Решебники для школы
Книги для прочтения на ночь
Потребительские кредиты онлайн
СТАТЬИ САЙТА
Здоровье сердца и сосудов
Сердце связано со всеми органами сотнями нитями и любая поломка в организме отзовется на нем
Сердце – удивительный орган! Это пример бескорыстия! Оно не берет себе из той крови ни капли, что прогоняет через себя. Сердце работает днем и ночью, не прекращая работу ни на минуту. Если оно остановится, значит, остановилась и жизнь. Значит, мы должны беречь, холить и лелеять его. Работа сердца зависит и от работы сосудов. Они должны быть эластичными, упругими, чистыми.
Наш организм заранее предупреждает о сердечных проблемах, присмотритесь
Если под глазами появились «мешки» — это признак нарушения работы сердца.
Синюшный оттенок нижней поверхности языка говорит о сердечно-сосудистой недостаточности.
У пожилых людей за сутки — двое до развития сердечного приступа может появиться легкая левосторонняя хромота — предупредительный сигнал о нарушениях ритма сердечных сокращений и питания сердечной мышцы. Если к тому же появляющаяся к вечеру отечность на лодыжках и голенях — признак сердечной недостаточности.
Если после перенесенного инфекционного или вирусного заболеваний кожа на крыльях носа приобрела сине-красный оттенок, произошло осложнение на сердце.
Бледные губы или бледная кайма губ явно свидетельствуют о сердечной недостаточности.
Отвисание наружного края века, которое чаще наблюдается у тучных людей, — признак повышенной нагрузки на сердце.
Онемение участка кожи между подбородком и нижней губой — свидетельство надвигающегося инфаркта миокарда.
Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности:
резкое ускорение сердцебиения и пульса,
шум в ушах (слабость, потливость, жажда),
посинение губ,
похолодание рук и ног.
При хронической сердечно-сосудистой недостаточности запрещаются:
- жирные блюда из мяса, рыбы, свиное и говяжье сало и бараний жир,
- сдобное тесто,
- мозги, печенка, почки, легкое,
- рыбья икра,
- острые и соленые закуски,
- закусочные консервы,
- шпинат и щавель,
- алкоголь во всех видах,
- крепкий натуральный кофе,
- крепкий чай, какао,
- шоколад.
Особенно показаны витамины С и Р (рутин) в виде готовых препаратов.
Если Вы заметили, что:
- У вас ухудшается память
- Вы быстрее устаете
- Начали болеть суставы
- Реагируете на магнитные бури головной болью и «скачками» давления
- Стали плохо спать
- Волосы растут хуже и выпадают
- Появились морщины и пигментация
Если Вы отметили два признака из этого, ваш организм начинает стареть. Первые признаки — не повод для расстройства, а признак того, что тело нуждается в поддержке.
Профилактика сердечно сосудистых заболеваний
При заболеваниях сердечно сосудистой системы следует следить за своим весом, увеличить потребление мяса и молочных продуктов,
ограничить кофе, чай, отказаться от горячих ванн!
Помните постоянно, что сердцу нужны витамины и ОЧЕНЬ противопоказан стресс и гиподинамия!
Сердце страдает из-за плохого питания и недостаточной очистки клеток. ГЛАВНОЕ — привести в порядок кишечник . почки, печень, легкие.
Естественное старение заложено самой природой, но быстрое старение — накопление в организме повреждений и хронических болезней.
Основные процессы старения сказываются, прежде всего, на сердце, сосудах, суставах и коже.
Давайте подробно остановимся на изменениях, происходящих в этих органах и системах, и разберемся, как можно обратить эти процессы, чтобы эффективнее бороться со старостью.
Здоровое сердце
Медицинская статистика поражает цифрами, в год от сердечнососудистых заболеваний в России умирают 1 млн. 300тысяч человек это население — крупного областного центра.
Причем из 100 человек, умерших из-за сердечнососудистых заболеваний, 36 умирают внезапно, считая себя здоровыми. В 60% случаев первым признаком коронарной болезни сердца у мужчин оказывается сердечный приступ. Чтобы не дожидаться таких серьезных сигналов организма, стоит обратить внимание на менее заметные признаки болезни сердца.
Тест для сердца
- Боль в груди
- Головокружение, шум в ушах
- Одышка при нагрузках, сильное сердцебиение
- Иррадиация боли в левое плечо
- Уровень холестерина более 5 ммоль/л.
Если Вы отметили хотя бы один пункт, значит, в вашем организме уже запущены процессы, ведущие к сердечным заболеваниям.
Что происходит с сосудами?
Здоровое сердце зависит от состояния кровеносных сосудов. Они должны быть гладкими и эластичными, а клетки сосудов должны обладать высокой способностью к восстановлению. С возрастом нормальная работа сосудов нарушается, что приводит к следующим процессам:
- Внутренняя поверхность сосудов покрывается бляшками.
- Стенки сосудов истончаются.
- Сосуды теряют упругость.
- Сосуды часто спазмируют.
- Повышается проницаемость сосудов.
- Снижается количество капилляров.
Все это затрудняет кровоток и сердце не получает необходимых питательных веществ и кислорода. Затем мышечные волокна атрофируются. НАРУШАЕТСЯ РАБОТА СЕРДЦА И УСКОРЯЕТСЯ СТАРЕНИЕ.
Сердечная помощь Вы сможете заказать программу в нашем Интернет магазине, кликнув на окно Программы для активной жизни.
