Митральные пороки сердца
Пороки сердца. Как они себя проявляют?
16 июля, 2009
Организм каждого из нас со временем претерпевает какие-то изменения. У кого-то в лучшую сторону, а у большинства, к сожалению, в худшую. Не остается в стороне и наше сердце. Далеко не у всех из нас, но у многих развиваются нарушения подобного характера.
Врожденный порок сердца. Все не так страшно!
Пороки сердца. Митральный клапан
15 июля, 2009
Клапанными пороками сердца считают такие нарушения в состоянии сердечных клапанов, которые мешают сердцу выполнять свою работу. К таким нарушениям работы клапанов можно отнести следующие: отдельные сегменты сердца не полностью отделяются друг от друга или кровь не может протекать свободно через клапан. Наиболее часто встречающимися заболеваниями такого рода являются стеноз и недостаточность. Чаще всего оба этих заболевания сочетаются между собой.
К порокам митрального клапана относят пролапс митрального клапана, недостаточность митрального клапана и стеноз митрального клапана. При пролапсе одна из «дверок» выпячивается при определенных фазах работы сердца. При таком заболевании может появиться головная боль. слабость, нарушения в ритме сердца. Определяется пролапс с использованием ультразвукового обследования.
При недостаточности митрального клапана кровь свободно перетекает из желудочка в предсердие. Такая ситуация может быть вызвана и только что описанным видом порока сердца, а может быть врожденной, может быть следствием инфаркта или миокардита. При таком заболевании больной чувствует одышку, голос становится хриплым, появляются сердцебиения.
При стенозе кровь наоборот, не может нормально перетекать из левого предсердия в желудочек. Такой вид заболевания обычно появляется как осложнение ревматизма, и болеют им люди тридцати — сорока лет. При стенозе митрального клапана пациент испытывает озноб после физического труда, может кашлять кровью, голос садится. Пороки могут развиться также и у аортального и у трехстворчатого клапанов. читать отзывы »
Основным этапом кардиореабилитации при пороках сердца является физическая дозированная нагрузка
КАРДИОЛОГИЯ — профилактика и лечение БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА — HEART.su — 2009
Существует более 100 различных врожденных пороков сердца. Среди основных врожденных пороков сердца можно отметить следующие:
- Открытый артериальный (Боталлов) проток
- Дефект аортолегочной перегородки
- Дефект межпредсердной перегородки
- Аномальный дренаж легочных вен
- Дефект межжелудочковой перегородки
- Аневризмы синусов Вальсавы
- Стеноз легочной артерии
- Стеноз аорты
- Тетрада Фалло
- Транспозиция магистральных сосудов
- Общий артериальный ствол
- Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка
- Единственный желудочек
- Атрезия трехстворчатого клапана
- Врожденный стеноз и недостаточность митрального клапана
- Аномалии коронарных артерий
- Аномалия Эбштейна
- Коарктация аорты
Пороки сердца – это анатомические дефекты сердца, его клапанного аппарата или его сосудов. Они могут встречаться как изолированно, так и в сочетании друг с другом.
Все пороки сердца делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные пороки возникают у человека еще во внутриутробном периоде. Врожденные пороки сердца встречаются с частотой 6-8 случаев на каждую тысячу родов.
Все врожденные пороки сердца пороки приводят к нарушению нормального кровообращения. Возникают забросы крови из одного отдела сердца в другой, в результате чего развивается сердечная недостаточность. Врожденные пороки могут быть в основном в виде дефектов перегородок, отделяющих предсердия от желудочков, дефектов клапанов, которые регулируют адекватное движение крови из предсердий в желудочки, а также в виде аномалий кровеносных сосудов, исходящих из сердца, чаще всего в виде их сужения – стенозов.
Приобретенные пороки сердца – это патология, которая возникает в результате острых или хронических заболеваний и травм, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики. При этом отмечаются, в основном, нарушения в клапанном аппарате сердца. Чаще всего к приобретенным порокам сердца приводят ревматизм, эндокардит и т.д.
Обычно пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные, подлежат оперативному вмешательству.
Реабилитация после пороков сердца
Кардиологическая реабилитация часто начинается уже тогда, когда Вы все еще находитесь в стационаре на лечении, а затем продолжается и после выписки.
Первые этапы большинства программ кардиологической реабилитации длятся от трех до шести месяцев. В этом время с Вами работают врач-кардиолог, обучающий специалист, диетолог, специалист по реабилитационным упражнениям, специалист по трудотерапии, физиотерапевт, а также психолог.
Если оперативное вмешательство было проведено до того, как у пациента развились признаки сердечной недостаточности, то реабилитация протекает, конечно же, легче, так как при этом легче восстановить силы организма и способности сердца.
