Артериальная гипертония у женщин в менопаузе
РЕКЛАМА
Регуляция репродуктивной системы женщины связана с определенными изменениями в гипоталамо-гипофизарной системе в различные периоды жизни: до пубертата, от пубертатного периода до прекращения менструаций (репродуктивный период) и пре- и постменопаузальный периоды. В свою очередь, гипоталамо-гипофизарная система контролируется корой головного мозга посредством нейромедиаторов, таких, как дофамин, серотонин, норадреналин, опиоиды и др. Это свидетельствует о том, что гармоничное развитие репродуктивной системы женщины зависит от четкого взаимодействия ряда регуляторных факторов, таких, как нейропептиды, либерины, тропные гормоны, реализующих в определенной последовательности нормальную функцию яичников.
Перименопауза — это отрезок времени в жизни женщины, когда начинает угасать функция яичников. Этот процесс сопровождается изменением длительности и качества менструального цикла, захватывая 1–2 года после наступления менопаузы. Этот период генетически запрограммирован.
В это время уменьшается выработка эстрогенов яичниками, в частности эстрадиола, снижается уровень прогестерона. В ответ на гипоэстроген- и гипопрогестеронемию нарушается циклическая регуляция менструального цикла со стороны гипоталамо-гипофизарной системы. В перименопаузе начинает повышаться выработка фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а в постменопаузе — и лютеинизирующего гормона (ЛГ), т. е. развивается гипергонадотропный гипогонадизм.
Пульсирующая секреция гонадотропина со временем также нарушается, что еще больше усугубляет гонадотропную функцию гипофиза. Нейромедиаторы, являющиеся компонентами репродуктивной системы, не остаются интактными в перименопаузе. Увеличивается образование катехоламинов в ткани мозга, изменяются дофаминергическая, серотонинергическая, опиоидергическая регуляции.
Развивающийся дефицит эстрогенов и прогестерона, изменение регуляторных механизмов со стороны гипоталамо-гипофизарной системы приводят к функциональным нарушениям многих органов и систем. Инволюционный процесс, являясь по существу физиологическим, уже в перименопаузе может повлечь за собой усугубление существующих или развитие новых патологических состояний со стороны сердечно-сосудистой, обменной, костной и других систем организма, а также психической сферы.
Одним из серьезных патологических состояний может быть развитие или усугубление артериальной гипертонии (АГ). Гипоэстрогенемия и уменьшение выработки прогестерона, воздействуя на различные механизмы регуляции сосудистого тонуса, такие, как альдостерон, предсердный натрийуретический пептид, нарушение внутриклеточного ионного гомеостаза, изменение активности аденозинтрифосфатазы (АТФ-аза) и др. оказывают неблагоприятное влияние на тонус и состояние артериол.
Повышение артериального давления (АД) до достижения среднего возраста чаще встречается у мужчин, тогда как после 50 лет — у женщин (Р. Г. Оганов, 1997; K. Anastos, P. Charney, R. A. Charon, E. Cohen, C. Y. Jones, C. Marte, D. M. Swiderski, M. E. Wheat, S. Williams, 1991). Этот возраст у женщин как раз приходится на период менопаузы. Уже этот факт свидетельствует о том, что эстрогены и прогестины обладают защитными механизмами, позволяющими предотвратить развитие АГ. Поэтому важным фактором является влияние этих гормонов на сосудистый тонус, и в частности на эндотелиальную функцию.
Изучение роли эстрадиола в релаксации сосудов (S. A. Kharitonov, R. B. Logan-Sinclair, C. M. Busset, E. A. Shinebourne, 1994; J. M. Sullivan, L. P. Fowlkes, 1996) показало, что концентрация оксида азота в крови у женщин в период овуляции, когда имеет место пик секреции эстрогенов, повышена. Другие авторы (J. M. Sullivan, L. P. Fowlkes, 1996) отмечают повышение эстрогенами синтеза простациклина, который наряду с оксидом азота является мощным вазодилататором. Уменьшая ток кальция через кальциевые каналы гладкомышечных клеток, эстрогены действуют аналогично блокаторам кальциевых каналов, вызывая вазодилататорный эффект (F. Grodstein, M. J. Stampfer, J. E. Manson, G. A. Colditz, W. C. Willett, B. Rosner, F. E. Speizer, C. H. Hennekens, 1996).
Все эти исследования подтверждают релаксирующее влияние эстрогенов на сосудистую стенку. Дефицит их может привести к вазоконстрикции и повышению АД.
Не меньшее значение в нарушении сосудистого тонуса придается снижению секреции прогестерона, который, как и эстрогены, подавляет ток ионов кальция через клеточные мембраны (А. Н. Караченцев, П. В. Сергеев, А. И. Матюшин, 1996).
Наряду с вышеизложенным прогестерон, снижая реабсорбцию натрия в почечных канальцах и увеличивая натрийурез, оказывает антиальдостероновый эффект (M. Barbagallo, J. Shan, P. K. Pang, L. M. Resnick, 1995).
Однако патогенетические механизмы АГ в постменопаузе не ограничиваются прекращением положительного влияния гормонов яичников на сосудистый тонус. Дело в том, что дефицит эстрогенов сопровождается развитием относительной гиперандрогении, которая способствует или усугубляет развитие инсулинорезистентности. Последняя, в свою очередь, сопровождается гиперинсулинемией, дислипидемией, увеличением активности симпатоадреналовой системы (САС), повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах, тем самым способствуя задержке жидкости, и наряду с увеличением гипертрофии гладкомышечных клеток сосудов создает предпосылки для развития АГ.
Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия параллельно являются факторами риска развития ожирения и сахарного диабета (СД) 2 типа, которые вносят свою лепту в ухудшение течения АГ.
Помимо названных патогенетических особенностей АГ в период менопаузы, имеются данные, которые позволяют говорить об участии минералокортикоидов надпочечников в патогенезе данного заболевания.
Было показано, что в период менопаузы у женщин с АГ снижается активность Na-, K-АТФ-азы, концентрация натрия в эритроцитах повышается, а калия снижается (O.Ylikorkola, A. Orpana, J. Puolakka, T. Pyorala, L. Viinikka,1995).
Веществами, подавляющими активность Na-, K-АТФ-азы являются простагландин Е2, эндотелин, обладающие вазоконстрикторным эффектом.
Наряду с электролитными нарушениями было показано изменение соотношения между ренином и альдостероном в сторону увеличения последнего (I. H. Zaragh, 1995).
Таким образом, нельзя исключить у этих пациенток с АГ возможности развития в период менопаузы первичного идиопатического гиперальдостеронизма (ИГА). Это мнение подтверждается наличием солечувствительности у всех женщин с АГ в менопаузе (P. J. Nestel, P. M. Clifton, M. Noakes, R. McArthur, P. R. Howe, 1993) и развитием двусторонней мелкоузелковой гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников (В. А. Алмазов, Е. В. Шляхто, 1999).
Суммируя вышесказанное, можно выделить несколько звеньев патогенеза АГ, возникшей в период послеоперационной или физиологической менопаузы.
