Кардиолог должен быть и детским
Хирургический акцент — на передовые методики
Константин Дроздовский,
заместитель директора
по детской кардиохирургии
РНПЦ «Кардиология»,
главный внештатный
детский кардиохирург
Минздрава
Благодаря материально-техническим возможностям и хорошо обученным кадрам нам удалось ликвидировать очередь на госпитализацию и консультации: новорожденные получают помощь незамедлительно, «плановые» дети — в течение 2 недель.
Пролечили в 2012 году 1 260 детей, в т. ч. около 200 новорожденных. Малыши до года — самые тяжелые наши пациенты. Но результаты их лечения хорошие: летальность новорожденных составляет 3,7%, в мире — 9,5% (по данным общества торакальных хирургов (STS), объ-единяющего все клиники США и Канады); среди детей до года — 2,7% и 3% соответственно.
Сегодня полностью покрываем потребность в коррекциях при ВПС. В минувшем году выполнена 991 операция, в т. ч. 341 — эндоваскулярным методом. Рентгенэндоваскулярных хирургов нашего центра отличает стремление шагать в ногу с мировой практикой, поэтому, уверен, скоро сможем выйти на 500 мини-инвазивных вмешательств в год. Летальности при них почти нет. Специалисты осваивают все новые методики, «отбирая» у кардиохирургов патологии, при которых традиционно выполнялись открытые операции. Делают рентгенэндоваскулярные вмешательства, существенно улучшающие качество жизни малыша до завершения лечения. К примеру, при патологии входного отдела правого желудочка для профилактики приступов ранее держали ребенка на анаприлине;
теперь имплантируем стент, открытая операция нужна через полгода.
За последние годы мы исправили ситуацию по этапным операциям детям (в т. ч. по гемодинамической коррекции), почти удвоив число таких вмешательств в группах 3–5 и 5–18 лет.
В прошлом году проконсультировали почти 8 тысяч детей, резко увеличив охват эхокардио-графическими исследованиями (52,4% против 30% в предыдущие периоды). И это не предел. В идеале всем ребятам с осложненным ВПС на каждой консультации надо делать УЗИ (до и после операции).
В этом году разработали протокол лечения открытого аортального протока.
В планах — трансплантация сердца у детей младшего возраста, имплантация искусственных желудочков и экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Заведующий отделением рентгенэндоваскулярной хирургии Александр Савчук готовится внедрить эндоваскулярное протезирование клапана легочной артерии (эксклюзивное дорогостоящее вмешательство), а детские кардиохирурги — сложные реконструктивные операции Росса и Росса–Конно у малышей до года.
Будем участвовать в разработке протоколов лечения основных ВПС (для каждого порока отдельно).
Для полной ставки кардиолога «не хватает» детей
Ирина Чижевская,
главный внештатный
детский кардиоревматолог
Минздрава, доцент кафедры
педиатрии БелМАПО
В республике действует детская кардиоревматологическая служба; разделения на кардиологию и ревматологию нет. Почему? На диспансерном учете состоят 51 487 детей, из них с ревматическими заболеваниями — 3%. Вот отчего мы не разделяем детские кардиологию и ревматологию.
При том, что в Беларуси выстроена многоуровневая система кардиологической помощи детям, определенные трудности все же есть. Так, в районах амбулаторную кардиопомощь детям оказывают врачи-кардио-логи и врачи-ревматологи — 0,021 ставки кардиолога и 0,009 ставки ревматолога на 1 тысячу детского населения. И возникает проблема: штатный норматив не соответствует численности детей, что не позволяет вводить дополнительные ставки для качественного оказания кардиопомощи. А это влечет недостаточную обеспеченность детскими врачами-кардиологами в регионах. Сейчас мы готовим письмо в Минздрав с предложением расширить штатное расписание для данной категории специалистов, в частности, в Гродненской области, где, как оказалось, есть проблемы по выявлению у детей заболеваний кардиопрофиля.
