Тахикардия пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная
Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ) — внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, возникающие вследствие функционирования re-entry в АВ-узле. Пароксизмы могут появится в любом возрасте. Морфологическая основа — наличие нескольких путей проведения в АВ-узле, имеющих разные электрофизиологические свойства: • a -путь (канал) — медленный, имеет короткий эффективный рефрактерный период (ЭРП), расположен снизу и в задней части АВ-узла; • b -путь — быстрый, с длинным ЭРП, расположен наверху и в передней части АВ-узла.
Классификация • Типичная (медленно-быстрая, или slow-fast ) ПАВУРТ • Атипичная быстро-медленная (fast-slow ) ПАВУРТ.
Этиология. Врождённая предрасположенность. Провоцирующие факторы развития пароксизмов — психоэмоциональный стресс, физическая активность, приём алкоголя.
Патогенез • Типичная (медленно-быстрая, или slow-fast ) ПАВУРТ — импульс входит в желудочки по медленному a -пути, а возвращается на предсердия по быстрому b -каналу •• Необходимые условия — a -путь антероградный, b -путь антероградный и ретроградный, антероградный ЭРП b -канала больше антероградного ЭРП a -канала • Атипичная быстро-медленная (fast-slow ) ПАВУРТ — импульс входит в желудочки по быстрому b -пути, а возвращается на предсердия по медленному a -каналу •• Необходимые условия — a — и b -пути функционируют как в антеро-, так и в ретроградном направлении, ретроградный ЭРП b -канала больше ретроградного ЭРП a -канала.
Клинические проявления — см. Тахикардия наджелудочковая .
Диагностика • Стандартная ЭКГ • Чреспищеводная ЭКГ • Чреспищеводное и внутрисердечное электрофизиологическое исследование.
ЭКГ —идентификация • Типичная (медленно-быстрая, или slow-fast ) ПАВУРТ начинается после предсердной экстрасистолы, реже — после желудочковой •• Интервал P–Q предсердной экстрасистолы значительно удлиняется •• Ритм тахикардии регулярный, ЧСС 140–240 в минуту, преимущественно 160–220 в минуту •• Комплексы QRS узкие, зубец Р, отрицательный в отведениях II, III, aVF и положительный в отведениях I, aVL, V5–6. связан с QRS, наслаивается на QRS либо расположен за QRS, интервал R–P меньше 100 мс, R–P меньше 1/2 R–R •• Возможно развитие АВ-блокады без прекращения тахикардии • Атипичная быстро-медленная (fast-slow ) ПАВУРТ начинается после желудочковой эестрасистолы •• Ритм регулярный, ЧСС 140–240 в минуту •• Комплексы QRS узкие, зубец Р отрицательный в отведениях II, III и aVF, положительный в отведениях I, aVL, V5–6. связан с QRS, расположен далеко за QRS, интервал R–P больше 100 мс, R–P больше 1/2 R–R •• Возможно развитие АВ-блокады без прекращения тахикардии.
Тактика ведения • Необходимо снять напряжённость и тревогу у пациента, создать условия для уменьшения симпатических влияний, обеспечить доступ свежего воздуха • Стимуляция блуждающего нерва (вагусные пробы) — массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, стимуляция рвотного рефлекса • При неэффективности указанных мероприятий — чреспищеводная ЭКС или лекарственная терапия • Показания для электроимпульсной терапии — нестабильная гемодинамика, сердечная недостаточность, прогрессирование ИБС • При частых приступах тахикардии показана профилактическая антиаритмическая терапия • Хирургические методы лечения показаны при пароксизмах тахикардии, сопровождающихся нарушением гемодинамики.
Чреспищеводная ЭКС • Используют конкурирующую залповую сканирующую ЭКС • Низкое АД не считают противопоказанием для проведения ЭКС • Эффективность 90%.
• Схема лечения: •• Трифосаденин 10 мг в/в болюсом •• Если нет эффекта ¾ через 2 мин трифосаденин 20 мг в/в болюсом •• Если нет эффекта ¾ через 2 мин верапамил 2,5–5 мг в/в •• Если нет эффекта ¾ через 15 мин верапамил 5–10 мг в/в; может быть эффективно сочетание трифосаденина или верапамила с вагусными приёмами •• Если нет эффекта ¾ через 20 мин прокаинамид 1000 мг в/в в течение 10 мин (при низком АД ¾ в одном шприце с 0,25–0,5 мл 1% р-ра фенилэфрина или 0,1–0,2 мл 0,2% р-ра норэпинефрина).
• Эффективность трифосаденина более 90%.
• Верапамил ¾ эффективность 90–95% в течение 1–30 мин. Период полувыведения составляет 18 мин. Противопоказан при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, АВ-блокаде, слабости синусового узла, застойной сердечной недостаточности. Нельзя вводить вместе или после b -адреноблокаторов, после прокаинамида или аналогичного антиаритмического препарата I класса (возможна асистолия или остановка синусового узла).
Профилактика развития пароксизмов тахикардии — блокаторы кальциевых каналов, b -адреноблокаторы.
Хирургические методы лечения — радиочастотная абляция медленного пути.