Главным патогенетическим звеном этого заболевания является снижение выработки яичниковых гормонов — эстрогенов и прогестерона, а также компенсаторное увеличение выработки тропных гормонов — ФСГ, ЛГ, сопровождающееся нарушением нейромедиаторной функции гипоталамуса с усилением активности норадренергического тонуса, снижением опиоидергической активности β-эндорфинов и активности серотонинергической системы.
Снижение прогестерона и нарушение дофаминергической регуляции могут стать причиной развития ИГА.
В то же время в патогенез данного вида АГ вносит свой «вклад» относительная гиперандрогения, которая сопровождается развитием инсулинорезистентности, ведущей к метаболическим расстройствам (гиперинсулинемия, дислипидемия, повышение активности САС и др.). В результате этих нарушений может развиваться СД 2 типа, при котором усугубляются сосудистые нарушения вследствие оксидативного стресса.
Таким образом, АГ в период менопаузы с патофизиологической точки зрения представляет собой сложный каскад метаболических нарушений, в дальнейшем выливающихся в органическое поражение сосудов — микро- и макроангиопатию.
Поэтому знание механизмов развития данной патологии у женщин требует дифференцированного подхода к терапии АГ с целью профилактики сердечно-сосудистой патологии, такой, как острый инфаркт миокарда или инсульт.
Исходя из сложности патогенеза АГ у данной категории женщин, при назначении гипотензивной терапии следует учитывать факторы риска, которые усугубляют это заболевание: это ожирение, чаще по абдоминальному типу, инсулинорезистентность с гиперинсулинемией, дислипидемия, нарушение водно-электролитного баланса, гипертрофия левого желудочка — даже при «легкой» гипертонии. Все эти факторы провоцируют развитие сердечно-сосудистых осложнений.
Перед назначением гипотензивной терапии желательно провести суточное мониторирование АД и электрокардиограммы, а также определение веса пациентки утром и вечером, фиксируя различие показателей с целью определения задержки жидкости; исследовать в крови гликемию натощак и через 2 ч после еды, при необходимости — гликированный гемоглобин (НвА1с), липиды, электролиты в крови и суточной моче; при задержке натрия и/или экскреции калия определить уровень ренина в крови и альдостерона в суточной моче.
На основании полученных результатов уточнить основные патогенетические факторы, на которые должна быть направлена терапия. В любом случае она не будет монотерапией и должна подбираться индивидуально.
Казалось бы, главным звеном в терапии АГ у этих женщин должна быть заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Но многочисленные литературные данные содержат противоречивые указания относительно профилактики сердечно-сосудистой патологии (О. П. Шевченко, Е. А. Праскурничий, В. А. Жукова, 2005), при этом влияние ЗГТ на АД в постменопаузе до сих пор обсуждается. И хотя снижение АД при применении ЗГТ незначительно, пренебрегать этой терапией в случае отсутствия противопоказаний не стоит.
В этом плане наиболее безопасным в отношении липидного спектра является фемостон, в состав которого входит дидрогестерон (дюфастон), не обладающий андрогенной активностью.
Для профилактики тромбозов и эмболий рекомендуется назначение кардиомагнила.
Известно, что ранняя диагностика АГ и своевременно начатое патогенетически обоснованное постоянное лечение — залог успешной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Наряду с гипотензивными средствами большое значение имеет изменение образа жизни: необходимы регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности (ходьба по 40 мин через день или ежедневно с максимально переносимой скоростью); пациентке следует прекратить курить, ограничить употребление алкоголя, снизить калораж употребляемых продуктов, особенно богатых быстроусвояемыми углеводами и животными жирами, включать в рацион больше продуктов, содержащих клетчатку, кальций, калий, магний; ограничить прием поваренной соли до 5 г в сутки.
Снижение калорийности пищи, уменьшение потребления соли и физические упражнения могут снизить АД без применения гипотензивных средств. Уменьшение массы тела позволяет стабилизировать общее состояние, снижая факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
С этой целью целесообразно назначать препарат метформин (сиофор, глюкофаж) по 500–1000 мг на ночь для снижения инсулинорезистентности, а также массы тела. Эта мера является профилактикой развития СД. Положительный результат в описанной ситуации может дать назначение препарата меридиа, который влияет через нейромедиаторы гипоталамуса (норадреналин и серотонин) на пищевое поведение.
Выбор гипотензивного препарата для лечения АГ у женщин в период менопаузы зависит от влияния его на основные патогенетические звенья клинического синдрома: инсулинорезистентность, повышение активности САС, развитие первичного ИГА. Важно также, чтобы эти препараты не оказывали негативного влияния на метаболизм.
В первом ряду стоят лекарственные средства, положительно влияющие на микроциркуляцию, — это блокаторы кальциевых каналов и блокаторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Точки приложения этих препаратов отличаются: в первом случае это гладкомышечные клетки сосудов, где релаксирующий эффект вызывается усилением чувствительности к брадикинину и оксиду азота, во втором — эндотелий, где блокируется образование ангиотензина II и увеличивается вазодилататорная активность брадикинина. Оба являются вазодилататорами, снижают инсулинорезистентность, защищают миокард при ишемической болезни сердца, тормозят атерогенез, обладают кардиопротекторным эффектом на фоне острого инфаркта миокарда.
Обе группы препаратов через снижение инсулинорезистентности опосредованно уменьшают активность САС. Наиболее эффективно влияет на снижение АД комбинация из двух препаратов, желательно пролонгированного действия, ибо эти препараты сохраняют нормальный суточный циркадный ритм АД и тем самым предупреждают сердечно-сосудистые осложнения. В то же время при их употреблении не происходит «замены» одного фактора риска на другой, кроме того, они легко комбинируются с другими препаратами и не вызывают эффекта привыкания.
Что касается блокаторов кальциевых каналов, то здесь следует отдавать предпочтение препаратам дигидропиридинового ряда, к которым относятся нифедипин ретард, исрадипин, амлодипин, адалат СЛ и др. Комбинация антигипертензивных средств позволяет воздействовать на большее число этиопатологических факторов, получая адекватный эффект с помощью меньших доз препаратов.
Из блокаторов АПФ наиболее широко применяется при лечении АГ у женщин в менопаузе моэкс (моэксиприл). Результаты исследования показали, что препарат метаболически нейтрален, сочетается с ЗГТ, не снижая положительного эффекта последней на костную ткань и уменьшая активность остеобластов (M. Stempel, W. S. S. Jee, Y. Ma et al. 1995).
При задержке жидкости, подтвержденной уменьшением экскреции натрия с мочой, можно применять препараты антиальдостеронового действия, такие, как спиронолактон, верошпирон, при усиленной экскреции калия — калийсберегающие препараты — амилорид. При отсутствии усиления экскреции калия с мочой в постменопаузе может быть эффективным назначение арифона (индапамид), который успешно сочетается с ингибиторами АПФ.
Таким образом, период наступления менопаузы у женщин нередко влечет за собой развитие различных заболеваний, требующих тщательного обследования и лечения.