Реабилитация после операции по поводу порока сердца направлена на достижение оптимальных условий качества жизни пациента. Как и в случае с ИБС, наиболее важной частью кардиореабилитации является лечебная гимнастика, занятия физическими упражнениями, которые тренируют сердечную мышцу, сосуды сердца. Кроме того, лечебная физкультура ведет к снижению в крови уровня холестерина, снижению высокого артериального давления, избыточной массы тела и уменьшает риск стресса.
Итак, основным этапом кардиореабилитации является физическая дозированная нагрузка. Физическая активность помогает снизить лишний вес, а также повысить силу и тонус мышц. При физической нагрузке происходит улучшение кровоснабжения всех органов и тканей в организме, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма.
Кроме того, само сердце по чуть-чуть тренируется, и привыкает работать при несколько большей нагрузке, но при этом, не доходя до истощения. Таким образом, сердце «учится» работать при такой нагрузке, которая будет при обычных условиях, на работе, дома и т.д.
Физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом. После лечебной гимнастики, как правило, исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастикой исчезают бессонница и раздражительность.
В зависимости от состояния организма, наличия недостаточности кровообращения и состояния сердца, кроме лечебной гимнастики и ходьбы могут применяться и другие виды физической активности, например, бег, энергичная ходьба, езда на велосипеде или занятия на велотренажере, плавание, танцы, катание на коньках или на лыжах.
А вот такие виды нагрузок, как теннис, волейбол, баскетбол, занятия на тренажерах, не подходят для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наоборот, они противопоказаны, поскольку статические длительные нагрузки вызывают повышение артериального давления и боли в сердце.
Работа с психологом проводится в том случае, если она требуется. Если Вы страдаете депрессией, или перенесли стресс, то, несомненно, важна и психологическая реабилитация, одновременно с лечебной физкультурой. Помните, что стресс может усугубить течение заболевания, привести к обострению. Вот почему так важна правильная психологическая реабилитация.
Очень важный аспект реабилитации пациентов, перенесших операцию по поводу пороков сердца – это правильная диета и отвыкание от вредных привычек.
Специально для Вас диету разработает врач-диетолог, с учетом Ваших вкусовых предпочтений. Конечно, от определенной еды придется отказаться. Есть поменьше соли и жиров, и побольше овощей и фруктов. Это важно, так как при продолжающемся избыточном поступлении холестерина в организм лечебная физкультура будет малоэффективной.
Как известно, наш организм сам вырабатывает необходимый для него холестерин. А с животной пищей мы неизбежно получаем еще и дополнительный холестерин. Поэтому важно ограничить, прежде всего, жирную пищу – жирное мясо, сало, масло, сметану. Конечно, полностью отказаться от жирной пищи, вряд ли возможно, но резко ограничить потребление жиров – под силу каждому.
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Болезни оперированного сердца и повторные операции при приобретенных пороках
Автореферат диссертации по медицине на тему Болезни оперированного сердца и повторные операции при приобретенных пороках
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР 1-й МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИуШсЩй^ШСТИТУТ им. И.М. СЕЧЕНОВА
И ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ
( № 14.00.27 — Хирургия) 14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва — 1989 г.
Работа выполнена в 1 Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И.М. Сеченова.
Научный консультант
Лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Г.М. СОЛОВЬЕВ.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор А.Н. КАЙДАШ
Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Н.Б. ДОБРОВА
Доктор медицинских наук, профессор Г.С. КРОТОВСКИЙ
Ведущее учреждение:
Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР.
Защита диссертации состоится «. ». 1989 г.
в часов на заседании Специализированного Совета Д 074.05.02
по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при 1 Московском медицинском институте им. И.М. Сеченова (Москва, 109435, Большая Пироговская ул. д. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.
Автореферат разослан «. ». 1989 г.
Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор
П. А. Романов
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Развитие кардиохирургии в СССР позволило накопить опыт десят-ов тысяч операций на сердце, число которых увеличивается с каждым адом.
Многие больные наблюдаются в течение 15—20 и более лет после перации. Большинство из них ведет активный образ жизни, многие родолжают работать, что является важным социальным аспектом, эдтверждающим перспективность хирургических методов лечения за-олеваний сердца.
При этом выявилось, что далеко не все больные получили хоро-шй эффект от операции, что у некоторых сохранилась часть жалоб, мевшихся до операции, а у других даже появились новые. Имеются такие пациенты, у которых состояние не изменилось или даже ухуд-шлось. Кроме того, многие из больных, получивших великолепный ффект от операции, с годами отмечают ухудшение состояния, что режние жалобы вновь к ним вернулись.