Входящие в состав программы продукты комплексно воздействуют на организм, обеспечивая быстрый и продолжительный эффект.
«Формула-К» улучшает питание сердечной мышцы и сердечный ритм, снижает уровень холестерина в крови, укрепляет сосудистую стенку, препятствует развитию вегето-сосудистой дистонии, защищает сосуды от варикозной болезни, тромбофлебита.
«Брейнтон» — профилактика инсульта. Предупреждает скачки артериального давления, повышает прочность сосудов, особенно головного мозга, предотвращает возрастные нарушения мозгового кровообращения и ослабление памяти, снимает интенсивные головные боли и головокружения, улучшает текучесть крови, предупреждает тромбообразование.
«Витаспектр-XL» — помощь сосудам головного мозга. Расширяет коронарные сосуды, снимает боли в сердце, поддерживает структуру, эластичность кровеносных сосудов, укрепляет стенки мелких капилляров, снижает их проницаемость, предупреждая отеки, облегчает состояние при варикозной болезни, тромбофлебите.
Дополнительные рекомендации, лечение
Хроническая сердечная недостаточность. В равных порциях: цветы боярышника, листья боярышника, трава золотарника. 2 чайных ложки смеси на стакан кипятка, настоять 10 минут, затем процедить. Принимать по 2-3 стакана в день в несколько приемов.
Учащенное сердцебиение, раздражительность. В равных порциях: цветы боярышника, спорыша, травы хвоща, трехцветной фиалки. 2 чайных ложки смеси на стакан кипятка, настоять 30 минут, затем процедить. Выпить это количество за день в 4-5 приемов.
Боли в сердце. Корень валерианы, пустырник, ягоды аниса, тысячелистник.
Если Вы будете заниматься профилактикой, ваше сердце будет вам очень благодарно, и Вы избежите множество проблем!
Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности 2005 г (продолжение) Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»
Нажмите, чтобы читать статью 
- Журнал: Рациональная фармакотерапия в кардиологии
- Год выпуска: 2006 Том: 2 Номер выпуска: 3
- Научная рубрика ГРНТИ: 76 — Медицина и здравоохранение
- Специальность ВАК РФ: 14.00.00
- Код УДК: 61
Скачать PDF Написать рецензию
Научная статья по специальности «Медицина и здравоохранение» из научного журнала «Рациональная фармакотерапия в кардиологии»,
Библиографическая ссылка по ГОСТ Р 7.0.5—2008 (электронная) Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности 2005 г (продолжение) Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности // РФК. 2006. №3. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/rekomendatsii-po-diagnostike-i-lecheniyu-hronicheskoy-serdechnoy-nedostatochnosti-2005-g-prodolzhenie-rabochaya-gruppa-evropeyskogo (дата обращения: 29.11.2013).
Библиографическая ссылка по ГОСТ Р 7.0.5—2008 (печатная) Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности 2005 г (продолжение) Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности // РФК. 2006. №3. С.72-103.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению, автор научной работы —
Текст научной работы на тему «Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности 2005 г (продолжение) Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности». Научная статья по специальности «Медицина и здравоохранение»
Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности
Авторы/члены рабочей группы: K.Swedberg (председатель), J.Cleland, H.Dargie, H.Drеxler, F.Follath, M.Komajda, L.Tavazzi, O.Smiseth
Другие участники: A.Gavazzi, A.Haverich, A.Hoes, T.Jaarsma, J.Korewicki, S.Levy, C.Linde,
J.-L. Lopes-Sendon, M.Neiminen, L.Pierard, W.Remme
Контакты: Karl Swedberg, Department of Medicine, Sahlgrenska University Hospital/Ostra, Sahlgrenska Academy at Goteborg University, SE-416 85 Goteborg, Sweden
Оригинальный текст был подготовлен Рабочей группой Европейского общества кардиологов
по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности и его сокращенный вариант был опубликован
в European Heart Journal 2005;26:1115-1140
© 2005 Европейское общество кардиологов. Адаптированный перевод с английского языка и тиражирование произведены с согласия Европейского общества кардиологов.
<9
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY
(Окончание. Начало в предыдущем номере)
Фармакотерапия
Ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ)
• В качестве средств первой линии всем больным с фракцией выброса левого желудочка <40-45% (независимо от наличия симптомов) рекомендуется назначать ингибиторы АПФ с целью улучшения выживаемости, симптомов, толерантности к физической нагрузке и снижения частоты госпитализаций (класс рекомендации I, уровень доказанности А).
• При наличии симптомов сердечной недостаточности, даже преходящей, у больных инфарктом миокарда после острой фазы следует назначать ингибиторы АПФ с целью улучшения выживаемости, снижения частоты повторного инфаркта и госпитализаций (класс рекомендации I, уровень доказанности А).
• По возможности дозы ингибиторов АПФ следует постепенно увеличивать до целевых доз, эффективность которых была продемонстрирована в крупных контролируемых исследованиях (класс рекомендации I, уровень доказанности А). При подборе дозы не следует ориентироваться только на улучшение симптомов (класс рекомендации I, уровень доказанности С).
Ингибиторы АПФ при бессимптомной дисфункции левого желудочка
Длительная терапия ингибиторами АПФ дает положительный эффект у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (класс рекомендации I, уровень доказанности А). Результаты исследований SOLVD, SAVE и TRACE показали, что терапия ингибиторами АПФ у таких пациентов позволяет предупредить развитие явной сердечной недостаточности и приводит к снижению частоты госпитализаций по поводу нарушений кровообращения [14,188-190].