Значительное увеличение продолжительности жизни женщин и повышение ее качества в постменопаузе зависят от профилактики факторов риска развития таких заболеваний, как ожирение, СД 2 типа, АГ и их осложнения. К последним относятся сердечно-сосудистые заболевания, нередко приводящие к инвалидизации и летальному исходу. Поэтому изменение образа жизни, комплексная патогенетически обоснованная терапия, проводящаяся с учетом всех клинических синдромов, могут помочь женщине сохранить здоровье, продолжать вести активный образ жизни в период постменопаузы.
З. И. Левитская. кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Барт Б.Я. Бороненков Г.М. Беневская В.Ф.
Кафедра поликлинической терапии РГМУ
В последние годы предметом особенного внимания клиницистов стала артериальная гипертония, развивающаяся у женщин в менопаузальном периоде. Практически каждая женщина проводит треть Своей жизни в состоянии менопаузы и дефицита половых гормонов. Следует учесть, что естественная менопауза наступает обычно в возрасте 45-55 лет (в среднем в 48,2 года), то есть в период наибольшей социальной активности женщины, накопившей определенный жизненный и творческий опыт. Наступление менопаузы у достаточно большого числа женщин сопровождается возникновением многообразных вазомоторных, нервно-психических и эндокринно-обменных нарушений, ухудшающих качество жизни.
Многочисленными исследованиями клиницистов в этот период установлен факт увеличения частоты таких сердечнососудистых заболеваний как ИБС и гипертоническая болезнь. У 55-58% женщин повышение артериального давления хронически совпадает с наступлением половой инволюции.
Какова же взаимосвязь между менопаузой, независимо от того, является она физиологической или хирургической, и повышением артериального давления? Установлено, что наступление менопаузы характеризуется снижением уровня женских половых гормонов — эстрогенов и прогестеро-на, которые играют большую роль в регуляции сосудистого тонуса и артериального давления. Эстрогены воздействуют на имеющиеся в сосудистой стенке специфические рецепторы прловых гормонов и оказывают антипролиферативное влияние на гладкомышечные клетки сосудов, тем самым подавляя секрецию коллагена этими клетками. Кроме того, эстрогенам присущи эндотелий-зависимый и эндотелий-независимый сосудорасширяющие эффекты, улучшение функции эндотелия и подавление тока кальция через потенциал-зависимые кальцивые каналы. Прогестерон также принимает участие в регуляции тонуса артериол, действуя подобно антагонистам кальция. Наряду с этим, он снижает реабсорбцию натрия вследствие антиальдостеронового действия на уровне почечных канальцев, т.е. по существу обладает антиминералокортикоидным эффектом.
Таким образом, наступление менопаузы, для которой характерно резкое снижение уровня эстрогенов и прогестерона, способствует развитию артериальной гипертонии, определят особенности клинико-лабораторных проявлений и патогенеза гипертонической болезни у данной группы пациенток. Считается, что повышение артериального давления у женщин в постменопаузе обусловлено значительным повышением сосудистого сопротивления, о чем свидетельствует, в частности, наличие тесной положительной корреляционной связи между этими показателями. О значимости женских половых гормонов в развитии артериальной гипертонии говорит и такой факт. Установлено, что существует обратная корреляционная связь между уровнем прогестерона и общим периферическим сосудистым сопротивлением: чем ниже уровень прогестерона, тем выше сопротивление.
Возникающая артериальная гипертония у женщин данной группы характеризуется некоторыми особенностями. У значительного числа пациенток повышена чувствительность к хлористому натрию и при избыточном его употреблении появляется или усиливается отечность лица и рук (у 55%), значительно повышается уровень артериального давления (у 31%). Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе достаточно часто сочетается с избыточной массой тела. Весьма характерны инсулинорезистентность периферических тканей и гиперинсулинемия, которые являются патогенетической основой метаболического сердечно-сосудистого синдрома: артериальной гипертонии, ожирения, инсулинонезависимого сахарного диабета и дислипидемии. Кроме того, у женщин в постменопаузе, особенно при наличии артериальной гипертонии, более высокая распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка по сравнению с мужчинами того же возраста. Поэтому женщины в постменопаузе относятся к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Одним из существенных и значимых факторов риска, безусловно, является артериальная гипертония.
В настоящее время клиницисты едины в том, что всем пациентам с артериальной гипертонией, включая женщин в постменопаузе, необходимо назначение антигипергензивной терапии. Теоретически можно предположить, что в принципе для лечения повышенного артериального давления у этой категории пациенток возможно назначение антигипертензивного препарата из любой группы средств (при отсутствии противопоказаний), применяемых приданной патологии. Однако, практические врачи пока не имеют однозначного ответа на вопрос о том, какой антигипергензивный препарат или препараты являются наиболее показанными и адекватными при артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе.
Тактика ведения женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе ничем не отличается от таковой, которой необходимо придерживаться у всех пациентов с наличием данного клинического синдрома. Важное место в ней должны занимать вопросы немедикаментозной терапии, ибо, как было отмечено выше, у этой категории пациенток имеются выраженные метаболические расстройства, нарушения обмена натрия. Поэтому назначение низкокалорийной диеты пациенткам с избыточной массой тела может привести к снижению веса, артериального давления, положительно сказаться на таких сопутствующих факторах риска как инсулинорезистентность, сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда левого желудочка. Весьма желательно, с многих точек зрения, повышение физической активности, используя для этой цели разнообразные, доступные методы и средства: обычную ходьбу, плавание, занятия лечебной гимнастикой, на тренажерах и др.
Одновременно с немедакаментозной терапией необходимо назначение антигипертензивных препаратов.
Перед освещением собственно вопросов антигипергензивной терапии, следует отметить следующее. Возлагавшиеся определенные надежды на назначение заместительной гормональной терапии с целью возможного положительного воздействия на артериальное давление, не оправдались. Результаты наблюдений большинства клиницистов свидетельствуют о том, что этот вид терапии не оказывает благоприятного влияния на течение гипертонической болезни. Более того, 9% гинекологов наблюдали не снижение, а повышение артериального давления. Необходимо учитывать и такие факты. Во-первых, у нас в стране заместительную гормональную терапию получает только 1% женщин, нуждающихся в ней, во-вторых, у части пациенток имеются противопоказания к ее назначению. Поэтому наличие артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе является основанием для назначения антигипертензивных препаратов на фоне соблюдения принципов немедикаментозной терапии.
