Клинический диагноз
Клинический диагноз должен включать в себя описание:
1) основного заболевания. Это заболевание, которое привело к последнему ухудшению и по поводу которого произошла последняя госпитализация;
2) сопутствующего заболевания. Это заболевание, которое имеет иной патогенез по сравнению с основным заболеванием, другие причины возникновения;
3) конкурирующего заболевания. Это заболевание, которое конкурирует с основным по степени опасности для больного, но не связано с основным заболеванием по причинам и механизму возникновения;
4) осложнения основного заболевания. Это осложнение, которое патогенетически связано с основным заболеванием и обязательно выносится в структуру диагноза;
5) фонового заболевания. Это заболевание, которое также не связано с основным по причинам и механизму возникновения, но может оказать значительное влияние на течение и прогноз основного.
Любое заболевание (основное, сопутствующее, конкурирующее) должно быть отражено в диагнозе по единому плану. Из названия каждого заболевания, как правило, можно определить пораженный орган и характер патологического процесса.
Этиология заболевания обязательно указывается в клиническом диагнозе (например, выделяют 3 основных типа гастрита по этиологии – аутоиммунный, бактериальный, химический). Иногда в диагноз выносят определенный синдром (например, механическая желтуха при воспалении желчного пузыря – холецистите). В диагнозе уточняют функциональное состояние органов. В диагноз также обязательно выносятся степень активности заболевания (это важно для определения прогноза и назначения схемы лечения), степень тяжести патологического процесса (легкая, средняя, тяжелая), фазу течения заболевания (фаза обострения или ремиссии).
Прямой клинический диагноз наиболее прост в установлении, но и возможность выставления диагноза подобным образом встречается нечасто. Каждое заболевание имеет классический вариант течения, которому соответствуют определенные признаки. Типичные симптомы, определяемые при расспросе, пальпации, перкуссии, аускультации, позволяют предположить определенный характер патологии. Для подтверждения своей гипотезы врачу необходимо провести ряд дополнительных исследований. После этого производят оценку результатов. Если полученные при исследовании данные, объективные симптомы, объединенные в синдромы, сходны с классической картиной определенного заболевания, абсолютно повторяют ее, значит, заболевание у данного больного представляет собой заболевание, предположенное первоначально с помощью гипотезы. Такой тип диагностики характерен для острой хирургической патологии. Кроме того, этот вариант диагностики применяется при типичных классических, неосложненных вариантах заболевания.
Классификации и примеры формулировки диагнозов (Кардиология и эндокринология)
Содержание работы
классификации и примеры формулировки диагнозов
КАРДИОЛОГИЯ
ИБС
- Внезапная коронарная смерть (в присутствии свидетелей в течение 6 часов от момента возникновения первых проявлений)
- Коронарный синдром Х — наличие типичной стенокардии, ангиографически интактные коронарные артерии и положительная проба с физической нагрузкой.
- Стенокардия напряжения
- Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 месяца)
- Стабильная стенокардия напряжения (или безболевая ишемии миокарда) (I ф. кл. – редкие приступы при максимальных усилиях, II ф. кл. – ходьба более 500 м или подъём по лестнице выше 1 этажа, III ф. кл. – ходьба 100-500 м или подъём на 1 этаж и менее, IV ф. кл. – приступы в покое или ходьба менее 100 м)
- Прогрессирующая стенокардия (м.б. ранняя постинфарктная стенокардия -развитие приступов стенокардии покоя, либо незначительных физических нагрузок в первые 2 недели наблюдения, но не ранее, чем спустя 48 часов после ИМ)
- Ангиоспастическая стенокардия
- Инфаркт миокарда (Q-волновый и неQ-волновый; рецидивирующий в пределах месяца от первого и повторный более чем через 1 мес от первого; по локализации: передний, переднее-перегородочный, верхушечный, нижний, задний, циркулярный, правого желудочка)
- Постинфарктный кардиосклероз (через 1 месяц от возникновения ИМ)
- Нарушение ритма и проводимости. В случае фибрилляции предсердий различают: хроническую ФП — длительностью более 7 суток, персистирующую ФП — менее 7, но более 2 суток и пароксизмальную ФП — длительностью менее 2 суток; тахи-, нормо- и брадиформу.
- Сердечная недостаточность
- Стадии по Стражеско-Василенко-Лангу: I- симптомы при нагрузке, IIА – признаки застоя в одном из кругов кровообращения, IIБ – признаки застоя в обоих кругах кровообращения, III – дистрофия органов: кахексия, кардиальный фиброз печени.
- Функциональный класс по NYHA: I — нет ограничений выполнения обычной нагрузки, но за 6 минут проходит менее 551 (400-550)м, II – лёгкое ограничение переносимости нагрузок в связи с одышкой, загрудинной болью, утомляемостью, за 6 минут проходит 301-425 м, III – выраженное ограничение физической активности, за 6 минут проходит 151-300 м, IV – возникновение симптомов СН в покое за 6 минут проходит менее 150 м.
Острый коронарный синдром включает ИМ и нестабильную стенокардию (такой диагноз правомочен только в течение суток с момента возникновения клиники, за это время необходимо уточнить, что именно у больного).
ПРИМЕРЫ:
- ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ф. кл.
- ИБС. Острый коронарный синдром. Постинфарктный кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. СН I стадия, III ф. кл. по NYHA.
- ИБС. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахиформа. СН 0 стадии.
- ИБС. Q-волновый передний рецидивирующий инфаркт миокарда от 16.03.05 и 23.03.05. Пароксизм фибрилляции желудочков и электроимпульсная терапия от 23.03.05. Состояние после ЧТКА ПМЖВ от 23.03.05. СН II А стадия, III ф. кл. по NYHA.
- ИБС. Коронарный синдром Х. Стабильная стенокардия напряжения II ф. кл. Частая желудочковая экстрасистолия.
Гипертоническая болезнь
1. По степени повышения АД (устанавливается в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипертензивные препараты)
Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях — Денисов И.Н. — Практическое руководство
Год выпуска: 2008
Автор: И.Н.Денисов, С.Г.Горохова
Жанр: Кардиология
Качество: eBook (изначально компьютерное)
Описание: Настоящее практическое руководство «Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях» ставит целью дать врачу-кардиологу инструмент, используемый при формулировке диагноза сердечно-сосудистых заболеваний, и тем самым обеспечить методическое единство в этом разделе медицинской деятельности.
В книге «Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях» изложены современные подходы к формулировке клинического диагноза при наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваниях, а также комплексная информация, необходимая практическим врачам для формулировки диагноза. Изложены требования к унифицированной структуре диагноза, обобщены отечественные и международные клинические классификации с учетом современного состояния вопроса и клинических рекомендаций, даны примеры формулировки диагнозов и рекомендаций по выбору кодов МКБ-10, которые используются при заполнении ряда учетных статистических документов в медицинской практике.
1. Общие положения формулировки диагноза
1.1. Требования к клиническому диагнозу
1.2. Основные принципы построения диагноза