Сокращения • ПАВУРТ — пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия • ЭРП — эффективный рефрактерный период.
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – наджелудочковая тахиаритмия с механизмом re-entry, использующим подступы к атриовентрикулярному (АВ) узлу и компактный АВ-узел. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин.
Эпидемиология
АВУРТ самая частая форма наджелудочковой тахиаритмии (НЖТ) и обычно не связана со структурным заболеванием сердца.
Распространенность
Примерно 70% пациентов с АВУРТ являются женщинами. У женщин АВУРТ впервые начинает проявляться в более молодом возрасте (29±16 лет), чем у мужчин (39±16 лет). Сопутствующие органические заболевания сердца существуют только приблизительно в 15% случаев.
Причины, по которым АВУРТ чаще развивается у женщин, нежели у мужчин, неясны. Cabrera J.A. и соавторы (1998г.) наблюдали у пациентов с АВУРТ анатомические особенности строения сердца (широкий коронарный синус, который принимает воронкообразную форму при венографических исследованиях).
Классификация и механизмы
АВ-узловое проведение функционально разделено на быстрый и медленный пути проведения с различными электрофизиологическими свойствами. Различные электрофизиологические свойства двух групп волокон в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (ре-ентри) и существования тахикардии. При внеочередном сокращении предсердий (например при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в быстрой части и импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, а затем вновь на «медленную». Таким образом, формируется петля ре-ентри, которая лежит в основе АВУРТ.
Существуют три основные формы АВУРТ. Типичная АВУРТ использует медленный проводящий путь антероградно и быстрый проводящий путь ретроградно (slow-fast, или медленный-быстрый тип). Редкими формами являются fast-slow (быстрый-медленный тип) и slow-slow (медленный-медленный тип) АВУРТ.
Сначала считалось, что круг re-entry ограничивается компактной частью атриовентрикулярного узла, но позднее появились данные о том, что перинодальная предсердная ткань является составляющей частью петли re-entry. Однако было показано, что АВУРТ может существовать и без участия предсердной ткани. Для возникновения АВУРТ необходимо два функционально и анатомически различных канала. В большинстве случаев быстрый путь (fast pathway) располагается рядом с верхушкой треугольника Коха. Медленный путь расположен кзади и ниже компактной части ПЖУ и проходит вдоль септального края фиброзного кольца трехстворчатого клапана на уровне или чуть выше коронарного синуса.
Схема круга риентри при типичной АВ узловой реципрокной тахикардии
Во время типичной АВУРТ медленный путь (slow pathway) выступает в качестве антеградного участка петли, в то время как быстрый (fast) канал – это ретроградное колено (т.е. slow-fast re-entry атриовентрикулярного узла). Импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, в результате чего появляется зубец Р продолжительностью 40 мс, который накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1 .
В редких случаях (5-10%) петля тахикардии имеет обратное направление, т.е. проведение осуществляется антеградно по быстрому каналу и ретроградно по медленному каналу (fast-slow re-entry атриовентрикулярного узла, или атипичная АВУРТ), приводя к появлению длинного интервала R-P. Зубец Р, отрицательный в отведениях III и aVF, регистрируется перед QRS. Бывают редкие случаи, когда оба участка круга тахикардии состоят из медленно проводящей ткани (slow-slow re-entry ПЖУ), зубец Р´ регистрируется после QRS (т.е. интервал RP больше или равен 70 мс).
Клиника АВУРТ
Заболевание протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно. Продолжительность пароксизма АВУРТ от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин. Приступ АВУРТ сопровождается сердцебиением, головокружением, пульсацией в области шеи.
Диагностика
Электрокардиограмма пациента N. во время приступа типичного АВУРТ. Частота сердечных сокращений 170 в мин.
Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях позволяет диагностировать АВУРТ. При нормальном синусовом ритме, как правило, на ЭКГ не выявляется каких-либо изменений. Во время приступа типичного АВУРТ на ЭКГ регистрируется тахикардия с частотой желудочковых сокращений от 140 до 250 в мин. Ретроградный зубец Р продолжительностью 40 мс накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1.
Проведение электрофизиологического исследования в современной кардиологии является абсолютным показанием у пациентов с АВУРТ.
Лечение приступа тахиаритмии при АВУРТ
Приступ может быть эффективно купирован проведением рефлекторных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидных синусов). Из фармакологических средств препаратами выбора являются верапамил, аденозин, обзидан, новокаинамид. Лекарства могут назначаться как перорально, так и парентерально.
Лечение АВУРТ
На сегодняшний день радиочастотная катетерная абляция (РЧА) АВУРТ является наиболее действенным способом терапии этой аритмии, который позволяет пациенту полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов. Эффективность РЧА АВУРТ составляет 98-99%. Осложнения в виде развития АВ-блокады высоких степеней при модификации медленной части методом РЧА встречается в 1%. В основе лежит деструкция волокон «медленной» части в нижней части треугольника Коха. РЧА АВУРТ является абсолютным показанием у пациентов, страдающих этой аритмией. Противопоказанием к проведению этой операции является предпочтение самим пациентом проведения постоянной антиаритмической терапии.
