Влияние нитроглицерина на сердце при инфаркте миокарда
Нитроглицерин исследовали на 10 сердцах ; проведено 13 перфу.чий, из них в 8 отмечена дилятация венечных сосудов и в 5 — констрикция их. При исследовании действия нитроглицерина на коронарные сосуды людей, погибших от инфаркта миокарда, оказалось, что его спазмолитическое действие в острой стадии развития заболевания проявляется реже, чем в подострой. В острой стадии инфаркта миокарда нитроглицерин расширил сосуды в 4 случаях из 8, а в подострой — в 4 случаях из 5.
На сердце с инфарктом расширение сосудов в половине случаев началось вслед за первой спастической реакцией их. Фаза спазма была выраженной, чем на сердце людей, погибших от других причин. Первоначальная констрикция коронарных сосудов продолжалась от 2 до 7/4 минут. Наиболее резко она была выражена на сердце людей, погибших в острой стадии развития инфаркта сердечной мышцы.
В опыте с сердцем больного со свежим инфарктом миокарда в фазу сужения коронарный отток уменьшился со 120 до 83 мл (32,6%), а в последовавшую через 7,5 минут фазу расширения увеличился до 136 мл. Однако за время действия нитроглицерина общий коронарный отток по сравнению с контрольным сроком был меньше на 5,6%. Особенно демонстративным является опыт на сердце больного с обширным свежим инфарктом миокарда. В этом опыте действие нитроглицерина испытывалось во все возрастающих концентрациях 3 раза. Каждая перфузия нитроглицерина сопровождалась двухфазной реакцией, продолжавшейся 3—4 минуты.
В острой стадии развития инфаркта нитроглицерин, кроме извращенной двухфазной реакции, вызывал также часто неадекватную сосудосуживающую реакцию.
В более поздние сроки с момента инфаркта. через 6—60 дней, нитроглицерин вызывал положительный сосудорасширяющий эффект, сосудосуживающая реакция наблюдалась только в одном опыте, спустя 60 суток после развития инфаркта миокарда.
Наши наблюдения показали. что действие нитроглицерина на сердце человека после инфаркта миокарда зависит от функционального состояния венечных сосудов. В первые сутки после возникновения некротического очага в сердечной мышце сосудорасширяющее действие нитроглицерина наименее выражено. В остром периоде развития заболевания часто наблюдается двухфазная или сосудосуживающая реакции цепочных сосудов. В подостром периоде течения заболевания действие нитроглицерина, как правило, сопровождается обычным сосудорасширяющим эффектом.
Так же, как в опытах на сердце людей. погибших от острой коронарной недостаточности, при действии малых концентраций нитроглицерина (1:2-106, 1. 106) увеличение коронарного оттока было более отчетливым, чем при больших концентрациях (1. 4-105, 1. 3-105).
Нитроглицерин
Международное непатентованое название
Нитроглицерин
Латинское название
Nitroglicerinum
Фармацевтическая группа
Антиангинальные средства — нитраты и нитриты
Синонимы
Гилустенон, Гилустенон форте, Депонит 10, Депонит 5, Лентонитрат, Миовин, Нирмин, Нисконитрин, Нит-рет, Нитрадиск, Нитрангин, Нитрангин ликвидум, Нитро, Нитро Мак, Нитро Мак Ампулы, Нитро Мак ретард, Нитро Поль Инфуз, Нитро-дур, Нитро-ник, Нитро-тайм, Нит
Состав Нитроглицерин
Активное вещество-Нитроглицерин.
Показания к применению
Для купирования (снятия) приступов стенокардии; иногда при дискинезии (нарушении подвижности) желчевыводящих путей и эмболии (закупорке) центральной артерии сетчатки. Применяют нитроглицерин также при левожелудочковой недостаточности, в том числе при инфаркте миокарда.
Фармакологическое действие
Расширяет кровеносные сосуды (преимущественно коронарные /сердечные/ артерии и сосуды мозга), расслабляет гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, желчевыводяших путей и других органов.
Наряду со снижением сопротивления коронарных и периферических сосудов нитроглицерин уменьшает венозный возврат крови к сердцу, способствует перераспределению кровотока в миокарде (сердечной мышце) в пользу очага ишемии и уменьшению при инфаркте миокарда очагов ишемического поражения, усиливает инотропную (сократительную) функцию миокарда. Как и другие органические нитраты, нитроглицерин улучшает метаболические процессы (обмен веществ) в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде.
