невролог, эпилептолог, психоневролог, врач функциональной диагностики
Инсульты
Инсу́льт — острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.
К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние[1], имеющие этиопатогенетические и клинические различия.
С учётом времени регрессии неврологического дефицита, особо выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов, в отличие от собственно инсульта) и малый инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трёх недель после начала заболевания).
Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения после ишемической болезни сердца
Инсульт (мозговой удар) представляет собой группу заболеваний, обусловленных острой сосудистой патологией мозга, характеризующихся внезапным исчезновением или нарушением мозговых функций, длящихся более 24 часов или приводящих к смерти.
Инсульт – не единовременное событие, а процесс, развивающийся во времени и пространстве — от незначительных функциональных изменений до необратимого структурного поражения мозга — некроза.
В зависимости от механизма развития острой сосудистой патологии мозга, выделяют несколько видов инсульта:
· Наиболее часто (до 80% всех случаев) заболевание развивается вследствие острого нарушения поступления крови к определенному участка мозга (т.н. ишемический инсульт или инфаркт мозга).
· Если патология мозга вызвана пропитыванием кровью участка мозга, то это геморрагический инсульт, или внутримозговая гематома (около 10% всех случаев).
· Около 5% составляют субарахноидальные кровоизлияния, возникающие при разрыве сосудов мозговой оболочки.
· Причина оставшихся 5% инсультов остается невыясненной.
Существует три основных вида инсульта: ишемический инсульт, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние[1]. Внутримозговое и (не во всех классификациях) нетравматические подоболочечные кровоизлияния относятся к геморрагическому инсульту. По данным международных многоцентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 4:1—5:1 (80—85% и 15—20%)
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее важные диагностические исследования при инсульте. КТ в большинстве случаев позволяет чётко отдифференцировать «свежее» кровоизлияние в мозг от других типов инсультов, МРТ предпочтительнее для выявления участков ишемии, оценки распространённости ишемического повреждения и пенумбры (это особенно важно в первые 12—24 часа заболевания, когда методом КТ ишемический инсульт может не визуализироваться). Также с помощью этих исследований можно выявлять первичные и метастатические опухоли, абсцессы мозга и субдуральные гематомы. Если наблюдается ригидность затылочных мышц, но отсутствует отёк диска зрительного нерва, люмбальная пункция в большинстве случаев позволит быстро установить диагноз кровоизлияния в мозг, хотя при этом сохраняется незначительный риск возникновения синдрома «вклинения» мозга. В случаях, когда есть подозрения на эмболию, люмбальная пункция необходима, если предполагается применение антикоагулянтов. Люмбальная пункция имеет также важное значение для диагностики рассеяного склероза и, кроме того, может иметь диагностическое значение при нейровасулярном сифилисе и абсцессе мозга. При недоступности КТ или МРТ необходимо выполнить эхоэнцефалографию и люмбальную пункцию.
Больные редко погибают непосредственно от инсульта, к инсульту чаще всего присоединяются пневмония и пролежни, что требует постоянного ухода, переворачивания со стороны на сторону, смены мокрого белья, кормления, очищения кишечника, вибромассажа грудной клетки.
Лечение инсульта включает в себя проведение курса сосудистой терапии, использование препаратов, улучшающих мозговой обмен, кислородотерапию, восстановительное лечение или реабилитацию (лечебная физкультура, физиолечение, массаж). Также рекомендуется после выписки из больницы делать гимнастику лёгких, так как после 14-17 дней лежания в лёгких может образоваться «застой». То есть совершать глубокие вдохи, выдохи. В день 5-7 раз надувать воздушные шарики.
Ишемический инсульт
Инсульты делятся на ишемические и геморрагические. Ишемический возникает из-за недостаточного поступления крови к мозгу, геморрагический – из-за разрыва сосуда небольшого калибра и кровоизлияния в мозг.
Чаще всего встречаются две разновидности ишемического инсульта — тромботический, обусловленный первичной тромботической окклюзией мозгового сосуда, и эмболический, обусловленный эмболией из отдаленного источника. Первичная тромботическая окклюзия возникает в сосудах с суженным просветом, со стенками, измененными в результате атеросклеротического процесса. Источником эмболов чаще всего является сердце (при мерцательной аритмии, инфаркте миокарда, эндокардите и др. заболеваниях), или изъязвленные атеросклеротические бляшки в сосудах. Кроме того, выделяют лакунарный инсульт – ишемия развивается в результате нарушений в микроциркуляторном русле (сосуды минимального диаметра) и гемодинамический – изменения развиваются в результате поражения сосудов шеи.