Ингибиторы АПФ при застойной сердечной недостаточности При мета-анализе результатов 5 крупных контролируемых исследований у 1 2 763 больных с дисфункцией левого желудочка и/или сердечной недостаточностью, включая 3 исследования у больных острым инфарктом миокарда, было показано, что ингибиторы АПФ значительно снижают смертность, частоту повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и повторного инфаркта миокарда. Их эффективность не зависела от возраста, пола и применения диуретиков, аспирина и бета-блокаторов. Положительный эффект проявлялся у пациентов с различными значениями исходной функции левого желудочка [191].
Максимальная польза лечения больных тяжелой сердечной недостаточностью [192]. Ингибиторы АПФ значительно улучшают выживаемость у больных с симптомами сердечной недостаточности после острой фазы инфаркта миокарда, даже если симптомы явля-
ются преходящими [193]. Помимо снижения смертности ингибиторы АПФ улучшают функциональное состояние больных сердечной недостаточностью. Напротив, толерантность к физической нагрузке обычно увеличивается незначительно.
Чтобы добиться уменьшения риска отдаленных осложнений и смертности, дозы ингибиторов АПФ следует всегда титровать до целевых доз, которые изучались в крупных контролируемых клинических исследованиях (с учетом переносимости).
Важные побочные эффекты ингибиторов АПФ включают в себя кашель, артериальную гипотонию, почечную недостаточность, гиперкалиемию, ангио-невротический отек и обмороки. Хотя кашель часто оказывается симптомом сердечной недостаточности или сопутствующих заболеваний, например, легких, сухой кашель является нежелательным эффектом ингибиторов АПФ. Выраженный кашель может послужить основанием для их отмены. У некоторых пациентов впоследствии удается возобновить терапию ингибиторами АПФ. Если ингибиторы АПФ плохо переносятся, то их следует заменить на блокатор рецепторов ангиотензина II.
У пациентов с нормальным АД изменения систолического и диастолического АД и степень повышения сывороточного уровня креатинина обычно небольшие. Умеренная почечная недостаточность и тенденция к снижению АД (сывороточный уровень креатинина до 250 мкмоль/л и систолическое АД, достигающее 90 мм рт. ст.) не являются противопоказаниями к лечению ингибиторами АПФ. У больных тяжелой сердечной недостаточностью сывороточный уровень креатинина может увеличиться на 10-15% независимо от исходного значения [194]. В большинстве таких случаев при продолжении лечения он остается стабильным или снижается до исходных значений. Следует подчеркнуть, что у больных с повышенными уровнями креатинина отмечается увеличение смертности, а терапия ингибиторами АПФ приносит особую пользу в подобных случаях [195]. Риск развития гипотонии и почечной дисфункции повышается у больных тяжелой сердечной недостаточностью, больных, получающих диуретики в высоких дозах, пожилых людей и пациентов с нарушением функции почек или гипонатриемией. Изменения сывороточного уровня калия обычно небольшие (0,2 ммоль/л). Хотя легкая гиперкалиемия не является противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ, тем не менее при повышении сывороточного уровня калия более 5,5 ммоль/л их назначать не следует. Если для коррекции сывороточных уровней калия использовались калийсберегающие диуретики, их следует отменить при назначении ингибиторов АПФ.
Ингибиторы АПФ противопоказаны при наличии двустороннего стеноза почечных артерий и ангионев-ротического отека при предыдущих попытках применения препаратов этой группы (класс рекомендации
III, уровень доказанности А).
Эффективность ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности была доказана при их применении в целевых дозах, которые обычно превышают дозы, применяемые в клинической практике. В исследовании ATLAS у больных, получавших ингибитор АПФ в более высокой дозе, отмечалось более значительное снижение смертности и частоты госпитализаций по любым причинам [196]. Рекомендуемые стартовые и поддерживающие дозы ингибиторов АПФ указаны в табл. 12. Целевые поддерживающие дозы ингибиторов АПФ, эффективность которых подтверждена в различных исследованиях, приведены в табл. 13.
Препарат Стартовая доза Поддерживающая доза
Документированные эффекты на смертность/частоту госпитализаций
Каптоприл 6,25 мг 3 раза в день 25-50 мг З раза в день
Эналаприл 2,5 мг/сут 10 мг 2 раза в день
Лизиноприл 2,5 мг/сут 5-20 мг/сут
Рамиприл 1,25-2,5 мг/сут 2,5-5 мг 2 раза в день
Трандолаприл 1 мг/сут 4 мг/сут
Начало лечения ингибиторами АПФ
Дозу ингибитора АПФ следует увеличивать до максимальной целевой дозы, изучавшейся в клинических исследованиях. При подборе доз следует пользоваться зарегистрированной инструкцией по применению.
