Тахикардии классификация

Классификация наджелудочковых тахикардий

Похожие статьи

Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты

Под аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.

Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты.

Нарушения липидного спектра крови занимают ведущее место в перечне факторов риска основных заболеван.

Классификация желудочковых тахикардий. Клиника желудочковых тахикардий

По электрокардиографическим признакам желудочковые тахикардии могут быть разделены на мономорфные и полиморфные. Мономорфные тахикардии могут иметь узкие комплексы QRS ( 0,12 с), если они возникают в сети Пуркинье или в здоровом миокарде желудочков. Последние относятся к самым распространенным желудочковым тахикардиям (классическая или типичная желудочковая: тахикардия).

В группу полиморфных тахикардии входят:

а) двухнаправленная тахикардия желудочкового происхождения;

б) тахикардия типа «пируэт»;

в) другие желудочковые тахикардии с различной конфигурацией (блокада правой ножки пучка Гиса, резко или плавно переходящая в блокаду левой ножки пучка Гиса и т. д.).

По клиническим признакам тахикардии могут быть разделены на доброкачественные и злокачественные. Злокачественными считаются устойчивые (более 30 с) желудочковые тахикардии, прежде всего если они рецидивируют и сопровождаются гемодинамическими нарушениями. Устойчивая желудочковая тахикардия, которая возникает у людей без заболевания сердца, особенно та, что возникает в правом желудочке, является обычно более доброкачественной.

Плохой прогноз характеризует неустойчивые желудочковые тахикардии у лиц, перенесших остановку сердца вследствие желудочковой фибрилляции вне всякой связи с острым инфарктом миокарда.

Потенциально злокачественными считаются неустойчивые желудочковые тахикардии у постинфарктных больных, особенно при нарушении желудочковой функции. Желудочковые тахикардии, подобные наджелудочковой тахикардии, могут быть пароксизмальными (изолированными или рецидивирующими) или постоянными.

Мономорфная желудочковая тахикардия

Классический, или типичный, тип (комплекс QRS>0,12 с). Форма проявления: такая тахикардия может быть представлена отдельными или повторяющимися залпами или устойчивой формой (>30 с), которая может быть изолированной или рецидивирующей. Наиболее тяжелой устойчивой (>30 с) формой является рецидивирующая тахикардия.

В большинстве случаев имеются экстрасистолы. обычно групповые, которые определяются с помощью холтеровского мониторирования.

Возникновение и прекращение. тахикардия обычно начинается с желудочковой экстрасистолы с такой же картиной, что и при тахикардии, иногда с более длинным интервалом сцепления, чем при изолированных экстрасистолах.

Феномен R/T в экстрасистоле. которая иногда начинает желудочковую тахикардию, встречается редко. Следует помнить, что феномен R/T часто предшествует желудочковой тахикардии или фибрилляции на острой стадии инфаркта миокарда. У больных, умерших во время амбулаторной регистрации ЭКГ, ранние желудочковые экстрасистолы, приведшие к фатальному исходу, возникали в 70% случаев.

Иногда у таких больных могут наблюдаться залпы с очень различными интервалами сцепления. Тахикардия заканчивается обычно комплексом такой же конфигурации. В редких случаях тахикардия начинается с наджелудочкового комплекса, что может возникнуть даже у больных без синдрома ВПУ.

Оглавление темы «Желудочковые тахикардии»:

Желудочковая тахикардия у детей. Симптомы. Диагностика. Лечение

Желудочковая тахикардия занимает особое место в аритмологии, так как имеет широкую вариабельность клинических проявлений и в части случаев — высокую вероятность неблагоприятного прогноза. Многие желудочковые тахикардии сопряжены с высоким риском развития фибрилляции желудочков и, следовательно, внезапной сердечной смерти. Под желудочковыми тахикардиями принимают желудочковый ритм с ЧСС 120-250 в минуту, состоящий из трёх или более последовательных желудочковых комплексов. Желудочковый комплекс, как правило, широкий, деформированный, часто выявляют АВ-диссоциацию, иногда ретроградную активацию предсердий с проведением 1:1. Наиболее неблагоприятно течение желудочковых тахикардий бывает у новорождённых, больных с синдромом удлинённого интервала Q-Т, органическими заболеваниями сердца. В отсутствие органической патологии течение аритмии в большинстве случаев достаточно долго бывает благоприятным, однако при длительном сохранении желудочковых тахикардий в детском возрасте регистрируют нарастание вторичных по отношению к аритмии нарушений гемодинамики, что сопряжено с развитием недостаточности кровообращения и ухудшением прогноза.

