Двухпучковая блокада сердца

Стандартный

Скрытая блокада пучков Гиса. Двухпучковая блокада на ЭКГ

Если имеется значительная полная блокада правого желудочка в сочетании со значительным ПВГ и полной блокадой левых отделов сердца первой степени и/или с левой париетальной блокадой и/или с увеличением левого желудочка, то правые силы нечетко превалируют над левыми силами (ПВГ+комбинации), и поэтому результирующие силы направлены вперед и вверх, вместо того чтобы быть направленными вправо.

Это происходит вследствие. того, что существует равновесие между конечными силами, создаваемыми изолированной задержкой импульса в свободной стенке левого желудочка, которые сами по себе могут сместить силы назад и влево, и задержкой импульса в правой части, вызванной изолированной блокадой правого желудочка, которая может направить силы вперед и вправо.

По этой причине отведение V1 продолжает регистрировать доминирующую конфигурацию зубца R, потому что финальные передние силы, будучи левыми, все еще остаются в положительном полуполе отведения V1. В противоположность этому широкий зубец R или qR без зубца S или с минимальным зубцом S наблюдается и отведении I и aVL, а зубец rS или QS — в отведении II, III и аVF. Из-за того что конечные силы направлены влево и вверх, Rosenbaum назвал такую двухпучковую блокаду правого желудочка «замаскированной блокадой», потому что она скорее похожа на блокаду правого желудочка в горизонтальной плоскости и на блокаду левого желудочка во фронтальной плоскости.

Рассмотрим двухпучковую блокаду в сочетании с левой париетальной блокадой (если имеется зубец q в отведении I и aVL) или с полной блокадой левого желудочка I степени (если имеются единичные зубцы R в отведении I и aVL). Последний пример является по существу трехпучковой блокадой и в этом случае интервал Р—R часто бывает удлинен. Замаскированные блокады могут исчезать при значительной АВ блокаде.

При скрытой блокаде ВКХ может регистрировать ротацию петли QRS по часовой стрелке или против нее в горизонтальной плоскости, последний тип ротации наблюдается при сочетанных заболеваниях сердца.

Скрытая блокада обычно наблюдается у очень пожилых больных с изменениями проводимости в других областях проводящей системы и с тяжелым заболеванием сердца. Она часто наблюдается при болезни Шагаса и реже при других заболеваниях. Практический опыт подтверждает плохой прогноз и большое число случаев АВ блокады (40% в течение первого года). Прогноз не улучшается после имплантации пейсмекера, обусловленной основным заболеванием сердца.

Иногда передневерхний гемиблок полностью скрывает блокаду правого желудочка в обычных отведениях, но не в высоких отведениях V1, смещая конечные силы из положительного полуполя в отведение V1. Это особенно часто наблюдается в тех случаях, когда ПВГ сочетается с левым париетальным блоком, причем при блокаде правого желудочка первой степени. В таких случаях зубец rSR’ наблюдается в отведении V1, а комплекс QRS широкий. Если регистрация происходит в высоком отведении V1, то зубец r исчезает.

Оглавление темы «Блокады пучков Гиса и преждевременное возбуждение желудочков»:

ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА

ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА — нарушение проведения наджелудочковых импульсов. возникающее при поражении 2 ножек пучка Гиса.

Этиология и патогенез

Возбуждение, исходящее из узла Гавара, проходит через общий ствол и 2 ножки пучка Гиса и через разветвления волокон Пуркинье. Возбуждение распространяется от внутренних к внешним участкам сердца в направлениях, перпендикулярных стенкам. Межжелудочковая перегородка активизируется с двух сторон, справа и слева, в направлении от эндокарда внутрь. В области ножек пучка Гиса и их разветвлений поражение наблюдается нечасто. Причиной тяжелых нарушений проводимости пучка Гиса является его органическое изменение при ревматизме, дифтерийном миокардите, атеросклерозе артерий. питающих пучок, сифилитическом миокардите, инфаркте миокарда.

Когда пучок Гиса совершенно теряет проводимость, наступает пауза в деятельности желудочков.

Обычно в этих случаях в оставшемся целом отрезке пучка вырабатываются импульсы к сокращению, получается самостоятельный ритм желудочков:

1) медленный (30—40 сокращений в минуту);

2) правильный;

3) почти не зависящий от экстракардиальных иннервационных влияний.

