Трансплантация стволовых клеток рассеянный склероз

Стандартный

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И Пирогова

Российская кооперативная группа клеточной терапии

Общие положения.

Рассеянный склероз (РС) — хроническое демиелинизирующее, аутоиммунное заболевание нервной системы, в основе которого лежит повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера для активированных Т-лимфоцитов периферической крови с последующим повреждением миелина в центральной нервной системе, приводящее к прогрессирующему нарастанию неврологического дефицита и инвалидизации больных. Заболевание поражает преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и наиболее часто возникает в возрасте 20-40 лет.

Рассеянный склероз — распространенное заболевание, встречающееся с частотой 10-60 на 100 тыс. населения в год.

В настоящее время в Европейской группе трансплантации костного мозга зарегистрировано 320 больных рассеянным склерозом, которым была проведена высокодозная терапии с трансплантацией кроветворных стволовых клеток. В России данные о трансплантации кроветворных стволовых клеток при рассеянном склерозе регистрируются в базе данных Российской кооперативной группы клеточной терапии, центральный офис которой расположен в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова. В отличие от многих коммерческих центров, предлагающих сомнительные методы лечение рассеянного склероза стволовыми клетками. не соответствующие протоколу Европейской группы трансплантации костного мозга, клинические центры, входящие в Российскую кооперативную группу клеточной терапии проводят трансплантацию в полном соответствии с требованиями протокола. В настоящее время в регистре Российской кооперативной группы клеточной терапии 253 больных различными формами рассеянного склероза. которым выполнена трансплантация стволовых кроветворных клеток .

ЕЩЕ РАЗ ВАЖНО ПОДЧЕРКНУТЬ, ЧТО ПОДОБНЫЕ ОПЕРАЦИИ МОГУТ БЫТЬ ВЫПОЛНЕНЫ ТОЛЬКО В КРУПНЫХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ЦЕНТРАХ, ИМЕЮЩИХ БОЛЬШОЙ ОПЫТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА И СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК!

ПРИ ВЫБОРЕ МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ НУЖНО ПРОЯВИТЬ МАКСИМУМ ВНИМАНИЯ.

Вы можете получить независимую экспертную оценку по вопросам трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И Пирогова

т.(495) 463-4923

Каковы клинические результаты трансплантации кроветворных стволовых клеток при рассеянном склерозе?

На сегодняшний день в мире выполнено более 700 трансплантаций кроветворных стволовых клеток по поводу рассеянного склероза. У подавляющего большинства больных после трансплантации получен положительный эффект. В настоящее время Российская кооперативная группа клеточной терапии располагает информацией о результатах лечения 235 пациентов, срок наблюдения за которыми после трансплантации превышает 6 месяцев. Положительный эффект наблюдался у 90% пациентов, при этом у 25 из них было отмечено объективное улучшение, а еще у 15 — стабилизация заболевания. У большинства больных зарегистрировано значительное улучшение качества жизни после трансплантации. Заслуживают внимания два случая, иллюстрирующие эффективность метода аутологичной трансплантации кроветворных стволовых клеток при рассеянном склерозе .

У больной Ф. 1964 года рождения, в возрасте 28 лет появилось преходящее онемение в правой руке и правой ноге, снижение цветового зрения на правый глаз. После обследования больной был поставлен диагноз вторично-прогрессирующий рассеянный склероз. В течение последующих 3-х лет неврологическая симптоматика прогрессировала до потери способности к самостоятельной ходьбе и задержки мочеиспускания. Лечение преднизолоном привело к временной стабилизации заболевания. Однако уже через год развился рецидив с полной потерей способности к самостоятельному передвижению.

Дальнейшее лечение оказалось неэффективным. Через 7 лет после начала заболевания в связи с быстрым прогрессированием неврологической симптоматики и неблагоприятным прогнозом было принято решение о проведении трансплантации кроветворных стволовых клеток. Операция была выполнена в мае 1999 года. После трансплантации стволовых клеток больная находится под наблюдением специалистов вот уже более 10 лет. Прежде всего, установлено, что заболевание не прогрессирует, оно остановилось в своем развитии, что доказано методом магнитно-резонансной томографии, показывающей, что очаги повреждения в центральной нервной системе после 1999 г. не появляются. За время наблюдения уменьшилась выраженность неврологических нарушений.

