Кардиология инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда

Изображение с сайта lori.ru

Острый инфаркт миокарда – острое состояние, которое обусловлено возникновением очага или нескольких очагов некроза сердечной мышцы вследствие ишемии (закупорки ветвей коронарной артерии и нарушения поступления к мышце кислорода). Инфаркт проявляется острыми болями, нарушением сократительной функции сердца, которые выливаются в острую сердечную или сосудистую недостаточность. Инфаркт миокарда – это в большинстве случаев угрожающее жизни состояние.

Общие данные

Строго говоря, инфаркт миокарда является осложнением различных патологий, ведущих к закупорке просвета венечных артерий, но в связи со своей клинической значимостью он выделяется как отдельное заболевание.

Чаще возникает у мужчин старше 40 лет, встречается у 3–6 человек на 1000, женщины страдают от инфарктов в 12 раз реже. Чаще болеют городские жители, летальность в среднем составляет от 15 до 25%.

Классификация

По клиническим и морфологическим признакам выделяют такие формы инфаркта:

• крупноочаговый;
• мелкоочаговый.

В зависимости от зоны поражения может быть:

• передний, задний (нижний) или боковой инфаркт левого желудочка;
• на верхушке сердца;
• в области межжелудочковой перегородки;
• в области правого желудочка.

По степени глубины поражения выделяются:

• трансмуральный инфаркт с захватом всей толщи миокарда, поражением эндокарда и эпикарда;
• интрамуральный – поражение только миокарда;
• субэндокардиальный – поражение в зоне миокарда, прилегающей к эндокарду;
• субэпикардиальный – поражение зоны миокарда, прилегающей к эпикарду (наружной оболочке сердца).

Причины и механизм развития

Основной патогенез развития инфаркта – это длительная ишемия (обескровливание) определенной зоны миокарда, снабжаемой той или иной ветвью коронарных артерий. Это может происходить из-за критического сужения артерий или их закупорки. Основные причины:

• тромбы сосудов;
• эмболия;
• атеросклеротическая бляшка;
• резкий спазм сосудов.

В большинстве случаев инфаркт осложняет ишемическую болезнь сердца (ИБС), редкие причины инфарктов – эмболия венечных артерий при эндокардитах или васкулитах. На развитие инфарктов сильно влияют склонность к тромбозам, гипертензия, повышенная потребность тканей сердца в питании при стрессах. Фактором риска инфаркта является ожирение с изменением липидного спектра крови, курение и алкоголизм, последствия сахарного диабета, низкая физическая активность, мужской пол и возраст старше 50 лет.

Клиническая картина

Выраженность, особенности проявлений и симптомы, тяжесть состояния и исход зависят от обширности поражения, локализации инфаркта и сопутствующих факторов. Самым тяжелым считается крупноочаговый инфаркт миокарда, в нем проявляются полная клиническая картина и типичные периоды течения заболевания.

Типичное течение заболевания подразумевает последовательные стадии:

• продромальный период (предынфарктное состояние);
• острейший период;
• острый период;
• подострый период;
• постинфарктный период.

Обычно предынфарктное состояние постфактум выявляют большинство больных, при этом возникают или значительно учащаются такие симптомы: приступы стенокардии (загрудинные боли), слабость с утомляемостью, пониженное и тревожное настроение, проблемы со сном. При этом привычные медикаменты плохо помогают купировать приступы стенокардии.

Острейший период инфаркта – это время от момента, когда возникла ишемия миокарда до момента, когда появляются первые признаки некроза мышцы. В среднем он длится от получаса до двух часов. Возникают сильные боли за грудиной либо в разных отделах грудной клетки, в области желудка. Боль может отдавать в плечо, руку, ключицу и предплечье, в область шеи и нижней челюсти, между лопатками, реже в область бедра или левой подвздошной области. Причем отраженные боли могут ощущаться сильнее сердечных. Характер боли ломящий, жгучий, распирающий или сжимающий. Боль может нарастать несколько минут и длиться несколько часов с периодами усиления и ослабления. Длительные боли более суток свидетельствуют о пролонгированном инфаркте, когда некроз все больше и больше распространяется.

Только в редких случаях (при алкогольном опьянении, в состоянии сильного стресса или после операции на сердце) симптомы могут быть невыраженными.

В этот период возникает резкая слабость, нехватка воздуха, страх умереть, сильная потливость с одышкой, тошнота и рвота. Больной бледный, со страдальческим выражением лица, скован или двигательно беспокоен, покрыт липким потом. Давление в первые минуты может повыситься с прогрессивным снижением из-за развития сердечной или сосудистой недостаточности. Если давление резко снижается, может развиться кардиогенный шок. Выявляются отек легких, выраженная тахикардия с нарушениями ритма и сердечной проводимости.