Невысока и укомплектованность профильными специалистами (81–84%). Тревожит ситуация в отдельных районах. Например, в Орше уже 10 лет нет детского врача-кардиолога: даже в столь крупном городе
сложно найти доктора-совместителя, желающего работать на 0,5 ставки.
Намечается отрицательная тенденция к уменьшению числа детских врачей-кардиоревматологов в амбулаторном звене (2011 г. — 63 человека, 2012 г. — 57).
В районах не хватает также врачей функциональной и ультразвуковой диагностики, умеющих работать с детьми: далеко не все «взрослые» профильные специалисты способны расшифровать детскую ЭКГ, ЭхоКГ и т. п.
Есть вопросы с аттестацией детских кардиоревматологов. В номенклатуре должностей нет специальности ни детского
врача-кардиоревматолога, ни детского врача-кардиолога, ни детского врача-ревматолога. Для получения очередной квалификационной категории докторам, работающим с детьми, приходится сдавать экзамен «взрослой» комиссии на кафедре кардиологии и ревматологии.
Волнует отсутствие современных протоколов и стандартов обследования и лечения детей кардиоревматологического профиля. Утвержденные в 2003 году отраслевые стандарты уже устарели. Сейчас мы с ДКХЦ разрабатываем новые; надеюсь, в будущем году утвердим их в Минздраве.
Своевременно выявлять и адекватно наблюдать
Елена Засим,
заведующая
консультативно-
поликлиническим
отделением ДКХЦ
Одна из тем, обсуждавшихся на семинаре, — диспансеризация детей с ВПС. Документов, которые регламентируют работу врачей-педиатров (кардиологов), много, но рекомендаций по наблюдению за такими детьми нет. Это затрудняет работу специалистов и на местах, и в ДКХЦ. Все больше маленьких пациентов получают консультативную помощь и проходят обследование в ДКХЦ: с 2005 по 2012 год количество консультаций выросло почти в 2 раза, ЭхоКГ на консультативном приеме — в 2,5 раза, функциональных исследований — в 4.
Однако не всем нужна была консультация в ДКХЦ. Показания для направления детей в наш центр прописаны в приказе Минздрава от 11.08.2009 № 789: врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения; критические состояния у новорожденных с ВПС (экстренная помощь, диагностика, хирургическое лечение); идиопатическая легочная гипертензия; приобретенные пороки сердца и перикарда; опухоли сердца; аритмии, требующие хирургического вмешательства; имплантированные кардио-стимуляторы; другие ВП сердца и сосудов, при которых нужно кардиохирургическое лечение.
Успех лечения больных с ВПС во многом зависит от того, свое-временно ли их направляют в специализированное учреждение, ставят топический диагноз. Всех детей с подозрением на ВПС должен обследовать участковый кардиолог, при необходимости их надо госпитализировать в стацио-нар для определения топического диагноза. Если это «ВПС», нужна консультация кардиолога ДКХЦ — он решит вопрос о показаниях и сроках хирургической коррекции порока, а при сложных, комбинированных ВПС — о целесообразности ангиокардиографии (зондирования сердца) и других методов диагностики.
На дальнейший прогноз влияют степень легочной гипертензии, выраженность недостаточности кровообращения, выбор метода лечения и времени проведения оперативного вмешательства, наличие резидуальных проблем и сопутствующей патологии. Кратность осмотров и длительность наблюдения пациентов индивидуальны, зависят от формы ВПС. Дети со сложными ВПС, требующими в будущем повторных и этапных операций на сердце, наблюдаются пожизненно. Пациенты после радикальных коррекций пороков сердца без значимых резидуальных проблем снимаются с учета в ДКХЦ и переходят «под опеку» кардиолога по месту жительства.