И, пожалуй, самое удивительное обстоятельство — это то, что после трансплантации стволовых клеток больная не получает никаких лекарств для лечения рассеянного склероза, т.к. в этом нет необходимости. Жизнь этой женщины кардинально изменилась. По ее словам, после многих лет безуспешного лечения, когда она утратила веру в какое-либо улучшение и почувствовала себя обузой для своих близких, она была на грани добровольного ухода из жизни. Вот слова этой женщины после трансплантации: «Трансплантация просто вернула меня к жизни. Теперь я верю в свое будущее, т.к. нашлись врачи, которые смогли мне помочь» .

Вот краткая история второй женщины. Пациентка Ш. поступила в клинику с жалобами на мышечную слабость и неустойчивость при движении. Диагноз, прогрессирующе-ремитирующий рассеянный склероз. ей поставили за 2 года до нашей встречи. Предшествующее лечение существенно не улучшило ее состояние. В клинике она с трудом ходила, т.к. у нее была поражена зона мозжечка, и она с едва сохраняла равновесие. Кроме того, у нее было столь сильное дрожание (тремор) правой руки, что она не могла ею пользоваться, чтобы есть, причесываться. Вся эта ситуация выглядела довольно печально, т.к. ей был всего лишь 21 год, и возвращение к нормальной жизни при традиционном развитии событий было бы вряд ли возможно.

Мы провели ей трансплантацию кроветворных стволовых клеток. и наблюдаем за ее состоянием вот уже 10 лет. Улучшение с восстановлением нарушенных неврологических функций началось у этой больной через 6 месяцев. Через год она стала значительно лучше ходить, через два — мозжечковые нарушения полностью исчезли, через три — практически прекратилось дрожание в правой руке (теперь она может есть, причесываться и писать правой рукой), через четыре года она закончила медицинское училище и стала работать медицинской сестрой. Удивительный эффект трансплантации стволовых клеток, который был получен у этой девушки, стал огромным подарком для меня и всех сотрудников нашей клиники. Приятно видеть сияющую улыбку на лице молодой практически здоровой женщины, которая несколько лет назад была инвалидом. Важно отметить, что и эта больная после трансплантации стволовых клеток не получает никакой поддерживающей терапии .

Ранняя трансплантация стволовых кроветворных клеток при рассеянном склерозе: клинический мониторинг и динамика параметров качества жизни.

1 НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ИМ. Н.И. ПИРОГОВА, МОСКВА

2 МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

Novik A.A. Kuznetsov A.N. Melnichenko V.Y. Fedorenko D.A. Ionova T.I.

Early transplantation of haemopoietic stem cells in Multiple Sclerosis patients:

clinical monitoring and quality of life dynamics.

Рассеянный склероз (РС) — хроническое заболевание центральной нервной системы (ЦНС), которое клинически проявляется мультифокальной неврологической симптоматикой, а патоморфологически характеризуется образованием множественных очагов демиелинизации в белом веществе головного и спинного мозга [1]. Основным механизмом, приводящим к повреждению миелина, является опосредованная Т-лимфоцитами реакция гиперчувствительности замедленного типа, а непосредственными клетками-эффекторами иммунопатологического процесса — макрофаги.

Рутинные методы иммуномодулирующей (бетаферон, авонекс, ребиф и др.) и иммуносупрессивной (циклофосфан, азатиоприн, митоксантрон и др.) терапии не позволяют достичь выраженного и устойчивого терапевтического эффекта при РС. Одним из новых перспективных методов лечения РС является высокодозная терапия (ВДТ) с трансплантацией кроветворных стволовых клеток (ТКСК) [2-4]. Эффективность трансплантации связана, в первую очередь, с воздействием на иммунопатогенез заболевания. Основными патогенетическими механизмами трансплантации являются:

  • глубокая иммуносупрессия, позволяющая значительно редуцировать пул аутореактивных Т-лимфоцитов;
  • репрограммирование иммунной системы пациента с восстановлением толерантности к аутоантигенам;
  • стимуляция ремиелинизации с участием стволовых кроветворных клеток.

В зависимости от целей, задач и сроков проведения ВДТ с ТКСК выделяют 3 вида трансплантации [5 ]:

  • Ранняя трансплантация.

Проводится в дебюте заболевания при наличии неблагоприятных прогностических

факторов в отношении химиорезистентности или возможности тяжелой

инвалидизации больного.

  • Этапная трансплантация.

    Проводится при выходе заболевания из-под контроля традиционных методов

    лечения и формировании вторичной химиорезистентности.

  • Трансплантация спасения.

    Проводится в далеко зашедшей стадии заболевания при высокой активности

    иммунопатологического процесса и быстром прогрессировании инвалидизации больного.

