Последовательность расшифровки ЭКГ
Запомните последовательность расшифровки ЭКГ
1) Определение вольтажа ЭКГ.
2) Анализ сердечного ритма и проводимости:
а) оценка регулярности сердечных сокращений;
б) подсчет числа сердечных сокращений;
в) определение источника возбуждения;
3) Оценка функции проводимости.
4) Определение электрической оси сердца.
5) Оценка предсердного зубца Р.
6) Оценка желудочкового комплекса QRST:
а) оценка комплекса QRS;
б) оценка сегмента ST;
в) оценка зубца Т;
г) оценка интервала QT.
7) Электрокардиографическое заключение.
Определите вольтаж ЭКГ
Для определения вольтажа суммируют амплитуду зубцов R в стандартных отведениях (RI + RII + RIII). В норме эта сумма равна 15 мм и более. Если сумма амплитуд менее 15 мм, а также если амплитуда самого высокого зубца R не превышает 5 мм в I, II, III отведениях, то вольтаж ЭКГ считается сниженным.
Анализ сердечного ритма и проводимости
Оцените регулярность сердечных сокращений
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов RR. Для этого измеряют расстояние между вершинами зубцов R или S, последовательно записанных на ЭКГ сердечных циклов.
Ритм правильный (регулярный), если показатели продолжительности интервалов RR одинаковы или отличаются друг от друга не более чем на 0,1 сек. Если эта разница составляет более 0,1 сек. ритм неправильный (нерегулярный).
Неправильный сердечный ритм (аритмия) наблюдается при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии, блокадах.
Произведите подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС)
При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:
где 60 – число секунд в минуте,
(RR) – расстояние между двумя зубцами R в мм.
Пример: RR = 30 мм. 30´0,02 = 0,6 сек. (продолжительность одного сердечного цикла). 60 сек.:0,6 сек. = 100 в минуту.
При неправильном ритме во II отведении ЭКГ записывают 3–4 сек. При скорости движения бумаги 50 мм/сек. это время соответствует отрезку ЭКГ длиной 15–20 см. Затем подсчитывают число желудочковых комплексов QRS, зарегистрированных за 3 секунды (15 см бумажной ленты). Полученный результат умножают на 20.
При неправильном ритме можно ограничиться определением минимального и максимального ЧСС по формуле, приведенной выше. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала RR, а максимальное ЧСС – по наименьшему интервалу RR.
У здорового человека в покое ЧСС составляет 60–90 в минуту. При ЧСС более 90 в минуту говорят о тахикардии, а при ЧСС менее 60 – о брадикардии.
Определите источник сердечного ритма
В норме источником возбуждения (или водителем ритма) является синусовый узел. Признаком синусового ритма является наличие во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому желудочковому комплексу QRS. Положительный зубец Р также регистрируется в отведениях I, aVF, V4–V6.
При отсутствии этих признаков ритм несинусовый. Варианты несинусового ритма:
1) предсердный (источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий);
2) ритм из атриовентрикулярного соединения;
3) желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы;
4) мерцательная аритмия.
Предсердные ритмы (из нижних отделов предсердий) характеризуются наличием отрицательных зубцов Р в II, III отведениях и следующих за ними неизмененных комплексов QRS.
Ритмы из атриовентрикулярного соединения характеризуются:
− отсутствием на ЭКГ зубца Р либо
− наличием отрицательного зубца Р после неизмененного комплекса QRS.
Желудочковый ритм характеризуется:
− медленным желудочковым ритмом (менее 40 в минуту);
− наличием расширенных и деформированных комплексов QRS;
− наличием положительных зубцов Р с частотой функционирования синусового узла (60–90 в минуту);
− отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р.
Оцените функцию проводимости.
Длительность зубца Р характеризует скорость проведения импульса по предсердиям.
Продолжительность интервала РQ свидетельствует о скорости проведения импульса по атриовентрикулярному соединению.
Длительность желудочкового комплекса QRS указывает на время проведения возбуждения по желудочкам.
Время активации желудочков в грудных отведениях V1 и V6 характеризует длительность прохождения импульса от эндокарда к эпикарду в правом (V1) и левом (V6) желудочках.
Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов свидетельствует о нарушении проводимости по предсердиям (зубец Р), атриовентрикулярному соединению (интервал РQ) или желудочкам (комплекс QRS, время активации желудочков).
Определите электрическую ось сердца
Электрическая ось сердца (ЭОС) определяется по соотношению зубцов R и S в стандартных отведениях.
Нормальное положение ЭОС (Рис. 4.35.): RII > RI > RIII.
Вертикальное положение ЭОС (Рис. 4.36.): RII = RIII; RII = RIII > RI.
Горизонтальное положение ЭОС (Рис. 4.37.): RI > RII > RIII; RaVF > SaVF.
Отклонение ЭОС влево (Рис. 4. 38.): RI > RII > RIII; SaVF > RaVF.
Отклонение ЭОС вправо (Рис. 4.39.): RIII > RII > RI; SI > RI; SaVL > RaVL.
Признаки гипертрофии предсердий, желудочков
Гипертрофия – увеличение массы сердечной мышцы как компенсаторная приспособительная реакция миокарда в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает тот или иной отдел сердца при наличии клапанных поражений (стеноза или недостаточности) или при повышении давления в малом или большом круге кровообращения.
При гипертрофии любого отдела сердца увеличивается его электрическая активность, замедляется проводимость по нему электрического импульса, появляются ишемические, дистрофические, метаболические, склеротические изменения в гипертрофированной мышце. Все перечисленные нарушения отражаются на ЭКГ.
Признаки гипертрофии правого предсердия (Рис. 4.40.)
В отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные (более 2,5 мм), с заостренной вершиной. Длительность их не превышает 0,1 сек. В отведениях V1, V2 увеличивается положительная фаза зубца Р.
Признаки гипертрофии правого предсердия регистрируются при:
− хронических заболеваниях легких, когда повышается давление в малом круге кровообращения, в связи с чем предсердный комплекс при гипертрофии правого предсердия называют «Р‑pulmonale», а гипертрофированные правые отделы сердца — «хроническим легочным сердцем»;
− стенозе правого атриовентикулярного отверстия;
− врожденных пороках сердца (незаращение межжелудочковой перегородки);
− тромбоэмболии в системе легочной артерии.
Признаки гипертрофии левого предсердия
В отведениях I, II, aVL, V5, V6 зубец Р широкий (более 0,1 сек.), раздвоенный (двугорбый). Высота его не увеличена или увеличена незначительно (Рис. 4.18 А).
В отведении V1 (реже V2) увеличиваются амплитуда и продолжительность второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р (Рис. 4.18 Б).
Признаки гипертрофии левого предсердия регистрируются при:
− митральных пороках сердца (при недостаточности митрального клапана, чаще при митральном стенозе), в связи с чем предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого предсердия называют «Р‑mitrale»;
− повышении давления в большом круге кровообращения и возрастании нагрузки на левые отделы сердца у больных с аортальными пороками, гипертонической болезнью, при относительной недостаточности митрального клапана.
Признаки гипертрофии левого желудочка (Рис. 4.16.)
Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях: R в V5, V6 > R в V4 или R в V5, V6 = R в V4;
R в V5, V6 > 25 мм или R в V5, V6 + S в V1, V2 > 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ молодых людей);
Глубокий зубец S в V1, V2;
Возможно некоторое увеличение ширины комплекса QRS в V5, V6 (до 0,1–0,11 сек.);
Увеличение времени активации желудочка в V6 (более 0,05 сек.);
Отклонение ЭОС влево: RI > RII > RIII, SaVF > RaVF, при этом R в VI > 15 мм, RaVL > 11 мм или RI + SIII > 25 мм;
Смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V2;
При выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда смещение сегмента ST в V5, V6 ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.
Заболевания, приводящие к гипертрофии левого желудочка:
− гипертоническая болезнь;
− аортальные пороки сердца;
− недостаточность митрального клапана.
Гипертрофия левого желудочка является компенсаторной у спортсменов, а также у лиц, занимающихся физическим трудом.
Признаки гипертрофии правого желудочка (Рис. 4.19.)
