Протокол тредмил-теста (ТрТ). Нагрузочный тест с ходьбой
Протокол тредмил-теста должен соответствовать физическим возможностям пациента и отвечать задачам тестирования. У здоровых лиц популярен стандартный протокол по Bruce; с его помощью были получены и опубликованы большие базы диагностических и прогностических данных. Многоступенчатый протокол ТрТ по Bruce с выполнением максимальной ФН включает 3-минутные периоды для достижения устойчивого состояния перед следующим увеличением ФН. У лиц старшего возраста или тех, у кого физические возможности ограничены из-за заболевания сердца, протокол ТрТ может быть изменен с включением двух 3-минутных «разогревающих» ступеней на скорости ленты 2,7 км/ч с наклоном 0% беговой дорожки и 2,7 км/ч при наклоне дорожки в 5%. Ограничением протокола по Bruce является относительно большое повышение Vo2 между ступенями. Если пациент выполняет нагрузку > 3-й ступени, он расходует дополнительную энергию. Протоколы по Naughton и Weber используют 1-2-мииутные интервалы с повышением нагрузки между ними в I МЕТ.
Эти протоколы больше подходят для пациентов со сниженной ТФН, например с компенсированной ХСН. Протокол пилотного исследования бессимптомной сердечной ишемии (ACIP, Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) и его модификация (mACIP) предусматривают 2-минутные ступени с приростом ФН в 1,5 МЕТ между ними, которым предшествуют две 1-минутные «разогревающие» ступени с увеличением усилия, равным 1 МЕТ. Протоколы ACIP были разработаны для пациентов с диагностированной ИБС и способствуют линейному повышению ЧСС и VО2, что позволяет растянуть во времени вероятность возникновения депрессии сегмента ST на более широкий спектр значений ЧСС и длительности ПФН, чем протоколы с резким увеличением нагрузки от ступени к ступени. Протокол mACIP предусматривает развитие такой же поминутной аэробной потребности, что и стандартный протокол ACIP, и хорошо переносится пациентами низкого роста и пожилого возраста, которые не могут в течение длительного времени поддерживать скорость 4,8 км/ч.
Выполнение протокола с наклоном беговой дорожки начинают с относительно медленной скорости движения дорожки, которая понемногу ускоряется до тех пор, пока походка пациента не станем быстрой. Угол наклона прогрессивно увеличивается через фиксированные временные интервалы (например, 10-60 сек), начиная с нулевого уровня, и с расчетной величиной прироста на основе ожидаемой функциональной выносливости пациента так, чтобы весь протокол был завершен за 6-12 мин. При таком протоколе темпы ФН повышаются непрерывно, и стабильного состояния достичь не удается. Недостатком протоколов с наклоном беговой дорожки является необходимость определения физической работоспособности исходя из шкалы активности; недооценка или переоценка функциональных возможностей иногда приводят к пролонгированию и трансформации пробы в тест на выносливость или к преждевременному прекращению ПФН. Одна из формул, применяемых для определения VО2 по скорости движения дорожки и углу ее наклона, выглядит следующим образом: V02 (02 млхкг х мин) = (км/ч х 2,68) + (1,8 x 26,82 x км/ч х градус наклона + 100) + 3,5.
Обычно достигают одних и тех же пиковых значений VО2 независимо от используемого протокола ТрТ; различия наблюдаются в скорости достижения этого показателя.
Во время тредмил-теста важно, чтобы пациент не держался за поручни, особенно расположенные спереди. В тестах с использованием поручней переоценка функциональных резервов может достигать 20%, a VО2 — значительно снижаться. Вследствие того что опору на поручни трудно оценить количественно и учесть при многократном тестировании, более стабильные результаты можно получить, только если пациент не будет держаться за них.
Нагрузочный тест с ходьбой
Тест 6-минутной ходьбы (Т6мх) или коридорный тест ходьбы на большие дистанции можно использовать для оценки функциональных резервов у пациентов, не способных выполнить нагрузку на ВЭМ или тредмиле (пожилым пациентам, пациентам с СН или ортопедическими ограничениями). При Т6мх пациента просят пройти по коридору длиной 30 м с доступной ему скоростью, пытаясь преодолеть за это время наибольшее расстояние. Через 6 мин измеряют пройденное расстояние и регистрируют развившиеся у пациента симптомы. При коридорном тесте ходьбы на большие дистанции пациента просят пройти 400 м за 10 проходов туда обратно по коридору длиной 20 м (40 м за один проход) после 2-минутного «разогрева».
Выполнение тестов с ходьбой как клинической процедуры амбулаторного назначения требует участия квалифицированного персонала, четко владеющего заданным протоколом, чтобы получить воспроизводимые и достоверные результаты.