Есть основания считать, что ранняя трансплантация является одним из наиболее эффективных подходов к лечению РС [6]. Этот вид ТКСК проводится молодым пациентам с быстро прогрессирующим заболеванием в ранней стадии, когда основным патогенетическим механизмом является аутоиммунное воспаление. ВДТ ведет к уничтожению аутоиммунных клонов Т-лимфоцитов, являющихся ключевым звеном патогенеза РС.

Трансплантация стволовых кроветворных клеток позволяет в кратчайшие сроки после иммуноаблации восстановить иммунную систему, которая приобретает толерантность к аутоантигенам.

В настоящее время в Европейской группе трансплантации костного мозга (EBMTG) зарегистрировано более 300 больных рассеянным склерозом, которым была проведена трансплантация стволовых кроветворных клеток. В регистре Российской кооперативной группы клеточной терапии в настоящее время 60 больных РС, получивших программу ВДТ+ТКСК. Из них 12 больным проведена ранняя трансплантация. Для оценки эффективности терапии определяли уровень клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни. Оценка неврологического статуса и параметров качества жизни проводилась до трансплантации, при выписке из стационара, через 3, 6, 9 и 12 месяцев после трансплантации, затем — каждые 6 месяцев в течение первых 5 лет и ежегодно впоследствии. Изучение неврологического статуса включало определение выраженности неврологического дефицита по шкале EDSS и магнитно-резонансную томографию. Качество жизни больных оценивали с использованием опросников FACT-BMT (функциональная оценка состояния больных после трансплантации костного мозга) и FAMS (функциональная оценка больных с рассеянным склерозом).

Анализ результатов свидетельствует о высокой клинической эффективности ВДТ+ТКСК при РС: клинический ответ на терапию был получен у всех пациентов. Процедура трансплантации хорошо переносилась больными, не было отмечено летальных исходов и тяжелых осложнений в посттрансплантационном периоде. В отдаленные сроки после трансплантации у 90% больных отмечена стабилизация заболевания (сохранение исходного значения EDSS) или клиническое улучшение (уменьшение выраженности неврологических нарушений, по меньшей мере, на 0,5 балла по шкале EDSS по сравнению с исходным состоянием). У большинства больных РС через 1 год после проведения трансплантации наблюдался умеренный или хороший ответ, связанный с качеством жизни. Следует подчеркнуть, что все пациенты, у которых не было отмечено прогрессии заболевания, не получали никакой терапии РС на протяжении всего периода наблюдения после трансплантации.

В данном сообщении представлены результаты клинического наблюдения больной Б. которой проведена ранняя трансплантация стволовых кроветворных клеток.

Клиническая характеристика больной Б.

Больная Б. 1978 года рождения. В августе 2006 года впервые появилась и стала нарастать слабость и онемение в правой руке и ноге. При обследовании по месту жительства на основании данных МРТ с контрастированием, выявившим очаги демиелинизации, активно накапливающие контраст, выставлен диагноз рассеянного склероза. Амбулаторно проведена пульс-терапия солюмедролом без существенного эффекта. В октябре 2006 года больная поступила в клинику гематологии и клеточной терапии им. А.А. Максимова с жалобами на снижение силы и онемение в правой руке и ноге, чувство онемения в левой половине туловища и левой руке. Неврологический статус при поступлении: черепно-мозговые нервы без особенностей, нистагма нет. Глубокие рефлексы сохранены, несколько акцентированы справа. Справа при исследовании рефлекса с ахиллового сухожилия — клонус. Предъявляет нарушение чувствительности в области левой кисти «мозаичного» характера. Брюшные рефлексы отсутствуют. На момент осмотра выявлен симптом Бабинского справа. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчива. Выраженная вегетативная реакция — тремор пальцев вытянутых рук, гипергидроз ладоней и стоп. EDSS — 1,5 балла.

По данным МРТ с контрастированием, выполненном в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова, в перивентрикулярной и суправентрикулярной зоне обоих полушарий выявлено 8 очагов демиелинизации диаметром 3-10 мм, не накапливающие контрастный препарат. В веществе спинного мозга на уровне тел С3-4 позвонков выявлен очаг демиелинизации диаметром 12 мм, накапливающий контрастный препарат.

Высокодозная терапия с трансплантацией стволовых кроветворных клеток проведена 01.11.2006 года.