Увеличение амплитуды зубца R в V1, V2 и амплитуды зубца S в V5, V6; R в V1, V2 > S в V1, V2;
Амплитуда зубца R в V1 > 7 мм или R в V1 + S в V5, V6 > 10,5 мм;
Появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR или QR;
Увеличение времени активации желудочка в V1 (более 0,03 сек.);
Отклонение ЭОС вправо: RIII > RII > RI; SI > RI; SaVL > RaVL;
Смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V4;
При выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда смещение сегмента ST в V1, V2 ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.
Заболевания, приводящие к гипертрофии правого желудочка:
− хронические заболевания легких (хроническое легочное сердце);
− митральный стеноз;
− недостаточность трехстворчатого клапана.
Электрокардиографическое заключение
В заключении следует отметить:
1) источник сердечного ритма (ритм синусовый или несинусовый);
2) регулярность сердечного ритма (ритм правильный или неправильный);
3) число сердечных сокращений (ЧСС);
Последствия мерцательной аритмии
Мерцание предсердий приводит к неспособности сердца нормально перегонять кровь. То есть другие органы недополучают питание и кислород, часть крови может оставаться в сердце, увеличивается риск формирования тромбов.
В 35% случаев мерцательная аритмия приводит к инфаркту.
По этим причинам и возникают такие последствия, как ишемический инсульт и инфаркт миокарда. Каждый шестой инсульт развивается у больного с таким диагнозом, и у 35% из пациентов случаются инфаркты на протяжении жизни.
Фибрилляция предсердий может трансформироваться в фибрилляцию желудочков, приводить к сердечной недостаточности и даже к внезапной остановке сердца и летальному исходу.
Чем опасна мерцательная аритмия сердца? Возможные последствия:
- Ишемический инсульт,
- Инфаркт миокарда,
- Фибрилляция желудочков,
- Сердечная недостаточность,
- Аритмогенный шок (остановка сердца).
Узнай заранее стоимость операции на сердце по замене клапана в этой статье.
Причины развития фибрилляции предсердий
Экстракардиальные причины (причины общего характера)
- Заболевания щитовидной железы,
- Нервный стресс,
- Интоксикация лекарственными средствами, наркотиками, алкоголем,
- Вирусные инфекции,
- Хронические обструктивные заболевания лёгких,
- Электролитные расстройства, в частности недостаток в организме калия.
Кардиальные причины (сердечные)
- Повышенное артериальное давление,
- Поражения коронарных артерий,
- Пороки сердца,
- Кардиомиопатия,
- Сердечная недостаточность,
- Перикардит,
- Нарушения в работе синусового узла,
- Осложнения после операции на сердце.
Классификация мерцательной аритмии
В зависимости от клинической картины выделяют пароксизмальную и постоянную мерцательную аритмию.
Пароксизмальная мерцательная аритмия
Пароксизмальная форма мерцательной аритмии означает его приступообразное течение.
Приступ (пароксизм) аритмии может длиться от одних до нескольких суток. Он заключается в сбое ритма сердечных сокращений. Сердце работает с повышенной нагрузкой, поэтому приступ обычно тяжело переносится.
Диагностика пароксизмальной мерцательной аритмии основывается на электрокардиограмме. На ЭКГ признаки мерцательной аритмии имеют свои особенности.
Постоянная форма мерцательной аритмии
При хроническом нарушении сердечного ритма, длительных периодах его хаотичного сокращения диагностируется постоянная мерцательная аритмия.
Помимо неритмичного сердцебиения отмечаются слабость, дрожь, потливость, может возникать чувство страха. Такая форма аритмии опасна прогрессированием сердечной недостаточности и формированием тромбов.
Чаще всего постоянная форма аритмии наблюдается у людей старше 60 лет.
В зависимости от частоты сердечных сокращений различают:
- Нормосистолическую аритмию. при которой количество сердечных сокращений остаётся в норме (60-90 ударов).
- Тахисистолическую аритмию. когда помимо нарушения ритма сердечных сокращений наблюдается их учащение (свыше 90 ударов в минуту).
- Брадисистолическую аритмию. во время приступа которой сердце сокращается реже (менее 60 сокращений).
Признаки мерцательной аритмии
- Приступ (пароксизм) мерцательной аритмии сопровождается сердечной болью, одышкой, мышечной слабостью, тремором.
- Часто проявляются такие симптомы, как повышенное потоотделение и учащённое мочеиспускание.
