Публикуемый материал
ПЕРИКАРДИТЫ
23.09.2011 Просмотров: 296 Комментариев: 0
Перикардиты – воспалительные заболевания перикарда различной этиологии.
По этиологии различают перикардиты:
2)асептические
3)идиопатические
По клиническому течению:
1)острые
2)хронические
По морфологическим особенностям:
1)сухой или фибринозный
2)экссудативный: серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный
3)констриктивный
4)экссудативно-адгезивный
Диагностические признаки
Фибринозный перикардит
Боль в области сердца различной интенсивности и продолжительности, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле.
Шум трения перикарда, не связанный с тонами сердца, усиливающийся при надавливании стетоскопом и напоминающий хруст снега. Этот признак возникает вследствие отложения фибрина на эндокарде.
Тошнота и рвота, нередко икота из-за раздражения диафрагмального нерва.
Субфебрильная температура тела.
Экссудативный плеврит
Вынужденное положение ребенка(сидя с наклоном вперед, на колени).
Выраженная дыхательная недостаточность с цианозом.
Ослабление или исчезновение верхушечного толчка из-за большого выпота, иногда выбухание грудной клетки в области сердца или эпигастрия.
Значительное расширение границ сердца во все стороны, изменяющееся в зависимости от положения больного в связи с перемещением жидкости.
Набухание вен шеи, которое увеличивается на вдохе вследствие сдавления экссудатом верхней полой вены.
Глухие сердечные тоны, нарушение ритма.
Тахикардия, пульс слабого наполнения.
Гипотензия.
Притупление перкуторного звука в нижних отделах легкого, появление бронхофонии в связи со сдавлением экссудатом.
Высокая температура тела, особенно при стафилококковой этиологии.
В анализах крови лейкоцитоз с нейрофильным сдвигом влево, умеренно увеличенная СОЭ. Общий анализ мочи обычно норма, но при выраженной интоксикации возможна протеинурия.
В биохимическом анализе крови диспротеинемия, увеличение уровня альфа-2 глобулинов, фибриногена, сиаловой кислоты, повышение содержания СРБ.
На ЭКГ при сухом перикардите – смещение сегмента ST вверх от изолинии в стандартных отведениях и снижение его до изолинии, при этом зубец Т уплощается и может стать отрицательным.
При выпотном перикардите возможно снижение вольтажа зубцов, отрицательные зубцы Т.
УЗИ сердца при перикардитах – высокоинформативный метод: при сухом перикардите – утолщение перикарда( в норме не более 2,5 мм), а при выпотном- эхонегативное пространство ( сепарация листков перикарда в 1 см соответствует наличию в перикарде до 800 мл жидкости).
Рентгенография сердца информативна только при выпотном перикардите – тень сердца приобретает шаровидную конфигурацию, укорачивается сосудистый пучок, снижена амплитуда пульсации, иногда выявляется ателектаз левой нижней доли легкого из-за сдавления левого нижнего бронха.
Варианты клинического течения
Острый сухой перикардит возникает на фоне вирусной или бактериальной инфекции. Основным его признаком является болевой синдром у детей после 3 лет. У маленьких детей эквивалентом боли выступают приступы внезапного беспокойства, бледность, тахикардия, тахипноэ. Вторым не менее важным синдромом является шум трения перикарда.
Клиническая картина экссудативного плеврита зависит от количества выпота в полости перикарда. В норме в полости перикарда содержится не более 30мл жидкости. При небольшом количестве жидкости появляется боли в области сердца и шум трения перикарда. По мере увеличения количества жидкости могут исчезнуть кардиалгии и шум трения перикарда. Обычно резко ухудшается общее состояние больного, появляется одышка, больной принимает вынужденное полусидячее положение. верхушечный толчок не определяется, расширяются границы сердца, тоны сердца становятся приглушенными и глухими.
Хронический адгезивный (слипчивый, констриктивный) перикардит является следствием развития спаечного процесса между листками перикарда. Может возникнут после туберкулезного, ревматического септического перикардита. Изредка острая фаза остается незамеченной и он выявляется только тогда, когда развившиеся сращения нарушают гемодинамику. Сердце теряет способность к полному расслаблению, в результате чего развиваются застойные явления в большом круге кровообращения ( одутловатость лица, набухание шейных вен, одышка, увеличение печени, асцит). Отеки на ногах не характерны, пульс слабого наполнения, частый, артериальное давление снижено, аускультативно могут отмечаться акцент II тона и достаточно громкий протодиастолический дополнительный тон (перикардиальный тон).