Эпидемиология

Для педиатрической популяции желудочковые тахикардии — относительно редкая аритмия. Распространённость её в детском возрасте не изучена. Среди всех аритмий у детей её встречают с частотой до 6%. Желудочковые тахикардии соотносится с СВТ как 1:70.

Классификация желудочковой тахикардии

Электрофизиологическая классификация желудочковых тахикардий включает топическую локализацию аритмии (левожелудочковая, правожелудочковая, фасцикулярная), её механизм (re-entry, эктопия, триггерная активность) и морфологию (мономорфная, полиморфная, двунаправленная). По классификации Лауна желудочковые тахикардие следует относить к IVB-V градациям желудочковых нарушений ритма. Клинико-электрокардиографическая классификация желудочковых тахикардий включает разделение на пароксизмальную и непароксизмальную; устойчивую и неустойчивую (устойчивой считают желудочковую тахикардию продолжительностью более 30 с, в педиатрии — более 10 с); полиморфную (несколько морфологии желудочкового комплекса) и мономорфную; идиопатическую (в отсутствие признаков структурной патологии сердца и клинических синдромов) и ЖТ на фоне органического поражения миокарда; относительно гемодинамически стабильную и нестабильную; право- и левожелудочковую.

Фибрилляция желудочков — хаотическое асинхронное возбуждение отдельных мышечных волокон или небольших групп волокон. Эта угрожающая жизни желудочковая аритмия ведёт к остановке сердца и прекращению кровообращения.

Причины желудочковой тахикардии

У детей желудочковые тахикардии нередко обусловлены органическими поражениям сердца: дилатационная кардиомиопатия, миокардитами, аритмогенной дисплазией правого желудочка, опухолями сердца, ишемическими поражениями у больных с аномалиями отхождения коронарных артерий, анатомическими причинами после хирургической коррекции врождённых пороков сердца. Среди других причин возникновения желудочковых тахикардии могут быть феохромоцитома, передозировка сердечных гликозидов и антиаритмических препаратов. Более чем в 70% случаев желудочковую тахикардию у детей расценивают как идиопатическую.

Симптомы желудочковой тахикардии

Выраженность клинических симптомов зависит от наличия или отсутствия органической патологии сердца, возраста, клинического варианта желудочковой тахикардии и свойств электрофизиологического субстрата аритмии. У больных с органическими поражениями сердца тахикардия, как правило, сопровождается симптомами недостаточности кровообращения, дети ощущают перебои в области сердца (непароксизмальная желудочковая тахикардия). Пароксизмальная желудочковая тахикардия сопровождается ощущениями сердцебиений, появлением дискомфорта в грудной клетке, нередко слабостью, головокружением, чувством страха, при длительном приступе развиваются симптомы недостаточности кровообращения. В части случаев приступ сопровождается потерей сознания. Новорождённые нередко демонстрируют тахипноэ, одышку, бледность или цианоз кожных покровов, вялость, слабость, увеличение печени и отёки. Дети старшего возраста, страдающие идиопатической непароксизмальной желудочковой тахикардии, нередко не испытывают симптомов или, несмотря на наличие непароксизмальной устойчивой желудочковой тахикардии, имеют минимальные клинические проявления. В семьях детей с угрожающими жизни аритмиями отмечена высокая частота случаев внезапной смерти в молодом (до 40 лет) возрасте.

Диагностика желудочковой тахикардии

Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии довольно специфичны. Ритм тахикардии превышает синусовый по частоте минимум на 10%. Ширина желудочкового комплекса у новорождённых и детей раннего возраста составляет 0,06-0,11 с, а у детей старше 3 лет — всегда больше 0,09 с. Морфология QRS всегда отличается от таковой на синусовом ритме с нормальным проведением на желудочки и, как правило, совпадает с морфологией QRS желудочковых экстрасистол. Выявление зубца Р возможно в трёх вариантах:

• отрицательный ретроградный, следующий за комплексом QRS;
• не определяется;
• обычный синусовой с частотой реже, чем желудочковые комплексы. Интервал R-R регулярный, но может быть нерегулярным при синусовых «захватах».

