Лечение перикардитов
Выбор наиболее адекватного способа лечения острого перикардита зависит от клинико-морфологической формы заболевания и его этиологии.
Острый сухой (фибринозный) перикардит
Впервые выявленный острый перикардит требует госпитализации больного и ограничения физической активности. Необходимо регулярно контролировать уровни артериального и венозного давлений и ЧСС. Показаны также повторные эхокардиографические исследования с целью своевременной диагностики формирования выпота в полости перикарда.
В большинстве случаев ограничиваются назначением нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС):
• диклофенак (вольтарен) — 100–200 мг в сутки;
• индометацин — 25–50 мг каждые 6–8 ч;
• ибупрофен — 400–800 мг;
• мовалис — 7,5–15 мг 2 раза в сутки.
Глюкокортикоиды целесообразно назначать только в следующих клинических ситуациях:
• при интенсивном болевом синдроме, не поддающемся лечению НПВС;
• при тяжелом течении диффузных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полимиозит и др.), осложненных острым перикардитом;
• при аллергическом лекарственном перикардите;
• при аутоиммунных острых перикардитах.
Суточные дозы и длительность приема глюкокортикоидов подбираются в зависимости от этиологии и характера перикардита и основного заболевания. При интенсивном болевом синдроме, например, глюкокортикоиды назначают в суточной дозе 40–60 мг в течение 5–7 дней с последующим снижением дозы и отменой препарата (подробнее о тактике лечения глюкокортикоидами — см. последующие главы руководства).
При вирусном (идиопатическом) перикардите рекомендуют воздерживаться от применения глюкокортикоидов (M. Freed, J.D. Band).
Антибиотики при сухом (фибринозном) перикардите назначают только в тех случаях, когда воспаление сердечной сорочки возникает на фоне явной бактериальной инфекции — сепсиса, инфекционного эндокардита, пневмонии, наличия гнойного очага и т.д. В зависимости от установленного или предполагаемого возбудителя этих патологических процессов назначают антибиотики пенициллинового ряда (оксациллин, ампициллин, аугментин и др.), цефалоспорины, современные макролиды (сумамед и др.), фторхинолоновые производные (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). Основные принципы и тактика лечения антибиотиками подробно изложены в последующих главах руководства.
При туберкулезном перикардите назначают комбинированную противотуберкулезную терапию, например, изониазид, рифампицин, пиразинамид и другие в сочетании с глюкокортикоидами.
В этих случаях специфическое лечение назначается и проводится под контролем фтизиатра.
В остальных случаях от применения антибиотиков следует воздержаться в связи с возможными побочными, в том числе аллергическими, реакциями, способными только осложнить течение перикардита.
Острый экссудативный перикардит без тампонады сердца
Тактика лечения острых выпотных перикардитов без сдавления сердца в основном та же, что и сухих перикардитов различного генеза. При этом требуется особенно строгий и регулярный контроль (в том числе и эхокардиографический) за основными гемодинамическими показателями (АД, ЦВД, ЧСС, УИ, СИ, и т.д.), объемом экссудата и признаками, указывающими на развитие тампонады сердца.
Лечение включает обычно назначение постельного режима и НПВС. Антибиотики используют, как правило, при экссудативных перикардитах, развившихся на фоне бактериальной инфекции или при гнойных перикардитах.
Возможно также назначение глюкокортикоидов, в большинстве случаев способствующих более быстрому рассасыванию выпота, особенно в случаях аллергических, аутоиммунных перикардитов и перикардитов, развившихся на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани.
При установленном или предполагаемом гнойном перикардите, помимо парентерального введения антибиотиков, показана пункция перикарда (см. выше), максимальное удаление гнойного экссудата, промывание полости перикарда раствором фурациллина или антибиотиков и повторное введение антибиотиков через катетер.
Пункция перикарда показана также при затягивающемся рассасывании экссудата (более двух недель лечения) и необходимости уточнения его природы и характера (например, для выявления специфической туберкулезной, грибковой, опухолевой и другой этиологии заболевания). В этих случаях результаты пункции помогают выбрать более адекватную тактику ведения больных.