И хотя современная тенденция лечения — ранняя хирургическая коррекция ВПС, следует учитывать, что нередко есть возможность отложить операцию, тогда риск неблагоприятного исхода будет меньше. Поэтому очень важна роль педиатра-кардиолога в интенсивном раннем и адекватном консервативном лечении и регулярном наблюдении, проводимом совместно с кардиологом ДКХЦ.
К совместной работе еще только готовимся
Ирина Турчинова,
врач-кардиолог отделения
детской кардиохирургии № 1
РНПЦ «Кардиология»
Развитие кардиохирургии повлияло на спектр детской кардио-патологии. В структуре общей заболеваемости значительно увеличилась доля больных с ВПС (за 10 лет число прооперированных детей достигло приблизительно 10 тысяч). Произошло омоложение пациентов благодаря выживанию в младшей возрастной группе. Освоение сложных операций увеличило процент тяжелых больных.
Появились 4 новые категории пациентов: новорожденные и грудные дети с ВПС; дети после гемодинамических коррекций; сложных реконструктивных операций; после трансплантации сердца. Ранее многие такие малыши не выживали.
В первой группе встречаются самые сложные комбинированные пороки, часто в сочетании с генетической патологией и множественными врожденными пороками развития. Многие нуждаются в экстренной помощи. В этом возрасте наибольшее количество осложнений — до и после вмешательств. И именно эта группа обделена вниманием детских кардиологов. Маленькие пациенты обследуются и лечатся в основном в непрофильных отделениях, в частности в инфекционных для детей до 1 года. В РКБМР «Аксаковщина» также принимают после операций на сердце только с 3 лет.
Вторая группа — пациенты после гемодинамических коррекций с единственным желудочком сердца. Им необходима пожизненная терапия. После таких вмешательств создается принципиально новая гемодинамика, поэтому характерны специфические
проблемы и осложнения. Представители этой группы — потенциальные кандидаты на пересадку сердца. К сожалению, часто их лечат в непрофильных отделениях специалисты, не понимающие гемодинамику и не знающие специфику осложнений.
Дети, которым выполнили сложные реконструктивные операции с межжелудочковой анатомией (например, транспозицию магистральных сосудов), обычно требуют длительной консервативной терапии; часть нуждается в повторных вмешательствах, и все — в регулярных обследованиях в детских кардиоотделениях. Пока же наблюдаются в кардиохирургии ДКХЦ.
После трансплантации сердца необходимы пожизненная иммуносупрессия, систематические обследования детскими кардиологами, коррекция терапии до и после пересадки. Однако детские кардиологи пока не владеют вопросами иммуносупрессии, поэтому малышей после трансплантации наблюдают «взрослые» кардиологи, а это
неправильно.
Получается, что успехи приводят и к новым проблемам. Сегодня детская кардиохирургия не успевает помогать тому количеству пациентов, которое сама же «породила». Кардиологи центра не могут полноценно наблюдать и обследовать всех пациентов с ВПС в республике, а если такого не будет по месту жительства больных, то наша работа потеряет смысл.
Большая проблема — слабая связь детской кардиологии и кардиохирургии. До сих пор нет должного взаимодействия между этими службами, они находятся в «параллельных мирах»: почти не пересекаются и решают разные задачи. Между тем мировые тенденции в детской кардиологии таковы, что все чаще кардиопатологию лечат хирургически. В развитых странах кардиологи сами делают ангиографические исследования, ЭФИ, РЧА, рентген-эндоваскулярные операции. Иные — выполняют кардиологи
и кардиохирурги совместно (т. н. гибридные методики).
Вот примеры применения инвазивной диагностики и хирургического лечения кардиопатологии: при кардитах, кардиомиопатиях, сердечной недостаточности различной этиологии используются био-псия миокарда, имплантация дефибриллятора, ресинхронизирующая терапия, имплантация искусственного желудочка, трансплантация сердца; при нарушениях ритма — ЭФИ, РЧА; при болезни Кавасаки — коронарография, АКШ; при симтоматической АГ — аортография, стентирование почечных сосудов, хирургическое лечение стенозов аорты. Даже при первичной АГ начали выполнять денервацию почек методом РЧА. И конечно, при ВПС, ревматических пороках, эндо- и перикардитах активно применяется хирургическое лечение.