Методы. Пациент должен надеть удобную обувь и свободно облегающую одежду, его следует предупредить, что нельзя пить кофеинсодержащие напитки и курить за 3 ч до проведения ПФП. Перед исследованием следует избегать повышенной физической активности. Необходимо собрать краткий анамнез и осмотреть пациента, а также объяснить пациентам цели процедуры и риски при се проведении. Обычно целесообразно получить у пациента письменное информированное согласие. Следует уточнить показания к проведению ПФП. Врач, проводящий исследование, должен быть осведомлен обо всех сравнительно недавних ухудшениях состояния больного. ПФП не следует проводить у лиц, имеющих выраженную АГ (например, АД > 220/120 мм рт. ст.) либо ничем не объяснимую гипотензию (например, САД < 80 мм рт. ст.) или другие противопоказания к нагрузочному тестированию.
Во многих лабораториях учитывают наличие факторов риска атеросклероза и фиксируют принимаемые пациентом лекарства. Снимают ЭКГ в 12 стандартных отведениях с электродами, дистально наложенными на конечностях. Сроки предварительной временной отмены кардиотропных препаратов зависят от показаний к проведению ПФН.
После снятия ЭКГ в 1-2 отведениях необходимо повторить регистрацию в грудных отведениях сначала в положении пациента лежа на спине, а затем сидя или стоя. Поетуральпые изменения могут выявить лабильность сегмента ST-T. Гипервентиляция перед ПФП не рекомендована. При подозрении на ложноположительные результаты теста пробу с гипервентиляцией можно провести потом и сравнить полученные результаты с максимальными изменениями сегмента ST при ФН. Регистрация ЭКГ и измерение АД должны быть проведены в обоих положениях после подробного инструктажа пациента по методу проведения ПФП.
Для получения ЭКГ хорошего качества необходима адекватная подготовка кожи, в частности очищение поверхностного слоя для снижения отношения сигнал-шум. Зоны наложения электродов протирают спиртовым тампоном для удаления жира и растирают абразивным или другим грубым материалом для снижения сопротивления кожи до 5000 Ом и менее. Высококачественную запись обеспечивают хлорсеребряиые электроды с жидкостной прослойкой для исключения непосредственного контакта металла с кожей; эти электроды имеют наименьшее напряжение сдвига изолинии. Жидкостные прослойки могут высохнуть с течением времени, поэтому перед наложением электрода их следует проверить.
Провода. соединяющие электроды с аппаратом записи, должны быть легкими, гибкими и хорошо экранированными, У некоторых пациентов следует использовать сетчатую эластичную повязку поверх электродов для уменьшения двигательных артефактов. Контакт электрода С кожей можно проверить, нажав на него и отследив изменения на мониторе или измерив сопротивление кожи. Повышенный сигнал шума указывает на то, что электрод следует наложить заново; тщательное наложение электродов поможет сэкономить время в ходе проведения ПФП. В некоторых системах I 1о ЭКГ-сигнал методично оцифровывается на конце кабеля со стороны пациента, снижая тем самым линейные артефакты. Кабели, адаптеры и межкабельпый разъем имеют ограниченный срок службы и требуют периодической замены для поддержания высокого качества регистрации. Оборудование для нагрузочного тестирования следует регулярно поверять. Температура в помещении должна поддерживаться в диапазоне 18-22°С, влажность — не > 60%.
Пациенту необходимо показать, как нужно ходить по бегущей дорожке. ЧСС, АД и ЭКГ записывают непосредствен по перед началом НФН, в конце каждой ступени ФП, при появлении первых симптомов ишемии, сразу же после прекращения ПФН и каждую минуту в течение 5-10 мин восстановительного периода. Минимум 3 отведения должны постоянно отражаться на мониторе в ходе тестирования. Существуют спорные точки зрения об оптимальном положении пациента в восстановительном периоде. В сидячем положении натяжение кабелей уменьшается, и пациент чувствует себя более комфортно. В положении пациента лежа на спине повышается конечное диастолическое давление, что потенциально может усилить изменения в сегменте ST.
Оглавление темы «Оценка ЭКГ при физической нагрузке»:
Клинический протокол предоставления медпомощи больным с острым коронарным синдромом без элевации сегмента SТ (ИМ без зубца Q и нестабильная стенокардия)
Рубрика по МКБ-10: 120-122.
Признаки и критерии диагностики заболевания
Острый коронарный синдром — группа симптомов и признаков, которые позволяют заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию.
Термин «острый коронарный синдром» используют при первом контакте с больными как предварительный диагноз. Выделяют острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента SТ на ЭКГ и без таковой. Первый в большинстве случаев трансформируется в острый ИМ с зубцом 0 на ЭКГ, второй — в острый ИМ без зубца 0 или нестабильную стенокардию (заключительные клинические диагнозы).
Острый ИМ — это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, тяжесть и длительность которой недостаточна для развития некроза миокарда.
Острый ИМ без подъема сегмента БТ/без зубца 0 отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови.