Этапы проведения трансплантации:

  • После мобилизации с использованием колониестимулирующего фактора Граноцит в дозе 10 мкг/кг в течение 4-х дней выполнен аферез стволовых кроветворных клеток на аппарате Haemonetics MSC+. Заготовлено 3,0 х106 CD 34+ клеток/кг.
  • Кондиционирование по программе ВЕАМ-М+АТГ.
  • Реинфузия стволовых клеток — 01.11.2006 года.
  • Восстановление кроветворения на 11-й день (Д+11) после трансплантации.
  • С Д+1 до Д+11 стимуляция гемопоэза граноцитом в дозе 5 мкг/кг.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 14-й день после трансплантации.

Результаты мониторинга после трансплантации

При контрольном обследовании в клинике через 6 мес. после трансплантации у больной отмечен полный регресс неврологической симптоматики. При МРТ с контрастированием зарегистрировано уменьшение размеров очагов демиелинизации более чем в 2 раза, зарегистрировано отсутствие признаков активности заболевания.

Особый интерес представляет динамика показателей качества жизни больной после трансплантации (рис.1).

Рис. 1. Профили качества жизни больной Б. до и через 6 мес. после трансплантации (опросник SF-36).

ФФ — физическое функционирование; РФФ — ролевое физическое функционирование; Б — шкала боли; ОЗ — общее здоровье; Ж -жизнеспособность; СФ — социальное функционирование; РЭФ — ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ — психологическое здоровье.

Обращает внимание, что до трансплантации показатели качества жизни были снижены по ряду шкал (максимально возможный балл — 100): общее здоровье — 62 балла, жизнеспособность — 70 баллов, социальное функционирование — 62 балла, ролевое эмоциональное функционирование — 10 баллов, психологическое здоровье — 56 баллов. Через 6 мес. после трансплантации отмечено значительное улучшение параметров качества жизни: общее здоровье — 77 баллов, жизнеспособность — 85 баллов, социальное функционирование — 100 баллов, ролевое эмоциональное функционирование — 100 баллов, психологическое здоровье — 84 балла. Эти данные наглядно демонстрируют положительную динамику качества жизни больной. Из рисунка видно, что до трансплантации стволовых клеток профиль качества жизни был сжат и деформирован, через 6 мес. произошло значительное восстановление профиля, выраженное снижение его деформации.

Таким образом, через 6 мес. после трансплантации стволовых кроветворных клеток у больной Б. констатировано отсутствие активности заболевания, редукция очагов демиелинизации по данным МРТ, а также значительное улучшение параметров качества жизни. Следует подчеркнуть, что больная после трансплантации стволовых клеток не получала никакой специфической или поддерживающей терапии.

В заключении отметим, что результаты данного клинического наблюдения подтверждают положение о том, что ВДТ+ТКСК наиболее эффективна у молодых пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием в ранних стадиях. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных сроков проведения трансплантации при различных формах РС и уточнения режимов кондиционирования при ранней, этапной трансплантации и трансплантации спасения.

Литература

  1. Bar-Or A. Human immune studies in multiple sclerosis. Adv. Neurol. 2006; 98: 91-109.
  2. Brenner M.K. Haematopoietic stem cell transplantation for autoimmune disease: limits and future potential. Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2004; 17(2): 359-374.
  3. Noseworthy J.H. Lucchinetti C. Rodriguez M. Weinshenker B.G. Multiple sclerosis.N. Engl. J. Med.2000; 343: 938 -952.
  4. Burt R.K. Cohen B. Rose J. et al. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis. Arch Neurol. 2005; 62: 860-864.
  5. Shevchenko Y.L. Novik A.A. Ionova T.I. Lyadov K.V. Melnichenko V.Y. Three strategies of high dose chemotherapy + autologous stem cell transplantation in autoimmune diseases.Bone Marrow Transplantation. 2004; 33, Suppl. 1: 346.
  6. Шевченко Ю.Л. Новик A.A. Кузнецов А.Н. Афанасьев Б.В. Лисуков И.A. Мясников А.А. Рукавицын O.A. Ионова T.И. Базий Н.И. Кулагин А.Д. Малышева O.A. Мельниченко В.Я. Шаманский С.В. Федоренко Д.A. Верещагина И.В. Здоров А.Е. Киштович A.В. Федотов Ю.Н. Иванов Р.А. Городокин Г. Аутологичная трансплантация кроветворных стволовых клеток при рассеянном склерозе: результаты исследования Российской кооперативной группы клеточной терапии. Вестник Межнационального центра исследования качества жизни, 2006; 7-8: 9-19.

Вестник Межнационального центра исследования качества жизни, № 9-10, 2007 г.

«Реанимация». Роды после трансплантации почки

Старение кроветворных стволовых клеток — Джеральд де Хаан

Написать ответ