Ухудшение состояния больных после коррекции приобретенных ороков сердца может быть связано с рецидивом митрального стено-а после митральной комиссуротомии или с возникновением регур-итации после этой операции; с паравальвулярной фистулой, тромбо-ом и тромбоэмболиями после замещения пораженных клапанов про-езами, а также с разрушением искусственных протезов, главным бразом, биологических; с возникновением септического эндокарди-а, особенно у больных, имеющих в полостях сердца искусственные мтериалы (Н.М. Амосов; В.И. Бураковский; А.Н. Кайдаш, Б.А. Кон-тантинов; H.H. Малиновский; A.M. Марцинкявичюс; Б.В. Петров-кий; Г.М. Соловьев; Г.И. Цукерман; Ch. Dubost; D. Cooley; D. Ross; i. Shumway и др.).
Данные многолетнего динамического наблюдения за оперирован-ыми больными показывают, что существует проблема болезней опери-ованного сердца (БОС). С учетом постоянного увеличения количества оперированных больных и сроков наблюдения за ними возрастает ероятность увеличения БОС, большая часть из которых требует выполним повторных операций на сердце.
Опыт показывает, что значительный контингент больных через 0—15 лет нуждается в повторных коррегирующих и реконструктив-[ых операциях. Некоторым больным повторная операция на сердце ребуется в более ранние сроки. Поэтому во всех крупных кардиохи-»ургических центрах число повторных операций возрастает и составит от 4 до 20% всех производимых в них вмешательств (Н.М. Амо-ов; Б.А. Константинов; Б.А. Королев; H.H. Малиновский; Ю.И. Ма-гышев; A.M. Марцинкявичюс; Г.М. Соловьев; Г.И. Цукерман;
D'Allâmes; Y. Baille; M. Ben Ismail; X. Bosch; D. Husebye; V. Schlosser; '. Monties).
Многие вопросы, связанные с диагностикой БОС, тактикой их т чения, определением своевременных показаний к повторным опер! циям, методами их выполнения, анализом непосредственных и отд: ленных результатов повторных вмешательств, являются актуальным и нуждаются в решении.
Цели работы
1. Изучить клиническую картину, методы диагностики различны: БОС у больных с приобретенными пороками сердца, составить соврс менную классификацию БОС.
2. Разработать показания к повторным вмешательствам на серр це и методы хирургической коррекции различных БОС.
3. Оценить отдаленные результаты у повторно оперированны: больных.
Задачи исследования
1. Изучить результаты хирургического лечения митральноп стеноза в сроки до 20 лет и определить факторы, приводящие к неудов летворительным результатам этой операции. Определить причины не обходимости повторных операций у этой категории больных, разрабо тать показания к своевременным повторным операциям и хирургиче скую тактику при них. Оценить ближайшие и отдаленные результаты за крытой митральной рекомиссуротомии.
2. Разработать показания, методы хирургического лечения в ус ловиях искусственного кровообращения больных, ранее перенесши; митральную комиссуротомию. Дать оценку ближайших и отдаленны; результатов повторных открытых операций в группах больных, имею щих одно-, двух- и грехклапанные поражения.
3. Изучить результаты протезирования аортального клапана i сроки до 16 лет. Выявить причины неудовлетворительных результа тов этих операций в зависимости от вариантов, патологического про цесса и типов применяемых протезов, причины дисфункции проте зов и образования парапротезной регургитации, разработать мето ды профилактики этих осложнений и хирургическую тактику npi них.
4. Изучить результаты протезирования митрального клапан; в сроки до 16 лег. Выявить причины неудовлетворительных резуль татов в зависимости от вариантов патологического процесса и ти пов применяемых протезов, причины дисфункции протезов, тромбооб разования на протезах и образования парапротезной регургитации разработать методы профилактики этих осложнений и хирургиче скую тактику при них.
•5. Изучить результаты протезирования трикуспидального кла пана в сравнении с результатами пластических операций на трикуспи
льном клапане по методу Г.М. Соловьева. Выявить частоту образо-:ния трикуспидального порока и роль его пластической коррекции >и повторных операциях.
6. Разработать щадящую технику выполнения кардиолиза при шторных вмешательствах на сердце.
Научная новизна
В работе с современных позиций проанализирован опыт хирурги-:ского лечения приобретенных пороков сердца за последние 20 лег. первые в отечественной медицине рассмотрен подход к лечению оле-1рованных на сердце больных с учетом развития у них болезней опе-гфованного сердца (БОС), разработана современная классификация ОС.