Острый период возникает вслед за предыдущим и длится до двух суток, пока окончательно не будет отграничена зона некроза миокарда. В этот период часть мышечных клеток окончательно гибнет, другая постепенно восстанавливает свои функции.

Острый период характеризуется исчезновением ангинозной боли, а сердечная недостаточность и гипотония могут даже прогрессировать. Могут быть нарушения ритма сердца и проводимости из-за всасывания организмом продуктов некроза в зоне инфаркта. Острый период проявляется повышением температуры с нейтрофильным лейкоцитозом. Изменяется соотношение белков в плазме крови, выявляются патологические белки и ферменты.

Подострый период длится около месяца, в это время происходит замещение очага некроза нежной соединительной тканью. Основными проявлениями могут быть сердечная недостаточность, аритмии и развитие аневризм сердца (выпячивание в зоне рубца). Общее самочувствие улучшается, могут совсем исчезать одышка и признаки застоя крови в малом круге кровообращения, нормализуется давление. Постепенно приходят в норму анализы крови, исчезает лихорадка.

Постинфарктный период – процесс окончательного формирования рубца, длится около полугода. Постепенно сердце восстанавливает свою работу за счет компенсаторных возможностей, может совсем исчезнуть сердечная недостаточность и человек возвращается к обычной жизни. Хотя аритмии и многие другие проявления могут остаться.

Мелкоочаговый инфаркт протекает с менее выраженными проявлениями и осложнениями.

Основные осложнения, которые дает обширный инфаркт, – гибель пациента, формирование сердечной недостаточности, формирование отека легких, кардиогенный шок, смертельные аритмии, постинфарктный синдром, психические нарушения.

Диагностика

Инфаркт миокарда диагностируют на основании трех основных критериев:

• характерная клиническая картина, описанная выше;
• типичные признаки на ЭКГ: подъем сегмента st, образование патологического зубца q в различных отведениях, указывающих на конкретную зону миокарда;
• изменение в лабораторных данных (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, появление в анализе кардиоспецифических маркеров).

Первая помощь при инфаркте

При подозрении на инфаркт счет идет на минуты. Боли за грудиной, которые возникли резко и впервые, не проходят более пяти минут, сопровождаются тошнотой и рвотой, требуют вызова скорой помощи. От вас нужно:

• уложить больного, дать нитроглицерин под язык или разжеванную таблетку аспирина;
• дать доступ воздуха, снять или расстегнуть всю одежду до пояса;
• дать любое, имеющееся под рукой растолченное обезболивающее;
• если есть рвота, голову держите на бок, чтобы больной не вдохнул рвотные массы;
• если нет пульса и дыхания, начать непрямой массаж сердца с искусственной вентиляцией «рот в рот».

Лечение инфаркта

Пациент госпитализируется в реанимацию кардиологического отделения. Еще в машине скорой помощи ему проводят:

• обезболивание наркотическими анальгетиками;
• противотромботическую терапию;
• реанимационную помощь.

В отделении проводят рассасывание тромбов или снятие спазма сосудов, снижение потребления сердцем кислорода с введением бета-блокаторов, уменьшают нагрузку на миокард, создают полный покой и контролируют состояние. Если присоединяются осложнения в виде аритмий и снижения давления, проводят соответствующую терапию. Осуществляется поддержание всех жизненно важных функций органов – дыхания, давления, пульса и работы системы выделения. Самым критическим периодом при инфаркте являются первые сутки.

Реабилитация

Прогноз для жизни и здоровья зависит от степени поражения мышцы сердца. Во многих случаях инфаркт влечет за собой инвалидность и длительную реабилитацию в условиях кардиологического стационара, а затем специализированного санатория, а также длительное наблюдение у кардиолога. Ограничиваются труд и физическая активность, постепенно восстанавливается работоспособность сердечной мышцы. При этом пациент должен очень внимательно относиться к состоянию своего здоровья, поскольку при несоблюдении врачебных рекомендаций и пренебрежении профилактикой заболеваний сердца велик риск повторного инфаркта.

