Антиаритмические средства
Антиаритмические средства (противоаритмические средства) — вещества, влияющие на возбудимость и проводимость сердечной мышцы и тем самым нормализующие ритм сердечных сокращений. К антиаритмическим средствам относятся хинидин и новокаинамид.
Хинидин и новокаинамид понижают возбудимость миокарда, замедляют прохождение импульсов по проводящей системе сердца, в больших дозах могут понижать и силу сердечных сокращений, причем хинидин в большей степени, чем новокаинамид. Применяют оба эти средства при мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии. Противопоказания к применению — см. Новокаинамид, Хинидин .
В качестве антиаритмических средств применяют также калия хлорид, аймалин, пропранолол (индерал), атропин. эфедрин. изадрин и адреналин. Калия хлорид наиболее эффективен при нарушениях ритма сердца, связанных с интоксикацией сердечными гликозидамн. Алкалоид раувольфии аймалин (см. Раувольфия ) и пропранолол (см. Адренолитические средства ) применяют при экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии .
Холинолитические (атропин) и адреномиметические (эфедрин, изадрин, адреналин) средства используют для лечения аритмий. связанных с нарушением проводимости миокарда,— спноаурикулярной и атрио-вентрикулярной блокады. Механизм действия этих групп веществ связан с улучшением проводимости миокарда. Отдельные антиаритмические средства— см. статьи по названиям препаратов.
Антиаритмические средства — препараты, нормализующие нарушенный ритм сердечной деятельности. Антиаритмические средства объединяют значительное число лекарственных веществ, разнообразных по химическому строению и обладающих наряду с антиаритмической активностью другими фармакологическими свойствами.
В соответствии с особенностями патогенеза сердечных аритмий, при которых они применяются, антиаритмические средства можно разделить на две группы: 1) используемые для профилактики и лечения эктопических аритмий, обусловленных нарушением процесса импульсообразования (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия); 2) предназначенные для терапии расстройств ритма, вызванных в основном нарушением функции проводимости. А. с. понижают патологически измененную возбудимость миокарда, подавляют гетеротопное импульсообразование, замедляют проведение импульсов по проводящей системе сердца и либо восстанавливают деятельность синусового узла как основного водителя ритма, либо, не устраняя аритмии, замедляют частоту сокращений желудочков, что также положительно влияет на гемодинамику. Эта группа А. с. включает хинин (см.), его правовращающий изомер — хинидин, производное новокаина — новокаин-амид, один из алкалоидов раувольфии — аймалин. В известной степени к этой группе А. с. можно отнести также сердечные гликозиды, соли калия и магния, некоторые противогистаминные средства, нейроплегические средства и др. Хинидин (см.) эффективен при всех видах эктопических аритмий, в том числе и при стойкой форме мерцания предсердий. Его терапевтическое действие проявляется лишь при оптимальной концентрации в крови, что достигается частыми приемами препарата по специальным схемам. Хинидин сравнительно токсичен, в связи с чем нередко встречаются случаи непереносимости и идиосинкразии. Новокаинамид (см.) более эффективен при желудочковых аритмиях, чем при суправентрикулярных. Он обладает менее выраженным токсическим действием, чем хинидин. Аймалин, особенно эффективный при предсердной и желудочковой экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии, выгодно отличается от хинидина и новокаинамида менее выраженным отрицательным влиянием на сократимость миокарда.
По современным представлениям, эти антиаритмические средства изменяют обмен электролитов в миокарде, понижая проницаемость клеточных мембран к внутриклеточному калию и внеклеточному натрию; изменения трансмембранного перемещения катионов влияют на биоэлектрическую активность клеток миокарда и их способность к импульсообразованию, удлиняют рефрактерный период сердечной мышцы и понижают ее возбудимость. Противоаритмическое действие хинидина и новокаинамида в определенной степени зависит также от их способности угнетать синтез ацетилхолина, играющего важную роль в осуществлении функции автоматизма сердца.
Сердечные гликозиды (см.) применяют при некоторых нарушениях ритма сердца, главным образом для купирования приступов пароксизмальной тахикардии, устранения экстрасистолии и перевода тахисистолической формы мерцательной аритмии в брадисистолическую. Механизм антиаритмического действия сердечных гликозидов обусловлен их инотропным эффектом, нормализующим влиянием на обменные процессы в миокарде, а также воздействием на экстракардиальную иннервацию, в результате чего угнетаются автоматизм синусового узла и атрио-вентрикулярная проводимость. Однако следует учитывать, что сердечные гликозиды, изменяя электролитный обмен миокарда, повышают его возбудимость, укорачивают рефрактерную фазу, что в сочетании с угнетением проводимости может вызывать аритмии.