- Может возникнуть головокружение, и даже обморок.
- Вдобавок ко всему больной ощущает сильный необъяснимый страх.
Наиболее ярко проявляются признаки при тахисистолической форме мерцательной аритмии.
Как выглядит мерцательная аритмия на ЭКГ
- При нормальной работе сердца на ЭКГ присутствуют зубцы P (см. рис. «а»). При фибрилляции предсердий зубцы P отсутствуют, вместо них регистрируются волны f разной формы и высоты (см. рис. «б»).
- Разные по продолжительности интервалы R-R (см. рис «б»), в отличие от нормальной ЭКГ, где интервалы R-R одинаковы (см. рис. «а»).
- Могут быть несколько изменены сегмент S-T и зубец T.
ЭКГ при нормальной работе сердца (a) и ЭКГ при мерцательной аритмии (б).
Лечение мерцательной аритмии сердца
Лечение направлено на восстановление ритма и нормализацию частоты сердечных сокращений (при тахисистолической и брадисистолической формах заболевания). Кардиолог составит схему того, как лечить мерцательную аритмию сердца, сделает нужные назначения.
Первая помощь при пароксизме мерцательной аритмии
Как снять приступ мерцательной аритмии? Если, несмотря на выполнение предписаний, начался приступ, нужно сразу же принять лекарство от мерцательной аритмии сердца, назначенное врачом. Этого может быть достаточно для купирования пароксизма.
Приступ мерцательной аритмии необходимо купировать в течение 48 часов.
Если самочувствие резко ухудшилось, ощущается боль за грудиной, одышка, не нужно ждать действия лекарства — нужно срочно вызывать скорую помощь. Пока ожидаете скорую помощь, следует обеспечить доступ свежего воздуха, при слабости и головокружении нужно лечь.
Одно из самых грозных осложнений мерцательной аритмии — остановка сердца. В этом случае речь идёт уже не столько о снятии приступа, сколько о лечении пароксизмальной мерцательной аритмии для сохранения жизни больного. Возможно, до приезда врача придётся делать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Важно не поддаваться панике, ведь от ваших действий может зависеть чья-то жизнь.
В любом случае купирование приступа мерцательной аритмии необходимо произвести в течение 48 часов, иначе образуются тромбы и значительно увеличивается риск таких осложнений, как инфаркт и инсульт. Приступ обычно купируется с помощью введения антиаритмических препаратов, если эффект не наступает, проводится электроимпульсная терапия.
Лечение мерцательной аритмии народными средствами
На ранних этапах заболевания и при неярко выраженных симптомах, а также в качестве дополнительной терапии можно применять для лечения народные средства.
В основном, народное лечение — это фитотерапия, направленная на поддержку и питание сердца. Чаще всего используют такие растения:
- боярышник,
- лимон,
- лук,
- сельдерей,
- трава адониса.
Действие растений основано на высоком содержании в них калия, магния и других веществ, благотворно влияющих на сердечную мышцу.
- Боярышник применяется в свежем виде, в виде спиртовых настоек и водных отваров.
- Лимон и лук чаще всего применяется в протёртом.
- Сельдерей можно просто регулярно употреблять в пищу.
#image.jpgВелика ли цена ангиографии сосудов головного мозга за рубежом? Чем отличается качество получения результатов.
Узнай всё про последствия после операции Гамма-ножом здесь.
Сколько стоит лечение детей в Корее http://mdtur.com/region/korea/diagnostika-i-lechenie-v-koree.html. Ищите информацию в нашей статье.
Методы лечения, которые назначает кардиолог
- Медикаментозная терапия,
- Хирургическое лечение: имплантация электрокардиостимулятора, катетерная абляция.
- Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение постоянной формы мерцательной аритмии предполагает применение противоаритмических препаратов, бета-адреноблокаторов, антикоагулянтов и метаболических препаратов. У каждой группы препаратов свои цели воздействия на организм.
Препараты для лечения мерцательной аритмии:
- Противоаритмические препараты (Верапамил, Кордарон) — с их помощью поддерживается нормальный сердечный ритм. При внутривенном введении действие может начаться уже через 10 минут.
- Бета-адреноблокаторы (Атенолол, Соталол, Бисопролол) — большая группа препаратов, применяемая для регуляции артериального давления и уменьшения частоты сердечных сокращений. Эти препараты препятствуют развитию сердечной недостаточности.
