БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ У ДЕТЕЙ
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ У ДЕТЕЙ
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЭНДОКАРДИТЫ У ДЕТЕЙ
Абдрахманова С. Т. Асылбекова М.К. АО «Медицинский университет Астана», Научный центр материнства и детства, г Астана, Республика Казахстан
Цель исследования: оценить особенности течения бактериального эндокардита (БЭ) у детей для оптимиза¬ции терапии.
Материалы и методы исследования: изучение кли-нико-анамнестических и инструментальных методов ис¬следования у детей, перенесших бактериальный эндокар¬дит.
Результаты исследований: в кардиоревматологи-ческом отделении Научного центра материнства и детства под наблюдением находилось 5 детей с бактериальным эндокардитом в возрасте от 8 месяцев до 14 лет, из них 3 девочки и 2 мальчика.
Все дети поступили в стационар с различными диаг¬нозами: ОПН с кардиоренальным синдромом, состояние после перенесенной вирусной инфекции, ВПС с проявле¬ниями кардита, осложнения после кардиохирургической коррекции ВПС. У 2 детей высевался из крови и из зева зеленящий стрептококк, у 3 — золотистый стафилококк.
У 3 детей в возрасте 8 месяцев, 3 года и 4 года начало заболевания связывали с вирусной инфекцией. У детей старшего возраста (8 лет, 14 лет) проявления БЭ разви¬лись на фоне почечной патологии и после операции на сердце по поводу сложного ВПС. У трехлетней девочки развитие БЭ было связано с вакцинацией против гепати¬та В и присоединением ОРВИ.
В клинике у всех больных отмечалась высокаялихо¬радка, ознобы, проливная потливость выраженная ин¬токсикация, болевой синдром. Течение заболевания было длительным с периодическими подъемами темпе¬ратуры и выраженной интоксикацией на фоне комбини¬рованной антимикробной терапии. У всех детей были тяжелые осложнения в виде тромбоэмболий. Так, у де¬вочки в возрасте14 лет был выявлен инфаркт миокар¬да, у 4 летней осложнение БЭ проявилось инсультом и спастическим параличом. У мальчика 8 летнего возрас¬та на фоне трижды оперированного сложного ВПС на искусственном клапане были выявлены огромные веге¬тации размерами 6х4 см, которые впоследствии из-за отрыва вызвали тяжелые нарушения ритма, приведшие к летальному исходу.
Лечение больных детей с БЭ было комплексным, с эти-отропным подбором антимикробных комбинированных препаратов до 5-8 курсов с длительностью каждого до 14 и более дней. 3 детям было проведено лечение в кардио-хирургическом центре. С учетом тяжести течения, его системным иммунопатологическим характером заболева¬ния и резистентности микробов к антибиотикам, всем де¬тям проводилась терапия иммуноглобулинами. Правиль¬ной подбор симптоматической терапии с учетом вышепе¬речисленных осложнений позволил избежать тяжелых исходов у 4 детей.
Таким образом, бактериальные эндокардиты у детей протекают очень тяжело с катастрофическими осложне¬ниями в виде инфаркта миокарда, инсульта. Ранняя диаг¬ностика БЭ на сегодняшний день остается очень сложной проблемой.
Бактериальный эндокардит у детей
Бактериальный эндокардит является инфекцией внутренней поверхности сердца или клапанов сердца, вызванной бактериями, обычно находящимися:
желудочно-кишечного тракта
мочевых путей.
Эта инфекция приводит к тяжелой болезни, которая требует длительного лечения, а иногда приводит к повреждениям сердца или даже смерти. Эндокардит является серьезной проблемой почти во всех случаях врожденных пороков сердца, а также в большинстве отремонтированных дефектов с некоторыми исключениями. Бактериальный эндокардит у детей, как правило, можно предотвратить с помощью простых мер, но реализация их часто ставит в конфуз родителей, врача, и стоматолога.