Программа лечения
1. Организация режима и диеты
2. Этиотропная терапия
3. Противовоспалительное лечение.
4.Глюкокортикоидная терапия
5. Сердечные гликозиды.
6. Дезинтоксикационная терапия.
7. Лечение отечно – асцитического синдрома.
8. Хирургическое лечение.
Организация режима и диеты. Постельный режим не зависимо от характера перикардита, а при экссудативном перикардите ребенку следует придать возвышенное положение туловища (полусидячее или сидячее). Диета должна быть полноценной, с достаточным содержанием белка и витаминов с ограничением поваренной соли, давать жидкость с учетом диуреза.
Этиотропная терапия направлена на устранение вероятной причины заболевания. Если бактериальная инфекция назначаются антибиотики широкого спектра действия в сочетании с десенсибилизирующими препаратами.
Противовоспалительная терапия. Для подавления воспалительной реакции в перикарде назначают нестероидные противовоспалительные средства.
Глюкокортикоидная терапия. К решению вопроса о применении глюкокортикоидов всегда надо подходить осторожно. Показания к назначению глюкокортикоидной терапии: перикардиты аллергические и иммунопатологические, при системных болезнях соединительной ткани, при ревматизме 3-стадии активности, вирусные и туберкулезный экссудативный перикардит. Глюкокортикоиды противопоказаны при гнойном перикардите, а также перикардитах на фоне опухолей.
Сердечные гликозиды показаны только при значительном нарушении кровообрашения. Назначают дигоксин методом медленного насыщения. При большом выпоте противопоказан строфантин. Для улучшения метаболизма в миокарде назначают рибоксин, кокарбоксилазу, АТФ и комплекс витаминов.
Дезинтоксикационная терапия проводится введением альбумина, гемодеза, реополиглюкина под контролем ЦВД, с обязательным назначением лазикса.
Мониторинг лечения. В процессе лечения нужно постоянно контролировать показатели ЭКГ, диуреза, АД и ЦВД.
Автор: Р.П. ИБРАГИМОВА, врач-педиатр ГКП ЦРБ Уйгурского района.
Симптомы перикардита
Такие симптомы как боли в сердце, ощущение давления в груди и другие могут свидетельствовать о наличии перикардита. Бывают первичные и вторичные перикардиты. Вторичные возникают как осложнения заболеваний миокарда, легких.
По длительности воспаления выделяют острые и хронические. Острые – быстро развиваются, заболевание длится не более 6 месяцев. Также различают сухую и экссудативную форму. Сухой – выпотевание фибрина из кровеносного русла в перикардиальную полость. Экссудативный (выпотной) — накопление жидкости в перикарде.
Хронический длится более 6 месяцев. Бывает экссудативный, адгезивный (когда происходит слипание листков перикарда между собой или с соседними органами при переходе процесса из экссудативной в продуктивную стадию) и экссудативно-адгезивный.
Симптомы перикардита.
Сухой перикардит.
Больные жалуются на следующие симптомы: давящие боли в области сердца, которые могут иногда иррадиировать в левую лопатку, плечи, шею. Интенсивность их умеренная. Но иногда могут быть настолько сильными, что напоминают приступ стенокардии. В отличие от него при перикардите характерно нарастание боли в течение нескольких дней, реакция на прием нитроглицерина отсутствует, временное облегчение от наркотических анальгетиков. Больные ощущают сердцебиение одышку, общее недомогание, кашель. Боль усиливается при перемене положения тела, глубоком вдохе. Это один из характерных симптомов. При аускультации (прослушивании) отмечается шум трения перикарда. Сухой перикардит через 3 недели излечивается либо переходит в экссудативную или адгезивную форму.
Экссудативный (выпотной) перикардит.
Давящие боли в сердце, чувство стеснения в груди – вот основные симптомы с выпотом. По мере накопления экссудата в околосердечной сумке развивается одышка, нарушается циркуляция крови магистральным сосудам, сдавливается диафрагмальный нерв, пищевод. Внешне у таких больных отмечается отечность лица, передней поверхности грудной клетки, вены шеи набухают. Кожа бледная, цианотичная. Межреберные промежутки сглажены.