С учетом этиологии, патогенеза и клинической картины болез-ей оперированного сердца выделены группы больных, требующих эвторных вмешательств на сердце, а также определен контингент ольных, требующих динамического наблюдения и терапевгическо-з лечения.
На основании сопоставления отдаленных результатов операций
анатомоморфологическими изменениями клапанного аппарата, ыявленных на операции, и с применяемыми методами оператив-ых вмешательств конкретизированы показания к повторным опе-ациям на сердце и хирургическая тактика при этих операциях.
Впервые в СССР дан анализ непосредственных и отдаленных ре-ультатов повторных операций на сердце при многоклапанных поро-ах с использованием оригинального метода коррекции сопутствующе-о трикуспидального порока сердца.
С учетом степени гемодинамических нарушений, атрио- и кардио-1егалии, легочной гипертензии, степени кальциноза клапанов, нали-ия септического эндокардита, внутрисердечного тромбоза выработа-а рациональная хирургическая тактика выполнения повторных опе-•аций на сердце.
Предложен и применен новый вариант ушивания парапротезной зистулы в аортальной позиции, расположенной под устьем левой ко-юнарной артерии.
Проведен анализ ранних и поздних тромбоэмболических осложне-[ий (ТЭО) у больных с протезами клапанов сердца в сроки до 15 лет. Остановлено, что основным в профилактике ТЭО является непрерыв-юсть в лечении непрямыми антикоагулянтами. Выявлено, что повы-иенная тромбогенность протеза МКЧ-27 в митральной позиции свя-;ана с износом полусферического запирательного элемента и не зависит от качества антикоагулянтной терапии в сроки наблюдения более 5 лет.
Практическая ценность работы
На основании данных динамического наблюдения, а также клинн ческих и инструментальных методов обследования большой групт оперированных на сердце больных определены критерии для выяв ления различных БОС и выполнения своевременных повторных one раций на сердце.
Разработаны новые технические приемы и методы повторных one раций, позволяющие производить их с меньшей опасностью для боль ных и добиться большей эффективности хирургического лечения
Установлена высокая эффективность оригинального метода анну лопластики трикуспидального клапана, позволившего резко снизить не обходимость протезирования при трикуспидальном пороке.
В связи с высокой тромбогенностыо установлена непригодност] полусферического протеза МКЧ-27 для митральной позиции. Приме нение этого протеза и шаровой модели МКЧ-25 для трикуспидальнш' позиции должно быть ограничено из-за блокировки запирательногс элемента в отдаленные сроки наблюдения.
Выполнено 334 повторных операций на сердце, из них 154 — в ус ловиях искусственного кровообращения, больным с тяжелыми рас стройствами гемодинамики, вследствие чего многим улучшено качест во жизни, часть больных вновь получила возможность трудиться
Реализация результатов работы
Результаты клинических исследований, иллюстративные материалы, отснятый по нашему сценарию учебный фильм "Повторные операции на сердце" и другие материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами старших курсов, при подготовке врачей-интернов, ординаторов и аспирантов в 1 Московском медицинском институте им. И.М. Сеченова.
Основные результаты работы внедрены в повседневную практику клинической больницы № 7 г. Москвы, Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР, Института трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ. Их список прилагается.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях хирургической секции Московского городского научного кардиологического общества (1971, 1974, 1975, 1976, 1979, 1981, 1984, 1986 гг.); Всесоюзных конференциях по сердечно-сосу-диетой хирургии в 1975 г. (Москва); в 1978 г. (Рига); в 1980 г. (Вильнюс) ; в 1983 г. (Киев); и в 1986 г. (Вильнюс).
Структура работы
Диссертационная работа состоит из введения, двух разделов, вклю-ощих 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, азателя литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования
В основу работы положен анализ историй болезни 994 больных, ерированных на сердце в период 1969—1985 гг. а также данные мно-летнего динамического наблюдения за больными, неоднократно об-едованных амбулаторно.
В работе обсуждаются данные обследования и хирургического ле-чия:
288 больных, ранее перенесших закрытую митральную комиссуро-мию и оперированных повторно; из них 180 произведена закрытая (тральная рекомиссуротомия, 108 оперированы в условиях искусст-нного кровообращения (ИК).
706 больных после первичного протезирования одного или несколь-[х клапанов сердца, из которых 41 (5,8%) больному выполнено
повторных операций из-за различных нарушений функций протеза.
Всего в условиях ИК повторно оперированы 149 больных, кото-ш произведено 154 операции, что составило 18,9% всех операций ИК, выполненных в клинике при коррекции приобретенных поро-IB сердца за данный период.
На основании собственного многолетнего опыта и изучения спе-альной литературы нами разработана современная классификация лезней оперированного сердца при приобретенных пороках сердца, иорая представлена на схеме.