Откуда появляется эндокардит
Симптомы и признаки
изменения в природе ранее присутствовавших шумов в сердце.
Вероятность того, что эти признаки и симптомы вызваны эндокардитом более высокая, если они происходят вскоре после чистки зубов или процедур с участием желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.
Диагностика эндокардита
Бактериальный эндокардит обычно можно диагностировать, если врач быстро заподозрит его присутствие у ребенка с врожденным пороком сердца (здесь можно почитать о профилактике заболеваний сердца ) и длительной лихорадкой. Анализы крови показывают признаки воспаления, такие как повышенная скорость оседания, в то время как присутствует анемия и в моче появляются клетки крови.
Одним из важнейших диагностическим тестов для эндокардита является положительный посев крови.
Посев — это небольшой образец крови, отобранной из вены, который выращивают в специальном растворе, что позволяет обнаружить бактерии. От трех до пяти посевов крови, произведенных в течение 24 часов, как правило, позволяют подтвердить диагноз. Предшествовавшее применение антибиотиков может привести к негативным результатам посева.
Как лечат
Бактериальный эндокардит у детей обычно предотвращается, если дать заранее антибиотик перед процедурой, которая выпустила бактерии в кровоток и повторение меньшей дозы антибиотика через шесть часов после процедуры. Наиболее распространенной процедурой, вызывающей эндокардит, является чистка зубов, где бактерии из десен попадают в кровоток.
Тонзиллэктомия и удаление аденоидов (здесь можно почитать о лечении аденоидов народными средствами ) могут также быть источником бактерий, приводящих к эндокардиту, а также ранее упомянутые мочевые пути и процедуры желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, вставки ушной трубки, наиболее распространенной хирургической процедуры у детей, представляет меньший риск эндокардита и не требует профилактических антибиотиков.
Ортодонтические процедуры обычно не представляют риска, но решение использовать антибиотики принимает стоматолог-ортодонт в зависимости от степени необходимости. Наиболее распространенным антибиотиком, используемым, для предотвращения эндокардита, является Амоксициллин. но в случае аллергии пенициллина используется Эритомицин. Другие антибиотики или комбинации могут подходить для пациентов из высокой группы риска или в процедурах, включающих кишечный тракт или мочевые пути.
Профилактика бактериального эндокардита
А. Условия со стороны сердца
1. Профилактика бактериального эндокардита показана:
• Искусственные клапаны сердца, включая биоклапаны
• Бактериальный эндокардит в анамнезе
• Функционирующие системно-легочные анастомозы
• Пороки клапанов сердца, включая ревматические и другой этиологии
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Пролапс митрального клапана с недостаточностью
Б. Процедуры
• Все стоматологические процедуры, приводящие к кровоточивости десен, включая удаление зубных камней ( не входит выпадение молочных зубов и подгонка ортодонтических приспособлений)
• Тонзилоэктомия иили аденэктомия
• Бронхоскопия бронхоскопом с жестким тубусом
• Хирургические процедуры на кишечнике и легких
• Разрез и дренирование инфицированных тканей ( в дополнение к профилактическому режиму для урогенитальных процедур, антибиотикотерапия должна быть направлена на наиболее вероятную флору)
• Специфические урогенитальные и желудочно-кишечные процедуры, включая. цистоскопию, дилятацию уретры, катетеризацию мочевого пузыря при наличии инфекции в мочевых путях, вагинальную гистерэктомию, роды через естественные родовые пути при наличии инфекции, дилятацию пищевода, вмешательства на желчном пузыре. При наличии инфекции антибиотикотерапия должна быть направлена на наиболее вероятную патогенную флору
• У пациентов с искусственными клапанами сердца, с бактериальным эндокардитом в анамнезе, с функционирующими системно-легочными анастомозами лечащий врач может назначить профилактику даже при незначительных вмешательствах на нижних дыхательных путях, мочеполовой и пищеварительной системе
• Не рекомендуется при. инъекции местных анестетиков интраорально ( кроме внутрисвязочных введений), тимпаностомии, эндотрахеальной интубации самой по себе, бронхоскопии фибробронхоскопом с и без биопсии, катетеризации полостей сердца, эндоскопии, кесаревом сечении. При отсутствии инфекции. катетеризация уретры, неосложненные роды через естественные родовые пути, медицинский аборт, стерилизационные процедуры.