Тампонада сердца
Тампонада сердца, развившаяся в результате выпотного перикардита, как правило, требует проведения неотложного перикардиоцентеза. Предварительно для стабилизации гемодинамики внутривенно капельно вводят 300–500 мл плазмы, коллоидных растворов или 0,9% раствора натрия хлорида, а также инотропные средства (дигоксин, добутамин). Это позволяет восстановить уровень системного АД и ударный объем и подготовить больного к проведению перикардиоцентеза.
Констриктивный перикардит
Единственным радикальным способом лечения констриктивного перикардита является субтотальная перикардэктомия — резекция перикарда. При этом сердце освобождается от сдавливающей капсулы, вначале в области левого, а затем — правого желудочка.
Обратная последовательность приводит, как правило, к развитию отека легких.
Во время подготовки к операции назначают диуретики, ограничивают потребление соли, обеспечивают соблюдение постельного режима. С осторожностью назначают сердечные гликозиды, которые уменьшают риск развития сердечной недостаточности после проведения операции, следствием которой является значительное и внезапное увеличение преднагрузки на правый и левый желудочки.
В большинстве случаев (около 90%) в течение 3–4 месяцев после операции наступает улучшение состояния больных, хотя операционная летальность достигает 10%. После операции необходимо тщательное наблюдение за больным, перенесшим операцию перикардэктомии, и при необходимости — лечение диуретиками, ингибиторами АПФ и, с осторожностью, сердечными гликозидами. При туберкулезном или гнойном констриктивном перикардите после операции показано длительное лечение антибиотиками или противотуберкулезными препаратами. Запомните
1. Основные принципы лечения больных с острым (сухим или экссудативным) перикардитом формулируются следующим образом:
госпитализация и динамическое наблюдение (АД, ЦВД, ЧСС, эхокардиографический контроль за гемодинамическими показателями);
ограничение физической активности, постельный режим;
назначение НПВС;
назначение глюкокортикоидов преимущественно при интенсивном болевом синдроме (сухой перикардит), аллергических и аутоиммунных перикардитах, а также перикардитах, развивающихся на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани;
2. При гнойном экссудативном перикардите, помимо парентерального введения антибиотиков, показан перикардиоцентез с максимальным удалением экссудата, промыванием полости и повторным введением антибиотиков в полость перикарда (через катетер). 3. При тампонаде сердца показан экстренный (по жизненным показаниям) перикардиоцентез с удалением экссудата. 4. При констриктивном перикардите — субтотальная перикардэктомия.
Прогноз
Наджелудочковая экстрасистолия может носить вполне доброкачественный характер и не всегда требует лечения. При возможности устраняют этиологический фактор наджелудочковой экстрасистолии.
Лечение наджелудочковых тахикардий преследует две основные цели — купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии и предупреждение возникновения последующих пароксизмов.
Цели лечения: профилактика ВСС вследствие брадиаритмии, устранение или облегчение клинических проявлений заболевания, а также предотвращение возможных осложнений (тромбоэмболия, сердечная и коронарная недостаточность).
Хирургическое лечение направлено на предотвращение массивной лёгочной эмболии и восстановление проходимости венозного русла. Совместное решение этих задач возможно при выполнении радикальной тромбэктомии. Однако значительная частота повторных тромбозов магистральных вен, обусловленных флебитом, плот.
Нарушения липидного спектра крови занимают ведущее место в перечне факторов риска основных заболеван.
Острый перикардит
(No Ratings Yet)
Loading.
Прежде всего следует классифицировать типы перикардита по клиническим признакам и этиологии (табл. 194-1), поскольку именно в этом случае в патологический процесс наиболее часто вовлекается перикард.
Боль, шум трения перикарда, ЭКГ-изменения, выпот в перикарде с развитием тампонады сердца и парадоксальный пульс — основные признаки многих форм острого перикардита. Мы рассмотрим их до обсуждения наиболее распространенных форм этого заболевания .