Рекомендуется регулярное мониторирование функции почек: (1) до и через 1-2 нед после каждого увеличения дозы, а затем каждые 3-6 мес; (2) при увеличении дозы ингибитора АПФ или присоединении других препаратов, оказывающих влияние на функцию почек, например, антагониста альдостеро-
Таблица 13. Дозы ингибиторов АПФ, эффективность которых продемонстрирована в крупных контролируемых исследованиях у больных сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка
Исследования Препарат Целевая доза Средняя суточная доза
Исследования у больных ХСН
CONSENSUS, 1987 [192] Эналаприл 20 мг 2 р/день 18,4 мг
V-HeFT II, 1991 [24З] Эналаприл 10 мг 2 р/день 15,0 мг
SOLVD, 1991 [З5З] Эналаприл 10 мг 2 р/день 16,6 мг
ATLAS, 1999 [196] Лизиноприл Высокая доза: 32,5-35 мг
Низкая доза: 2,5-5 мг
Дисфункция левого желудочка после инфаркта миокарда, сопровождающая или не сопровождающаяся ХСН
SAVE, 1992 [188] Каптоприл 50 мг З р/день 127 мг
AIRE, 199З [19З] Рамиприл 5 мг 2 р/день нет данных
TRACE, 1995 [189] Трандолаприл 4 мг/сут нет данных
на или блокатора ангиотензиновых рецепторов; (3) у больных с нарушением функции почек или электролитными нарушениями, в том числе в анамнезе, рекомендуется более частый контроль функции почек; (4) во время любой госпитализации.
Необходимо соблюдать осторожность у больных с низким систолическим АД и сывороточным уровнем креатинина более 250 мкмоль/л. У пациентов с систолическим АД ниже 100 мм рт. ст. лечение следует начинать под контролем специалиста. Возможно развитие умеренной ортостатической гипотонии. Снижение АД менее 90 мм рт. ст. при лечении ингибиторами АПФ является допустимым, если отсутствуют симптомы.
Диуретики
Петлевые диуретики, тиазиды и метолазон
• При наличии задержки жидкости, сопровождающейся застоем крови в легких или периферическими отеками, диуретики являются необходимым компонентом симптоматического лечения сердечной недостаточности. Их применение приводит к быстрому уменьшению одышки и увеличению толерантности к физической нагрузке (класс рекомендации I, уровень доказанности А) [197,198].
• В контролируемых рандомизированных исследованиях влияние диуретиков на симптомы и выживаемость больных не изучалось. Диуретики следует всегда назначать в комбинации с ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторами (класс рекомендации I, уровень доказанности С).
Петлевые диуретики, тиазиды и метолазон используются на разных стадиях сердечной недостаточности. По сравнению с контролем диуретики снижали риск декомпенсации сердечной недостаочности и улучшали толерантность к физической нагрузке. В небольших исследованиях отмечена также тенденция к снижению смертности [199]. При легкой сердечной недостаточности могут быть назначены тиазидные диуретики, однако по мере ее прогрессирования обычно требуется применение петлевого диуретика.
Оценить необходимость в назначении диуретиков и вазодилататоров и подобрать их дозы Перед началом лечения следует избегать форсированного диуреза. За 24 ч можно снизить дозу диуретика или на время отменить его.
Первую дозу рекомендуется принимать вечером, чтобы свести к минимуму возможное негативное влияние препарата на АД, хотя эта точка зрения не подтверждена в клинических исследованиях. Если лечение начинают утром, то у больных с нарушением функции почек и низким АД следует в течение нескольких часов контролировать АД Лечение начинают с низкой дозы (табл. 12). Ее увеличивают до целевых поддерживающих доз, эффективность которых установлена в крупных исследованиях (табл. 13).
В случае значительного ухудшения функции почек, лечение следует прекратить.
В начале лечения целесообразно избегать применения калийсберегающих диуретиков Целесообразно избегать применения НПВС и коксибов.
АД, функцию почек и электролиты следует контролировать через 1-2 недели после каждого увеличения дозы, через 3 мес, а затем регулярно каждые 6 месяцев.
В следующих случаях пациентов целесообразно направлять к специалисту:
неизвестна причина сердечной недостаточности
систолическое АД менее 100 мм рт. ст.
сывороточный креатинин более 150 мкмоль/л
натрий сыворотки менее 135 ммоль/л
тяжелая сердечная недостаточность
порок клапана сердца как первичная причина сердечной
недостаточности
Таблица 15. Диуретики
Начальная диуретическая терапия Петлевые диуретики или тиазиды. Всегда применяют в комбинации с ингибиторами АПФ
При СКФ<30 мл/мин не следует назначать тиазиды (их можно применять только с петлевыми диуретиками)
Неадекватный ответ
Увеличить дозу диуретика
Комбинация петлевого диуретика и тиазида
При сохранении задержки жидкости назначить петлевой
диуретик два раза в день
При тяжелой сердечной недостаточности добавить метолазон под регулярным контролем уровней креатинина и электролитов Калийсберегающие диуретики: триамтерен, амилорид, спиронолактон
Назначают, только если после начала лечения ингибиторами АПФ и диуретиками сохраняется гипокалиемия В течение первой недели применяют в низкой дозе; через 5-7 дней определяют сывороточные уровни калия и креатинина и соответствующим образом корректируют дозу. Повторные исследования проводят каждые 5-7 дней, пока не стабилизируется уровень калия
В эквивалентных дозах все петлевые диуретики вызывают сопоставимое увеличение диуреза. У больных тяжелой сердечной недостаточностью часто требуется увеличение доз петлевых диуретиков. Это может быть связано с ухудшением функции почек или нарушением всасывания фуросемида в желудочнокишечном тракте. В подобных случаях фуросемид можно заменить на торасемид, так как биодоступность последнего не снижается у больных сердечной недостаточностью [200]. Благодаря лучшему всасыванию торасемида его применение позволяет до-
Таблица 16. Дозы и побочные эффекты диуретиков
биться более стабильного диуретического эффекта и снижения частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности [201]. Для преодоления резистентности к диуретикам возможно также внутривенное их введение, в том числе непрерывная внутривенная инфузия [358].