Автор: Алена Парецкая, врач-педиатр

Болезнь: Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — это некроз миокарда, возникающей вследствие критического дисбалянсу между коронарным кровотока и потребностью миокарда. Инфаркт миокарда обусловлено формированием окклюзионной некроза в месте отрыва атеросклеротической бляшки в коронарной артерии. В течение нескольких следующих дней тромб, как правило, испытывает спонтанного лизиса, однако к тому времени артерия уже повреждена. В своих более мягких формах инфаркт может остаться неопознанным («тихим») и проявляться лишь благодаря изменениям на ЭКГ, с другой стороны, тяжелый инфаркт может привести к постоянной инвалидности или смерти. В начале заболевания возможна внезапная, внезапная смерть, вероятно, вследствие фибрилляции желудочков или асистолии; значительное количество пациентов в такой ситуации умирает в течение первого часа. Если пациенту удается пережить этот наиболее критический этап, существует угроза возникновения опасной аритмии, но она уменьшается с каждым часом. Развитие сердечной недостаточности отображает границы повреждения миокарда; это может быть как незначительное уменьшение кожной перфузии и крепитация в нижних отделах легких, так и острая недостаточность кровообращения. Сердечная недостаточность — главная причина смерти пациентов, переживших несколько первых часов инфаркта.

Главный симптом — боль, однако наблюдаются также одышка, потеря сознания, рвота и сильная утомляемость. Боль возникает в тех же местах, что и при стенокардии, но эта боль интенсивный и продолжительный по сравнению с стенокардитического. Чаще боль описывается как чувство сжатия и тяжести в груди. В своих самых проявлениях он очень острый и о серьезности ситуации говорят выражение лица и бледность пациента. У некоторых пациентов наблюдается одышка, которая остается единственным симптомом, у других в начале заболевания возникает отек легких. Возможна потеря сознания; снижается давление крови, особенно если пациент находится в вертикальном положении или вследствие значительной аритмии или блокады сердца.

Часто наблюдается рвота, особенно в тяжелых случаях. Рвота может также возникать вследствие употребления морфина для облегчение боли. В редких случаях инфаркт может проходить незамеченным, пока вызванная им эндокардиальный тромбоз не приведет к системной эмболии. В любое время после первых 12 ч пациент может осознать возникновение другого боли, хотя и в том же самом месте. Боль усиливается (или только появляется) при вдохе и может измениться в результате изменения положения тела. Эта боль — следствие перикардита, обусловленного инфарктом, и диагноз подтверждает шум трения перикарда. Главные физикальные признаки приведены ниже. Иногда при инфаркте не наблюдается никаких признаков.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда известен как грозное заболевание, уносящее человеческие жизни. Недаром о человеке, расстроившем своими словами или поступками, говорят «до инфаркта доведет». Эта поговорка отражает одну из особенностей инфаркта — его развитие могут спровоцировать сильные эмоциональные переживания и стресс. Физическое перенапряжение — тоже в числе «провокаторов». Однако чаще всего инфаркт начинается утром, после пробуждения, когда переход от ночного отдыха к дневной активности снабжает сердце повышенной нагрузкой.

Но ведь не каждый волнующийся, работающий или просыпающися человек «хватается за сердце». Что же такое инфаркт и отчего он происходит?

Что это такое?

Каждый второй мужчина и каждая третья женщина встречаются с ишемической болезнью сердца и с ее тяжелейшим проявлением — инфарктом миокарда. Что мы о нем знаем?

Инфаркт миокарда — это острая форма ишемической болезни сердца. Он возникает, когда прекращается доставка крови к какому-либо отделу сердечной мышцы. Если кровоснабжение нарушается на 15-20 минут и более, «голодающий» участок сердца умирает. Этот участок гибели (некроза) сердечных клеток и называют инфарктом миокарда. Приток крови к соответствующему отделу сердечной мышцы нарушается, если атеросклеротическая бляшка, находящаяся в просвете одного из сосудов сердца, под действием нагрузки разрушается, и на месте повреждения образуется кровяной сгусток (тромб). Человек при этом ощущает нестерпимую боль за грудиной, которая не снимается приемом даже нескольких таблеток нитроглицерина подряд.

О том, насколько опасен инфаркт миокарда, красноречиво свидетельствуют данные статистики. Из всех больных острым инфарктом миокарда до прибытия в больницу доживает лишь половина, причем этот процент практически одинаков для стран с разным уровнем скорой медицинской помощи. Из попавших в больницу еще треть умирает до выписки из-за развития смертельных осложнений. А после инфаркта на его месте на всю жизнь остается рубец — своеобразный шрам на сердечной мышце.

Последнее время инфаркт миокарда стремительно «молодеет». Ныне не редкость, когда он поражает людей, едва перешагнувших тридцатилетний порог. Правда, у женщин моложе 50 лет инфаркт — большая редкость. До этого рубежа их сосуды защищены от атеросклероза эстрогенами и другими половыми гормонами. Но с наступлением климакса женщины, наоборот, заболевают чаще мужчин.

Отчего это бывает?