При ишемическом инсульте клиническая картина зависит от этиологии: при эмболии – внезапное острое начало с максимальной выраженностью проявлений, при тромбозе – постепенное прогрессирование в течение нескольких часов или суток. Клиническая картина очень разнообразна и зависит от бассейна кровоснабжения пораженного сосуда и выраженности общемозговых проявлений. Могут быть затронуты как незначительные участки коры или вещества головного мозга (в этом случае можно говорить о микроинсульте), так и большей части полушарий мозга, подкорковых структур и мозжечка.
При своевременном начале лечения ишемического инсульта можно достичь прекрасных результатов и добиться восстановления функций мозга. Главное условие – своевременная, быстрая и точная диагностика. По клиническим проявлениям, результатам опроса больного можно лишь поставить предварительный диагноз. Для точного выявления ишемического инсульта необходимо проведение современных инструментальных обследований, таких как КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография). При КТ очаги ишемии головного мозга выглядят как зоны пониженной плотности (серого цвета), но появляются они только через сутки. На МРТ изменения выявляют в первые минуты. Параллельно диагностике инсульта проводят обследование сердечно-сосудистой системы, так как уже говорилось, что причинами ишемического инсульта могут быть мерцательная аритмия и инфаркт миокарда.
Эффективным способом лечения ишемического инсульта является использование тромболитических препаратов (растворяющих тромб). Если их использовать в первые 6 часов заболевания, половина больных полностью возвращается к труду. Однако применение их опасно при наличии участков кровоизлияния в мозг, выраженной артериальной гипертензии. Имеено поэтому больного нужно сначала привезти в стационар, провести КТ или МРТ, убедиться, что нет кровоизлияния, купировать выраженную артериальную гипертензию, и только после этого вводить тромболитик. Подчеркнем при этом, что стремиться к нормализации артериального давления ни в коем случае нельзя. Гипертензия – всего лишь внешний симптом нарастания ишемии головного мозга, или грозного осложнения – вклинения/дислокации ствола головного мозга (развивается при отеке мозга, сопровождающем инсульт). Организм компенсаторным подъемом давления пытается улучшить кровоснабжение мозга.
Если сроки прошли или имеются противопоказания к использованию тромболитиков, то лечение направлено на создание максимально комфортных условий для восстановления пораженного мозга. Оно включает поддержание эффективного функционирования жизненно-важных функций организма – дыхания и кровообращения, предотвращение осложнений — применение антикоагулянтов, лечение и профилактику внутричерепной гипертензии. В процессе лечения важно измерение внутричерепного давления. Оно позволяет оценить эффективность действий врача, направленных на снятие отека мозга. Наиболее информативно прямое измерение ВЧД — паренхиматозным или интравентрикулярным датчиком (он вводится в полость желудочков головного мозга).
В связи с тем, что больной часто находится в коме, и самостоятельное дыхание отсутствует, подключают аппараты искусственной вентиляции легких. При возникновении судорог больному вводят антиконвульсанты (противосудорожные препараты). В современных реанимационных отделениях используют специальные кровати, позволяющие переворачивать пациента. Этот делается для того, чтобы вовлекать в процесс дыхания все отделы легких, так как при долгом пребывании в одном положении возникают застойные явления, и эффективность дыхания снижается. Для поддержания обмена веществ и энергии проводят введение специальных питательных смесей через желудочный зонд или внутривенно.
В некоторых случаях применяют хирургические методы лечения: каротидную эндартерэктомию (удаление внутренней оболочки сосуда для увеличения просвета сонной артерии) и создание анастомозов (обходных путей кровотока к участку с ишемией).
В процессе лечения необходим постоянный контроль состояния пациента и своевременная коррекция лечебных мероприятий. Помимо стандартных общих анализов крови, мочи могут потребоваться такие методы исследования, как измерение оксигенации венозной крови, оттекающей от мозга (выявление гипоксии), контроль коррекции гемодинамики (оценка газового состава артериальной крови), респираторный мониторинг (при ИВЛ).
Диагностика и лечение ишемического инсульта — это комплекс сложных мероприятий, от успеха которых зависит трудоспособность, а часто и жизнь человека. Для полноценного лечения необходима современная аппаратура и высококвалифицированный персонал. От эффективности лечения в первые часы и сутки после заболевания зависит прогноз на всю оставшуюся жизнь. Наш центр располагает всеми необходимыми условиями для проведения лечения больных любой тяжести, как консервативного, так и хирургического, а также для последующей реабилитации.
Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сергеев, Дмитрий Владимирович
Оглавление.
Список сокращений.
1. Введение.
2. Обзор литературы.
2.1. Патофизиологические аспекты ишемического инсульта.
2.2. Методы определения мозгового кровотока.
2.3. Перфузионная КТ.
2.4. Применение ПКТ при остром ишемическом инсульте.
3. Материалы и методы исследования.
3.1. Общая характеристика больных.
3.2. Перфузионная КТ.
3.3. Диффузионно-взвешенная МРТ.
