Профилактика эндокардита

Стандартный

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

В.В. Федоров

Мы продолжаем обсуждение проблемы инфекционного эндокардита (см. «Мир Медицины» NN 9-10, 1998; 5-6, 1999; 9-10, 1999). О современных подходах к профилактике этого заболевания рассказывает ведущий научный сотрудник, руководитель отделения некоронарогенной патологии сердца СПб НИИ кардиологии МЗ РФ, доцент кафедры факультетской терапии, руководитель курса повышения квалификации врачей по кардиологии и функциональной диагностике факультета постдипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктор Васильевич Федоров.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, разнообразием поражений многих органов и систем, трудностями выбора рациональной лечебной тактики и чрезвычайно серьезным прогнозом. Частота возникновения новых случаев ИЭ не имеет отчетливой тенденции к снижению, несмотря на уменьшение (в некоторых регионах мира) числа больных с ревматическими поражениями сердца и разработку мер профилактики ИЭ.

Delahaye F. и соавторы (1), проанализировавшие 116 госпитальных случаев ИЭ, пришли к неутешительным выводам: профилактика ИЭ не проводилась вообще у половины (47.0%) из числа нуждавшихся в ней пациентов, а осуществлялась правильно лишь у 15.7% больных. Наши наблюдения за 525 больными ИЭ, получавшими медицинскую помощь в стационарах Санкт-Петербурга, мало отличаются от представленных данных: антибактериальная профилактика осуществлялась у трети нуждавшихся в ней больных (33.7%) и только у каждого десятого пациента (9.9%) проводилась препаратами, имевшими адекватный антимикробный спектр, дозу и режим применения.

Современные представления о гетерогенности популяции больных ИЭ диктуют необходимость рассмотрения вопросов его профилактики в трех основных аспектах:

  • профилактика ИЭ нативного клапана;
  • профилактика ИЭ протезированного клапана;
  • профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Профилактика ИЭ нативного клапана

Наибольшее значение для врачей общей практики и кардиологов имеют вопросы профилактики ИЭ нативного клапана. В связи с этим в статье они обсуждаются более подробно. Риск ИЭ нативного клапана определяется:

  • массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур;
  • состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), определяющим возможность фиксации и колонизации микробных тел;
  • иммунологическим статусом макроорганизма

Наибольшую опасность для больного представляют манипуляции, сопровождающиеся массивной и длительной бактериемией. По современным представлениям, профилактика ИЭ нативного клапана осуществляется в режиме «эрадикации» (полного уничтожения попавших в кровоток микробных тел), имеющим сравнительно высокий риск ятрогенных осложнений и вследствие этого представляющим потенциальную опасность для больного.

По мнению экспертов Американской Ассоциации кардиологов, профилактика ИЭ рекомендована после:

  • стоматологических вмешательств, осложненных кровотечением;
  • тонзилэктомии, аденоидэктомии;
  • хирургического удаления участка слизистой оболочки желудочно-кишечного или респираторного тракта;
  • склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и его дилатации;
  • дилатации мочеточника;
  • хирургического лечения патологии мочевыводящих путей (включая простатэктомию);
  • длительной катетеризации мочевого пузыря, осложненной инфекцией;
  • вагинальной гистерэктомии;
  • инфицированных родов;
  • рассечения и дренирования инфицированных тканей (2)

Профилактика ИЭ обычно не проводится у больных с малым и умеренным риском ИЭ после процедур и манипуляций, осложненных малой и кратковременной бактериемией:

  • не осложненных кровотечением стоматологических манипуляций;
  • инъекции локальных анестетиков;
  • введения тимпаностомической трубки;
  • введения эндотрахеальной трубки;
  • бронхоскопии мягким эндоскопом (с биопсией слизистой или без нее);
  • пункции мочевого пузыря

Профилактика ИЭ обычно не рекомендуется больным с любой степенью риска ИЭ после:

  • неинфицированной катетеризации уретры;
  • работы кюреткой во влагалище;
  • неосложненных родов и абортов, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении;
  • удаления внутриматочных спиралей;
  • стерилизационных процедур;
  • лапароскопии;
  • удаления молочных зубов

Вероятность возникновения ИЭ определяется эффективностью эндотелиального клиренса микробов.

Наиболее высок риск ИЭ у пациентов, имеющих:

  • эпизоды ИЭ в анамнезе;
  • имплантированный клапанный протез;
  • врожденные пороки сердца «синего» типа;
  • открытый артериальный проток;
  • пороки митрального и аортального клапанов с регургитацией;
  • дефект межжелудочковой перегородки;
  • коарктацию аорты;
  • ятрогенный аорто-пульмональный шунт
  • и страдающих пороками сердца с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями

Умеренным риском возникновения новых случаев ИЭ характеризуются пациенты, страдающие:

  • пролапсом митрального клапана с регургитацней;
  • «чистым» митральным стенозом;
  • трикуспидальным пороком сердца;
  • пульмональным стенозом;
  • асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки;
  • дегенеративными болезнями клапанов в молодом возрасте
  • и имеющие бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный аортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;
  • минимальные резидуальные нарушения в первые 6 месяцев после коррекции порока сердца (3)

Низкий риск ИЭ отмечается у больных:

  • с пролапсом митрального клапана без регургитации;
  • с пролапсом митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами;
  • имеющих высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки;
  • с коронарной болезнью сердца;
  • с ревматическими поражениями сердца без клапанной дисфункции;
  • перенесших аорто-коронарное шунтирование;
  • имевших хирургическую коррекцию пороков сердца с минимальными резидуальными поражениями (спустя 6 месяцев после операции)

Показания к профилактике ИЭ сформулированы в таблице 1. Наиболее распространенные режимы профилактики ИЭ нативного клапана представлены в таблице 2. Даже адекватно проведенная профилактика ИЭ не обеспечивает 100% снижение риска возникновения новых случаев заболевания.

Таблица 1. Показания к профилактике инфекционного эндокардита

Характеристика ятрогенной бактеримии

Риск инфекционного эндокардита

Профилактика эндокардита

Описание:

Наибольшее значение для врачей общей практики и кардиологов имеют вопросы профилактики ИЭ нативного клапана. В связи с этим в статье они обсуждаются более подробно. Риск ИЭ нативного клапана определяется:

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), определяющим возможность фиксации и колонизации микробных тел;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * иммунологическим статусом макроорганизма

Наибольшую опасность для больного представляют манипуляции, сопровождающиеся массивной и длительной бактериемией. По современным представлениям, профилактика ИЭ нативного клапана осуществляется в режиме «эрадикации» (полного уничтожения попавших в кровоток микробных тел), имеющим сравнительно высокий риск ятрогенных осложнений и вследствие этого представляющим потенциальную опасность для больного.

По мнению экспертов Американской Ассоциации кардиологов, профилактика ИЭ рекомендована после:

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * стоматологических вмешательств, осложненных кровотечением;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * тонзилэктомии, аденоидэктомии;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * хирургического удаления участка слизистой оболочки желудочно-кишечного или респираторного тракта;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и его дилатации;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * дилатации мочеточника;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * хирургического лечения патологии мочевыводящих путей (включая простатэктомию);

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * длительной катетеризации мочевого пузыря. осложненной инфекцией;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * вагинальной гистерэктомии ;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * инфицированных родов;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * рассечения и дренирования инфицированных тканей

Профилактика ИЭ обычно не проводится у больных с малым и умеренным риском ИЭ после процедур и манипуляций, осложненных малой и кратковременной бактериемией:

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * не осложненных кровотечением стоматологических манипуляций;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * инъекции локальных анестетиков;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * введения тимпаностомической трубки;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * введения эндотрахеальной трубки;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * бронхоскопии мягким эндоскопом (с биопсией слизистой или без нее);

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * пункции мочевого пузыря

Профилактика ИЭ обычно не рекомендуется больным с любой степенью риска ИЭ после:

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * неинфицированной катетеризации уретры;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * работы кюреткой во влагалище;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * неосложненных родов и абортов, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * удаления внутриматочных спиралей;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * стерилизационных процедур;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * лапароскопии;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * удаления молочных зубов

Вероятность возникновения ИЭ определяется эффективностью эндотелиального клиренса микробов.

Наиболее высок риск ИЭ у пациентов, имеющих:

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * эпизоды ИЭ в анамнезе;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * имплантированный клапанный протез;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * врожденные пороки сердца «синего» типа;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * открытый артериальный проток;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * пороки митрального и аортального клапанов с регургитацией;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * коарктацию аорты;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * ятрогенный аорто-пульмональный шунт

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * и страдающих пороками сердца с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями

Умеренным риском возникновения новых случаев ИЭ характеризуются пациенты, страдающие:

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * пролапсом митрального клапана с регургитацней;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * «чистым» митральным стенозом;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * трикуспидальным пороком сердца;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * пульмональным стенозом;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * дегенеративными болезнями клапанов в молодом возрасте

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * и имеющие бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный аортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * минимальные резидуальные нарушения в первые 6 месяцев после коррекции порока сердца

Низкий риск ИЭ отмечается у больных:

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * с пролапсом митрального клапана без регургитации;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * с пролапсом митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * имеющих высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * с коронарной болезнью сердца;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * с ревматическими поражениями сердца без клапанной дисфункции;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * перенесших аорто-коронарное шунтирование;

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * имевших хирургическую коррекцию пороков сердца с минимальными резидуальными поражениями (спустя 6 месяцев после операции)

Пациентам с предрасположенностью к эндокардиту – пациенты с определенными нарушениями работы клапанов сердца, страдающие инфекционным эндокардитом (воспаление перикарда) или получившие протезы клапанов сердца перед некоторыми стоматологическими вмешательствами (удаление зубного камня, лечение пародонтита. удаление зуба, резекция верхушки корня, все оперативные стоматологические вмешательства) должны принять определенные антибиотики. Без такого рода «защиты» антибиотиками бактерии могут попасть в кровь (бактериемия) и даже стать причиной заболевания эндокардитом.

Что нужно знать родителям детей с врождённым пороком сердца и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Риск и профилактика бактериального эндокардита у детей с ВПС

Эндокардит – это воспаление внутренних оболочек сердечных тканей, куда входят сердечная мышца, мембраны и перегородки, клапаны, устья сосудов. Воспалительный процессы внутри сердца очень опасны для человека, так как кроме общей интоксикации организма (лихорадка, повышение температуры, снижение работоспособности) могут приводить к повреждению и деформации сердечных тканей. В результате может нарушиться работа клапанов в результате деформации створок, а также могут возникнуть дополнительные отверстия или сужения в сердечных перегородках и устьях сосудов.

Для детей с врождённым пороком сердца. также как и для тех, кто уже перенёс операцию на сердце, вероятность заболеть инфекционным эндокардитом выше чем для других групп детей. Это связанно с тем, что любые дефекты и пороки в сердечно-сосудистой системе нарушают нормальный поток крови по сосудам. В результате в потоке крови возникают различные завихрения и застойные зоны.

Теперь если представить, что через ранку на теле в организм человека попала инфекция. то у здорового человека бактерии через венозную систему пройдут сквозь правые камеры сердца, затем попадут в малый (легочной) круг кровообращения, далее бактерии попадают в лёгкие и застревают в системе легочных капилляров. После этого начинает работать иммунная система, которая обезвреживает и выводит из организма все опасные бактерии через систему лимфатических сосудов. То есть как мы видим, при попадании внешних бактерий в кровь здорового человека, ничего страшного не происходит.

Авторские права на представленный материал принадлежат сайту http://cardiopapa.ru

Другое дело, если человек имеет порок сердца. Тогда, как мы сказали выше, внутри сердца возникают завихрения и волны в потоки крови на дефектах и неоднородностях, и бактерии, которых кровь переносит через сердца могут быть выброшены из бурного потока на створки клапана либо на стенку перегородки. Тогда бактерии внедряются внутрь сердечной ткани и начинается воспаление. Вот почему очень часто врачи рекомендуют проводить антибактериальную профилактику эндокардита при любых травмах или хирургических вмешательствах.

Таким образом, высокий риск возникновения инфекционного (бактериального) эндокардита может быть у следующей группы пациентов:

  1. Пациенты, которым проводилось протезирование сердечных клапанов с любым протезным материалом (механические, биологические, донорские протезы, а также пациенты после операции Росса).
  2. Пациенты которые перенесли инфекционный эндокардит раньше.
  3. Пациенты с врождёнными пороками сердца.
  4. Пациенты перенёсшие паллиативные операции на сердце с применением различных шунтов или кондуитов.
  5. Пациенты перенёсшие хирургическую коррекция ВПС в том числе и эндоваскулярным методом в течении 6 месяцев после операции.
  6. Пациенты с наличием остаточных дефектов в сердце после хирургической коррекции (сюда входят случаи всевозможных остаточных регургитаций и градиентов на клапанах, остаточные стенозы, наличие небольших сбросов около заплат и тд).

Существуют определённые виды малотравматичных медицинских вмешательств которые не приводят к возникновению эндокардита а потому не требуют профилактики антибиотиками. К такми видам медицинских вмешательств относятся:

  • Проведение местной анестезии на не инфицированных тканях, снятии швов, рентгенографии зуба, установка скобок и брикетов, при выпадении молочных зубов или травме губ и слизистой рта.
  • Бронхоскопия, ларингоскопия, трансназальная или эндотрахеальная интубации, гастроскопия, колоноскопия, цистоскопия или трансэзофагеальная эхокардиография.
  • Проведение любого вмешательства на коже и мягких тканях (уколы, инъекции, забор анализов).

Однако следует иметь ввиду, что если антибиотик необходим для проведение самой процедуры или для лечения сопутствующего заболевания, то его назначают таким образом, чтобы кроме основного лечения обеспечить также и профилактику эндокардита.

Ниже приведены виды медицинских вмешательств и типы антибиотиков, которые необходимо применять для профилактики инфекционного эндокардита (основе Руководящих принципов ЕОК по инфекционному эндокардиту (2009 г)).

  1. Стоматологические процедуры:

Антибиотическая профилактика может применяться только для стоматологических процедур, требующих манипуляций на деснах или периапикальной области зубов или перфорации слизистой оболочки рта.

Профилактика антибиотиками может потребоваться, если предстоит какая-либо из следующих процедур:

разрез слизистой полости рта

Шунтография. АВ-шунт к ОВ (ВТК) после имплантации стент

Написать ответ