Главная причина болезни — атеросклероз, который есть почти у каждого из нас. Кроме этого, назовем обстоятельства жизни (и зависящие от нас, и нет), при которых вероятность заболеть наиболее высока:

• мужской пол;
• для женщин опасный возраст наступает после 50 лет;
• наследственность (ИБС, инфаркт, мозговой инсульт. хотя бы у одного из прямых родственников: родителей, бабушки, дедушки, брата, сестры, особенно если болезнь у них началась до 55 лет);
• повышенное содержание холестерина в крови (более 5 ммоль/л или более 200 мг/дл);
• курение (один из наиболее существенных факторов риска!);
• избыточная масса тела и малоподвижный образ жизни;
• повышение артериального давления.(более 140/90 мм рт.ст. в любом возрасте);
• сахарный диабет .

Наличие хотя бы одного из этих факторов реально повышает риск «знакомства» с инфарктом миокарда. Причем присоединение каждого нового фактора риска увеличивает вероятность заболеть в геометрической прогрессии.

Говорят также, что облысение у мужчин является своего рода предвестником инфаркта, поскольку одним из факторов появления лысины является повышенный уровень андрогенов, а в случае гормональных колебаний организм реагирует на изменение содержания гормонов подъемом артериального давления и повышением уровня холестерина в крови.

Что при этом происходит?

Атеросклероз — процесс, при котором в стенке крупных артерий откладываются некоторые жиры (холестерин и другие липиды), если они в избытке содержатся в крови. Те места на сосудистой стенке, где липидных скоплений особенно много, называются атеросклеротическими бляшками. Бляшка — наиболее уязвимое место в сосудистой стенке. Особенно если она «молодая» и в ней еще не успел отложиться кальций. В самый неожиданный момент стенка бляшки, а значит, и внутренняя оболочка артерии сердца может треснуть, надорваться. Для организма это сигнал тревоги. Трещинку он стремится залечить кровяным сгустком. Поэтому на поврежденном месте тут же начинает сворачиваться кровь. Образование тромба напоминает катящийся с горы снежный ком. Если ему ничего не мешает, тромб очень быстро растет, пока не закроет весь просвет артерии. Тогда кровоток по ней прекращается, начинается гибель клеток и развивается инфаркт миокарда. Чем крупнее артерия, которую закрыл тромб, тем больше клеток миокарда погибнет.

Целостность атеросклеротической бляшки могут нарушить учащенное сердцебиение и повышение артериального давления.

Инфаркт может начаться во время сильной физической или эмоциональной нагрузки, но нередко он развивается безо всякой видимой причины, как бы на пустом месте. Возможно — даже во сне. Но самое «любимое» его время — раннее утро.

В зависимости от величины инфаркты разделяют на крупноочаговые. при которых некроз распространяется на всю толщину сердечной мышцы, и мелкоочаговые. Более опасны крупноочаговые инфаркты передней стенки миокарда. При инфаркте задней или боковой стенок, особенно мелкоочаговом (не на всю толщину), его последствия не столь травматичны. Рубец на сердечной мышце остается на всю жизнь. Рассосаться он не может, и о перенесенном инфаркте сердце «помнит» всегда.

Симптомы и диагностика инфаркта

Первым признаком, позволяющим заподозрить инфаркт, обычно становится жестокая боль за грудиной, то есть в середине грудной клетки. Обычно в состоянии покоя; давит, жжет, сжимает, может отдавать в руку, плечо, спину, челюсть, шею. При стенокардии подобная боль возникает во время нагрузки, а при инфаркте она более сильная и чаще начинается в покое и не проходит после принятых друг за другом 3 таблеток нитроглицерина (по 1 таблетке под язык через каждые 5 минут).

При наличии этих признаков немедленно вызывайте «Скорую помощь». Умение терпеть в данном случае — опасный враг. Иногда заболевание проявляет себя рвотой или неприятными ощущениями в животе, перебоями в сердце или затруднением дыхания, потерей сознания или… ничем.

Да, случается и такое: человек перенес инфаркт, даже не заметив этого. Так называемая безболевая форма инфаркта миокарда чаще наблюдается у людей, страдающих сахарным диабетом. Изменения, происходящие при инфаркте хорошо видны на электрокардиограме. Для уточнения области и степени поражения может быть назначено УЗИ сердца (эхокардиография ), которая дает возможность увидеть структурные изменения. В ряде случаев врач может рекомендовать проведение сцинтиграфии .