Для лечения некоторых эктопических аритмий, особенно возникших в связи с применением сердечных гликозидов, в последнее время с успехом: пользуются солями калия, сернокислой магнезией и динатриевой солью этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Противоаритмический эффект этих веществ обусловлен нормализацией электролитного баланса миокарда. Динатриевая соль ЭДТА — активный комплексон — связывает в сыворотке крови ионизированный кальций, являющийся синергистом сердечных гликозидов. В последнее время появились сообщения о противоаритмическом действии ряда препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам. Так, при нарушениях ритма, характеризующихся эктопической импульсацией, оказались эффективными некоторые нейроплегические средства — производные фенотиазина (см. Хлорацизин), антидепрессанты (имипрамин), анальгетические средства (морфин), противосудорожные средства (дифенин), противогистаминные средства (антазолин), а также некоторые ферменты (например, кокарбоксилаза). Для устранения желудочковых тахикардий, возникших на фоне инфаркта миокарда и сопровождающихся падением артериального давления, применяют некоторые симпатомиметические амины (метоксамин, метараминол, мезатон).
Другую группу антиаритмических средств составляют препараты, применяемые для лечения аритмий, обусловленных нарушением атриовентрикулярной проводимости (частичный, полный сердечный блок, синдром Адамса— Стокса — Морганьи). В этих случаях используют главным образом вещества, обладающие симпатомиметическим действием (см. Адреналин, Эфедрин, Изадрин), иногда холинолитические вещества (атропин). Симпатомиметические вещества улучшают проводимость, а при полном блоке усиливают импульсообразование в желудочковых центрах автоматизма. Изадрин, в отличие от адреналина и эфедрина, повышает возбудимость миокарда, не вызывая гипертензивного эффекта. К этой же группе А. с. следует отнести лактат натрия, улучшающий проводимость в результате непосредственного действия иона натрия и возникновения алкалоза, а также АКТГ и кортикостероидные гормоны.
Воздействуя на разные звенья обмена миокарда и оказывая иногда противоположное влияние на экстракардиальную иннервацию и непосредственно на миокард, А. с. могут не только устранять аритмии, но и способствовать их возникновению. Это необходимо особенно учитывать при парэнтеральном (внутривенном) применении хинидина, новокаинамида, сердечных гликозидов и симпатомиметических аминов.
Глава 13. Средства, применяемые при нарушениях сердечного ритма
Различные нарушения сердечного ритма (аритмии), которые наблюдаются при некоторых заболеваниях сердца, могут в значительной степени ухудшить состояние больных и быть источником тяжелых осложнений. Чрезмерное учащение ритма даже у здорового человека вызывает иногда острую коронарную недостаточность, а при инфаркте миокарда или пороках сердца часто приводит к острой сердечной недостаточности, угрожающей жизни больного. При аритмии в некоторых случаях наблюдаются тромбозы и эмболии. Нарушения сердечного ритма возникают на почве нарушения функции проводимости, возбудимости и сократимости мышцы сердца. Они часто развиваются на фоне других заболеваний сердца (ревмокардит, сифилис, атеросклероз и др.).
Различают пароксизмальную тахикардию, когда число сокращений сердца достигает 180—200 и более ударов в минуту, что приводит к резкому ухудшению общего кровообращения. Заболевание протекает в виде отдельных приступов различной длительности.
Мерцательная аритмия развивается при поражениях сердечной мышцы, особенно предсердий, при пороках сердца и других заболеваниях (миокардит, инфаркт). Как показывает само название, для этого вида аритмии характерно вместо одновременно наступающего сокращения всей мускулатуры предсердия наличие мелких фибриллярных сокращений отдельных ее участков. Число таких фибриллярных сокращений в минуту может достигать огромных цифр (до 600). При мерцательной аритмии предсердия расширены и опорожняются неполностью. Сокращения желудочков происходят в более медленном ритме, чем сокращения предсердий, так как не все импульсы, возникающие в предсердии, достигают желудочков (наличие рефрактерного периода). При этом ритм отличается неправильностью, сила отдельных сокращений также различна. Сокращение желудочков в ненормально частом ритме таит в себе опасность истощения и даже паралича сердечной мышцы. Мерцательная аритмия обычно сопровождается глубокими нарушениями кровоснабжения всех органов и систем организма.
Возникновение добавочного импульса на любом участке проводящей системы сердца вызывает преждевременное сокращение всего сердца или его участков. Такой вид нарушения сердечного ритма называется экстрасистолией. Причиной возникновения добавочных импульсов служит наличие очагового патологического процесса в сердечной мышце. При экстра-систолии наблюдается уменьшение систолического объема и понижение кровяного давления. Экстрасистолии неблагоприятно отражаются на функции миокарда, что может иметь следствием нарушения кровообращения.
Препараты, способствующие восстановлению нормального синусового ритма сердца, имеют большое практическое значение, так как устранение аритмии обычно сопровождается ослаблением симптомов сердечной недостаточности и улучшением общего состояния больного.
При нарушениях сердечного ритма в настоящее время применяют хинидин, новокаин-амид и боярышник, а также наперстянку, (см. Сердечные глюкозиды).