Повторяем, что при артериальной гипертонии у женщин в менопаузальном периоде можно назначать любой антигипертензивный препарат, если нет прямых противопоказаний, каждой группы в виде моно- или комбинированной терапии. В качестве второго препарата, усиливающего гипотензивный эффект, как правило, используется гид-рохлортиазид (гипотиазид). В литературе имеется относительно небольшое число сообщений, посвященных специально лечению гипертонии у данной категории женской популяции. Чаще всего для этой цели используются диуретики: арифон и арифон-ретард, кардиоселективные бета-адреноблокаторы: атенолол, бетаксолол (локрен), в меньшей степени — бисопролол. Практически отсутствуют данные, за исключением собственных, о применении сверхселективного бета-один адреноблокатора небиволола. Что касается ингибиторов АПФ, то в подавляющем большинстве сообщений приводятся данные об использовании моэксиприла и в единичных — фозиноприла (моноприла). Назначение антагонистов кальция в виде пролонгированных дигидропиридиновых препаратов (норваск, плендил, кордафлекс-ретард) вполне возможно, но следует помнить о том, что у части пациенток они могут вызывать появление отеков на ногах или способствовать их усилению. Стали появляться отдельные сообщения о лечении артериальной гипертонии у женщин в менопаузе препаратами из группы ингибиторов рецепторов ангиотензина II (вальсартан, лосартан). Нами накоплен собственный опыт длительного амбулаторного лечения артериальной гипертонии у женщин в менопаузе препаратами моэксиприл, фозиноприл и небиволол. О клинической эффективности, гемодинамических параметрах и безопасности применяемых препаратов судили на основании общепринятых методов (клинический статус, измерение артериального давления офисным методом и в течение суток, ЭКГ, ЭхоКГ, биохимические параметры, дающие представление о состоянии функции печени, почек, липидного и углеводного обмена). Клинический эффект каждого из назначаемых препаратов был приблизительно одинаков. При монотерапии моэксиприлом, фозиноприлом и небивололом он равнялся, соответственно, 78,6, 77,8 и 76,7%. При комбинировании этих препаратов с гидрохлортиазидом (12,5 мг в сутки) эффект был равен, соответственно, 85,7, 88,9 и 86,7%.
Гипотензивная эффективность каждого из применявшихся препаратов, выявленная с помощью клинического измерения давления, была подтверждена результатами суточного измерения последнего. Проведенные исследования и полученные результаты показали, что все три препарата при длительном применении улучшали суточный профиль артериального давления, примерно в равной степени изменяя степень ночного снижения давления и увеличивая долю пациенток с нормальным профилем.
Полученные нами при применении небиволола данные четко и достоверно указывали на существенное снижение ОПСС к концу лечения, по сравнению с исходным его уровнем. Этот факт подтверждает вазодилатирующее действие препарата и отличает его от классических бета-адреноблокаторов.
Известно, что к требованиям, предъявляемым к антигипертензивному препарату, относится его способность в процессе лечения вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка, которая оценивается по толщине миокарда (межжелудочковая перегородка и задняя стенка), массе миокарда и индексу массы миокарда. Назначение каждого из препаратов благоприятно сказалось, правда, в разной степени выраженности, на этом важном в практическом плане показателе.
С практической точки зрения было существенным отсутствие неблагоприятного воздействия моэксиприла, фозиноприла и небиволола на показатели липидного и углеводного обмена, что позволяет сделать заключение о том, что эти препараты могут назначаться женщинам в менопаузе с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
К числу положительных свойств небиволола следует отнести его антиишемический и антиангинальный эффект. Мы в этом убедились, наблюдая наших пациенток, имевших ИБС в виде стенокардии напряжения. У всех у них в процессе применения полностью исчезли клинические проявления грудной жабы. Наши наблюдения подтвердили имеющиеся сведения единичных клиницистов об отсутствии отрицательного воздействия небиволола на показатели функции внешнего дыхания. Это качество препарата также имеет практическую значимость, ибо он может назначаться пациенткам, имеющим одновременно с артериальной гипертонией и хронические обструктивные заболевания легких.
Все три препарата показали хорошую клиническую переносимость. У единичных пациенток применение ингибиторов АПФ вызывало появление сухого кашля, не потребовавшего отмены препаратов. Не отмечалось каких-либо серьезных эффектов и при лечении небивололом.
HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:
Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузе Особенности патогенеза, клинических проявлений и лечения
Взаимосвязь артериальной гипертензии и климактерия
Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, которое представляет собой огромную угрозу здоровью и жизни населения. Частота АГ в популяции зависит от возраста и пола. Так, с возрастом она существенно увеличивается как у женщин, так и у мужчин. При этом отмечается следующая закономерность: в возрастном диапазоне от 30 до 50-60 лет распространенность АГ выше среди мужчин, после 50-60 лет – среди женщин [11]. Одной из основных причин значительного роста распространенности АГ у женщин старше 50 лет является наступление менопаузы [1, 10]. По данным эпидемиологических исследований, у женщин после 49-53 лет в течение последующих 4-5 лет частота АГ удваивается и в климактерическом периоде составляет более 50%. Это, в свою очередь, повышает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 раза, мозгового инсульта – в 7 раз. С каждым последующим десятилетием жизни частота смерти женщин от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3-5 раз [11, 13].
Климакс, климактерий, климактерический период – синонимы, которые происходят от греческого слова «климактерос» – ступень. Это физиологический период жизни женщины, когда на фоне возрастных изменений организма преобладает старение репродуктивной системы, которое выражается в прекращении детородной, а затем и менструальной функции. Выделяют следующие периоды в климактерии: пременопаузу, менопаузу, постменопаузу [8, 18].
Пременопауза – это период от начала угасания функции яичников до полного прекращения менструаций, который характеризуется резким снижением способности к зачатию и изменением характера менструаций (обычно начинается в 40-45 лет и продолжается от 2 до 8 лет).
Менопауза – это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. О том, что она наступила, можно говорить не ранее чем через год после прекращения менструаций.
Постменопауза – это период от последней менструации до полного прекращения функции яичников, который предшествует старости. Длительность постменопаузы составляет 5-6 лет. В этот период время от времени еще происходят циклические изменения в организме, но менструация не наступает [18].
Менопауза – это преддверие старости, но не сама старость. Климактерический период, с учетом постменопаузы, может продолжаться до 65-69 лет. Таким образом, речь идет об очень продолжительном этапе жизни женщин. В связи с этим обстоятельством понятен огромный интерес к проблемам их здоровья в этот период. Кроме того, в настоящее время в экономически развитых странах отмечается существенное увеличение продолжительности жизни женщин и, как следствие, увеличение их числа в постменопаузе.
Отмеченное выше увеличение частоты АГ у пациенток в климактерии, и в частности в постменопаузе, естественно, не является единственной и изолированной проблемой. АГ, представляя собой одно из клинических последствий снижения выработки половых гормонов в организме женщин, развивается уже на начальных стадиях климактерия, но особого распространения достигает в постменопаузе [18, 22, 26].
Патогенез и клинические особенности АГ у женщин в постменопаузе
В многочисленных исследованиях продемонстрирована целая серия положительных эффектов эстрогенов на сердечно-сосудистую систему. Наиболее доказано их благоприятное влияние на вазоактивные нейрогуморальные факторы (снижение активности симпатической нервной системы и чувствительности b-адренорецепторов, стимуляция выработки эндотелием оксида азота и простациклина, уменьшение образования ангиотензина II и экспрессии рецепторов 1 типа к нему, снижение уровня эндотелина-1 и активности ангиотензинпревращающего фермента). Эстрогены также положительно воздействуют на показатели гемостаза (снижение агрегационной активности тромбоцитов, уменьшение уровней ингибитора активатора плазминогена-1, фактора Виллебранда, плазминогена, антитромбина III и фибриногена), кроме того доказана их эффективность на показатели липидного обмена – выраженное антиатерогенное действие (снижение уровней атерогенных липопротеидов и повышение антиатерогенных); на диурез – увеличение натрийуреза [1, 12, 18, 19]. Интересны результаты исследований, свидетельствующие о прямом вазодилатационном действии эстрогенов на артериальные сосуды, в том числе на коронарные артерии [5]. При этом имеются данные о том, что механизмы вазодилатационного действия эстрогенов различаются в зависимости от их дозировки: прямое действие через гладкомышечные клетки сосудов обнаруживается при применении высоких доз, а при низких дозах вазодилатация опосредуется прежде всего за счет изменения активности эндотелиальных факторов – повышения образования оксида азота, простациклина, снижения синтеза эндотелина-1 и тромбоксана В-2 [5]. В последние годы накоплены данные о положительном влиянии эстрогенов на компоненты сосудистой стенки: торможение процессов фиброзирования сосудистой стенки (снижение синтеза коллагена и эластина в гладкомышечных клетках), уменьшение миграции и пролиферации гладкомышечных клеток и экспрессии адгезивных молекул, способствующих прикреплению моноцитов к клеткам эндотелия, и уровня хемокинов, участвующих в миграции моноцитов в субэндотелиальный слой, снижение факторов воспаления (С-реактивный протеин, фактор некроза опухолей-α), торможение апоптоза эндотелиальных клеток [4, 12].
