Бессимптомные пациенты с выявленной или подозреваемой ИБС
(Безболевая ишемия)
1. Очевидность высокого риска неинвазивных исследований с нагрузкой (выраженная отрицат. динамика на ЭКГ).
2. Пациенты, чья работа связана с безопасностью других. (пилоты самолета )
3. Желудочковые нарушения ритма, возникающие при физической нагрузке
4. Фракция изгнания левого желудочка менее 40%.
5. После успешной сердечно-легочной реанимации, когда есть основания подозревать ИБС.
6. Отек легких. ишемического генеза.
1. Наличие от 1 до 2 мм ишемической депрессии сегмента ST при нагрузке.
2. Наличие более чем двух факторов риска ИБС при наличии положительного теста с нагрузкой.
3. Наличие инфаркта миокарда в анамнезе с нормальной функцией левого желудочка в покое и признками ишемии при высоком уровне нагрузке, но без признаков нестабильности.
1. Как диагностическе исследование у стабильных пациентов, у которых не было выполнено ни одно из неинвазивных исследований.
Показания для выполнения коронарографии
Рекомендации по выполнению коронарографии у пациентов с подтвержденной или вероятной ИБС (асимптоматичных или с проявлениями в виде стенокардии) по материалам ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography: Executive Summary and Recommendations — A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines – 1999 ( http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/99/17/2345 )
Принятая градация классов рекомендаций:
Класс I – утверждения, в отношении которых имеются доказательства и/или общее соглашение в отношении полезности и эффективности вмешательства
Класс II – утверждения, в отношении которых имеются противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях в отношении эффективности/полезности выполнения вмешательства
Класс IIa – большее количество доказательств/преобладающее мнение в пользу полезности/эффективности
Класс IIb – полезность/эффективность в меньшей степени подтверждена доказательствами/мнениями экспертов
Класс III – утверждения, в отношении которых имеются доказательства/сглашение в отношении того, что вмешательство не является полезным/эффективным, а в некоторых случаях может причинить вред
Принятая градация уровней доказательности:
Уровень доказательности А – данные нескольких рандомизированных исследований
Уровень доказательности В – единичное рандомизированное исследование или нерандомизированные исследования
Уровень доказательности С – консенсус экспертов
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ
стенокардия 3 и 4 ф.к. требующая медикаментозной терапии (уровень доказательности В)
стенокардия 3 и 4 ф.к. при которой на фоне медикаментозной терапии достигнуто улучшение течения до 1 или 2 ф.к. (уровень доказательности С)
прогрессирование отклонений по результатам повторных неинвазивных обследований (уровень доказательности С)
пациенты с эпизодами болей в груди и подозрением на поражение коронарных артерий, для которых в силу сопутствующей патологии и других факторов не может быть выполнена адекватная стратификация сердечно-сосудистого риска (т.е. затруднено использование неинвазивных методов обследования) – уровень доказательности С
стенокардия 1 и 2 ф.к. при которой имеется плохой ответ на медикаментозную терапию или ее непереносимость, или на фоне адекватно подобранной терапии имеет место возобновление симптоматики (уровень доказательности С)
пациенты, профессия которых связана с источниками повышенной опасности (пилоты, водители и т.п.), имеющие отклоняющиеся от нормы, но не свидетельствующие о высоком сердечно-сосудистом риске результаты нагрузочных проб или дополнительные клинические данные, позволяющие предполагать такой риск (уровень доказательности С)
стенокардия 1 и 2 ф.к. с клинически значимыми симптомами ишемии, но не соответствующая критериям высокого иска по данным неиназивного обследвания – Табл. 1 (уровень доказательности С)
мужчины или женщины в постменопаузе без верифицированного дианоза ИБС и без клинических симптомов, но имеющие более 2 больших факторов риска и отклоняющиеся от нормы, но не соответствующие критериям высокого риска результаты неинвазивных обследований – Табл. 1 (уровень доказательности С)
пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, не имеющие клинических симптомов стенокардии и дисфункции левого желудочка, но с зафиксированной по данным неинвазивного обследования ишемией, не соответствующей критериям высокого риска – Табл. 1 (уровень доказательности С)
Плановое периодическое обследование после трансплантации сердца (уровень доказательности С)
При подготовке к трансплантации печени, почки, легких у пациентов старше 40 лет (уровень доказательности С)
стенокардия у пациентов, которые воздерживаются от выполнения реваскуляризации даже при наличии показаний (уровень доказательности С)
стенокардия у пациентов, которым коронарная реваскуляризация не показана и те пациенты, для которых выполнение реваскуляризации предположительно не повлияет на качество и продолжительность жизни (уровень доказательности С)
в качестве скринингового обследования для выявления ИБС у пациентов без клинических симптомов (уровень доказательности С)
после коронарного шунтирования или ангиопластики, если по данным неинвазивного обследования не выявлено признаков ишемии – за исключением научно-исследовательских целей при наличии подписанного информированного согласия (уровень доказательности С)
выявление кальцификации коронарных артерий при флюорографии, компьютерной томографии или других диагностических обследованиях при отсутствии перечисленных выше критериев (уровень доказательности С)
Табл. 1. Результаты неинвазивных обследований, свидетельствующие о высоком риске неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода*
рекомендации Европейского общества кардиологов, 1997
— стенокардия напряжения выше III функционального класса при отсутствии эффекта от лекарственной терапии;
— стенокардия напряжения I-II функционального класса после инфаркта миокарда;
— стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Гиса в сочетании с признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда;
— стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии);
— реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шунтирование);
— уточнение диагноза по клиническим или профессиональным (например, у летчиков) соображениям.