Эффективность тиазидных диуретиков снижается, если скорость клубочковой фильтрации падает ниже 30 мл/мин, что часто наблюдается у пожилых людей с сердечной недостаточностью. У больных тяжелой сердечной недостаточностью тиазиды проявляют синергизм с петлевыми диуретиками, поэтому возможна комбинированная терапия [202]. По эффективности и переносимости она может иметь преимущество перед увеличением дозы петлевого диуретика. Метолазон — это мощный диуретик, который часто добавляют к петлевым диуретикам при неэффективности терапии. Однако он зарегистрирован не во всех странах Европы. В результате передозировки диуретиков или комбинированной диуретической терапии возможно ухудшение функции почек и развитие ги-понатриемии.
Калийсберегающие диуретики
• Калийсберегающие диуретики следует назначать только в случае сохранения гипокалиемии на фоне терапии ингибиторами АПФ, а также при тяжелой сердечной недостаточности, которая сохраняется несмотря на лечение ингибиторами АПФ и спиро-нолактоном в низкой дозе (класс рекомендации I, уровень доказанности С).
Петлевые диуретики
Фуросемид 20-40 250-500 Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия
Буметанид 0,5-1,0 5-10 Гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе
Торасемид 5-10 100-200 Нарушение кислотно-щелочного равновесия
Тиазиды
Бендрофлюметиазид 2,5 10
Гидрохлортиазид 25 50-75 Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия
Метолазон 2,5 10 Гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе
Индапамид 2,5 5 Нарушение кислотно-щелочного равновесия
Калийсберегающие диуретики +ИАПФ ИАПФ +ИАПФ -ИАПФ
Амилорид 2,5 5 20 40 Гиперкалиемия, сыпь
Триамтерен 25 50 100 200 Гиперкалиемия
Спиронолактон 12,5-25 50 50 100-200 Гиперкалиемия, гинекомастия, боль в молочных железах
Большинство больных, получающих диуретики по поводу сердечной недостаточности, одновременно принимают ингибиторы АПФ. До последнего времени комбинацию калийсберегающего диуретика с ингибитором АПФ считали потенциально опасной. В одном небольшом контролируемом исследовании было показано, что применение спиронолактона в диуретических дозах (50-100 мг) может привести к быстрому снижению массы тела без гиперкалиемии у больных, не отвечающих на петлевые диуретики и ингибиторы АПФ [203]. В более низких дозах спиронолактон не считают калийсберегающим агентом. В настоящее время калийсберегающие диуретики, такие как триамтерен, амлорид и спиронолактон в более высоких дозах, считают целесообразным применять только при сохранении гипокалиемии несмотря на лечение ингибиторами АПФ, а также при тяжелой сердечной недостаточности, не отвечающей на ингибитор АПФ и спиронолактон в низкой дозе. Тем же рекомендациям необходимо следовать при непереносимости ингибитора АПФ и его замене на блокатор рецепторов ангиотензина II. Пероральные препараты калия менее эффективно поддерживают запасы калия в организме при лечении диуретиками [204]. Применять калийсберегающие диуретики следует под контролем сывороточных уровней креатинина и калия. На практике их можно измерять каждые 5-7 дней после начала лечения, пока значения не стабилизируются. В последующем уровни креатинина и калия контролируют каждые 3-6 мес.
Бета-адреноблокаторы
• Бета-адреноблокаторы рекомендуют назначать всем больным (11-IV функциональный класс по ІЧУНА) стабильной легкой, среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточностью, связанной с ишемической и неишемической кардиомиопатией и сопровождающейся снижением фракции выброса левого желудочка. При отсутствии противопоказаний их применяют в сочетании со стандартными средствами, включая диуретики и ингибиторы АПФ (класс рекомендации I, уровень доказанности А).
• Бета-адреноблокаторы снижают частоту госпитализаций (по любым причинам, включая сердечно-сосудистые заболевания и сердечную недостаточность), улучшают функциональный класс и замедляют прогрессирование сердечной недостаточности. Эффективность их не зависит от возраста, пола, функционального класса, фракции выброса левого желудочка и этиологии сердечной недостаточности (ишемическая или неишемическая) (класс рекомендации I, уровень доказанности А).
• У больных с систолической дисфункцией левого желудочка, сопровождающейся или не сопровождаю-
щейся симптомами сердечной недостаточности, после острого инфаркта миокарда для снижения смертности рекомендуется длительная терапия бе-та-блокаторами в сочетании с ингибиторами АПФ (класс рекомендации I, уровень доказанности В) [205].
• Различные бета-блокаторы могут отличаться по эффективности у больных сердечной недостаточностью [206,207]. Соответственно, рекомендуется применять только бисопролол, карведилол, метоп-ролола сукцинат и небиволол (класс рекомендации
I, уровень доказанности А).