- Антикоагулянты — нужны для разжижения крови, соответственно для предупреждения образования тромбов.
- Метаболические препараты — питают и защищают сердечную мышцу. К ним относятся АТФ, препараты калия и магния, Рибоксин, Мексикор и другие.
- Хирургическое лечение мерцательной аритмии
Оперативное вмешательство предполагает имплантацию кардиостимулятора и катетерную абляцию, которая может быть выполнена с использованием:
- лазера,
- химических веществ,
- холода
- радиочастотным методом.
Операции на открытом сердце практически ушли в прошлое.
Операции на открытом сердце практически ушли в прошлое. Сегодня хирургическое лечение аритмии — это малоинвазивные операции, выполняемые под местной анестезией, через небольшие разрезы и проколы в области ключицы или брюшной полости, а так же путём введения катетера через бедренную вену.
Имплантация кардиостимулятора при мерцательной аритмии — достаточно эффективное средство лечения в случае, когда больной имеет брадисистолическую форму. Прибор подаёт сердцу сигналы с нужной частотой, делая это только тогда, когда сердцу это необходимо.
РЧА при мерцательной аритмии
#image.jpgАбляция — это своего рода «прижигание» того участка сердца, который отвечает за подачу электрического импульса. Образуется микрошрам, из-за которого участок, подвергшийся воздействию, теряет проводимость. Таким образом, удаётся достичь устранения причины нарушения сердечного ритма.
Наибольшее распространение получила радиочастотная абляция (РЧА). Такая операция выполняется достаточно быстро, не имеет ограничений по возрасту.
Непосредственно перед операцией радиочастотной абляции проводится тщательное обследование, выполняется специальная подготовка: вводится препарат для предотвращения тромбозов.
Электрод, с помощью которого выполняется процедура, подводится к сердцу через бедренную вену. Весь ход манипуляций контролируется с помощью визуализации на мониторе. Благодаря этому вероятность ошибочных действий хирурга сведена к минимуму.
Успех операций составляет около 85%. Значительная часть пациентов предпочитает сегодня сделать такую операцию вместо того, чтобы многие годы «сидеть» на таблетках.
Где лечить мерцательную аритмию?
Большой опыт выполнения операций по лечению мерцательной аритмии накоплен в клиниках Германии и Израиля. Многие из них имеют самое современное оборудование, которое помогает выполнить диагностику и лечение в самые короткие сроки. Что касается кардиостимуляторов, то израильские клиники уже более 50 лет применяют их для лечения аритмий.
На какую сумму нужно рассчитывать, чтобы получить квалифицированную помощь зарубежных кардиологов? Диагностика обойдётся примерно в 2.000-3.000 долларов США, а лечение в Германии около 25.000 долларов. Израильская медицина во многих случаях дешевле процентов на 30-50.
#image.jpgСмотри Видео — коронография сосудов сердца. Как проводится и какая стоимость обследования за границей.
В качестве профилактики необходимо регулярное проведение полного обследования организма ребенка — смотри здесь.
Возможна ли профилактика мерцательной аритмии?
Если аритмии ещё нет, то никакой особой профилактики кроме разумного образа жизни не требуется.
Нервное напряжение нужно уметь снимать без вреда для здоровья.
Как жить с мерцательной аритмией? Если аритмия уже есть, то для профилактики её приступов необходимо:
- бросить курить,
- наладить контроль веса,
- научиться снимать нервное напряжение без вреда здоровью.
Посильные физические нагрузки при мерцательной аритмии могут быть полезны, но обязательно их следует согласовать с врачом. Больным в возрасте вряд ли стоит начинать активные физические тренировки.
Питание при мерцательной аритмии сердца — важный фактор профилактики
Какой должна быть диета при мерцательной аритмии сердца?
- Пища не должна быть жирной,
- побольше растительных компонентов,
- для электролитного баланса нужно регулярно употреблять продукты богатые калием (мёд, грецкие орехи, курага, тыквы, кабачки).
Не стоит есть на ночь, пищу лучше принимать небольшими порциями.