Лечение

Чтобы не рисковать, при малейшем подозрении на инфаркт врачи отправляют человека в реанимационное отделение больницы. И чем быстрее, тем лучше. Ведь только в течение первых нескольких часов, вводя специальные препараты, можно растворить «свежий» тромб и восстановить кровоток в коронарной артерии. Затем следует предотвратить образование новых тромбов. Для этого используют лекарства, замедляющие свертывание крови. Одно из самых надежных средств — ацетилсалициловая кислота, то есть обычный аспирин. Он уменьшает число осложнений и продлевает жизнь людям, перенесшим инфаркт.

Часто в лечении применяют бета-блокаторы. Эти препараты уменьшают потребность миокарда в кислороде, а значит, спасают клетки сердечной мышцы от гибели, уменьшают размеры некроза. Одновременно они делают работу сердца более экономной, что при инфаркте очень важно.

В последние годы для лечения инфаркта применяют не только медикаменты. В частности, к так называемым инвазивным методам относится коронарная балонная ангиопластика. Ангиопластика показана при неэффективности лекарственной терапии. В другом случае кардиохирург может предложить операцию аортокоронарного шунтирования .

В первые дни обязателен строгий постельный режим. В это время поврежденное сердце может не выдержать даже минимальных нагрузок. Раньше человек, перенесший инфаркт, не поднимался с кровати несколько недель. Сегодня срок постельного режима значительно сокращен. Но все равно, хотя бы трое суток после инфаркта надо лежать в постели под присмотром врачей. Затем разрешается сидеть, позже вставать, ходить… Начинается выздоровление, адаптация к новой, «послеинфарктной» жизни.

Реабилитация после инфаркта

Можно ли после инфаркта вернуться к привычной жизни? Сказать твердо «да» или «нет» трудно. Ведь она у каждого своя: один работает грузчиком, а другой проводит дни за письменным столом. Первому будет нелегко заниматься привычной деятельностью, а второму мало что будет мешать. Кроме того, осложнения, да и сами инфаркты у всех разные.

Восстановление после инфаркта растягивается на несколько месяцев. Ведь заболевание не шуточное, оно требует пересмотреть свой образ жизни, что-то в нем поменять. Реабилитация начинается еще в больнице, где попутно с премом лекарственных препаратов и прохождением физиотерапевтических процедур постепенно наращивается интенсивность физических упражнений. (Особое внимание — слову «постепенно»). Ни в коем случае не форсируйте события. Занятия лечебной физкультурой, ходьба сначала по ровной поверхности, затем — по лестницам… Кстати, именно лестница — хороший тест на готовность к активной жизни. Если пациент может в среднем темпе подняться на четвертый этаж, не ощущая боль в груди или одышку, значит, восстановление проходит успешно. Для более точной оценки состояния часто используют пробу с дозированной нагрузкой. Обычно ее выполняют на специальном велосипеде — велоэргометре или на «бегущей дорожке».

Как долго нужно принимать лекарства? Ответ здесь один: всю жизнь! Даже если самочувствие прекрасное. Именно потому оно и прекрасное, что постоянно принимаемые препараты помогают сердцу.

Можно ли вести половую жизнь после инфаркта? Без всякого стеснения задайте этот вопрос лечащему врачу. Все будет зависеть от того, как вы переносите физические нагрузки (а половой акт — это нагрузка, и немалая). Но есть и общие для всех правила, о которых надо помнить, чтобы сексуальный контакт закончился удовольствием, а не новым сердечным приступом. Во-первых, он должен происходить с привычным партнером, во-вторых, в привычной обстановке, а в-третьих, выбирая позицию для полового акта, надо предпочесть такую, при которой нагрузки минимальны, — например, на боку.

Профилактика

От некоторых факторов риска (пол и наследственность) никуда не деться. Зато все остальные вполне поддаются нашим усилиям!

• Поддерживайте в норме артериальное давление, а также следите за погодой — например, для людей с повышенным артериальным давлением опасными являются жара и геомагнитные бури.
• Нормализуйте уровень сахара в крови.
• Больше двигайтесь! Совсем не обязательно «бегать от инфаркта», достаточно гулять на свежем воздухе не менее 5-6 километров в день.
• Очень важно бросить курить — это один из самых «агрессивных» факторов риска.
• Постарайтесь сбросить лишний вес. Каким должен быть нормальный вес? Давайте посчитаем: свой вес в килограммах разделите на рост в метрах, возведенный в квадрат. Полученное число называется индексом массы тела. Нужно стремиться к тому, чтобы он не превышал 26. Питание должно быть с минимальным содержанием животных жиров и холестерина. Больше овощей и фруктов. Вместо жирной свинины — белое мясо птицы, сливочное масло замените подсолнечным, сало — рыбой. Такая диета позволяет снизить не только уровень холестерина, но и расходы.