К настощему времени убедительно доказана эффективность бета-блокаторов на фоне терапии ингибиторами АПФ (при хорошей переносимости). В нескольких крупных рандомизированных, плацебокон-тролируемых исследованиях карведилол [208-210], бисопролол [211] и метопролола сукцинат [212,213] снижали общую смертность, сердечно-сосудистую смертность, частоту внезапной смерти и смертность от прогрессирующей сердечной недостаточности у больных со II-IV функциональным классом. В этих исследованиях бета-блокаторы снижали также частоту госпитализаций (по любым причинам, включая сердечно-сосудистые заболевания и сердечную недостаточность), улучшали функциональный класс и предупреждали прогрессирование сердечной недостаточности по сравнению с плацебо. Эффективность их не зависит от возраста, пола, функционального класса, фракции выброса левого желудочка и этиологии сердечной недостаточности (ишемическая или неишемическая) (класс рекомендации I, уровень доказанности А) [214]. Бета-адреноблокаторы являются единственными средствами, которые вызывали значительное увеличение фракции выброса левого желудочка у больных сердечной недостаточностью ишемической и неишемической этиологии [215].
Однако увеличение систолической функции левого желудочка не всегда приводит к увеличению толе-ратности к физической нагрузке, возможно, за счет отрицательного хронотропного действия бета-блока-торов.
Снижение смертности и частоты госпитализаций у больных сердечной недостаточностью отмечали при применении нескольких бета-блокаторов, хотя препараты этой группы могут отличаться по клинической эффективности. В исследовании SENIORS небиволол вызывал значительное снижение частоты комбинированной конечной точки, включавшей в себя смерть и госпитализации по сердечно-сосудистыми причинам, у пожилых людей со сниженной и сохранной фракцией выброса [216]. В одном крупном исследовании не выявлено улучшения выживаемости при лечении буциндололом [209]. Эффективность карве-
диолла и метопролола тартрата прямо сравнивалась в исследовании COMET [207]. В этом двойном слепом, рандомизированном, параллельном исследовании общая смертность в течение 58 месяцев составила 34% в группе карведилола и 40% в группе метопролола (отношение шансов 0,83; 95% доверительный интервал 0,74-0,93; р=0,0017). Однако частота комбинированной конечной точки, включавшей в себя смерть и госпитализации по любым причинам, достоверно не отличалась между двумя группами (74 и 76% соответственно; р=0,0122).
Исследование COMET подтвердило целесообразность применения бета-блокаторов в дозах, эффективность которых была подтверждена в клинических исследованиях. Метопролола тартрат не рекомендуется применять для лечения ХСН в дозах, которые изучались в COMET. Соответственно, в настоящее время могут быть рекомендованы только бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат. Эффективность их не зависит от возраста, пола, функционального класса, фракции выброса левого желудочка и этиологии сердечной недостаточности (ишемическая или неишемическая) (класс рекомендации I, уровень доказанности А).
Дополнительным аргументом в пользу более широкого применения бета-блокаторов является их аддитивный эффект по отношению к ингибиторам АПФ. В клинических исследованиях эта комбинация вызывала более выраженное снижение сердечно-сосудистой смертности или частоты госпитализаций, чем монотерапия ингибиторами АПФ. Это было четко подтверждено при ретроспективном анализе результатов SOLVD [217] и SAVE [218].
Начальная терапия
Действие бета-блокаторов может оказаться двухфазным — первоначальное ухудшение и дальнейшее улучшение в отдаленном периоде. Соответственно, лечение этими препаратами следует начинать под тщательным контролем. Их целесообразно назначать в низких дозах, которые медленно увеличивают до целевых доз, изученных в крупных контролируемых исследованиях. Титровать дозу необходимо с учетом ответа на лечение. При анализе зависимости эффекта бета-блокаторов от дозы в исследованиях MERIT [219] и CIBIS II [220] было продемонстрировано снижение смертности больных, получавших низкие дозы препаратов этой группы. Следовательно, бета-блока-торы дают эффект даже в низких дозах. Таким образом, необходимо всегда пытаться назначать бета-блокаторы, даже если период титрования доз оказывается длительным.
Бета-блокаторы могут вызвать чрезмерное снижение частоты сердечных сокращений, временное ухуд-
шение функции миокарда и нарастание сердечной недостаточности. Кроме того, они могут провоцировать развитие или обострение астмы и периферический вазоспазм. В табл. 17 приведены рекомендации по применению бета-блокаторов в клинической практике и противопоказания к их назначению. В табл. 18 приведена схема титрования доз препаратов, которые изучались в клинических исследованиях.
Антагонисты рецепторов альдостерона
•Антагонисты альдостерона рекомендуется назначать в дополнение к ингибиторам АПФ, бета-блока-торам и диуретикам больным тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV функционального класса по NYHA) с целью улучшения выживаемости и уменьшения частоты госпитализаций (класс рекомендаций I, уровень доказанности В).
• Антагонисты альдостерона рекомендуется применять в сочетании с ингибиторами АПФ и бета-бло-каторами при сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда и систолической дисфункцией левого желудочка или сахарным диабетом для улучшения выживаемости и уменьшения частоты госпитализаций (класс рекомендаций I, уровень доказанности В).
Хотя спиронолактон первоначально применяли в более высоких дозах в качестве диуретика, однако сегодня известно, что альдостерон играет важную роль в патогенезе сердечной недостаточности. Он вызывает фиброз сосудов и миокарда, истощение калия и магния, активацию симпатической системы, подавление парасимпатической системы, дисфункцию барорецепторов. Ингибиторы АПФ оказывают недостаточное влияние на уровни циркулирующего альдостерона.