Боль представляет собой важнейший, однако достаточно вариабельный симптом различных форм острого перикардита. Она обычно отмечается при остром инфекционном перикардите и при многих его формах, связанных преимущественно с гиперчувствительностью или аутоиммунными процессами, однако часто отсутствует при медленно развивающемся туберкулезе, пострадиационном и уремических перикардитах, при перикардите, связанном с новообразованиями. Боль при перикардите обычно достаточно выражена, ее характер и локализация были рассмотрены в гл. 4. Боль, как правило, локализуется в центре грудной клетки, иррадиирует в область спины и трапециевидного гребня. Часто боль носит характер плевральной — является острой, усиливается при вдохе, сопровождается кашлем, меняется при изменении положения тела. Реже она бывает постоянной, сжимающей, иррадиирующей либо в одну, либо в обе руки и напоминающей этим боль при ишемии миокарда, вследствие чего острый перикардит часто принимают за Инфаркт миокарда. Характерно, однако, что боль при перикардите исчезает в положении больного сидя и наклоне вперед. Отдифференцировать перикардит от острого инфаркта миокарда еще сложнее при остром перикардите, когда уровень сывороточных трансаминаз повышается до 80 ЕД. При остром перикардите, однако, уровень MB-изоэнзима креатинкиназы не поднимается.
Шум трения перикарда — наиболее важный физикальный признак. Он может иметь до трех компонентов за один сердечный цикл, как описано в гл. 177, иногда он выявляется только при сильном давлении диафрагмы стетоскопа на прилежащую грудную стенку. Шум трения перикарда чаще всего выслушивается во время выдоха, в положении больного с наклоном вперед, либо в положении лежа на левом боку. Шум трения перикарда обычно носит непостоянный, преходящий характер. Громкий скрипящий звук может исчезать в течение нескольких часов и появляться затем на следующий день.
На ЭКГ при остром перикардите без массивного выпота (см. также гл. 178) обычно выявляют распространенный подъем сегмента ST, захватывающий 2— 3 стандартных отведения от конечностей и отведения с V2 no V6, с реципрокной депрессией сегмента ST только в отведениях aVR и V1 без существенных изменений комплекса QRS, за исключением редких случаев уменьшения его вольтажа. Через несколько дней сегмент ST возвращается к изолинии, после чего наблюдается инверсия зубца Т. В отличие от этого при остром инфаркте миокарда реципрокная депрессия сегмента ST обычно более выражена, имеются изменения комплекса QRS, в частности, появление зубца Q, провал зубца R или уменьшение его амплитуды; инверсия зубца Т обычно происходит до того, как сегмент ST становится изоэлектрическим. Для дифференцирования острого перикардита от острого инфаркта миокарда полезно иметь серию ЭКГ. Синдром ранней реполяризации является вариантом нормы, он также может сопровождаться распространенным подъемом сегмента ST, наиболее выраженным в левых прекордиальных отведениях. Однако при этом состоянии зубцы Т обычно высокие, а отношение ST/T хотя и меньше 0,25, но все же превышает таковое при остром перикардите. Депрессия сегмента PR (ниже уровня сегмента ТР) также нередко встречается при остром перикардите. При наличии обильного выпота в перикарде вольтаж комплекса QRS уменьшается. Иногда наблюдаются суправентрикулярная экстрасистолия и мерцание предсердий.
Таблица 194-1.Классификация перикардитов
I. Клиническая классификация
А. Острые перикардиты (менее 6 нед)
1. Фибринозный
2. Выпотной (или геморрагический) Б. Подострые перикардиты (от 6 нед до 6 мес)
1. Констриктивный
2. Констриктивно-выпотной В. Хронические перикардиты (более 6 мес)
1. Констриктивный
10. Связанные с наличием дефекта в межпредсердной перегородке
11. Связанные с тяжелой хронической анемией
12. При инфекционном мононуклеозе
13. При семейной средиземноморской лихорадке
14. Семейные перикардиты M/p>
15. При саркоидозе
16. Острый идиопатический
В. Перикардиты, вероятно связанные с гиперчувствительностью или аутоим-мунностью
1. Ревматический
2. Коллагеновые сосудистые заболевания а) системная красная волчанка б) ревматоидный артрит в) склеродермия
3. Вызванные лекарственными препаратами а) новокаинамидом б) гидралазином в) другими
4. После травмы или повреждения сердца а) после инфаркта миокарда (синдром Дресслера) б) постперикардиотомический
Аутосомно-рецессивный синдром, характеризующийся задержкой роста, мышечной гипотонией, гепатомегалией, изменениями глаз, увеличеним желудочков мозга, задержкой умственного развития и хроническим констриктивным перикардитом.
Запомнить информацию? Сохраняйте — » Острый перикардит. И все в закладках.