Способ применения
В настоящее время 1% (спиртовой) раствор нитроглицерина для сублингвального (под язык) применения используют редко. Чаще применяют таблетки или капсулы. При применении 1% раствора наносят 1-2 капли под язык или смачивают 2-3 каплями небольшой кусок сахара и держат его во рту (под языком), не проглатывая, до полного всасывания. Таблетки 0/2-1 таблетку) помешают под язык и не проглатывают (держат во рту до полного всасывания).
Высшие дозы 1 % раствора нитроглицерина для взрослых: разовая 4 капли, суточная 16 капель (соответственно, 1!/2 таблетки разовая и 6 таблеток суточная).
Капсулы также держат под языком до полного рассасывания, однако для ускорения эффекта можно раздавить капсулу зубами.
Частота и длительность применения капель, таблеток и капсул зависят от частоты и интенсивности приступов стенокардии, эффективности и переносимости препарата. Обычно после купирования (снятия) приступов переходят на прием препаратов пролонгированного (длительного) действия.
В практике неотложной и скорой помощи (при инфаркте миокарда, острой сердечной недостаточности) назначают нитроглицерин внутривенно. До начала внутривенного введения дают по 1-2 таблетки сублингвально (под язык) через каждые 5-10 мин.
При применении нитроглицерина (и других нитратов) в разных лекарственных формах следует учитывать, что непрерывный длительный их прием приводит к развитию толерантности (устойчивости к действию препарата), когда для достижения предшествующего антиангинального
(противоишемического) и гемодинамического эффекта требуется увеличение дозы, а иногда и частоты приемов.
Поскольку больным обычно приходится весьма длительно пользоваться нитратами, необходимо постоянно контролировать эффективность терапии, тщательно регулировать дозы, при необходимости их увеличивая, временно (на несколько дней) отменять прием этих препаратов и заменять их антиангинальными препаратами других групп.
Взаимодействие с другими препаратами
Гипотензивные, антиадренергические препараты, вазодилататоры, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, этанол, хинидин и новокаинамид усиливают гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты. Ингибиторы АПФ и салицилаты повышают антиангинальную активность.
Противопоказания
Гиперчувствительность, гипотензия, коллапс, инфаркт миокарда с выраженной гипотензией или коллапсом, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, церебральная ишемия, тампонада сердца, токсический отек легких, выраженный аортальный стеноз, закрытоугольная форма глаукомы.
Побочное действие
При применении препаратов нитроглицерина часто возникает преходящая головная боль, возможны головокружение, понижение артериального давления (особенно при вертикальном положении), а при передозировке -ортостатический коллапс (резкое падение артериального давления при переходе из горизонтального в вертикальное положение).
Следует избегать попадания растворов нитроглицерина на кожу, так как препарат может всосаться и вызывать головную боль.
Передозировка
Симптомы: головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота и рвота, гипотензия, чувство жара или озноб, повышенное потоотделение, диспноэ, увеличение внутричерепного давления (мозговые симптомы вплоть до развития судорог и комы), метгемоглобинемия (ци
Особые указания
В остром периоде инфаркта миокарда и при развитии острой сердечной недостаточности назначают под строгим контролем за гемодинамикой. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозе, у больных с гиповолемией и пониженным с артериальным давлением (менее 90 мм рт.ст.). При гипертрофической кардиомиопатии может вызвать учащение приступов стенокардии и сделать их более тяжелыми. Нельзя разжевывать таблетки и капсулы для того, чтобы купировать приступ стенокардии, т.к. избыточное количество препарата из разрушенных микрокапсул через слизистую оболочку полости рта может поступить в системный кровоток и вызвать опасные побочные эффекты.С осторожностью применяют у пожилых пациентов, в периоды беременности и кормления грудью (когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода и младенца).Следует иметь в виду, что бесконтрольный прием может привести к развитию толерантности к нитратам, выражающейся в уменьшении продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении или повышении дозы для достижения того же эффекта. Для предупреждения возникновения устойчивости необходим прерывистый прием в течение суток, или совместное назначение антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, или диуретиков. На период лечения следует исключить употребление алкоголя.