Фибрилляция предсердий
Что такое Ишемическая дилатационная кардиомиопатия —
Ишемическая кардиомиопатия — заболевание миокарда, характеризующееся увеличением размеров полостей сердца и клинической симптоматикой ХСН, обусловлено атеросклеротическим поражением коронарных артерий. В иностранной медицинской литературе под ишемической дилатационной кардиомиопатией понимают заболевание миокарда, характеризующееся увеличением всех камер сердца до степени кардиомегалии, с неравномерным утолщением его стенок и явлениями диффузного или очагового фиброза, развивающиеся на фоне атеросклеротического поражения коронарных артерий.
В МКБ-10 ишемическая кардиомиопатия представлена в классе IX «Болезни системы кровообращения» в рубрике I 25.5 как форма хронической ишемической болезни сердца. В классификации кардиомиопатии (ВОЗ/МОФК, 1995) ишемическая кардиомиопатия отнесена в группу специфических кардиомиопатий. Ишемическая дилатационная кардиомиопатия — это поражение миокарда, обусловленное диффузным, значительно выраженным атеросклерозом коронарных артерий, проявляющееся кардиомегалией и симптомами застойной сердечной недостаточности. Больные ишемической дилатационной кардиомиопатией составляют около 5-8% от общего количества пациентов, страдающих клинически выраженными формами ИБС. Среди всех случаев кардиомиопатий на долю ишемической приходится около 11-13%. Ишемическая кардиомиопатия встречается преимущественно в возрасте 45-55 лет, среди всех больных мужчины составляют 90%.
Что провоцирует / Причины Ишемической дилатационной кардиомиопатии:
Причиной развития заболевания является множественное атеросклеротическое поражение эпикардиальных или интрамуральных ветвей коронарных артерий. Ишемическая кардиомиопатия характеризуется кардиомегалией (за счет дилатации камер сердца и левого желудочка в первую очередь) и застойной СН.
Патогенез (что происходит?) во время Ишемической дилатационной кардиомиопатии:
Патогенез заболевания включает несколько важных механизмов: гипоксия сердечной мышцы вследствие снижения коронарнго кровотока в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях и со снижением объема кровотока на единицу массы миокарда в результате его гипертрофии и уменьшения коронарной перфузии в субэндокардиальных слоях; гибернация миокарда — локальное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, вызванное его длительной гипоперфузией; ишемическая контрактура миофибрилл миокарда, которая развивается вследствие недостаточного кровоснабжения, способствует нарушению сократительной функции миокарда и развитию СН; ишемизированные участки миокарда во время систолы растягиваются с развитием в последующем дилатации полостей сердца; ремоделирование желудочков (дилатация, гипертрофия миокарда, развитие фиброза); развивается гипертрофия кардиомиоцитов, активируются фибробласты и процессы фиброгенеза в миокарде; диффузный фиброз миокарда участвуюет в развитии СН; апоптоз миокарда активируется вследствие ишемии и способствует наступлению сердечной недостаточности и развитию дилатации полостей.
В развитии заболевания участвуют факторы, играющие важную роль в патогенезе ХСН: дисбаланс в продукции эндотелием вазоконстрикторов и вазодилататоров с недостаточным синтезом последних, активация нейрогормональных факторов, гиперпродукция цитокинов, фактора некроза опухоли.
Симптомы Ишемической дилатационной кардиомиопатии:
Чаще развивается у мужчин в возрасте старше 45-55 лет. Обычно речь идет о пациентах, которые уже перенесли ранее инфаркт миокарда или страдают стенокардией. Однако в ряде случаев ишемическая кардиомиопатия развивается у больных, которые не перенесли инфаркта миокарда и не страдают стенокардией. Возможно, у таких пациентов имеет место безболевая ишемия миокарда, не диагностированная ранее. В типичных случаях клиническая картина характеризуется триадой симптомов: стенокардией напряжения, кардиомегалией, ХСН. У многих больных отсутствют клинические и ЭКГ-признаков стенокардии.
Клиническая симптоматика ХСН не имеет каких-либо специфических особенностей и в основном идентична проявлениям СН у больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Сердечная недостаточность быстрее прогрессирует при ишемической кардиомиопатии по сравнению с дилатационной кардиомиопатией. Обычно речь идет о систолической форме СН, но возможно развитие диастолической СН или сочетания обеих форм.