Еще одним важным аспектом действия эстрогенов является их влияние на показатели углеводного обмена – на улучшение чувствительности тканей к инсулину и снижение продукции самого инсулина. Данные сдвиги происходят параллельно с улучшением параметров липидного спектра крови и снижением уровня гомоцистеина [15, 22].
Вместе с тем для эстрогенов описан ряд эффектов, которые направлены на задержку натрия и жидкости в организме (рост уровня ангиотензиногена в печени с повышением образования количества ангиотензина I и II и индукции синтеза альдостерона) и могут приводить не только к задержке жидкости и отекам, но и к появлению избыточной массы тела и ожирения (прежде всего по гиноидному типу) у женщин в доменопаузальном периоде. Однако в физиологических условиях у здоровых женщин в детородном периоде указанным эффектам противодействует антиминералокортикоидная активность прогестерона [14, 19, 21]. Кроме того, описанное выше положительное влияние эстрогенов на сосудистые и метаболические параметры даже в случае ожирения тормозит развитие АГ, атеросклероза и нарушений углеводного обмена. Существенное антигипертензивное и антиатерогенное действия у женщин в доменопаузальный период имеют и периодические менструальные кровопотери, которые реализуют свое положительное влияние в рамках эфферентного механизма. В гемодинамическом плане это ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, гематокрита и способствует снижению общего периферического сосудистого сопротивления [1, 10, 18].
Следовательно, эстрогены демонстрируют выраженные вазодилатационные, антиатерогенные, антиагрегационные и противосвертывающие эффекты, направленные на предотвращение патологического изменения сосудистой стенки, нормализацию углеводного метаболизма, противовоспалительные и модулирующие апоптоз свойства.
С учетом вышеизложенного, основным патогенетическим механизмом АГ у женщин в постменопаузе являются возникающий в этот период дефицит эстрогенов (прежде всего драматическое снижение концентрации 17В-эстрадиола) и связанное с этим исчезновение защитного действия данных гормонов на сердечно-сосудистую систему [1, 7, 15]. К прямым последствиям дефицита эстрогенов, которые имеют первостепенное значение для развития АГ, относятся: снижение выработки мощных вазодилатационных и антиагрегантных факторов (оксида азота и простациклина), активация местной (тканевой) ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системы, задержка поваренной соли, формирование инсулинрезистентности и обусловленной ею гиперинсулинемии [1, 2, 5, 6, 16]. Гиперинсулинемия способствует развитию АГ, вызывая увеличение реабсорбции натрия в почках, задержку внутриклеточной жидкости, повышение концентрации натрия и кальция в гладкомышечных клетках артериол, их чувствительности к прессорным субстанциям, активацию пролиферации гладкомышечных клеток сердца и сосудов с формированием их патологических изменений или ремоделирования [1, 14, 15]. Инсулинрезистентность является ключевым фактором формирования нарушений углеводного и пуринового обмена, липидного метаболизма, свертывающей системы крови, которые, в свою очередь, вовлечены в патогенез АГ и способствуют развитию сердечно-сосудистых осложнений [2, 4, 6].
У женщин в постменопаузе инсулинрезистентность обусловлена, прежде всего, описанной активацией симпатической нервной и ренин-ангиотензиновой систем, нарушениями липидного обмена в виде развития атерогенной дислипопротеидемии и ожирения, активацией провоспалительных цитокинов [14, 15, 20]. Важными механизмами развития инсулинрезистентности и ожирения у женщин в постменопаузе считаются возникающие в этот период усиление глюкокортикоидной стимуляции и относительная гиперандрогения (прежде всего в результате снижения уровня белка, связывающего половые стероиды). Именно благодаря указанным изменениям ожирение в постменопаузе приобретает характер абдоминального или андроидного [12, 13, 19].
Значимыми факторами прогрессирования АГ являются: повышение агрегации тромбоцитов, активизация свертывающей системы крови, повышение в крови уровня гомоцистеина в условиях дефицита эстрогенов [6, 12]. Появляющиеся в постменопаузе нарушения в системе гемостаза существенно повышают риск развития тромбозов [4, 13, 19]. Обнаруживаемая у данных больных гипергомоцистеинемия рассматривается в настоящее время как дополнительный независимый фактор повреждения клеток сосудистого эндотелия, способствующий тромбообразованию [1, 19].
Достаточно часто описанные выше метаболические сдвиги ассоциируются с нарушением пуринового обмена и возникновением гиперурикемии [13, 22], что может быть также дополнительным фактором в патогенезе АГ у лиц в постменопаузе.
В механизмы повышения АД у женщин климактерического, в том числе и постменопаузального, периода вовлечены и такие факторы, как нарушение социально-психологической адаптации с развитием депрессии, появлением или усугублением привычки к курению, повышением потребления алкоголя [4, 18].
Одним из самых распространенных клинико-патогенетических вариантов АГ у женщин в постменопаузальном периоде является АГ, протекающая в рамках так называемого менопаузального метаболического синдрома (ММС) [14, 20]. Основное проявление ММС – увеличение массы тела после менопаузы с формированием абдоминального (абдоминально-висцерального или андроидного) ожирения. Установлено, что после менопаузы примерно у 60% женщин происходит быстрое увеличение массы тела [20].
Ключевой механизм развития ММС – инсулинрезистентность, причины которой у женщин в постменопаузальном периоде были описаны выше. Ведущие клинико-лабораторные признаки ММС соответствуют критериям Национального института здоровья США (2001), принятым в Украине [17]. Это наличие трех и более признаков из следующих: абдоминальное ожирение, АГ, гликемия до 6,1 ммоль/л и выше, гипертриглицеридемия и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. Дополнительными признаками считаются: гиперурикемия или подагра, микроальбуминурия, повышение факторов тромбообразования (фибриногена, ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 и др.). Для лиц в климактерии, в том числе и в постменопаузе, характерным признаком инсулинрезистентности является acantosis nigricans – шероховатые участки кожи различных оттенков коричневого цвета на локтях, под молочными железами и в паховой области [14, 20].