Таким образом, в мире детские кардиологи и кардиохирурги со-вместно решают общие задачи. Мы хотим, чтобы в нашей стране детская кардиология тоже сотрудничала и развивалась вместе с кардиохирургией. Пока детские кардиологи по многим причинам не совсем к этому готовы.
Считаем, что детская кардио-служба Беларуси нуждается не только в совершенствовании, но и в реорганизации.
В Беларуси нет специальности «детский кардиолог» и соответствующей первичной специализации, квалификационного экзамена на категорию по детской кардиологии. На курсах специализации по взрослой кардиологии и по УЗД не рассматривают вопросы детской патологии. На курсах повышения квалификации по детской кардиологии почти не изучаются ВПС и эхокардиография. Нет русскоязычной литературы по детской кардиологии и детской эхокардиографии, освещающей все необходимые моменты (в имеющихся изданиях нет информации по ВПС, по ЭХО, по хирургическому лечению аритмий и т. п.). Многие кардиологи не владеют английским языком для чтения иностранной
литературы. Нет научного общества и журнала по детской кардиологии. Очень мало научных исследований в этой области. Нет республиканских рекомендаций и алгоритмов по диагностике и лечению многих детских кардиологических заболеваний. Детские кардиологи не владеют эхокардиографией и другими диагностическими методиками (а в мировых клиниках нет службы функциональной диагностики: все методики, включая ангиографию, входят в компетенцию кардиологов). У нас не ведется полноценный амбулаторный прием при кардиоотделениях. Не развита компьютерная и магнитно-резонансная диагностика детских кардио-заболеваний.
Так сложилось, что детская кардиология объединена с детской ревматологией. А это совершенно разные специальности. Раньше такая консолидация была обоснованной, поскольку 40–50 лет назад львиная доля кардиопатологии приходилась на ревматизм. Большинство больных с ВПС погибали в раннем возрасте, не было эхокардио-графии. Ситуация изменилась, и такое объединение уже не соответствует реалиям.
Много сил и времени отнимают у кардиологов пациенты с малыми аномалиями развития сердца, функциональными кардиопатиями и вегетососудистыми дистониями. В мировой практике эти заболевания не рассматриваются как кардиологические. Дети с МАРС и ФКП здоровы, они не нуждаются ни в кардиотерапии, ни в особом наблюдении, ни в стационарном лечении. В МКБ-10 вегетативная
дисфункция справедливо рассматривается в разделе «Заболевания нервной системы». Логично отдать эту группу психоневрологам.
Детские кардиологи не занимаются младшей возрастной группой. В кардиоотделениях много детей постарше и подростков. Спектр детской кардио-патологии также отличается от мирового, где основную часть составляют пациенты с ВПС.
Мы хотим отвлечь детских кардиологов от малозначимой патологии и перенаправить их внимание на ребят с ВПС. На-деемся, что сотрудничество с детскими кардиохирургами поможет выйти на качественно новый уровень.
Наши предложения. Утвердить специальность «детский кардиолог»; включить в детскую кардиологию эхокардиографию и функциональную диагностику. Создать в Минске детское кардиологическое отделение республиканского уровня для больных с ВПС, которое должно тесно сотрудничать с кардио-хирургией. Всем кардиологам пройти стажировку на рабочем месте в ДКХЦ; совместными усилиями создать курсы первичной специализации по детской кардиологии и эхокардиографии. Приспособить кардиоотделения для лечения младшей возрастной группы с ВПС (до и после операции). Перенаправить основную массу больных после операций для диспансеризации к областным кардиологам. Разработать рекомендации по лечению и наблюдению детской кардиопатологии; регулярно проводить семинары по актуальным темам.