Клиническими диагностическими критериями острого коронарного синдрома следует считать:
— затяжную (более 20 мин) ангинозную боль в покое;
— стенокардию не менее III ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов, 1976), возникшую впервые (на протяжении предыдущих 28 дней);
— прогрессирующую стенокардию минимум III ФК.
ЭКГ-критериями острого коронарного синдрома являются горизонтальная депрессия сегмента ST и/или «коронарный» отрицательный зубец Т. Возможно также отсутствие этих изменений на ЭКГ.
Биохимическим критерием острого коронарного синдрома является повышение с последующим снижением в динамике уровня кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-фракция КФК, тропонины Т и I) в плазме крови. В противоречивых случаях этот критерий является определяющим для диагностики.
Условия, в которых должна предоставляться медпомощь
Больные с острым коронарным синдромом должны срочно госпитализироваться в специализированное инфарктное (или при отсутствии — в кардиологическое) отделение, желательно в блок интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. После стабилизации состояния больные выписываются на амбулаторное лечение под наблюдением кардиолога.
Программа диагностики
Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД (на обеих руках).
4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.
5. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно определение МВ-фракции КФК или тропонинов Т или I при необходимости в динамике 2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).
6. ЭхоКГ.
7. Нагрузочный тест (ВЭМ или беговая дорожка (тредмил)) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний.
8. Коронаровентрикулография при отсутствии стабилизации состояния больного на фоне адекватной медикаментозной терапии в течение 48 ч или наличии противопоказаний к проведению нагрузочных тестов.
Дополнительные исследования
1. АЧТВ (при лечении нефракционированным гепарином).
2. Рентгенография органов грудной клетки.
Программа лечения
Перечень и объем обязательных медицинских услуг
1. Ацетилсалициловая кислота.
2. Тиенопиридиновые производные.
3. Нефракционированный гепарин (внутривенно капельно на протяжении минимум 1—2 сут с последующим подкожным введением), низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс подкожно всем больным.
Новые европейские протоколы по реваскуляризации миокарда представлены на Конгрессе Европейского сообщества кардиологии
Резюме. Протоколы содержат ключевые рекомендации по диагностике и основным подходам к терапии
Европейское сообщество кардиологии (European Society of Cardiology) и Европейская ассоциация кардиоторакальной хирургии (European Association for Cardio-Thoracic Surgery) представили новые клинические протоколы по реваскуляризации миокарда, в которых собраны ключевые рекомендации по диагностике и основным подходам к терапии. Протоколы представлены на Конгрессе Европейского сообщества кардиологии и опубликованы в «European Heart Journal».
Протоколы представляют собой научный труд, который готовился группой ученых в течение нескольких лет, основанный на принципах доказательной медицины. Бо`льшая часть рекомендаций, представленных в протоколах, касается реваскуляризационной терапии, в начальной части также содержится информация относительно стратегий для диагностики, принятия решений в процессе лечения, информирования пациента, применяемых шкал и определения рисков для больных.
В протоколах представлены темы, касающиеся реваскуляризии при ишемической болезни сердца, остром коронарном синдроме с/без подъема сегмента ST. реваскуляризации у пациентов с сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, заболеваниями периферических артерий, при аритмии. Также содержатся рекомендации относительно процедурных аспектов коронарного шунтирования, коронарной ангиопластики, а также по применению антитромботической терапии.
Данные протоколы являются обновленной версией выпущенных в декабре 2010 г. Главное их отличие — это внедрение в рекомендации результатов новых рандомизированных исследований, таких как SYNTAX, BARI 2D, MASS II, FREEDOM, и ряда других.
Так, учитывая результаты исследования SYNTAX, ученые разработали рекомендации относительно выбора в пользу коронарного шунтирования или коронарной ангиопластики, а также применения шкалы SYNTAX (шкала для определения анатомической комплексности коронарных повреждений). Исследования BARI 2D, MASS II и FREEDOM помогли ученым разработать рекомендации по реваскуляризации для пациентов с сахарным диабетом, новые рандомизированные клинические испытания антикоагулянтов — внести некоторые изменения в рекомендации по применению клопидогрела, празугрела, бивалуридина, эноксапарина и тикагрелора.
Еще одним новшеством являются рекомендации по принятию решений относительно лечения пациентов мультидисциплинарной бригадой, состоящей из клинических или «неинвазивных» кардиологов, кардиальных хирургов и интервенционных кардиологов, а также других специалистов, вовлеченных в процесс лечения. Этой мультидисциплинарной бригаде, или «Heart Team», следует собираться на регулярной основе для анализа и интерпретации доступных диагностических доказательств, вложенных в контекст клинического состояния пациента, определения необходимости интервенции либо ее отсутствия, а также вероятной безопасности и эффективности реваскуляризации с коронарным шунтированием или ангиопластикой.
С полным вариантом протоколов можно ознакомиться на сайте журнала «European Heart Journal».
- The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) (2014) ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 35(35): 2383–2431.