Данная классификация, возможно, не является исчерпывающей может быть дополнена. Однако, большинство патологических состоя-й, представленных в ней и связанных с хирургическим лечением при-!ретенных пороков сердца, встречалось в нашей практике.
В диагностике БОС использовались как уже апробированные ме-ды (ЭКГ, ФКГ, рентгенологические), так и более современные и чные (ЭХО КГ, катетеризация полостей сердца с ангиокардиогра-1ей).
Метод ЭХО КГ оказался наиболее ценным из применявшихся нами, к как являясь неинвазивным, мог быть использован многократно, о позволяло контролировать патологический процесс в динамике, о особенно важно в определении тактики лечения и показаний к пов-рным операциям. Методом ЭХО КГ было обследовано 149 боль-IX, из них у 32 (21,5%) выявили той или иной степени дисфункцию
мпанных протезов. У 24 больных имелись парапротезные фистулы митральной (16) и аортальной (8) позициях, которые были выявле-,1 в 100% случаев с помощью Допплер-ЭХО КГ.
Повторные операции при митральном рестенозе
По нашим данным митральный рестеноз возникает чаще и в более шние сроки после нерадикально выполненных операций (монокомис-'ротомия, неустранение подклапанных сращений).
Повторная митральная комиссуротомия закрытым методом вы-злнена 180 больным.
В течение первых 5 лет после первой операции повторно опериро-шы 22 больных, через 6—11 лет — 119 больных, остальные 39 боль-ых — через 12—25 лет. У 24 больных имелся сопутствующий нерезко ыраженный аортальный порок, который не коррегировали. У 36 -зтология трикуспидалыюго клапана, у 15 из которых произвели зикуспидальную комиссуротомию закрытым методом. У 12 больных ыявлен распространенный тромбоз левого предсердия.
37 (20,6%) больных отнесены к III и 143 (79,4%) — к IV функ-ионалыюму классу ЫУНА. Мерцательная аритмия имелась у 157 87,2%) больных. Кардиоторакальный индекс (КТИ) был более 55% 132 (73,3%) больных. Возраст больных от 19 до 58 лет.
У 77 (42,8%) имелся кальциноз митрального клапана II (49 боль-ых — 27,2%) или III (28 больных — 15,6%) степени.
Операции выполнялись из прежнего (левостороннего) доступа 18 (10%) или правостороннего торакотомного доступа у 162 (90%) ольных. Рекомиссуротомию выполняли пальцем или дилататором а гибком тросе (по методу К.В. Лапкина), иногда сочетая оба мето-,а, что в 87,4% случаев позволило адекватно разделить сросшиеся :омиссуры и мобилизовать подстворочный аппарат клапана.
Госпитальная летальность 4,4% (8 больных) и неудовлетвори-ельные результаты операции 10,6% (19 больных) были связаны с пре-ышением показаний к закрытому методу выполнения операции до 980 года, что вызвало эмболические осложнения тромбами и кальцитами, кровотечение, прогрессирующую сердечную недостаточность, >азвитие послеоперационного септического эндокардита, особенно шасного при наличии кальциноза.
Общая выживаемость больных после закрытой митральной реко-лиссурогомии составила 78% в сроки до 10 лет, а стабильность хоро-шх результатов в эти сроки отмечена у 50,4% больных. Однако эти ло-сазатели оказались значительно хуже у больных, имевших осложнен-1ые формы рестеноза (кальциноз II и III степени, сопутствующие поро-
92.2 90
80 70 60 50
бея группа дальныг при кальцинозе ¡/-/И степени, при нашшнозв
Отдаленная летальность составила 14,4% (26 больных). При этс основными причинами летальных исходов были миокардиальная i достаточность (12 больных) и церебральные эмболии (5 больных
Хирургическое лечение митрального рестеноза в последние roi претерпело значительную эволюцию. Подавляющему числу больных настоящее время повторные операции выполняются в условиях И
Наши исследования показали, что только неосложненные фор митрального рестеноза (отсутствие кальциноза клапана, тромбоза г. вого предсердия, регургитации и сопутствующих поражений) возмож! оперировать закрытым методом. Но и в этих случаях необходил иметь все условия для продолжения операции с искусственным кр вообращением. В связи с этим закрытые повторные операции следу выполнять из правостороннего доступа в 4—5 межреберье, чтобы име возможность без задержки канюлировать аорту или бедренную api рию и полые вены для продолжения операции на открытом серди что и было выполнено в последние 6 лет у 10 больных.