В. Режим антибиотиков
1. Стоматологические процедуры и вмешательства на верхних дыхательных путях
• Стандартный режим. амоксициллин 50 мгкг РО 1 час до вмешательства, затем 12 начальной дозы через 6 часов после начальной дозы ( максимально 3,0 г начальная доза, 1,5 г последующая)
• Режим при высоком риске бактериального эндокардита (у пациентов с искусственными клапанами сердца, с бактериальным эндокардитом в анамнезе, с функционирующими системно-легочными анастомозами ) – ампициллин 50 мгкг (макс. 2,0 г ) плюс гентамицин 2 мгкг (взрослые 1,5 мгкг; макс. 80 мг ) вв или вм 30 мин до вмешательства, затем амоксициллин 25 мгкг РО через 6 часов (макс. 1,5 г). Как альтернатива парентеральный режим может быть повторен через 8 часов после начальной дозы.
• Аллергия к пенициллину. Эритомицин 20 мгкг РО 2 часа до вмешательства, затем 12 начальной дозы через 6 часов после начальной дозы или клиндамицин 10 мгкг ( макс. 300 мг ) РО 1 час до вмешательства, затем 12 начальной дозы через 6 часов. Для пациентов высокого риска – ванкомицин 20 мгкг ( макс. 1,0 г) вв в течение часа за 1 час до вмешательства. Нет необходимости в повторной дозе.
• Альтернативный режим
А. Пациент не может принять лекарства РО. ампициллин 50 мгкг (макс. 2,0 г) 30 мин до вмешательства вв или вм, затем ампициллин в половинной дозе или амоксициллин РО 25 мгкг (макс. 1,5 г) через 6 часов после начальной дозы.
Б. Пациент не может принять лекарства РО+аллергия к пенициллину: клиндамицин 10 мгкг ( макс. 300 мг ) вв 30 мин до вмешательства, 5 мгкг ( макс. 150 мг ) через 6 часов после начальной дозы.
1. Вмешательства н а пищеварительном тракте и мочеполовой системе
• Стандартный режим: ампициллин 50 мгкг (макс. 2,0 г ) плюс гентамицин 2 мгкг (взрослые 1,5 мгкг; макс. 80 мг ) вв или вм 30 мин до вмешательства, затем амоксициллин 25 мгкг РО через 6 часов (макс. 1,5 г). Как альтернатива парентеральный режим может быть повторен через 8 часов после начальной дозы.
• Аллергия к пенициллину. Ванкомицин 20 мгкг ( макс. 1,0 г) в течение часа плюс гентамицин 2 мгкг (взрослые 1,5 мгкг; макс. 80 мг ) вв или вм 1 час до вмешательства. Парентеральный режим может быть повторен через 8 часов после начальной дозы.
• Альтернативный режим при низком риске. амоксициллин 50 мгкг РО 1 час до вмешательства, затем 12 начальной дозы через 6 часов после начальной дозы (максимально 3,0 г начальная доза, 1,5 г последующая)
Г. Специфические ситуации и обстоятельства
1. Ревматизм: Режим антибиотиков для профилактики ревматизма неадекватен для профилактики бактериального эндокардита. Пациенты, принимающие пенициллины РО, могут иметь резистентные стрептококки. Им следует назначать профилактику эритромицином или другими антибиотиками кроме амоксициллинпенициллин.
2. Пациенты на антикоагулянтах – избегать вм введений!
3. Почечная недостаточность – изменять дозу при большой выраженности ПН