Метаболический синдром, особенно у женщин в постменопаузе, может проявляться не просто инсулинрезистентностью и незначительным повышением гликемии натощак, но и нарушением толерантности к глюкозе, манифестным сахарным диабетом (СД) 2-го типа, не только дислипидемией, но и манифестным атеросклерозом в виде ИБС и ее клинических форм [13]. Для пациенток с клиническими проявлениями ИБС и СД 2-го типа характерен высокий риск осложнений: мозговой инсульт, атеросклеротическая и гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатии, стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, сердечная недостаточность, поражение периферических артерий, генерализованные микроангиопатии, поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности [2, 4, 13].
Один из механизмов развития АГ и возникновения ее осложнений – уменьшение эластичности аорты, сонной артерии и других крупных сосудов, что приводит к осложнению процессов сокращения и расслабления стенок артерий при сердечных сокращениях, увеличению постнагрузки на сердце, развитию гипертрофии левого желудочка, дилатации полостей сердца и сердечной недостаточности [1, 4, 5, 22].
По данным многих авторов, менопауза может быть толчком к развитию натрийзависимой формы АГ, даже у женщин, в прошлом не чувствительных к воздействию солей. По имеющимся наблюдениям, приблизительно у 50% пациенток в постменопаузе отмечается такая форма заболевания [1, 4, 21].
У женщин в постменопаузе по сравнению с женщинами до климакса значительно повышается частота реноваскулярной формы АГ за счет стеноза почечных артерий как атеросклеротического генеза, так и фибромускулярной дисплазии [1, 13]. Последняя наиболее часто возникает примерно в 50-летнем возрасте, однако диагностируется, как правило, значительно позже.
Еще один вариант редкой формы АГ – гипертензия вследствие воздействия повышенных уровней свинца – встречается и у мужчин, но чаще возникает у женщин в постменопаузе в связи с повышенным высвобождением свинца из костной ткани вследствие остеопоротических процессов [16, 18].
К клиническим особенностям течения АГ у женщин в постменопаузе также относятся: суточная нестабильность повышения АД, увеличение частоты патологических суточных профилей АД с выраженным снижением АД в ночные часы и быстрым повышением в утренние, что сопряжено с высоким риском нарушений мозгового и коронарного кровообращения, кризовый характер заболевания с выраженной вегетативной окраской кризов, полиморфизм жалоб, большая частота астеноневротических проявлений [1, 12-14].
Лечение АГ у женщин в постменопаузе
Современные подходы к лечению АГ основаны на подборе терапии с учетом риска и особенностей клинического течения заболевания [9, 17, 25, 27]. Основными особенностями АГ у пациенток указанной группы являются связь заболевания с возрастным угасанием выработки половых гормонов и большой спектр сопутствующей патологии. Вероятно, наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению АГ у женщин в постменопаузе, впрочем, как и других проявлений этого инволютивного процесса, должна считаться рациональная заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Однако в последнее время появились данные ряда рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии ЗГТ на прогноз развития заболеваний у женщин в постменопаузе – о повышении частоты сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсульта, тромбозов) и смертности от них, а также о случаях рака молочной железы [13, 14, 19, 21]. Эти данные вступают в противоречие с результатами проведенных ранее многочисленных экспериментальных и клинических наблюдений, подтверждающих положительное действие ЗГТ на структурно-функциональные параметры сердечно-сосудистой системы [1, 12, 18, 21].
Причина таких противоречий кроется в существовании большого количества препаратов для ЗГТ, разных подходов к проведению ЗГТ и ее режимов (пероральное и парентеральное применение эстрогенов в виде пластырей и гелей; монотерапия или различные комбинации с прогестагенами; циклические и непрерывные режимы; назначение в различные периоды климактерия) [4, 8, 16, 19, 21]. Все это влияет на эффекты ЗГТ, особенно на развитие онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний [13, 14, 21]. Так, в ряде исследований было показано повышение под влиянием ЗГТ частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и рака молочной железы при использовании высокодозовой комбинации конъюгированных эстрогенов (0,625 мг) и одного из наиболее атерогенных гестагенов (прогестинов) – медроксипрогестерона ацетата (2,5 мг), который к тому же обладает наиболее выраженной андрогенной активностью (исследования HERS, HERS II, WHI) [13, 14, 19, 21, 28]. Необходимо также отметить, что ЗГТ в данных исследованиях начинали достаточно поздно – в постменопаузе у пожилых лиц. Однако Американская ассоциация сердца (2004) относит ЗГТ у женщин в постменопаузе к вмешательствам III класса, то есть неполезным, неэффективным и возможно вредным (!)[23].
Применение ЗГТ считается возможным лишь у части пациенток в климактерии: прежде всего, у более молодых в перименопаузе, после гистерэктомии для устранения вазомоторных и урогенитальных нарушений, предупреждения остеопенических процессов, профилактики переломов и атрофических процессов соединительной ткани и эпителия [1, 4, 5, 8, 21].
Данные рекомендации, несомненно, ограничивают применение ЗГТ у женщин в постменопаузе. Однако в настоящее время продолжается разработка новых высокоэффективных и безопасных препаратов и режимов ЗГТ. Наиболее целесообразным считается использование низкодозовых комбинаций натурального эстрадиола (17В-эстрадиола) с синтетическим прогестином (близким к природному, обладающим антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью и лишенным андрогенных эффектов) [2, 14, 20, 21]. К таким прогестинам могут быть отнесены дроспиренон и дидрогестерон, которые входят в состав наиболее оптимальных для ЗГТ комбинированных препаратов Анжелик (комбинация 1 мг 17В-эстрадиола с 2 мг дроспиренона) и Фемостон 1/5 (комбинация 1 мг 17В-эстрадиола с 5 мг дидрогестерона) [2, 4, 21]. Применение данных препаратов у женщин в постменопаузе, в том числе с АГ, оказывает положительное влияние на комплекс метаболических нарушений, свойственных этому периоду, а также мягкое антигипертензивное действие [1, 5, 19, 21]. Вместе с тем требуются дальнейшие рандомизированные исследования для того, чтобы перевести ЗГТ в ранг целесообразных, эффективных и безопасных методов в период постменопаузы.
С учетом описанных выше проблем для улучшения прогноза здоровья женщин в постменопаузе особое внимание необходимо уделять наиболее раннему и эффективному лечению сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь АГ. В настоящее время необходимость снижения у женщин в постменопаузе уровней АД до целевых (менее 140/90 мм рт. ст.), в том числе и медикаментозным путем, считается полезным и эффективным (класс I, уровень доказательности В). Это показано в одиночном рандомизированном исследовании и нескольких нерандомизированных [23].
Ключевыми моментами лечения АГ являются определение риска прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений у больного, подбор медикаментозной терапии в соответствии со степенью риска и проведение длительной (пожизненной) поддерживающей терапии. Стратификацию риска и медикаментозную терапию нужно проводить у всех больных АГ при уровне АД, достигающем 160/100 мм рт. ст. и выше, вне зависимости от наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний, при уровне АД в пределах 140/90-159/99 мм рт. ст. и наличии высокого риска (три и более фактора риска или поражения органов-мишеней, СД и другие сопутствующие заболевания) [17]. Поскольку у подавляющего большинства женщин постменопаузального периода с АГ имеется высокий риск, показано начинать лечение с медикаментозных средств. Вместе с тем медикаментозное лечение небходимо назначать на фоне немедикаментозных мероприятий. Особенно это важно у женщин в постменопаузальном периоде с ММС. Целесообразно проведение мероприятий, включающих снижение массы тела, уменьшение употребления поваренной соли, алкоголя, насыщенных жиров и холестерина, отказ от курения, повышение физической активности (класс I, уровень доказательности В) [23].