Открытые операции на сердце после предшествующей митральной комиссуротомии
Оперировано 108 больных, 12 отнесены к III, 96 — к IV функщи нальному классу NYHA. Мерцательная аритмия имелась у 101 бол ного, КТИ. 14
11 степени — у 20 (18,5%), III степени — у 44 (40,7%) больных. Кал циноз аортального клапана II и III степени имелся у 13 (37,1%) г 35 больных.
У 8 (7,4%) больных имелся субтотальный тромбоз левого npej сердия, сочетавшийся со "злокачественным" обызвествлением митрал; ного клапана. Атриомегалия левого предсердия (диаметр от 7 д
12 см) выявлена на ЭХО КГ, рентгенологически или при ангиокардш график у 24 (22,2%) больных. Эти и другие факторы риска (легочна гипертензия, снижение жизненной емкости легких, низкий сердечны индекс), особенно их сочетание существенно повышали риск повто; ных операций на открытом сердце.
Степень операционного риска в баллах, оцененная по метод Н.М. Амосова и сотр. (1975), и летальность представлены в табл. 1.
Искусственное кровообращение проводили аппаратами АИК-5: "American Optical" или "Shtokert" с отечественными оксигенаторам многоразового использования или (в последние 5 лет) с одноразовь ми оксигенаторами "W. Harvey" или "Bently" и артериальными филы рами "Pall", "Bently", "D-670".
Режим перфузии: 2,5 — 3,2 л/мин/м2 в условиях нормотерми. или умеренной гипотермии (t° + 28 + 30°С). Защита миокарда: изс лированная коронарная перфузия по обеим коронарным артериям of щим перфузатом отдельными роликовыми насосами общим объемов не менее 300 мл/мин.
Таблица № 1.
Операционный риск (по Н.М. Амосову) у 108 больных при открытых операциях после ранее перенесенной митральной комиссуротомии
Вид порока
гстый" или преобладающий митральный рестеиоз ¡обладающая митральная недостаточность
грально-трикуспидальмый
трально-аортальный
трально-аортально-трикуспидальный
Степень риска в баллах
5-8 >8-12 >12-18
8(3) 11(5) 2(1) 21(9)
10(2) 20 (7) _ 30(9)
4(0) 16(8) 2(1) 22(9)
6(2) 16(8) НО 23(11)
1(1) 8(3) 3(2) 12(6)
29(8) 71 (31) 8(5) 108(44)
Основная цифра — количество больных; в скобках — число леталь-х исходов.
Хирургический доступ: правосторонняя торакотомия — 19 боль-и; срединная стернотомия — 89 больных. Чрезгрудинному доступу последние 5 лет отдаем предпочтение как универсальному, позволяю-ему удобнее канюлировать аорту, произвести кардиолиз в полном ¡ъеме, коррегировать сопутствующие пороки.
Ни в одном случае при стернотомии не было повреждений серд-I и крупных сосудов, яремной вены. Распил грудины производи-I ультразвуковой или механической пилой до задней пластины, ко->рую рассекали прямыми ножницами, удерживая их бранши в кост-)й ране под углом 45° и не заводя их более чем на 1 см за заднюю метину грудины. При этом всегда контролировали прилежащие к >удине ткани. Ранорасширитель устанавливали после отделения сравняй от грудины в обе стороны от распила не менее чем на -3 см. Разведение краев раны выполняли постепенно после вскры-«I перикарда и освобождения передней поверхности сердца от сра-(ений.
Кардиолиз стремимся выполнить в полном объеме, что позво-яет провести более точную интраоперационную диагностику клапан-ых поражений, адекватно охладить сердце и удалить воздух из его олостей в конце основного этапа операции, при необходимости — существить прямой массаж сердца.
Нами выделены три степени выраженности внутриперикардиал ных сращений: I степень — имеются рыхлые спайки между перика дом и эпикардом, которые легко разделяются тупым и острым п тем. При их разделении не возникает опасности повреждения миока да и его сосудов. II степень — имеются выраженные плотные спаяни. разделение которых возможно только острым путем. В некоторь наиболее опасных зонах небольшие участки перикарда оставляли i миокарде неотделенными в виде "островков". Имеется опасность и вреждения коронарных сосудов. III степень — имеются плотные, участками кальциноза, сращения, представляющие значительные тру; ности при их разделении, особенно в области желудочков. При это весьма вероятны повреждения миокарда и коронарных сосудов. Ка] диолиз производится значительно дольше, хирургу приходится сдавл! вать миокард, что у тяжелых больных немедленно приводит к нарз шениям гемодинамики. Поэтому лучше выполнить частичный кардис лиз с целью подключения АИК и заканчивать разделение сращений условиях ИК. В особо трудных случаях кардиолиз выполнять не сл
При повреждении правого предсердия накладывали швы атравм; тическими иглами. При надрывах эпикарда с повреждением веточе; коронарных сосудов в четырех случаях с успехом применили пр* клеивание аутоперикардиальной заплаты клеем МК-7.