Предсердия в это время продолжают сокращаться своим ритмом, более частым. Это носит название полной атриовентрикулярной диссоциации, или полной блокадой. Полная предсердно-желудочковая блокада может протекать бессимптомно. Чаще пациентов беспокоят сердцебиение, головокружение, обмороки. Аускультативно выслушивается систолический шум, иногда — пушечный тон.

Диагностика

Проводится на основании данных ЭКГ, ФКГ и SV исследований.

Клиническая картина двухпучковой блокады. Установка кардиостимулятора при двухпучковой блокаде

Больные с полной блокадой правого желудочка и ПВГ ше являются однородной группой, хотя это сочетание считается самым распространенным проявлением двухпучкового блока, все же реальное число случаев значительной АВ блокады в таких случаях точно не известно и зависит во многом от клинической картины. АВ блокада часто наблюдается на острой фазе инфаркта миокарда и еще чаще при трехпучковом блоке (блокада правого желудочка, перемежающаяся с ПВГ и ЗНГ), в то время как она редко возникает при отсутствии заболеваний сердца.

Двухпучковая блокада выявлена приблизительно у 0,1% всего населения, в то время как у 5—10% больных, поступивших с острым инфарктом миокарда, развивается двухпучковая блокада, что существенно утяжеляет прогноз.

Приблизительно у 80% больных со значительной желудочковой блокадой (полная блокада правого желудочка+ПВГ, изолированная полная блокада правого желудочка или левого желудочка) были выявлены сочетанные заболевания сердца [55J. За период трехлетнего наблюдения АВ блокада II или III степени у 5% сочеталась с заболеванием сердца и только у 1% существовала изолированно (р<0,05).

Было обнаружено также, что у больных с полной блокадой правого желудочка и ПВГ в течение года развивается полная АВ блокада в 45% случаев. В исследовании Kulbertus было показано, что, так же как и при блокаде левого желудочка среди больных с полной блокадой правого желудочка+ПВГ, смертность была выше (4,5% в год) по сравнению с контрольной группой, хотя эти результаты и не были статистически значимыми. С другой стороны, отмечался более короткий интервал HV у больных без заболевания сердца. Однако неясно, какое влияние длина интервала HV оказывает на прогноз, особенно если нет сочетанного заболевания сердца.

Нет единого мнения в отношении того, нужен ли пейсмекер больным с полной блокадой правого желудочка+ПВГ и продлевает ли жизнь имплантация пейсмекера. Однако врач должен принять решение в отношении таких больных. Недавно были опубликованы рекомендации комитета Американской кардиологической ассоциации и NASPF, определяющие показания к электрофизиологически исследованиям у таких больных. В настоящее время общепринятой является следующий точки зрения:

а) у бессимптомных больных с полной блокадой правой ножки пучка Гиса и заболеванием сердца или без него не рекомендуется выполнение электрофизиологического исследовании или имплантация пейсмекера, хотя периодические холтеровские ЭКГ исследования могут быть показаны в некоторых случаях;

б) имплантация электрокатетера не обязательна у больпых с полной блокадой правой ножки пучка Гиса+ПВГ, которые должны быть оперированы, даже если имеет место удлинение интервала Р—R. Только наличие клинических проявлений или подтверждение значительной АВ блокады могут служить основанием к ее выполнению;

в) вероятно, нет различий в прогнозе между значительной блокадой правого желудочка+ПВГ и значительной полной блокадой правого желудочка+ЗНГ, хотя последняя комбинация возникает редко и требует дополнительного изучения. Если речь идет о развитии полной блокады, скрытая блокада имеет самый плохой прогноз;

г) при двухпучковой блокаде выявленные холтеровским методом значительная сочетанная АВ блокада или явные приступы Адамса — Стокса и снижение частоты сердечных сокращений требуют срочной имплантации пейсмекера;

д) в сомнительных случаях, где не может быть установлено происхождение обморочных или близких к обмороку состояний, следует провести холтеровское мониторирование и исследования ЦНС для того, чтобы исключить церебральную патологию, наличие очень длинного интервала HV (>70 мс, по данным одних авторов, или >100 мс — по данным других) или индукцию инфрагисовой блокады стимуляцией предсердий. В этом случае рекомендуется имплантация пейсмекера.

Оглавление темы «Блокады пучков Гиса и преждевременное возбуждение желудочков»:

Украинские власти грозят Донецку и Луганску полной блокадой

Написать ответ