Исследование RALES показало, что применение спиронолактона в низкой дозе (12,5-50 мг) на фоне терапии ингибитором АПФ, петлевым диуретиком и дигоксином приводит к значительному увеличению выживаемости больных тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV функционального класса) независимо от ее этиологии [221]. В указанной дозе спиронолактон не обладает существенной диуретической активностью. В исследовании RALES было выявлено снижение смертности от прогрессирующей сердечной недостаточности и частоты внезапной смерти. Хотя только 11% больных получали бета-блокаторы, тем не менее в этой подгруппе отметили достоверное снижение смертности. Эффективность антагонистов альдостерона у больных сердечной недостаточностью II функционального класса или бессимптомной дисфункцией левого желудочка не доказана. В исследование EPHESUS были включены 6632 больных со сниженной фракцией выброса левого желу-
дочка и сердечной недостаточностью (или сахарным диабетом) после инфаркта миокарда [222]. В этом исследовании применялся эплеренон, который более
селективно блокирует минералокортикоидные рецепторы и мало влияет на глюкокортикоидные, про-гестероновые и андрогенные рецепторы. Терапия эп-лереноном в дозе 25-50 мг привела к значительному снижению смертности на 15%, а также числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Отмечено также снижение частоты внезапной смерти, особенно у больных с фракцией выброса менее 30%. По безопасности эплеренон имел преимущество перед спиронолактоном, в частности, не вызывал гинекомастию.
Нежелательные эффекты спиронолактона
В случае развития гинекомастии, сопровождающейся болями в грудных железах (10% в RALES), возможно продолжение терапии спиронолактоном. Как спиронолактон, так и эплеренон повышают риск развития тяжелой гиперкалиемии, но снижают риск гипокалиемии, что подчеркивает необходимость в мониторировании сывороточного уровня калия [223]. Из клинических исследований исключали больных с сывороточными уровнями креатинина более 221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) и калия более 5 ммоль/л. При более широком применении спиронолактона было отмечено повышение риска гиперкали-емии [224].
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Больные с систолической дисфункцией левого желудочка
• При наличии симптомов сердечной недостаточности блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) могут быть использованы в качестве альтернативы ингибиторам АПФ в случае их плохой переносимости (класс рекомендации I, уровень доказанности В).
• У больных острым инфарктом миокарда с признаками сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка БРА и ингибиторы АПФ оказывают сопоставимое влияние на смертность (класс рекомендации I, уровень доказанности А).
• БРА могут применяться в комбинации с ингибиторами АПФ у больных, у которых сохраняются симптомы на фоне терапии ингибиторами АПФ, с целью снижения смертности (класс рекомендации IIa, уровень доказанности В) и частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (класс рекомендации I, уровень доказанности А).
У больных ХСН III функционального класса, сохраняющейся на фоне лечения диуретиками, ингибито-
I. При отсутствии противопоказаний больные должны получать ингибиторы АПФ
II. Состояние больного должно быть относительно стабильным: отсутствие необходимости во внутривенной инотропной терапии и признаков выраженной задержки жидкости
III. Лечение следует начинать с очень низкой дозы (табл. 18). Ее увеличивают до целевой поддерживающей дозы, эффективность которой подтверждена в крупных исследованиях. Дозу можно удваивать каждые 1-2 недели, если предыдущая доза хорошо переносится. В большинстве случаев лечение можно проводить в амбулаторных условиях.
IV. В период титрования дозы или после его завершения могут наблюдаться нарастание сердечной недостаточности, артериальная гипотония или брадикардия.
а. Необходимо постоянно контролировать симптомы сердечной недостаточности, задержку жидкости, а также выявлять артериальную гипотонию и клинически явную брадикардию
б. При нарастании симптомов следует в первую очередь увеличить дозу диуретика или ингибитора АПФ; при необходимости можно временно уменьшить дозу бета-блокатора
в. При появлении гипотонии в первую очередь уменьшают дозу вазодилататора; при необходимости следует временно снизить дозу бета-блокатора
г При наличии брадикардии следует уменьшить дозы препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений, или отменить их; возможно снижение дозы бета-блокатора, однако отменять его следует только в случае крайней необходимости д. После стабилизации состояния больного следует всегда обсуждать возможность возобновления терапии бета-блокато-ром и/или титрования его дозы
V. Если больной, получающий бета-блокатор, нуждается в инотропной поддержке, то желательно использовать ингибиторы фосфодиэстеразы, так как бета-блокаторы не являются антагонистами их эффектов
Следующих больных необходимо направлять к специалисту:
а. Тяжелая сердечная недостаточность Ш-М функционального класса
б. ХСН неизвестной этиологии
в. Относительные противопоказания: клинически явная брадикардия и/или низкое АД
г Непереносимость низких доз
д. Предыдущий опыт применения бета-блокаторов и их отмена из-за нежелательных симптомов
е. Подозрение на бронхиальную астму или тяжелое заболевание легких
Противопоказания к назначению бета-блокаторов у больных сердечной недостаточностью:
ж. Бронхиальная астма
з. Тяжелое заболевание бронхов
и. Клинические явные брадикардия или гипотония
Таблица 18. Стартовые и целевые дозы и схемы титрования бета-блокаторов в крупных контролируемых исследованиях
Бета-блокаторы Первая доза, мг Титрование дозы, мг/сут Целевая доза, мг/сут Период титрования
Бисопролол[211] 1,25 2,5, 3,75, 5, 7,5, 10 10 Недели-месяцы
Метопролол сукцинат CR [212] 12,5/25 25, 50, 100, 200 200 Недели-месяцы
Карведилол [210] 3,125 6,25, 1 2,5, 25, 50 50 Недели-месяцы
Небиволол [216] 1,25 2,5, 5, 10 10 Недели-месяцы
рами АПФ и бета-блокаторами, возможность дополнительного снижения частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности или смертности при присоединении БРА или антагониста альдостерона убедительно не доказана. В первых исследованиях высказывались опасения по поводу негативного взаимодействия между БРА и бета-блокаторами, однако они не были подтверждены в более поздних исследованиях у больных с перенесенным инфарктом миокарда или ХСН.