Причины.
Вирусные (грипп) и бактериальные (ревматизм, туберкулез) инфекции, сепсис, грибковые, паразитарные заболевания, аллергии, злокачественные опухоли, пороки развития перикарда.
Диагностика.
Включает в себя сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторные исследования. Назначается общий, иммунологический, а также биохимический анализы крови для уточнения причины перикардита. Из инструментальных методов широко применяются ЭКГ, ФКГ (фонокардиография). Рентгенография помогает при диагностике экссудативной формы. Кальцификацию перикарда хорошо определяют с помощью МРТ.
Но самый эффективный метод диагностики заболевания – эхокардиография. Она позволяет выявить даже малое количество экссудата.
Воспаление перикардита
Перикард поддерживает сердце при повышенных нагрузках. Он состоит из двух частей: серозной (внутренней) и фиброзной (наружной). Плотно к перикарду прилегает эпикард, между ними расположена полость с ультрафильтратом плазмы (20-30 мл), объем которого у здорового человека не меняется. Если возникает воспаление – перикардит, симптомы чаще всего сводятся к увеличению объема ультрафильтрата, его проникновению в сердце и возникновению фиброзных изменений, что влечет за собой снижение сокращений и сердечную недостаточность. Основной способ диагностики – ЭКГ.
Причины и симптомы
Если появляются подозрения на перикардит, причинами его возникновения чаще всего служат:
- корь или грипп;
- плеврит, пневмония;
- паразитарные и грибковые поражения;
- аллергии (медикаментозная или сывороточная);
- скарлатина, ангина, туберкулез;
- ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка;
- удар или ранение;
- миокардит, ишемическая болезнь сердца, инфаркт;
- онкология;
- лучевая болезнь, подагра, уремия;
- дивертикула или киста в перикарде;
- гемодинамические отклонения или отеки.
Если возник перикардит, симптомы зависят от формы заболевания, но существуют и общие для всех разновидностей, сходные с симптомами сердечной недостаточности:
- общая слабость;
- лихорадка;
- одышка;
- сухой кашель;
- боль в груди;
- слишком быстрый или нерегулярный пульс.
Классификация
Воспаления перикарда классифицируется на ограниченные, частичные и общие, первичные и вторичные, острые и хронические. Острый перикардит, может проявиться как:
- выпотный или экссудативный перикардит;
- геморрагический (кровянистый) – как следствие воспаления перикарда, вызванного цингой или туберкулезом;
- серозно-фибринозный;
- гнилостный или гнойный перикардит;
- сухой или фибринозный перикардит
Выпотной перикардит чаще всего развивается после инфекционного (стрептококкового или стафилококкового) или аллергического воспаления, ревматизма, туберкулеза. При этой форме скапливается экссудат, кровь или гной в перикарде, растягивая его и сжимая сердце. Симптомы зависят от объема в перикарде жидкости. У больного становится слабым пульс, меняются показатели ЭКГ, человек слабеет и часто падает в обморок.
Сухой перикардит проявляется как пропотевание в перикарде инфильтрата (фибрина) и снижение его проницаемости. У больного периодически возникает внезапная, боль в груди, отдающая в спину, прослушивается трение в перикарде, появляются изменения на ЭКГ. Симптомы усиливаются пари дыхании, глотании, чихании, кашле.
Хронический перикардит подразделяется на:
- слипчивый (адгезивный);
- экссудативный или выпотной перикардит;
- адгезивно- экссудативный.
Слипчивый перикардит возникает как остаточное явление других видов этого заболевания из-за образования рубцовых или грануляционных тканей. При отсутствии лечения листки перикарда образуют спайки с грудиной, плеврой, диафрагмой или между собой. Если кровообращение не нарушается, симптомы практически отсутствуют. Если кровоток снижается, нарушаются функции сердца, в перикарде откладываются соли кальция, перикардиальные листки прорастают фиброзными тканями, венозная кровь застаивается. Туберкулезный перикардит характеризуется образованием гранулем, которые часто называют «жемчужницами».
Экссудативный перикардит в хронической форме характеризуется затяжной болью в груди, отдающей в левую руку, набуханием вен в области шеи, одышкой, лихорадкой, повышенной потливостью, изменениями показателей ЭКГ. Экссудативно-адгезивная форма обладает симптомами как экссудативного, так и слипчивого воспаления, развивается в течении полугода или дольше.