Чтобы «взрослое» лекарство не стало ядом
Павел Шевченко,
врач-анестезиолог-
реаниматолог отделения
детской анестезиологии
и реанимации детской
кардиохирургии РНПЦ
«Кардиология»
Я проанализировал особенности фармакотерапии у детей. Обратил внимание аудитории на препараты, которые нельзя использовать при лечении. К примеру, ВОЗ уже 5 лет запрещает применение цефтриаксона у новорожденных (до 30-дневного возраста) из-за риска гипербилирубинемии и образования в легких и почках преципитатов кальция. Хорошая замена ему — цефотаксим.
При застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у детей рекомендуются только 3 группы препаратов: диуретики, дигоксин и иАПФ. «Любимые» и хорошо себя зарекомендовавшие во взрослой практике бета-блокаторы малышам не подходят.
Что касается диуретиков, то предпочтителен фуросемид. При этом следует помнить о его особенностях: к примеру, биодоступность зависит от пути поступления в организм. Если доктор решил перейти с внутривенного введения на пероральное, нужно увеличить дозу вдвое, т. к. биодоступность препарата при приеме внутрь ниже — лишь 55%.
Спиронолактон нельзя комбинировать с иАПФ из-за опасности гиперкалиемии. Мало кто из педиатров мониторирует уровень натрия, между тем препарат может снижать его до жизнеугрожающего буквально за неделю приема и приводит к интерстициальным отекам, против чего мы, собственно, и боремся с помощью этого диуретика.
Из ингибиторов АПФ детям рекомендуются только 2 препарата — каптоприл и эналаприл.
Дигоксин не снижает летальность при ЗСН, но уменьшает частоту повторных госпитализаций и клинического ухудшения. Однако не стоит при выписке пациента из стационара рекомендовать прием этого препарата, имеющего особенности фармакокинетики и побочных эффектов, поскольку нет возможности мониторировать его концентрацию в плазме крови.
Что же касается фармакотерапии легочной гипертензии, то в западной медицине используются лексредства, высокая эффективность которых давно доказана многочисленными исследованиями. К сожалению, в нашей стране они еще не зарегистрированы и даже малоизвестны. Сюда можно отнести препараты из группы антагонистов эндотелиновых рецепторов: неселективный и наиболее распространенный бозентан, а также селективные антагонисты ЭТ-А-рецепторов ситаксентан и амбризентан. Препараты из группы простаноидов (синтетические простациклины), которые используются у пациентов не ниже 3-го функционального класса легочной гипертензии, — эпопростенол, илопрост и трепростинил.
Новые виды операций пациентам с врожденными пороками сердца освоены в Минском детском кардиохирургическом центре РНПЦ «Кардиология»
Предстоящей осенью в детском кардиохирургическом центре РНПЦ «Кардиология» будут проведены новые виды операций пациентам с врожденными пороками сердца (ВПС).
«Это операции трункального переключения, которые в мировой практике выполняют пациентам с транспозицией магистральных сосудов (артерий) — ВПС, при котором аорта выходит из правого желудочка, а легочная артерия — из левого, — сообщил заместитель директора по детской кардиохирургии РНПЦ «Кардиология» Константин Дроздовский. — Сегодня мы оперируем детей с таким диагнозом. Но новый вид операции более эффективен. Кстати, во всем мире операции трункального переключения у детей только начинают осваивать — их делают в нескольких медцентрах. В нашем центре первые операции планируем провести с участием зарубежных коллег».
Кардиохирург напомнил, что в январе нынешнего года в детском кардиоцентре впервые выполнены операции Росса маленьким детям с ВПС.
«Нам помогли американские коллеги, в частности бригада специалистов под руководством профессора Вильяма Новика, которые неоднократно приезжали в Беларусь по программе «Детское сердце», — пояснил он. — Мы впервые сделали операцию Росса восьмимесячному малышу. Успешно».