Кардиомегалия при физикальном исследовании характеризуется расширением всех границ сердца и преимущественно левой. При аускультации обращают на себя внимание тахикардия, часто различные аритмии, глухость тонов сердца, протодиастолический ритм галопа. Аритмия обнаруживается при ишемической кардиомиопатии значительно реже (17%), чем при идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Признаки тромбоэмболических осложнений в клинической картине ишемической кардиомиопатии наблюдаются несколько реже, чем при идиопатической дилатационной кардиомиопатии.
Диагностика Ишемической дилатационной кардиомиопатии:
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Биохимический анализ крови
Характерно повышение содержания в крови общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, что характерно для атеросклероза.
Электрокардиография
Могут выявляться рубцовые изменения после перенесенных ранее инфарктов миокарда или признаки ишемии в виде горизонтального смещения книзу от изолинии интервала ST в различных отделах миокарда. У многих больных обнаруживаются неспецифические диффузные изменения в миокарде в виде снижения или сглаженности зубца Т. Иногда зубец Т бывает отрицательным несимметричным или симметричным. Характерны также признаки гипертрофии миокарда левого желудочка или других отделов сердца. Регистрируются различные аритмии (чаще экстрасистолия, мерцательная аритмия) или нарушения проводимости. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру часто выявляет скрыто протекающую, безболевую ишемию миокарда.
Эхокардиография
При ЭхоКГ обнаруживаются дилатация полостей сердца, небольшая гипертрофия миокарда, увеличение конечного диастолического объема, диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, снижение фракции выброса. Фракция выброса правого желудочка у больных ишемической кардиопатией по сравнению с фракцией выброса левого желудочка снижена в меньшей мере, чем при идиопатической дилатационной кардиомиопатии.
При наличии хронической ишемии миокарда значительно возрастает жесткость, ригидность стенок левого желудочка, снижается их эластичность. Это обусловлено дефицитом макроэргических соединений в связи с недостаточным обеспечением миокарда кислородом. Что приводит к замедлению процесса раннего диастолического расслабления миокарда левого желудочка. Указанные обстоятельства приводят к развитию диастолической формы СН. Диастолическая дисфункция левого желудочка при ИБС может возникать без нарушения систолической функции.
По данным доплер-эхокардиографии выделяют два основных типа нарушения диастолической функции левого желудочка — ранний и рестриктивный. Ранний тип характеризуется нарушением ранней фазы диасто-лического наполнения левого желудочка. В эту фазу уменьшаются скорость и объем кровотока через митральное отверстие (пик Е) и увеличиваются объем и скорость кровотока в период предсердной систолы (пик А). Увеличивается время изометрического расслабления миокарда левого желудочка и удлиняется время замедления потока Е, отношение Е/А < 1. При рестриктивном типе диастолической дисфункции левого желудочка в нем значительно повышается диастолическое давление, растет давление в левом предсердии, увеличивается пик Е, уменьшается пик А, укорачивается время изометрического расслабления левого желудочка и время замедления потока Е, отношение Е/А > 2.
При ишемической кардиомиопатии возможно развитие диастолической дисфункции, рестриктивный тип наблюдается значительно реже. При развитии изолированной диастолической СН систолическая функция левого желудочка сохранена, фракция выброса нормальная. При ишемической кардиомиопатии изолированная диастолическая недостаточность бывает редко, чаще при выраженной застойной СН речь идет о комбинированной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.
Рентгенологическое исследование
Определяет значительное увеличение размеров всех камер сердца.
Радиоизотопная сцинтиграфия
Выявляет мелкие очаги нарушения накопления таллия-201 в миокарде, что отражает ишемию и фиброз миокарда.
Коронароангиография
Обнаруживает значительно выраженное атеросклеротическое поражение коронарных артерий. При этом одна из артерий может быть сужена более чем на 50%.
Диагноз заболевания уставливается на основании вышеизложенной клинической картины, данных инструментальных исследований. Прежде всего учитываются наличие стенокардии, анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, кардиомегалия, застойная СН. Диагностику ишемической дилатационной кардиомиопатии диагностические критерии, изложенные в таблице 9.
Таблица 9. Диагностические критерии ишемической дилатационной кардиомиопатии