Туберкулезный перикардит часто переходит в хроническую форму и преобразуется в сдавливающий (констриктивный). Перикардиальные листки утолщаются и срастаются с сердцем посредством рубцовой ткани, повреждающей сердечную мышцу. Симптомы схожи с признаками хронической сердечной недостаточности: отек лица и рук, снижение устойчивости к физическим нагрузкам, застой в печени. Эта форма диагностируется на ЭКГ и рентгене и лечится хирургическими методами.
Существуют так же невоспалительные формы этого заболевания, вызванные острой сердечной недостаточностью, выпотом при подагре, ранением сердца, поражением венечных сосудов при вузликовом периартериите и сопровождающиеся отклонениями в работе сердца. Например, при воспалении, которое развилось как следствие вузликового периартериита, параллельно возникает аритмия, тахикардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз, которые сопровождаются нарушениями ритма (сердечной недостаточностью).
Со временем в перикарде могут образоваться как доброкачественные (кисты, фибромы, ангиомы), так и злокачественные (саркомы, мезотелиомы) опухоли. При отсутствии лечения сердце поражается метастазами.
Диагностика и лечение
При диагностике используется комплексный подход:
- наружный осмотр,
- выслушивание и выстукивание,
- лабораторный исследования крови,
- ЭКГ, ЭхоКГ (эхокардиография),
- рентген,
- пункция перикарда.
Во время наружного осмотра обнаруживаются отеки конечностей и набухшие вены на шее. Прослушивание и простукивание позволяет определить характер шумов. ЭКГ особенно важен, если есть подозрение на экссудативный, адгезивный или сухой перикардит, так как определяет изменения в активности миокарда.
ЭхоКГ позволяет обнаружить сопутствующие заболевания, выпот, наличие утолщений и сращений. Анализ крови назначается с целью определить причину возникновения отклонений в перикарде:
- число лейкоцитов (воспаление),
- маркеры миокарда,
- спайки,
- известковые отложения.
Рентгеновское обследование дополнительно к ЭКГ назначается с целью выявить изменения в размерах и силуэте сердца. Например, острый перикардит создает шаровидную тень, хронический – треугольной формы. При констриктивной форме заболевания, которая развилась как следствие вузликового периартериита, сердечные контуры теряют четкость. При подозрениях на гнойный перикардит врач может назначить пункцию, чтобы определить наличие в перикарде гноя, крови или опухоли.
Трудности может создать диагностика констриктивной формы, вызванной вузликовым периартериитом. При осмотре обнаруживается отечность лица и рук, прослушивание обнаруживает тахикардию, при рентгеновском обследовании чаще всего видно, что на сердце отсутствует талия (сердечные мышцы выпрямились). Но все эти симптомы характерны и для хронической сердечной недостаточности.
Методы лечения определяются в зависимости от формы и тяжести заболевания. Острая форма требует госпитализации, хроническую форму часто лечат амбулаторно. Основное направление – устранение последствий инфекции. Например, фибринозный перикардит лечится при помощи нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен или диклофенак, аспирин), анальгетиков и препаратов калия. Если сухой перикардит протекает с осложнениями, более эффективен индометацин. Обязательно назначаются так же препараты, защищающие слизистую желудка.
Гнойный перикардит лечат при помощи антибиотиков (если сердце не сдавлено), контролируя объем выпота и процесс развития тампонады при помощи обследований на ЭКГ и рентгене. Если это, например, туберкулезный перикардит, то не менее полугода используются противотуберкулезные препараты.
Если заболевание вторичное, например, констриктивное воспаление после вузликового периартериита, острого ревматизма, артрита, то основная цель – способствовать рассасыванию выпота. Если экссудат накапливается очень быстро, чаще всего применяется пункция перикарда. Если сердце сдавлено и наблюдается застой венозной крови, назначается хирургическое лечение.
Важно воспаление перикарда диагностировать вовремя, особенно опухолевую и гнойную форму. Чтобы предотвратить рецидивы по окончании лечения, необходимо постоянное наблюдение с целью контролировать функции миокарда (регулярная ЭКГ). При соблюдении этих правил прогноз вполне благоприятный – функции сердца полностью восстанавливаются. Исключение – слипчивая и гнойная форма воспаления, при которых возникают необратимые изменения в мышце сердца.