Протезирование митрального клапана выполнено 51 больном> Ни одному из них нельзя было произвести клапаносохраняющую ont рацию, так как в 62% случаев имелся кальциноз II—III степени и ; 47% больных были выраженные признаки травматического повреж дения клапана на первой операции. У 19 больных клапан заменил] протезом МКЧ-27, у 29 — протезом МКЧ-25 и у 3 — протезом ЭМИКС Протез МКЧ-27 применяли до 1980 года как самую малогабаритнук модель из доступных в то время протезов. В последние 5 лет из-за по вышенной тромбогенности этот протез не используем.
Коррекция митрально-трикуспидального порока выполнена 2'. "больным. Из них 21 больному митральный клапан заменили протезол (МКЧ-27 — у 6 больных; МКЧ-25 — у 12; ЭМИКС — у 3 больных) Только одной больной удалось выполнить открытую митральнук рекомиссуротомию.
Поражение трикуспидального клапана органического характер; выявлено у 17 (77,3%) больных, у 5 (22,7%) имелась выраженная относительная недостаточность трикуспидального клапана.
Такое явное преобладание органического трикуспидального по рока над функциональным в наших наблюдениях противоречит дан ным литературы, в которой отмечается преобладание случаев функциональной недостаточности над органическим поражением трикуспидального клапана у больных с ревматическим митральным порокол/ (M.J1. Семеновский и сотр. 1979 г.; Silver M.D. и сотр. 1971; Carpen tier А. и сотр. 1974; Grondin Р. и сотр. 1975). Мы объясняем эти раз
чия у первично и повторно оперируемых больных следующими об-эятельствами:
1. Длительно существующий порок митрального клапана также ительно вызывает нарушения гемодинамики и в правом сердце, что «водит к изменениям в створках трикуспидального клапана, выяв-[емых гистологически у 100% больных, умерших от митрального по-жа (В.П. Кудряшов, 1978 г.).
2. В условиях повышенной нагрузки на трикуспидальный клапан i легче может подвергаться ревматическому поражению при после-/гощих ревмоатаках, то есть при возникновении условий, аналогич-,гх для образования митрального порока. Можно предполагать, что сому способствуют процессы метаболического-ацидоза и нарушения икроциркуляции, неизбежно возникающие в створках, испытываю-дах перегрузки.
У всех 17 больных с органическим пороком имелись с паяния в омиссурах: у трех больных были сращены все три комиссуры, у 12 —. комиссуры и у двоих — одна из комиссур. Двум больным выполняй замену трикуспидального клапана протезом МКЧ-27-3. Начиная с 976 года для коррекции трикуспидального порока, как и при первич-[ых операциях на сердце, использовали собственный, оригинальный ■lerod полукружной аннулопластики трикуспидального клапана по "М. Соловьеву (Соловьев Г.М. Чернов В.А. 1981).
Метод заключается в наложении двух встречных полукисетных лвов вдоль фиброзного кольца трикуспидального клапана. Шовная ан-гулопластика производится следующим образом: в складке между эснованием ушка правого предсердия и корнем аорты в поперечном минусе перикарда снаружи внутрь проводим лавсановый (№ 4) или ат-равматический (2/0) шов, конец которого остается снаружи предсердия на закрепленной к нему тефлоновой прокладке площадью около 1 см2. Выкол иглы внутри предсердия производим на 1,5—2 см от фиброзного кольца клапана. Далее игла одним-двумя стежками внутри предсердия подводится к передней комиссуре и захватывает ее (элемент операции Boyd). После этого нить проводится стежками по 2— 3 мм с такими же интервалами через фиброзное кольцо вдоль основания передней створки клапана до ее середины. Аналогично второй такой же шов с наружной тефлоновой опорой проводится на 1,5—2 см от фиброзного кольца выше коронарного синуса к передне-задней комиссуре, захватывает ее и далее вдоль основания передней створки теми же стежками навстречу первому полукисетному шву. Здесь оба шва проводятся через третью тефлоновую прокладку.
Поочередно потягивая за обе нити, под контролем зрения сбари-вают фиброзное кольцо до 3,5—4 см в диаметре и нити завязывают на внутренней тефлоновой прокладке. Края створок клапана тем самым сближаются, компетентность клапана восстанавливается (рис. 3 и 4).
Таким образом, в нашем методе в целом сохранены принципы полукружной аннулопластики по De Vega — Амосову. Однако имеются
Рис. 3. Схема расположения двух встречных полукисетных швов с наружными тефлоновыми заплатами и одной внутренней заплатой для аннулопластики трикуспидалыюго устья по Г.М. Соловьеву.