При лечении АГ у лиц в постменопаузе следует отдавать предпочтение антигипертензивным препаратам первой линии, которые не оказывают отрицательного метаболического действия или (что значительно лучше) способствуют нормализации метаболических нарушений. К таким препаратам относят: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), антагонисты кальция и высокоселективные β-адреноблокаторы [17].
ИАПФ наиболее показаны у женщин в постменопаузе с АГ и наличием диастолической дисфункции левого желудочка, хронической сердечной недостаточности (ХСН), после перенесенного инфаркта миокарда, при СД 2-го типа, протеинурии и нефропатии (класс I, уровень доказательности А, по данным многочисленных рандомизированных клинических исследований с большим количеством пациентов) [23, 25, 26]. Среди ИАПФ предпочтение следует отдавать наиболее изученным в рамках доказательной медицины препаратам: эналаприлу, периндоприлу, лизиноприлу, фозиноприлу, моэксиприлу, каптоприлу [9, 25, 27].
АРА II целесообразно применять при плохой переносимости ИАПФ, а также диабетической нефропатии и микроальбуминурии при СД 1-го и 2-го типов, протеинурии (класс I, уровень доказательности В) [23, 25]. Наиболее высокий антигипертензивный эффект данной группы препаратов обнаруживается у ирбесартана, телмисартана и кандесартана, которые к тому же способны снижать инсулинрезистентность [1, 13].
При лечении АГ у женщин хорошо доказана эффективность тиазидных диуретиков, однако не в качестве монотерапии, а как компонент комбинированного лечения (класс I, уровень доказательности А) [23, 26]. Ввиду наличия у пациенток этого возраста остеопороза, целесообразность применения тиазидных диуретиков (гидрохлортиазида) объясняется присущими им свойствами повышения реабсорбции кальция в почках; рекомендуются небольшие дозы этих препаратов [9, 13]. Особенно показаны диуретики при изолированной систолической АГ и ХСН [17].
Значительный интерес в лечении АГ у женщин в постменопаузе вызывают β-адреноблокаторы. Это обусловлено высокой частотой проявлений гиперактивности симпатической нервной системы, ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда), нарушений ритма сердца, ХСН, мигрени. При всех описанных состояниях β-адреноблокаторы рассматриваются как препараты первого выбора (класс I, уровень доказательности А) [17, 23]. Прежде всего, речь идет о высокоселективных лекартвенных средствах длительного действия без внутренней симпатомиметической активности, при применении которых не отмечается неблагоприятного влияния на метаболические показатели и наблюдается минимум побочных эффектов. К таким препаратам относят небиволол, бисопролол, бетаксолол [25, 27].
У женщин с АГ в постменопаузе возможно применение β-адреноблокаторов с α-адреноблокирующими свойствами (карведилол, лабеталол), которые обладают выраженной антигипертензивной активностью, не ухудшают метаболические показатели и эффективны при сочетании АГ с ХСН, которая достачно часто встречается в указанной возрастной группе [9, 17, 25].
Важное место в лечении АГ у женщин в постменопаузе должны занимать антагонисты кальция, однако далеко не все представители этих средств. Препаратами первого выбора в этом случае являются антагонисты кальция дигидропиридинового ряда длительного действия III поколения – амлодипин, лацидипин, лерканидипин, которые высокоэффективны в пожилом возрасте и не только не вызывают метаболических нарушений, но и способствуют их нивелированию у больных СД, атерогенной дислипопротеидемией. Имеются сведения об улучшении при применении этих препаратов эндотелиальной функции, чувствительности тканей к инсулину, периферического кровообращения, о торможении структурной перестройки сосудистой стенки, их антиагрегационном и антиатерогенном действиях [9, 25, 26]. Однако у женщин в постменопаузе, для которых свойственны задержка жидкости, снижение тонуса вен, явления гипотиреоза и возникновение отечности, указанные средства могут способствовать их усугублению. Такое побочное действие практически не проявляется у нового представителя этой группы препаратов – лерканидипина. Средство характеризуется уникальной мембранной кинетикой, обеспечивающей быстрое проникновение в гладкомышечные клетки артерий; медленным выведением из клеточной мембраны; длительным действием; самой высокой сосудистой селективностью; значимым антигипертензивным действием (эффективность при длительном лечении составляет 83,1%) и уникальным профилем безопасности с минимальным количеством побочных реакций. Частота побочных эффектов (в %) при приеме лерканидипина: отеки – 0,9; головная боль – 2,3; головокружение – 0,4; покраснение – 1,1; при приеме амлодипина – соответственно 9,8; 8,1; 3,0; 2,4 (р
При изучении лерканидипина в отделе артериальной гипертензии Института терапии имени Л.Т. Малой выявлены существенная антигипертензивная эффективность применения препарата у женщин в постменопаузе с АГ при ММС, снижение инсулинрезистентности при отсутствии неблагоприятного влияния на липидный спектр крови и единичные побочные эффекты – менее чем в 1% случаев.
Клинически оправданно использование у женщин в постменопаузе с АГ антагонистов кальция длительного действия фенилалкиламиновой (верапамил) и бензодиазепиновой (дилтиазем) подгруппы. Данные препараты также метаболически нейтральны. Верапамил применяют в случаях суправентрикулярной тахикардии и экстрасистолии, стабильной стенокардии, при поражении паренхимы почек, при нарушениях периферического кровообращения [9, 17, 26].
Вместе с тем имеются клинико-патогенетические обоснования для применения у данной категории женщин препаратов второй линии: агонистов имидазолиновых рецепторов и α-1-адреноблокаторов.
Агонисты имидазолиновых рецепторов (в Украине зарегистрирован препарат моксонидин), прежде всего, показаны при АГ на фоне ММС. Препараты этой группы проявляют способность к снижению инсулинрезистентности, избыточной активности симпатической нервной системы, нормализации уровня глюкозы и к улучшению показателей липидного обмена, что в данном случае является исключительно важным [9, 17].
α-1-адреноблокаторы (в частности доксазозин – препарат длительного действия) метаболически нейтральны, обладают значительной антигипертензивной активностью, однако могут приводить к задержке жидкости, особенно у лиц в постменопаузе [9, 17].