К слову, операции Росса выполняют при врожденном пороке аортального клапана, когда он не пропускает поток крови, что нарушает ее циркуляцию.
По словам Дроздовского, в Беларуси ежегодно рождаются около 800 детей с ВПС. Почти 100 новорожденных нуждаются в экстренном лечении, а более чем двумстам необходимо хирургическое вмешательство в первый год жизни.
«Мы лечим абсолютно все пороки, — добавил он. — Детская кардиохирургия — область, которая постоянно развивается. В 2012-м в детском кардиоцентре выполнена 991 операция, из них 439 на открытом сердце. Прооперированы 89 пациентов в возрасте до одного месяца. Центр полностью закрывает потребности в хирургических вмешательствах. Отмечается снижение послеоперационной детской смертности. В 2011 году она составила 2,4%, в 2012-м снизилась до 1,4%».
При этом, уточнил специалист, «у нас нет очереди на оперативное лечение и консультации».
Детский кардиохирургический центр оснащен аппаратами искусственного кровообращения с компьютерным управлением и встроенными лабораторными анализаторами, современными аппаратами искусственной вентиляции легких, с помощью которых выхаживают новорожденных. В отделении интенсивной терапии и реанимации каждая койка оборудована новейшими мониторами слежения за работой жизненно важных органов и систем.
В Минске создан РНПЦ детской хирургии
Центр начал работу с 1 января нынешнего года.
РНПЦ детской хирургии объединил в единое целое существовавшие ранее Республиканский детский кардиохирургический центр (структура РНПЦ «Кардиология») и Детский хирургический центр (ДХЦ) 1-й городской клинической больницы Минска. Новую структуру возглавил бывший заместитель директора по детской хирургии РНПЦ «Кардиология» кандидат медицинских наук Константин Дроздовский, его заместителем по медицинской части стал бывший руководитель ДХЦ Александр Махлин.
Напомним, ежегодно в Республиканском детском кардиохирургическом центре оказывали медицинскую помощь более чем 7 тыс. детей, из них свыше 1,2 тыс. юных пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС) получали оперативное лечение.
Ранее Константин Дроздовский упоминал, что «в Беларуси каждый год рождаются почти 800 детей с ВПС, из них около 100 новорожденных нуждаются в экстренном лечении, а более чем 200 необходимо хирургическое вмешательство в первый год жизни. При этом в детском кардиохирургическом центре лечат все пороки сердца. Центр оснащен аппаратами искусственного кровообращения с компьютерным управлением и встроенными лабораторными анализаторами, современными аппаратами искусственной вентиляции легких, с помощью которых выхаживают новорожденных. В отделении интенсивной терапии и реанимации каждая койка оборудована новейшими мониторами слежения за работой жизненно важных органов и систем».
В свою очередь в ДХЦ 1-й клиники ежегодно обследовались и получали лечение более 8 тыс. юных пациентов не только из Минска, но и из регионов.
Решение о создании Республиканского научно-практического центра (РНПЦ) детской хирургии утверждено постановлением Совмина от 20.12.2014 № 1211. В документе говорится: «Большинству детей требуется оказание одновременно хирургической помощи как врачами-хирургами, так и врачами-кардиохирургами. Мировой опыт работы детских хирургических центров показывает, что наилучший результат в лечении таких пациентов достигается в медучреждениях, на базе которых сконцентрированы все виды хирургической помощи.
Создание РНПЦ детской хирургии станет новым импульсом в развитии этого направления медицины и будет способствовать разработке, апробации и внедрению в практическую деятельность новых методов оказания комплексной хирургической помощи, что в результате улучшит доступность и качество оказания высокоспециализированной медицинской помощи детям».
В Министерстве здравоохранения Республики Беларусь заверили, что с созданием РНПЦ детской хирургии объемы оказания медицинской помощи юным жителям Минска сохранятся на прежнем уровне.
