен наклониться вперед и слегка приподнять ноги, чтобы оказать давление на живот. Приспособления, фиксирующие ноги помогут расположить их в таком положении. Сохраните эту позицию в течение 20 минут или пока человек с запором после инсульта полностью не испражняться (не произведет полную дефекацию). Для того, чтобы успешно самостоятельно испражняться, человеку с запором после инсульта может понадобиться делать это упражнение одну-две недели.
Пациентам с запором после инсульта, может потребовать клизма, слабительное, а иногда и ручная стимуляция испражнения.
Нежная пульсирующая, ограниченная по времени стимуляции стенки прямой кишки рукой в перчатке, пальцем в течение минуты, помогает в опорожнения. Поворачивайте палец в перчатке в анусе до тех пор, пока не почувствуете что стенка прямой кишки расслабится, отойдут газы и кал пойдет вниз. Остановитесь по истечении одной минуты, и повторяйте эту манипуляцию до тех пор, пока выделение кала не остановится после двух последовательных стимуляций.
Ректальные свечи тоже помогают во время испражнений. Размещайте свечи так, чтобы они стимулировали стенки кишечника физически. Свечи должны быть в прямом контакте с кишечной стенкой, чтобы быть эффективными. Свечи выводятся во время испражнения. Таким образом, проблемы диареи, как при приеме пероральных слабительных можно избежать.
Реабилитация после инсульта. Лечение и профилактика запора
Другое нарушение выделительной функции кишечника — недержание кала. Что это такое, думаю, объяснять не надо.
После инсульта могут быть любые нарушения. Иногда это связано с поражением части мозга, ответственного за регуляцию тазовых функций: участок коры мозга, подающий команду "на горшок", становится нерабочим. Нарушение выделения могут возникать из-за резкого ограничения общей активности человека. Больной двигается мало, в основном лежит, и вынужденно пассивное положение тела способствует малой работе кишечника. В итоге прохождение каловых масс по кишечнику вялое.
Еще одна причина нарушения выделения со стороны кишечника — недостаточное или неправильное питание. Зачастую это связано с нарушением глотания.
Другими причинами могут быть невозможность поддерживать правильную позу при дефекации. После инсульта с параличом в руке и ноге сложно примоститься на обычном унитазе. Второму человеку в узкой туалетной комнате, как правило, не развернуться. Нужны специальные приспособления: поручни, держатели на стене.
Если больной лежачий, то "справить нужду" вообще тяжело. Лежачему больному "сходить в туалет" при посторонних психологически очень тяжело. Иногда это может стать причиной задержки стула. Больные стесняются и терпят по нескольку часов. Причиной нарушения стула может быть и прием некоторых лекарств. Человек принимает средства, бывшие привычными в "доинсультной" жизни, а они уже действуют иначе. Например, но-шпа или папаверин полезны для снятия спазма, но могут тормозить работу кишечника.
Как проводят профилактику запоров? Во-первых, нужно обеспечить режим питания и дефекации. Лучшим временем для опорожнения кишечника является утро. Предлагайте больному "сходить в туалет" в одно и то же время. Иногда давайте выпить чашку теплого напитка, например, чая. Повторять процедуру стоит каждый день в одно и то же время. Наберитесь терпения. Будьте тактичны и корректны.
Следующая мера профилактики запора — достаточное потребление жидкости, до полутора-двух литров в сутки (старым людям — несколько меньше). Помните, что газированные напитки вызывают метеоризм (повышенное газообразование, вздутие живота), поэтому их лучше исключить из рациона.
В случае задержки отхождения стула и газов, можно попробовать микроклизму. Для этого в аптеках продают специальные резиновые груши или спринцовки. Можно попробовать и свечи. Существуют специальные лекарства. Лучше остановить выбор на средствах из растительных компонентов: "Гутталакс" или "Агиолакс". Слабительные действуют примерно через шесть-десять часов после приема, поэтому лучше давать такие препараты на ночь. Из народных средств иногда применяют по столовой ложке оливкового масла утром.