Silks и Garson предложили критерии «преимущественного» диагноза желудочковых тахикардий в детском возрасте:

• наличие АВ-диссоциации, присутствующей у большинства детей с желудочковыой тахикардией;
• при наличии ретроградной активации предсердий 1:1 зубец Р следует за каждым комплексом QRS;
• периодически регистрируют сливные комплексы или синусовые захваты;
• частота ритма тахикардии составляет 167-500 в минуту и не должна превышать 250 в минуту.

ЭКГ-критерии фибрилляции желудочков — непрерывные волны различной формы и амплитуды с частотой 200-300 в минуту (крупноволновая фибрилляция) или 400-600 в минуту (мелковолновая фибрилляция). Электрофизиологически миокард при фибрилляции желудочков фрагментирован на множество зон, находящихся в разных фазах возбуждения и восстановления электрической активности.

Лечение желудочковой тахикардии

В неотложной терапии нуждаются дети с гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии, устойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляцией желудочков. Лидокаин вводят в/в медленно в дозе 1 мг/кг каждые 5 мин (максимально — 3 введения) или в растворе 20-50 мкг/кг в минуту до появления клинического эффекта. Применяют также амиодарон (в/в медленно, затем капельно в дозе 5-10 мг/кг) и магния сульфат (в/в 25-50 мг/кг однократно). Проведение реанимационных мероприятий желательно под контролем данных ЭКГ.

В случаях неэффективности экстренной антиаритмической терапии желудочковой тахикардии, нарастания сердечной недостаточности показана кардиоверсия. Её у детей проводят с начальным разрядом 2 Дж/кг, при сохранении пароксизма разряд увеличивают до 4 Дж/кг. через некоторое время можно повторить разряд 4 Дж/кг.

Для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии у детей применяют прокаинамид и пропранолол. У детей с фасцикулярной желудочковой тахикардии при купировании пароксизма тахикардии эффективны антиаритмические препараты IV класса. Дети с непароксизмальной устойчивой желудочковой тахикардии в отсутствие нарушения центральной гемодинамики нуждаются в проведении постоянной антиаритмической терапии препаратами I-IV классов. При мономорфной желудочковой тахикардии для восстановления ритма используют монотерапию одним из антиаритмических препаратов. Следует учитывать, что в детском возрасте частота развития побочных эффектов и осложнений, в том числе проаритмических эффектов, выше, чем у взрослых. Это диктует необходимость тщательной оценки показаний и применения сопутствующей метаболической и вегетотропной терапии. Показаниями к интервенционному лечению считают наличие у больного клинических симптомов и признаки миокардиальной дисфункции. В случаях невозможности прибегнуть к интервенционному лечению (повышенный риск интраоперационных осложнений) назначают антиаритмические препараты. При пароксизмальных формах желудочковой тахикардии предпочтительно проведение интервенционных методов лечения.

При желудочковой тахикардии, развившейся вследствие миокардита или аутоиммунного поражения миокарда, проводят однократно курс противовоспалительной/иммуносупрессивной терапии преднизолоном. Назначают курсы лечения НПВП, метаболические препараты и антиоксиданты. Антиаритмическую терапию проводят аналогично лечению мономорфной желудочковой тахикардии у детей без органического поражения миокарда. С целью улучшения гемодинамических показателей при хронической недостаточности кровообращения применяют ингибиторы АПФ.

При осложнении желудочковой тахикардии развитием отёка лёгких проводят синдромную терапию, назначают антикоагулянты.

Развитие синкопальных приступов на фоне терапии, критической синусовой брадикардии, ограничивающей возможности последующей антиаритмической терапии, а также сохранение на фоне лечения высокой степени риска развития внезапной сердечной смерти (оценивают по концентрации индивидуальных факторов риска) — требуют интервенционного лечения.

Прогноз желудочковой тахикардии

Прогноз у детей с мономорфной желудочковой тахикардии в отсутствие органической патологии относительно благоприятный. При наличии органических изменений сердечнососудистой системы прогноз желудочковой тахикардии зависит от результатов лечения основного заболевания и контроля аритмии. При полиморфной желудочковой тахикардии отдалённый прогноз расценивается как неблагоприятный, однако внедрение в практику интервенционных методов лечения позволяет увеличить резервы терапии. У детей с CYMQ-T прогноз зависит от молекулярно-генетического варианта заболевания и эффективности комплексной терапии с точки зрения снижения числа и выраженности модифицируемых факторов риска синкопе и внезапной сердечной смерти.