принципиальные отличия: 1. Наличие двух опорных точек плицирую-щих швов снаружи сердца делает швы особенно надежными. 2. Швы накладываем не в два ряда, а в один ряд, что упрощает эту технику и экономит время на ее выполнение. 3. Используется элемент операции Boyd при наложении швов в области комиссур.
В конце операции, через 10-20 минут после отключения ИК, для оценки пластической коррекции порока производили ревизию трику-спидального клапана пальцем. Ни в одном случае мы не имели остаточной регургитации.
Перед выполнением аннулопластики у 15 больных с органическим пороком выполняли открытую трикуспидальную комиссуротомию скальпелем. У 4 больных прецизионно разделяли подклапанные сращения.
розного кольца и завязывания швов.
Послеоперационное исследование систолы и диастолы правого лудочка и его первой производной (dp/dt) с использованием индек-а сократимости (ИС) Верагута и индекса расслабления (ИР) по 3. Меерсону показало увеличение ИР и dp/dtmax в первые сутки 40%. Перед выпиской ИС превосходил исходный на 35%, а ИР по-шался в два раза. Таким образом, за счет нормализации внутри-адечной гемодинамики снижается гиперфункция миокарда, воздает доля процесса расслабления в сердечном цикле, что в совокупен увеличивает фракцию изгнания и позволяет сердцу адекватно эеносить послеоперационные нагрузки.
Хирургическое лечение митрально-аортальных и трехклапанных ооков произведено 35 больным. Все операции выполнялись из транс-:рнального доступа. После начала ИК открывали левое предсердие, зежимали восходящую аорту и налаживали изолированную коро-шую перфузию.
Первым коррегировали митральный порок: выполняли митра; ную рекомиссуротомию (12 больных) или протезировали клап (23 больных). Затем заменяли протезом аортальный клапан (32 бо] ных) или выполняли открытую комиссурогомию (3 больных). Пос ушивания аорты и левого предсердия на работающем сердце вьшс няли коррекцию трикусгшдального порока: протезирование (2 бо: ных) или аннулопластика по Г.М. Соловьеву (9 больных); в одн( случае была выполнена открытая трикуспидальная комиссуротом!
Осложнения и причины госпитальной летальности
Осложненное течение операции и послеоперационного периода. блюдалось у 84 (77,8%) больных, что было связано с исходной тя; стью оперируемых, а также с несовершенством хирургической тех] ки и с условиями выполнения операций с экстракорпоральным кро] обращением (табл. 2). Госпитальная летальность составила 40,7%. С складывается из 8,3% (9 больных) умерших на операционном стол 32,4% (35 больных) летальных "исходов, наступивших в различные с ки после операции. Приведенные осложнения редко были одиночныг Как правило, каждое из них влекло за собой новые осложнения, в никавшие на сложном патофизиологическом фоне послеоперационш периода.
Наиболее частым осложнением являлась сердечная недостаточное Но только 9,1% причин смерти были связаны с исходной миогенной достаточностью сердца. Во всех остальных случаях это осложнение ( ло обусловлено хирургическими причинами и условиями проведе! операции. К ним прежде всего относятся различные виды нарушм ритма, возникающие после травматизации сердца крючками и други инструментами, особенно при ограниченном кардиолизе; хирурги' кие повреждения миокарда вследствие технических трудностей при сечении митрального клапана; сложность профилактики воздуш эмболии при фиксированном спайками сердце.
. Большой удельный вес тяжелых осложнений и летальных ис дов в прежние годы был связан с несовершенством метода ИК и он. ками при его проведении. Гипоксический отек мозга, "неадею ность" больных при пробуждении, массивная воздушная эмбо. из аппарата и подобные перфузионные осложнения перестали блюдать в последние 5 лет в связи с оснащением адекватной аI ратурой, оксигенаторами и фильтрами одноразового испол! вания.
Гнойно-септические осложнения занимают 18,2% в структуре питальной летальности, что связано с исходным иммунодефицит* состоянием больных ревматическими пороками (Г.М. Соловье] сотр. 1988), длительностью и травматичностью. операций, сопрон дающихся повышенной кровопотерей, а также недостатками в прс лактике осложнений в прежние годы.
Таблица № 2.
Осложнения и причины госпитальной летальности при открытых операциях после предшествующей закрытой митральной комиссуротомии
Осложнения
на после опе- опера- рации ции
количество умерших
% ко всем причинам смерти
% летальности-
;ердечная недостаточность
исходная слабость миокарда 12 4