Условия храниения
Список Б. В защищенном от света, прохладном месте, вдали от огня.
Производитель
АЙ СИ ЭН Лексредства(Россия), АЙ СИ ЭН Октябрь(Россия), Аллерген Ставрополь(Россия), Белмедпрепараты(Россия), Институт новых технологий(Россия), Ленфармпрепарат(Россия), Люми(Россия), Медико-технологический холдинг "МТХ"(Россия), Медисорб(Россия
2002г. 2002г.Лекарственные средства, Машковский М.Д. изд. 14.
Нитроглицерин при инфаркте миокарда. Бета-блокаторы, атропин, антагонисты кальциевых каналов при инфаркте миокарда
Внутривенное назначение нитроглицерина в течение от 24 до 48 ч после госпитализации больным инфарктом миокарда без сопутствующей гипотензии (систолическое артериального давление 100) оправдано, несмотря на отсутствие данных о его влиянии на смертность у этих больных. Назначение этим пациентам таблетированных форм нитратов осложняет титрование дозы нитропрепарата в случае быстро изменившейся гемодинамической ситуации. Внутривенное введение нитроглицерина (равно как и нитросорбида, особенно при наличии специальных насосов-дозаторов, так называемых инфузоматов, регулирующих внутривенное поступление препарата — прим. В. К.) даёт возможность титровать дозу нитроглицерина соответственно динамике частоты сердечных сокращений и артериального давления. Нитроглицерин не следует использовать в качестве заменителя наркотических аналгетиков, назначение которых часто требуется этим пациентам.
Лечение блокаторами (3-адренергических рецепторов следует начинать независимо от того, была ли назначена больному реперфузионная терапия (тромболизис либо первичная ангиопластика), так как в нескольких исследованиях в дотромболитическую и в тромболитическую эру было показано, что Р-блокаторы улучшают клиническое течение инфаркта миокарда и снижают смертность.
Показания к назначению атропина в первые 6—8 ч от начала развития инфаркта миокарда таковы:
— синусовая брадикардия с признаками низкого сердечного выброса и периферической гипоперфузии, а также сопровождающаяся частой желудочковой экстрасистолией, в начальный период развития инфаркта миокарда (одновременно следует придать ногам больного возвышенное положение);
— задний инфаркт, осложнившийся развитием атриовентрикулярной блокады II (по типу Мобиц I) либо III степени, которая сопровождается гипотен-зией, болью ангинозного характера, желудочковыми аритмиями;
— сохраняющаяся после введения нитроглицерина брадикардия и ишемия;
— тошнота и рвота, связанные с введением морфина;
— асистолия.
Когда брадикардия или атриовентрикулярная блокада I—II степени не сопровождаются нарушением гемодинамики, атропин, как правило, не назначают. При клинически значимой брадикардии (см. выше) атропин вводят внутривенно в дозе 0,5—1,0 мг. Пик действия атропина при внутривенном введении отмечается через 3 мин. При необходимости введение препарата повторяют каждые 3—5 мин так, чтобы общая доза не превышала 2,5 мг (0,03—0,04 мг/кг). Если выраженная брадикардия не поддаётся лечению атропином, рекомендуется проведение электрокардиостимуляции. При асистолии начальная доза атропина составляет 1 мг.
Антагонисты кальция не уменьшают смертность пациентов с инфарктом миокарда, а у некоторых больных оказывают отрицательное действие на клиническое течение заболевания. Дилтиазем может уменьшить частоту развития рецидивов, а также повторных инфарктов у пациентов без подъёма сегмента ST или блокады ЛНПГ на ЭКГ (т. е. при мелкоочаговом инфаркте — прим. В. К.), у которых нет застойных явлений в лёгких. Вопрос о том, превосходит ли положительное действие этого препарата эффективность (3-блокаторов и аспирина, остаётся неясным. Дигидропиридины короткого действия (в частности, нифедипин) противопоказание больным инфарктом миокарда.
Последующий постельный приём ингибиторов АПФ показан больным с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса > 40 %) или клинически выраженной застойной сердечной недостаточностью.
Оглавление темы «Лечение инфаркта миокарда»:
