Амлодипин при гипертонии

Клиническое обоснование применения фиксированной комбинации бисопролола с амлодипином при артериальной гипертонии

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ

Артериальную гипертонию (АГ) в настоящее время рассматривают как величайшую неинфекционную пандемию, являющуюся важнейшим фактором риска (ФР) развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта и определяющую высокую смертность в индустриально развитых странах, в том числе и России. По данным официальной статистики, АГ регистрируется у 25-40% населения, и, по некоторым прогнозам, ее распространенность в ближайшие годы будет возрастать во всем мире [1, 2].

В исследовании, проведенном Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2009 г. было обнаружено, что АГ является лидирующим во всем мире ФР смерти, превосходя в этом табакокурение, гипергликемию, низкую физическую активность и ожирение [3]. Вместе с тем правильная организация и адекватное выполнение профилактических и лечебных мероприятий, как отмечают эксперты ВОЗ, оказывают благоприятное воздействие на данный модифицируемый ФР сердечно-сосудистых осложнений, поскольку уровень артериального давления (АД) рассматривается как весомая составляющая системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. Однако целевых уровней АД в нашей стране достигают не более 20% больных, что во многом связано с нерациональным выбором лекарственных средств, ошибками в выборе дозирования, недостаточным использованием приоритетных комбинаций препаратов [4]. В Европе эти цифры отличаются не намного — 60-81% пациентов с АГ, получающие антигипертензивную терапию, не достигают целевых значений АД<140/90 мм рт. ст. [5].

Как изложено в отечественных и Европейских рекомендациях, целью лечения пациентов с АГ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности, лечение пациента с АГ должно быть комплексным, непрерывным, и стратегию лечения определяют с нескольких важнейших позиций:

• модификация образа жизни (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, ограничение потребления соли, умеренные физические нагрузки, снижение массы тела);
• рациональная фармакотерапия с учетом возраста, пола, этнической принадлежности, ФР и степени поражения органов-мишеней.

Препаратами 1-го ряда при терапии АГ являются диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда и ß-адреноблокаторы (БАБ). Однако монотерапия возможна только на ранних стадиях заболевания: при АГ 1-й степени и низком риске ССЗ. При высоком и/или очень высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений и наличии АГ 2-3-й степени показано назначение комбинированной антигипертензивной терапии [6-8]. Основанием для такого вывода явились многочисленные многоцентровые исследования. В частности, по данным исследования INVEST (Verapamil SR/Trandolapril Study), для достижения целевого уровня АД у больных АГ комбинированная терапия потребовалась 80%, еще большие цифры были получены в исследовании LIFE (Losartan Intervention For reduction in hypertension study) — 92% [9, 10].

Эффективная комбинированная терапия должна отвечать определенным требованиям. Механизм действия применяемых комбинаций должен быть взаимодополняющим, при этом используемые препараты должны иметь гипотензивный синергизм в сравнении с каждым медикаментом в отдельности. Кроме того, препараты, составляющие комбинацию, должны обладать минимальным влиянием на гемодинамические и гуморальные параметры, т.е. быть метаболически нейтральными [11].

Рациональными комбинациями антигипертензивных препаратов (АГП), как считают исследователи и доказала клиническая практика, являются [12].

• ИАПФ + АК;
• ИАПФ + тиазидные диуретики (ТД);
• БРА + ТД;
• БРА + АК;
• ТД + БАБ;
• ТД + АК;
• БАБ +АК.

Назначение фиксированной комбинации имеет целый ряд преимуществ, прежде всего в отношении приверженности пациента лечению, повышая ее вдвое. Рациональная комбинация лекарственных средств потенцирует антигипертензивный эффект препаратов, входящих в данную комбинированную таблетку, увеличивая процент пациентов, у которых удалось добиться целевых значений АД после назначения лекарственной формы. Это происходит за счет разнонаправленности антигипертензивного эффекта входящих в нее компонентов и уменьшает частоту побочных эффектов, поскольку дозы входящих в состав таблетки препаратов невелики, а также за счет их взаимной нейтрализации. Что не менее важно, комбинирование уменьшает стоимость лечения. Рациональная комбинация лекарственных средств позволяет также воздействовать на многие звенья патогенеза АГ, в том числе на активность симпатикоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, водно-солевой баланс и другие механизмы, участвующие в регуляции сосудистого тонуса.

Комбинация двух АГП представлена в препарате Конкор АМ, который является сочетанием высокоселективного БАБ бисопролола и дигидропиридинового АК амлодипина. Препарат выпускается в следующих дозировках бисопролола/амлодипина: 5/5 мг, 10/5 мг, 5/10 мги 10/10 мг и назначается по 1 таблетке в день в тех же дозах компонентов, которые пациент получал ранее в свободной комбинации (т.е. как препарат для замены).

Обоснованием такой комбинации служит тот факт, что в состав Конкора АМ входят препараты 1-го ряда, рекомендованные для лечения АГ. Так, широко применяемые уже более 40 лет для лечения АГ БАБ рекомендуют назначать также пациентам со стенокардией, безболевой ишемией миокарда, тахиаритмией, после перенесенного инфаркта миокарда, с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией левого желудочка, и важным моментом является их применение у беременных с АГ. Механизм антиишемического действия БАБ связан со снижением потребности миокарда в кислороде и улучшением его перфузии в фазу диастолы. Препараты этой группы, воздействуя на ß₁ -адрено-рецепторы сердца, вызывают урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и снижение силы сокращений миокарда (отрицательный хронотропный и инотропный эффекты), что приводит к существенному уменьшению потребности миокарда в кислороде. Поскольку поступление крови в коронарные артерии происходит в фазу диастолы, урежение ЧСС и удлинение диастолы способствуют улучшению перфузии миокарда. Наряду с этим БАБ уменьшают автоматизм предсердий и желудочков, замедляют атриовентрикулярную проводимость, благодаря чему оказывают антиаритмическое действие. Однако следует помнить, что препараты этой группы противопоказаны при обструктивных заболеваниях легких, заболеваниях периферических сосудов, брадикардии и атриовентрикулярных блокадах, так как они могут усугублять имеющиеся негативные проявления этих состояний.

Важнейшей характеристикой препаратов этой группы является степень их кардиоселективности. Селективные БАБ преимущественно воздействуют на ß₁ -адренорецепторы сердца и в меньшей степени связываются с ß₂ -адренорецепторами сосудов. Так, степень кардиоселективности (влияние на ß₂ /ß₁ — адренорецепторы) у одного из старейших БАБ атенолола равна 1:35, у метопролола — 1:20, у бисопролола — 1:75, в то время как у неселективного пропранолола индекс кардиоселективности равен 1,8:1. Степень влияния БАБ на рецепторы сосудов имеет важное клиническое значение. Известно, что катехоламины могут оказывать как сосудосуживающее (через α-адренорецепторы), так и сосудорасширяющее (через ß₂ -адренорецепторы) воздействие на периферические артерии. В условиях, когда ß₂ -адренорецепторы заблокированы, облегчается вазоконстрикторный эффект катехоламинов, опосредуемый через α-адренорецепторы. Таким образом, чем меньше кардиоселективность БАБ, тем в большей степени заблокированы ß₂ -адренорецепторы и тем более выражен вазоконстрикторный эффект, что проявляется повышением периферического сосудистого сопротивления, с которым связывают неблагоприятные метаболические эффекты БАБ. В частности, вследствие уменьшения интенсивности кровотока в скелетных мышцах происходит снижение утилизации глюкозы и развивается инсулинорезистентность. Синдром инсулинорезистентности проявляется рядом других неблагоприятных метаболических эффектов: снижением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, гипертриглицеридемией, снижением толерантности к глюкозе, в ряде случаев гиперурикемией. Выраженность неблагоприятного влияния БАБ на метаболические ФР тем меньше, чем больше кардиоселективность назначаемого препарата.

Интересные данные были получены W.Elliott и соавт. опубликовавшими в журнале «Lancet» результаты метаанализа 22 рандомизированных клинических исследований у 143 153 больных АГ без признаков сахарного диабета при включении в исследование, в котором было показано, что при назначении БАБ риск развития новых случаев сахарного диабета выше, чем при назначении других АГП и плацебо, но ниже, чем в группе диуретиков [13]. Совсем недавно, в 2008 г. опубликованы результаты крупного метаанализа (Blood Pressure Lowering Treatment Trialist’s Collaboration), в котором были проанализированы результаты 31 исследования, общее число пациентов составило более 190 тыс. Одной из целей этого метаанализа стало сравнение действия разных групп АГП у пациентов с АГ разного возраста. В этом метаанализе не было получено различий по влиянию БАБ и ИАПФ или АК на вероятность осложнений АГ как у пожилых больных (старше 65 лет), так и у больных более молодого возраста [14].

АК или блокаторы медленных кальциевых каналов прочно удерживают лидирующее место в терапии ССЗ с 60-х годов XX в. когда был синтезирован первый препарат из группы фенилалкиламинов — верапамил, у которого A.Fleckenstein обнаружил отрицательный инотропный эффект. В проведенной серии опытов было продемонстрировано блокирование верапамилом возбуждения, вызванного притоком кальция по специфическим каналам внутрь кардиомиоцитов, что приводило к вазодилатирующему эффекту [15]. Позже были синтезированы нифедипин (1966 г.) и дилтиазем (1971 г.), обладающий, как и верапамил, отрицательным инотропным и хронотропным эффектами.

АК неоднородны по химической структуре, электрофизиологическим свойствам, фармакологическим эффектам и клиническому применению. Общим свойством всех АК является конкурентный антагонизм в отношении потенциалзависимых кальциевых каналов. Основной механизм действия препаратов этой группы заключается в том, что они тормозят проникновение ионов кальция из экстрацеллюлярного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы L-типа. Снижая концентрацию ионов Ca 2+ в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулатуры сосудов, они расширяют коронарные артерии, периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие. Спектр фармакологической активности АК включает влияние на сократимость миокарда, активность синусного узла и AV-проводимость, тонус сосудов и сосудистое сопротивление, функцию бронхов, органов желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Эти препараты обладают способностью тормозить агрегацию тромбоцитов и модулировать выделение нейромедиаторов из пресинаптических окончаний. Будучи липофильными соединениями, при приеме внутрь большинство АК быстро абсорбируются, но в связи с эффектом «первого прохождения» через печень, биодоступность их очень вариабельна. Исключение составляют исрадипин, фелодипин и амлодипин, которые медленно всасываются и обеспечивают длительный (24 ч и более) эффект. Гипотензивный эффект дигидропиридиновых АК, одним из представителей которых является амлодипин, входящий в состав Конкора АМ, обусловлен периферической вазодилатацией и снижением вследствие этого периферического сосудистого сопротивления. Снижение же АД и уменьшение постнагрузки в свою очередь сопровождается уменьшением потребности миокарда в кислороде. Гипотензивный эффект препаратов этой группы сочетается с умеренным диуретическим и натрийуретическим действием, что приводит к дополнительному снижению периферического сосудистого сопротивления и объема циркулирующей крови. Важным является то, что эти препараты снижают АД пропорционально дозе; в терапевтических дозах дигидропиридиновые АК незначительно влияют на нормальное АД и не вызывают ортостатической гипотензии.

Побочные эффекты дигидропиридинов обусловлены чрезмерной вазодилатацией и активацией в ответ на это симпатикоадреналовой системы, проявлением чего являются головная боль, головокружение, покраснение кожи лица, ощущение жара, рефлекторная тахикардия, менее выраженные при приеме амлодипина. Хорошо известно, что высокая ЧСС в покое является значимым ФР развития ССЗ и смерти от любой причины у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и у пациентов с АГ, причем у последних в целом ЧСС в покое выше, чем у похожих по характеристикам нормотензивных пациентов. И наоборот, низкая ЧСС в покое ассоциируется с меньшим риском развития ишемической болезни сердца и внезапной смерти. Вместе с тем сочетание в 1 таблетке 2 препаратов, разнонаправленно влияющих на ЧСС, оказывает благоприятное воздействие, нивелируя потенциальный риск как брадикардии (при приеме бисопролола), так и тахикардии (воздействие амлодипина).

Таким образом, применение современных комбинированных АГП, в частности фиксированной комбинации бисопролола с амлодипином (Конкор АМ), значительно расширяет возможности активного влияния на уровень АД и снижения сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ.

Список использованной литературы

1. Оганов РГ. Развитие профилактической кардиологии в России. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2004; 3 (3) ч.1: 10-4.
2. Haller H. Effective management of hypertension with dihydro-pyridine calcium channel blocker-based combination therapy in patients at high cardiovascular risk. Int J Clin Pract 2008; 62 (5): 781-90.
3. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organisation 2009; ISBN97892 4 156387 1.
4. Шальнова СА, Баланова ЮА, Константинов ВВ. и др. Артериальная гипертензия:распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Рос. кардиол. журн. 2006; 4:45-50.
5. Wolf-Maier K et al. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States. Hypertension 2004; 43:10-7.
6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. (Рекомендации Российского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов). Системные гипертензии. 2010; 3:3-26.
7. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertension 2009; 27:2121-58.
8. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского общества гипертензии. Артериальная гипертензия. 2010; 1:4-42.
9. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM et al. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:2805-16.
10. Dahlof B, Devereux R Kjeldsen S. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized study against atenolol. Lancet 2002; 359:995-1003.
11. Садовникова ИИ. Комбинированная терапия при гипертонической болезни: нелегкие ответы на простые вопросы. РМЖ. 2008; 17:496-500.
12. Mancia G, Grassi. Combination treatment of hypertension. High Blood Pressure 1994; 5:5-7.
13. Elliott W, Meyer P. Incident diabetes in clinical trial of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet2007; 369:201-7.
14. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and ounger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336:1121 -3.
15. Fleckenstein A, Tritthard H, Fleckenstein B et al. Pflugers Arch Physiol 1969; 307:25.

Индекс лекарственных препаратов .

Комбинированный препарат: бисопролол + амлодипин: КОНКОР АМ (Такеда)

HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:

Динамика пульсового давления на фоне лечения амлодипином и карведилолом у больных артериальной гипертонией

РЕКЛАМА

Пульсовое давление (ПД), отражая эластические свойства магистральных сосудов и функцию левого желудочка сердца [9], представляет собой важнейший параметр гемодинамики, простой и доступный при измерении на плечевой артерии. Исследования последнего десятилетия убедительно продемонстрировали неблагоприятное прогностическое значение периферического ПД в увеличении риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [3, 11, 13]. Это позволило экспертам Европейского общества по артериальной гипертонии (АГ) (ESH) в 2007 г. впервые отнести высокое ПД к факторам риска неблагоприятного прогноза у больных АГ старшего возраста [5].

Между тем в ряде клинических исследований было продемонстрировано отсутствие строгого параллелизма в степени снижения систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) на фоне гипотензивной терапии. Это может привести, в первую очередь, к нормализации ДАД, в то время как САД и ПД останутся неизмененными [7]. По некоторым данным, «сверхнормализация» ДАД вызывает прирост ПД, что может увеличивать сердечно-сосудистый риск [15]. Вместе с тем динамика ПД на фоне гипотензивной терапии до сих пор остается малоизученной. Соответственно, не разработаны и клинические рекомендации по «прицельному» снижению ПД.

Это определило цель работы: на фоне гипотензивной медикаментозной терапии амлодипином и карведилолом изучить динамику пульсового артериального давления (АД) во взаимной связи с жесткостью магистральных сосудов эластического типа у больных АГ пожилого и старческого возраста.

Материал и методы. Динамику ПД на фоне гипотензивного лечения изучали в двух подгруппах. В первой исследовали влияние блокатора медленных кальциевых каналов амлодипина, во второй — комбинированного альфа- и бета-адреноблокатора карведилола.

До начала исследования в случаях постоянного приема гипотензивных средств пациентам отменяли лечение на срок от 3 до 7 дней, но не менее чем на пять периодов полувыведения. По окончании «отмывочного» периода проводили суточное мониторирование АД (СМАД). Критериями включения были возраст старше 60 лет, уровень среднесуточного САД ≥125 мм рт. ст. и отсутствие противопоказаний к бета-адреноблокаторам или антагонистам кальция.

В подгруппу амлодипина было отобрано 30, в подгруппу карведилола — 50 пациентов. Подгруппы рандомизировали по методу конвертов, после чего открытым способом назначали амлодипин (Нормодипин ®. «Гедеон Рихтер», Венгрия) в стартовой дозе 5 мг/сут или карведилол (Акридилол ®. «Акрихин», Россия) в стартовой дозе 25 мг/сут. Каждые две недели проводили повторные осмотры, включающие контроль АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), регистрацию побочных эффектов и нежелательных явлений. В случаях недостижения целевого уровня офисного АД (< 140/90 мм рт. ст.) через две недели от начала лечения, дозы препаратов увеличивали вдвое (карведилол — до 50 мг/сут, амлодипин — до 10 мг/сут). Через 4 недели больным, не достигшим целевого уровня АД, к терапии добавляли ретардную форму индапамида в дозе 1,5 мг/сут, после чего лечение продолжали до восьми недель. По окончании восьминедельного курса всем пациентам осуществляли повторное СМАД.

Восьминедельный курс лечения закончили 69 человек: 26 — в подгруппе амлодипина и 43 — карведилола. Подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту, исходным среднесуточным уровням САД, ДАД, ПД. ЧСС преобладала в подгруппе карведилола (табл. 1 ).

Исходно и по окончании курса лечения в каждой подгруппе рассчитывали и сравнивали следующие показатели:

cреднесуточные уровни САД, ДАД и ЧСС; cреднесуточные, среднедневные и средненочные значения ПД;

индекс AASI (Ambulatory Arterial Stiffness Index) как суррогатный маркер жесткости аорты и крупных сосудов эластического типа, который определяли по следующей методике. Для каждого пациента с помощью линейного регрессионного анализа устанавливали степень взаимосвязи САД и ДАД, полученных при СМАД. AASI считали по формуле: AASI = 1 — B, где B — коэффициент линейной регрессии [6];

кратковременные экстремальные подъемы АД (КЭПАД). С этой целью анализировали полученные при СМАД суточные кривые АД. Критерием кратковременных подъемов считали одновременное наличие двух признаков: 1) максимум САД и/или ДАД выше индивидуального среднедневного или средненочного значения АД на 2 и более стандартных отклонения; 2) максимум САД ≥ 140 и/или максимум ДАД ≥ 90 мм рт. ст. Началом КЭПАД считали момент перехода ЧСС, САД и ДАД от стабильного состояния на графике СМАД к их динамике в виде тренда [2]. Учитывали пиковые уровни ПД, САД, ДАД и ЧСС. Проводили сравнительный анализ динамики указанных параметров.

Так как распределение признаков отличалось от нормального, применяли непараметрические методы статистики. Средние значения отображали в виде медиан (Ме) с интерквартильным интервалом (ИИ). Статистическую значимость различий в независимых выборках определяли по Манну–Уитни, в зависимых — по Вилкоксону. Для сравнения групп по качественному признаку использовали критерий χ2.

Средняя курсовая доза амлодипина составила 9,2 ± 1,8 мг/сут. При этом 5 мг амлодипина в течение всего курса лечения принимали 4 пациента (15,4%), у 22 (84,6%) суточная доза была увеличена до 10 мг. Комбинация амлодипин + индапамид использовалась у 4 больных (15,4%). Доза карведилола к окончанию 8-недельного периода составляла 40,1 ± 13,2 мг. У 14 пациентов (32,6%) — 25 мг/сут, у 27 (62,8%) — увеличена до 50 мг/сут. В двух случаях, в связи с брадикардией, суточная доза была уменьшена до 12,5 мг, при этом был добавлен индапамид. Всего комбинация карведилол + индапамид была назначена 20 пациентам (46,5%).

В табл. 2 приведены параметры СМАД и индексы AASI исходно и после 8 недель приема препаратов.

Как видно, на фоне приема амлодипина и карведилола показатели САД, ДАД и ПД достоверно снизились. В то же время не выявлено динамики ЧСС при использовании амлодипина, в отличие от карведилола, где отмечалось значимое урежение пульса.

Степень уменьшения среднесуточного ПД в подгруппе амлодипина составила 5,1 мм рт. ст. (8,3%), падение ПД зафиксировано в 22 случаях из 26 (84,6%), отсутствие динамики или его рост — у 4 больных (15,4%). В подгруппе карведилола ПД в среднем уменьшилось на 3,0 мм рт. ст. (6,0%), снижение ПД отмечено у 30 пациентов (69,8%), отсутствие динамики или его рост — у 13 (30,2%). Изменений жесткости аорты по индексу AASI в обеих подгруппах не отмечалось.

Перед началом приема амлодипина у 25 из 26 больных было выделено 68 КЭПАД (в среднем, по 2,7 за сутки мониторирования). После 8 недель лечения обнаружено 54 эпизода АГ у 25 пациентов. Среднее количество кратковременных подъемов АД за сутки уменьшилось до 2,2. В подгруппе карведилола исходно по суточным записям АД было выделено 90 КЭПАД у 42 пациентов (по 2,1 за сутки мониторирования). По истечении 8 недель приема карведилола обнаружено 75 эпизодов АГ у 38 пациентов (2,0 за сутки).

В табл. 3 приведены пиковые значения САД, ДАД, ПД и ЧСС на фоне приема препаратов.

Как оказалось, применение амлодипина приводило к достоверному снижению пиковых САД, ДАД и ПД. Максимальная ЧСС при этом не изменялась. Прием карведилола сопровождался снижением пиковых ДАД и ЧСС. Однако максимальные значения САД и ПД не изменились.

Сравнительная характеристика динамики показателей СМАД по результатам лечения амлодипином и карведилолом отображена в табл. 4.

Из таблицы следует, что амлодипин, по сравнению с карведилолом, в большей степени снижал уровень дневного ПД. Величина снижения среднесуточной ЧСС преобладала в подгруппе карведилола.

Выбор препаратов для исследования был обусловлен наличием у амлодипина и карведилола отчетливого вазодилатирующего эффекта, что вызывает снижение диастолического АД. При этом механизмы влияния на тонус периферических сосудов у препаратов принципиально различаются: амлодипин оказывает прямое расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру сосудов [1], а карведилол обладает альфа-адреноблокирующей активностью [4]. Падение ДАД может закономерно приводить к увеличению ПД. Сравнительный анализ динамики ПД на фоне приема амлодипина и карведилола у больных АГ во взаимосвязи с жесткостью аорты ранее не проводился.

Результаты показали, что амлодипин и карведилол при курсовом приеме в одинаковой степени снижали среднесуточное САД и ДАД. Различной, как и ожидалось, была динамика ЧСС: при использовании карведилола отмечалось ее достоверное урежение, на фоне амлодипина — отсутствие сдвигов в частоте пульса. Наши данные согласуются с результатами субисследования CAFE-ASCOT, где гипотензивная терапия на основе атенолола приводила к уменьшению ЧСС в среднем на 13,2 мин-1, в то время как комбинация на основе амлодипина — всего на 2,6 мин-1 [16].

Сравнительный анализ продемонстрировал в два раза большую активность амлодипина по снижению дневного ПД, по сравнению с карведилолом (на 6,9 и 3,8 мм рт. ст. соответственно). Более того, в 30,2% случаев на фоне приема последнего отмечен рост ПД или отсутствие его динамики (в подгруппе амлодипина таких больных было вдвое меньше — 15,4%). Наши данные подтвердили сведения зарубежных исследователей о депрессорном влиянии амлодипина на уровень ПД [10, 12]. Изменения ПД при приеме карведилола исследованы в единичных работах. Их итоги оказались разноречивыми. По одним данным препарат достоверно снижал среднесуточное ПД [8], что согласуется с нашими результатами. По сведениям других авторов, прием карведилола у больных сердечной недостаточностью приводил к увеличению ПД [14].

Каковы вероятные причины меньшего влияния карведилола на уровень периферического ПД, по сравнению с амлодипином? Во-первых, возможно неодинаковое воздействие препаратов на жесткость аорты и крупных сосудов эластического типа. По нашим данным индекс AASI не изменялся в обеих подгруппах, что указывает на отсутствие динамики жесткости аорты. Аналогичные результаты при лечении амлодипином и атенололом получены в исследовании CAFE-ASCOT, где сосудистая жесткость оценивалась по скорости распространения пульсовой волны [16]. Во-вторых, причиной недостаточного снижения ПД может быть периферический вазоспазм, увеличивающий отраженную пульсовую волну. Однако карведилол, в отличие от большинства других бета-адреноблокаторов, обладает вазодилатирующим эффектом, что косвенно подтверждается выраженным (на 7,2 мм рт. ст.) снижением ДАД в подгруппе карведилола. По литературным сведениям карведилол в большей степени уменьшал ДАД, чем метопролол [14].

Таким образом, можно согласиться с мнением группы исследователей CAFE-ASCOT Trial о том, что наиболее вероятной причиной различного влияния режимов терапии, основанных на антагонисте кальция и бета-адреноблокаторе, является значимое замедление ЧСС под воздействием последнего [16]. Урежение пульса, с одной стороны, приводит к увеличению ударного объема, с другой — обусловливает возвращение отраженной пульсовой волны в систолу. Это может ослаблять эффективность снижения ПД в аорте под влиянием бета-адреноблокаторов.

Нами впервые изучены параметры кратковременных подъемов АД на фоне гипотензивного медикаментозного лечения. Под влиянием карведилола пиковые ПД и САД не изменялись, несмотря на уменьшение среднесуточных показателей СМАД. В то же время значительно снизилась максимальная ЧСС. Можно предполагать, что в условиях экстремальных повышений АД влияние карведилола на ПД и САД выражено в меньшей степени, что обусловлено урежением пульса на максимуме АД. Напротив, прием амлодипина приводил к достоверному снижению ПД и САД на высоте кратковременных эпизодов АГ. Это может уменьшать динамическую прессорную нагрузку на органы-мишени.

Таким образом, при восьминедельном курсе лечения антагонист кальция амлодипин, в отличие от комбинированного адреноблокатора карведилола, приводит к большему снижению среднедневного ПД, уменьшению пульсового и систолического АД на высоте кратковременных эпизодов АГ и не влияет на уровень ЧСС. Амлодипин может быть рекомендован как один из гипотензивных препаратов для целенаправленного снижения ПД у больных АГ пожилого и старческого возраста.

Галявич А. С. Антагонисты кальция при лечении артериальной гипертонии // Руководство по артериальной гипертонии /

Под ред. Чазова Е. И. М. Медиа Медика, 2005. С. 634–643.

Куклин С. Г. Краткосрочная нестабильность при гипертонической болезни (Анализ. Прогноз). Иркутск: Изд-во Иркутского ГИУВа. 2003. 200 c.

Амлодипин

* Данные товары расположены на сайте сети аптек «Фетида»

Фармакологическое действие:

Препарат относится к категории пролонгированных избирательных блокаторов кальциевых каналов группы производных дигидропиридина. Одним из регуляторных механизмов в клетках и тканях является изменение концентрации ионов Са2+ в цитоплазме и межклеточной жидкости. При этом обмен осуществляется через специальные каналы в клеточных мембранах, они бывают 6 типов и локализируются в различных органах и тканях. Амлодипин способен селективно блокировать каналы L-типа, расположенные в сосудистой стенке, и в миокарде, в частности в клетках сократительных и проводящих систем сердечной мышцы. Блокируя прохождение ионов кальция через мембрану, препарат препятствует повышению внутриклеточной концентрации кальция. Вследствие чего угнетается сократительная активность клеток сосудистой стенки, снижается тонус сосудов, понижается артериальное давление. При приеме рекомендованных доз препарата не наблюдается его влияния на тонус сосудов венозного русла, таким образом, при приеме терапевтических доз препарата невозможно развитие ортостатической гипотензии.

За счет постепенного поступления Амлодипина к клеткам-мишеням и его длительного эффекта при его применении не развивается рефлекторная тахикардия, так как снижение тонуса сосудов происходит постепенно, благодаря этому отсутствуют колебания показателей артериального давления, что характерно для других препаратов данной группы. Под действием препарата происходит расширение не только артерий и артериол, но и периферических сосудов, в том числе коронарных, таким образом, снижается интенсивность проявлений ишемии сердечной мышцы, облегчается течение стенокардии. За счет снижения тонуса сосудов без увеличения частоты сердечных сокращений снижается нагрузка на сердце, что также способствует снижению потребности сердца в кислороде.

Препарат оказывает слабый диуретический эффект (ускоряет клубочковую фильтрацию и выведение натрия из организма). Способствует выработке оксида азота, обладает антиоксидантными способностями.

Терапевтический эффект наступает через 2-4 часа после перорального приема препарата и длится в течение суток (эффект сохраняется в состоянии покоя и в состоянии физической нагрузки).

Амлодипин медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта, при этом степень адсорбции не зависит от приема пищи. Обладает высокой (более 65%) биодоступностью. Максимальной концентрации в плазме крови достигает после перорального приема через 6 часов, связывание с белками плазмы составляет почти 98%. Хорошо проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры, выделяется с грудным молоком. Метаболизм препарата происходит в печени, выводится преимущественно почками, однако некоторая часть выделяется с калом. Период полувыведения составляет 35 часов, у пожилых пациентов и пациентов с недостаточной функцией печени период полувыведения увеличивается практически вдвое.

Показания к применению:

Препарат применяют для лечения артериальной гипертензии у взрослых (допускается как монотерапия Амлодипином, так и комбинация его с другими гипотензивными препаратами).

Для лечения стенокардии напряжения, стенокардии Принцметала (вазоспастическая стенокардия), в том числе показана терапия в тех случаях когда нитраты и B-адреноблокаторы не оказывают ожидаемого эффекта.

Лечение ишемической болезни сердца, в том числе хронической.

Препарат можно использовать у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и бронхиальной астмой.

Способ применения:

При лечении неосложненной артериальной гипертензии принимают 2,5 мг препарата 1 раз в сутки.

При гипертонии осложненной ишемической болезнью сердца и стенокардией принимают 5мг препарата 1 раз в сутки.

При необходимости доза препарата может быть увеличена до 10 мг.

Максимальная суточная доза 10 мг.

В комплексной терапии с другими гипотензивными средствами Амлодипин не требует коррекции доз.

У пациентов с почечной недостаточностью и пациентов пожилого возраста изменение доз не требуется.

Побочные действия:

Со стороны сердечно-сосудистой системы и системы кроветворения: одышка, отеки конечностей, гиперемия верхней части лица и тела, боль в грудной клетке, гипотония, мигрень, экстрасистолия, возможны нарушения сердечного ритма. Тромбоцитопения, лейкопения, гипергликемия.

Со стороны центральной нервной системы: головокружение, повышенная утомляемость, головная боль, нарушение режима сна и бодрствования. Судороги, тремор, астения, потеря сознания, парестезии, нервозность, депрессия, повышенная тревожность, апатия, амнезия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: боль в эпигастральной области, тошнота, рвота. Изменение активности печеночных ферментов, повышение уровня билирубина, сухость во рту, нарушение стула, метеоризм, повышение аппетита, гастрит, панкреатит.

Другие: нарушение мочеиспускания, нарушения сексуальной функции, возможно развитие патологий суставов, миастения. Дерматит, кожный зуд, крапивница, эритематозная сыпь.

Возможно нарушение функции зрения (в том числе нарушение аккомодации, боль в глазах, диплопия, коньюктивит), звон в ушах, изменение температуры тела, носовые кровотечения, повышенное потоотделение.

Противопоказания:

Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата, артериальная гипотензия, кардиогенный шок, коллапс, период беременности и лактации.

С осторожностью назначают препарат у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, нарушением липидного обмена, нарушением функции печени, пациентам пожилого возраста и лицам до 18 лет.

Также с осторожностью назначают пациентам, перенесшим инфаркт миокарда (особенно первый месяц после острого инфаркта миокарда).

Беременность:

Исследования относительно безопасности применения препарата в период беременности не проводились, поэтому прием препарата возможен только под строгим контролем лечащего врача, в случае если ожидаемая польза для матери выше, чем возможные риски для плода.

При необходимости назначения препарата в период лактации необходимо решить вопрос о прекращении грудного вскармливания на период лечения.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

Препараты Са2+ могут уменьшать эффект Амлодипина.

Также снижают эффективность Амлодипина препараты симпатомиметического ряда, эстрогены, нестероидные противовоспалительные препараты. Препараты, снижающие активность ферментов печени, могут усиливать токсическое действие Амлодипина и способствовать проявлению его побочных эффектов.

Диуретики, B-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нейролептики, нитраты и амиодарон могут потенцировать действие Амлодипина.

Прием Амлодипина не влияет на прием сердечных гликозидов (в том числе дигоксина).

Одновременный прием с препаратами лития повышает их токсичность и способствует проявлению и усилению побочных эффектов.

Передозировка:

При передозировке у пациентов отмечается гипотония, тахикардия, чрезмерное расширение периферических сосудов. В случае передозировки показано промывание желудка, прием адсорбирующих средств, симптоматическая терапия, включающая в себя поддержание функций сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется постоянный контроль артериального давления, изменение положения тела пациента так что бы конечности находились на некотором возвышении. Показано так же внутривенное введение препаратов кальция и допамина.

При передозировке Амлодипином проведение гемодиализа эффекта не оказывает.

Форма выпуска:

Таблетки по 2,5 ; 5 или 10 мг действующего вещества по 10 шт. в блистере по 1 или 3 блистера в картонной упаковке.

По 5 или 10 мг действующего вещества по 100 шт. в банке из полимерных материалов, в картонной коробке.

Условия хранения:

Хранить в сухом месте вдали от прямых солнечных лучей, при температуре не выше 25 градусов Цельсия.

Срок годности – 2 года.

Синонимы:

Амлорус, Омелар кардио, Аген, Акридипин, Амловас, Калчек, Нормодипин, Тенокс, Стамло, Норвакс, Аронар, Кардилопин, Корвадил, Амлотоп.

Состав:

1 таблетка препарата Амлодипин содержит:

Амлодипина бесилат (в пересчете на амлодипин) – 2,5; 5 или 10 мг;

Вспомогательные вещества.

Фармакологическая группа:

Амлодипин при повышенном давлении