Хинидин. правовращающий изомер хинина, обладает свойством понижать возбудимость сердечной мышцы, удлинять рефрактерный период и замедлять проводимость по пучку Гиса. Под влиянием хинидина при мерцательной аритмии число сокращений предсердий в минуту уменьшается вплоть до восстановления нормального ритма, что благоприятно отражается на деятельности всего аппарата кровообращения. Хинидин находит применение и при различных формах экстрасистолии. С увеличением дозы вследствие резкого замедления проводимости развивается блокада сердца. К числу недостатков хинидина относится его угнетающее влияние на силу сердечных сокращений.
Хинидин обладает довольно высокой токсичностью, поэтому его применение требует осторожности, особенно у больных с выраженными дегенеративными изменениями в сердечной мышце.
Применяемые при мерцательной аритмии препараты наперстянки оказывают нормализующее действие на ритм желудочков благодаря замедлению внутрисердечной проводимости по пучку Гиса. На ритм сокращений предсердий наперстянка не влияет.
Новокаин-амид в отличие от новокаина вместо эфирной группы (—СО. О—) содержит в молекуле амидную группу (—СО. NH—), что не лишает его местноанестезирующих свойств. Однако терапевтическая ценность новокаин-амида заключается в том, что он понижает возбудимость сердечной мышцы, оказывает угнетающее влияние на автоматизм синусового узла, замедляет проведение импульсов в предсердиях и желудочках. Указанные свойства препарата позволяют успешно использовать его для нормализации деятельности сердца при аритмиях.
Новокаин-амид
Новокаин-амид при приеме внутрь хорошо всасывается, максимальное содержание препарата в крови при таком способе введения определяется через 1—2 часа после приема, при внутривенном введении — через 15—60 минут.
Около 60% препарата выделяется почками в неизмененном виде, около 10% —в виде парааминобензойной кислоты.
Так как у некоторых больных после приема новокаин-амида отмечаются явления непереносимости (эозинофилия, крапивница, лихорадка), рекомендуется начинать лечение с назначения пробных доз (0,5 г). При отсутствии побочных явлений в течение 1—2 часов лечение проводят с помощью-обычных доз (до 4 г в сутки по 0,5—1 г ка прием).
Рис.45. Влияние новокаин-амида на развитие аритмий от электрического раздражения сердца. Запись кровяного давления у кошки. Наркоз — уретан внутрибрю-шинно. Раздражение индукционным током сердца у основания ушка правого предсердия до введения и через 2, 5, 10 и 20 минут после введения новокаин-амида (по»
В острых случаях, требующих немедленного вмешательства вследствие тяжелого состояния больного (появление чрезмерной тахикардии у больного с инфарктом миокарда), новокаин-амид вводят внутривенно капельным методом, но в меньших дозах (начиная с 0,2 г), что быстро приводит к ликвидации возникшей аритмии. Внутривенное введение новокаин-амида довольно часто ведет к понижению кровяного давления. В связи с этим одновременно с новокаин-амидом прибегают к повторным инъекциям мезатона, вызывающего прессорную реакцию (см. Адреналин).
Разовая доза, а также общая доза на курс лечения и длительность лечения в каждом отдельном случае должны быть строго индивидуализированы.
Из числа других побочных явлений отмечается общая слабость, головная боль, тошнота, рвота.
Боярышник давно применялся в народной медицине для лечения сердечных заболеваний, но его фармакологические свойства стали изучаться лишь в последние 20 лет.
Опыты на животных показали, что боярышник в первую очередь действует на сердечно-сосудистую систему, расширяет коронарные сосуды, регулирует и тонизирует сердечную деятельность, усиливает периферическое кровообращение, оказывает седативное действие. Чувствительность сердца к сердечным глюкозидам повышается.
В настоящее время боярышник рекомендуется при нарушениях сердечного ритма и других заболеваниях сердца, особенно у лиц пожилого возраста.
Фармакологические свойства боярышника во многом объясняются наличием в нем тритерпеновых кислот: олеановой, урсоловой и кратеговой.
Препараты
Хинидин сернокислый (Chinidinum sulfuricum) (Б). Белый кристаллический порошок, растворим в воде до 1%. Назначается внутрь первые 2—3 дня по 0,2 г один раз в день. В дальнейшем постепенно число приемов увеличивают до 4—5. В целях предупреждения приступов мерцательной аритмии назначают малые дозы (0,03—0,05 г) хинидина повторно в течение дня.
Новокаин-амид (Novocain-amidum). Белый порошок, иногда с желтоватым или розоватым оттенком, хорошо растворимый в воде. Новокаин-амид назначается чаще внутрь по 0,5—1 г на прием, но не более чем 4 г в сутки. Внутримышечно применяют в тех же дозах в виде 10% раствора. Внутривенно вводят капельным методом по 2—5 мл 10% раствора (в растворе глюкозы или в изотоническом растворе хлористого натрия).
Настойка боярышника (Tinctura Grataegi) готовится из цветов боярышника. Назначается по 20—30 капель 3—4 раза в день.
Экстракт боярышника жидкий (Extractum Grataegi fluidum) готовится из плодов боярышника. Назначается по 10—20 капель 2—3 раза в день.