Лечение АГ у женщин в постменопаузальный период можно проводить как в виде монотерапии, так и комбинированной терапии, при неэффективности первой. Для монотерапии наиболее подходят следующие препараты: ИАПФ, АРА II, высокоселективные β-адреноблокаторы длительного действия без внутренней симпатомиметической активности, β-адреноблокаторы со свойствами α-адреноблокаторов, антагонисты кальция длительного действия дигидропиридинового ряда III поколения. Наиболее эффективны двухкомпонентные комбинации: β-адреноблокаторы (ИАПФ или АРА II) в сочетании с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда (или тиазидными диуретиками); агонисты имидазолиновых рецепторов в сочетании с малыми дозами тиазидных диуретиков или антагонистами кальция дигидропиридинового ряда. При недостаточной антигипертензивной эффективности показаны многокомпонентные комбинации: β-адреноблокатры (ИАПФ, АРА II или агонисты имидазолиновых рецепторов) в сочетании с тиазидными диуретиками и антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и, возможно, с препаратами второй линии (α-1-адреноблокаторами, прямыми вазодилататорами). Такая многокомпонентная терапия может понадобиться при описанной выше реноваскулярной АГ с резистентностью к терапии (при данной форме АГ следует осторожно применять ИАПФ, ввиду возможного снижения функции почек у больных с двусторонним стенозированием почечных артерий) [9, 25].
Обязательным условием улучшения прогноза состояния здоровья пациенток с АГ в постменопаузе, впрочем, как и в общей группе больных АГ, является достижение целевых уровней АД – 140/90 мм рт. ст. С учетом того что АГ у женщин в постменопаузе протекает, как правило, на фоне метаболических нарушений и таких заболеваний, как ИБС, СД, нарушения мозгового и периферического кровообращения, подагра, которые существенно повышают риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности, крайне важным является проведение дополнительно к антигипертензивному лечению терапии статинами (класс I, уровень доказательности В), дезагрегантами – ацетилсалициловой кислотой, а в случае непереносимости – клопидогрелем (класс I, уровень доказательности А) и, по показаниям, антидиабетическими препаратами – до нормального уровня гликозилированного гемоглобина (класс I, уровень доказательности В), а также снижающими гиперурикемию средствами. В связи с высокой прогностически неблагоприятной значимостью ММС необходимо добиваться снижения степени ожирения больных, для чего при недостаточной эффективности диетической коррекции целесообразно применять медикаментозные препараты, такие как орлистат и сибутрамин (класс I, уровень доказательности В) [23, 25, 27, 28].
Подводя итоги анализируемой в статье проблемы патогенеза, клиники и лечения АГ у женщин в постменопаузе, следует подчеркнуть, что продлить жизнь и улучшить ее качество у данной категории пациенток вполне возможно даже при отсутствии в настоящее время надежных с точки зрения доказательной медицины, стандартов ЗГТ. Для этого необходимо проведение эффективного дифференцированного антигипертензивного лечения больных с применением немедикаментозных и медикаментозных методов коррекции.
Литература
1. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. Круглый стол // Кардиология. – 2003. – № 4. – С. 88-95.
2. Барна О.Н. Особливості лікування та профілактики ІХС у жінок // Нова медицина. – 2005. – № 4 (21). – С. 34-37.
3. Барт Б.Я. Беневская В.Ф. Бувальцев В.И. Бороненков Г.М. Практический опыт успешного применения небиволола при лечении артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе // Кардіологія. – 2002. – № 8. – С. 20-24.
4. Бритов А.Н. Быстрова М.М. Заместительная гормональная терапия в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Сonsilium medicum. – Экстравыпуск. – 2002. – С. 7-10.
5. Быстрова М.М. Бритов А.Н. Горбунов В.М. и соавт. Заместительная гормонотерапия у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты // Терапевтический архив. – 2001. – № 10. – С. 33-38.
6. Волков В.І. Строна В.І. Смолкін І.М. Дисліпідемії та порушення гемостазу у жінок з ішемічною хворобою серця // Нова медицина. – 2005. – № 4 (21). – С. 30-33.
7. Давидова І.В. Бобров В.О. Шликова Н.О. Зайцева В.І. Сучасні підходи до лікування артеріальної гіпертензії у жінок в менопаузі // Український кардіологічний журнал. – 2000. – № 3. – С. 48-51.
8. Зайдиева Я.З. Новые возможности лечения климактерических расстройств в постменопаузе // Южно-Российский медицинский журнал. – 2003. – № 2. – С. 64-69.
9. Залюбовська О.I. Коваль С.М. Литвинова О.М. Клiнiчна фармакологiя: Пiдручник. – Харків: Видавничий дiм «IНЖЕК», 2003. – 688 с.
10. Ильяш М.Г. Несукай В.Г. Артериальная гипертензия после менопаузы // Украинский кардиологический журнал. – 1999. – № 2. – С. 21-24.
11. Коваленко В.М. Серцево-судиннi захворювання у жiнок: пiдводна частина айсбергу // Нова медицина. – 2005. – № 4 (21). – С. 12-13.
12. Кудряшова О.Ю. Затейщиков Д.А. Сидоренко Б.А. Возможная роль эстрогенов в профилактике и лечении атеросклероза у женщин после наступления менопаузы // Кардиология. – 1998. – № 4. – С. 51-58.
13. Лiкування артерiальної гiпертензiї в особливих клiнiчних ситуацiях / За ред. В.М. Коваленка, Е.П. Свiщенко та iн. – Кам’янець-Подiльський: ПП Мощак М.I. 2005. – 504 с.
14. Мітченко О.І. Менопаузальний метаболічний синдром // Нова медицина. – 2005. – № 4 (21). – С. 18-23.
15. Налетов С.В. Беренуфо В.Я. Состояние обмена углеводов и липидов у женщин с первичной артериальной гипертензией в постменопаузальном периоде // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2005. – Т. 6. – № 2. – С. 354-356.
16. Рекомендації Цюрихського дискусійного клубу незалежних експертів із питань замісної гормональної терапії клімактеричних порушень, 2004. – № 1. – С. 37-39.
17. Рекомендацiї Української асоцiацiї кардiологiв з профiлактики та лiкування артерiальної гiпертонiї. – Київ, 2004. – 83 с.
18. Руководство по климактерию // Под ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова. – М: Медицинское информационное агентство, 2001. – 685 с.
19. Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему // Сonsilium medicum. – Экстравыпуск. – 2002. – С. 3-6.
20. Сметник В.П. Шестакова И.Г. Современные представления о менопаузальном метаболическом синдроме // Consilium medicum. – 2003 – V. 5. – № 9. – P. 23-29.
21. Татарчук Т.Ф. Регеда С.I. Сольський В.С. Принципи диференційованого підходу до вибору гестагенів при гормонотерапії клімактеричних розладів // Нова медицина. – 2005. – № 4 (21). – C. 24-29.
22. Терещенко С.Н. Ускач Т.М. Косицына И.В. Джаиани Н.А. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний и их лечения у женщин // Кардиология. – 2005. – № 1. – С. 98-104.
23. AHA Scientific Statement. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women. Circulation 2004; 109: 672-693.
24. Borghi C. Lercanidipine in hypertension. Vascular Health and Risk Management 2005; 1 (3): 173-182 .
25. European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003; 21: 1011-1053.
26. Kaplan N. Clinical hypertension. 8 th edition Philadelphia: Williams & Wilkins, 2002. – 550 p.
27. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003. – Vol. 289. – No 19. – Р. 2560-2572.
28. What’s What’s, 6-th edition, Astra Zeneca, 2005.