БРА в сравнении с плацебо
У больных ХСН, которые не могли принимать ингибиторы АПФ из-за кашля, артериальной гипотонии или дисфункции почек, кандесартан значительно снижал сердечно-сосудистую смертность и частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, в то время как частота отмены препарата была сходной с таковой в группе плацебо [225]. У всех больных ХСН, получавших и не получавших фоновую
терапию ингибитором АПФ или бета-блокатором, кандесартан снижал общую смертность, особенно при наличии систолической дисфункции левого желудочка [226]. Кроме того, было выявлено значительное снижение частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности [227]. В другом исследовании валсартан значительно снижал частоту комбинированной конечной точки (смертность и заболеваемость) и смертность в небольшой подгруппе больных, не получавших ингибиторы АПФ [228,229].
БРА в сравнении с ингибиторами АПФ
В прямом сравнительном исследовании ELITE II не была подтверждена сопоставимая эффективность лозартана и каптоприла, хотя первый приходилось реже отменять из-за нежелательных реакций [230]. В небольших исследованиях и при мета-анализе была установлена сопоставимая эффективность препаратов 2 классов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений и смерти [231,232]. В 2 исследованиях БРА сравнивали с ингибиторами АПФ после инфаркта миокарда у больных с дисфункцией левого желудочка или симптомами сердечной недостаточности. Лозартан уступал каптоприлу по влиянию на общую смертность [233], в то время как валсартан не отличался от каптоприла в другом исследовании [234].
БРА на фоне терапии ингибиторами АПФ
Если у больных, получающих ингибиторы АПФ, сохраняются симптомы сердечной недостаточности, то присоединение БРА приводит к снижению заболеваемости и смертности. В исследовании Val-HeFT применение валсартана на фоне терапии с использованием ингибиторов АПФ сопровождалось значительным снижением частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и уменьшением ее симптомов и качества жизни [229]. В исследовании CHARM added присоединение кандесартана к фоновой терапии ингибиторами АПФ привело к значительному снижению частоты первичной конечной точки, включавшей в себя сердечно-сосудистую смерть или госпитализацию по поводу сердечной не-
• Оценить, имеется ли у больного тяжелая сердечная недостаточность (Ш-М функционального класса) несмотря на лечение ингибиторами АПФ/диуретиками
• Определить сывороточные уровни калия (<5,0 ммоль/л) и креатинина (<250 мкмоль/л)
• Начать лечение с низких доз (спиронолактон 12,5-25 мг, эплеренон 25 мг)
• Определить сывороточные уровни калия и креатинина через 4-6 дней
• Если сывороточный уровень креатинина на фоне лечения составит 5-5,5 ммоль/л, то дозу снизить на 50%. Прекратить лечение в случае повышения сывороточного уровня калия более 5,5 ммоль/л
• Если через 1 мес сохраняются симптомы, а уровень калия остается нормальным, то дозу увеличивают до 50 мг. Через 1 нед определить сывороточные уровни калия и креатинина
достаточности, на 15%, а также частоты обоих компонентов этой конечной точки у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка [235]. Эти данные в сочетании с результатами мета-анализа [231,232] демонстрируют благоприятный эффект двойной терапии ингибиторами АПФ и БРА в случае сохранения симптомов на фоне монотерапии ингибиторами АПФ. Увеличение частоты прекращения комбинированного лечения из-за головокружения/гипотонии, нарушения функции почек и гипер-калиемии в обоих исследованиях подчеркивает важность тщательного контроля АД, функции почек и уровней калия у таких пациентов. У больных с дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда (VALIANT) комбинированная терапия БРА и ингибитором АПФ по эффективности была сопоставима с монотерапией обоими препаратами, но чаще вызывала побочные реакции.
БРА и бета-блокаторы
В первых исследованиях, включая ELITE II и Val-HeFT, была отмечена тенденция к негативному взаимодействию между бета-блокатором и лозартаном и между валсартаном, ингибитором АПФ и бета-бло-катором, однако оно отсутствовало в исследовании OPTIMAAL у больных, перенесших инфаркт миокарда и получавших лозартан в комбинации с бета-бло-катором, в исследовании CHARM added при лечении кандесартаном в комбинации с ингибитором АПФ и бета-блокатором и в исследовании VALIANT при комбинированной терапии валсартаном с каптоприлом и бета-блокатором.
Следовательно, сегодня не доказано, что комбинированная терапия БРА и бета-блокаторами или БРА, ингибиторами АПФ и бета-блокаторами оказывает нежелательное влияние на течение ХСН или по-стинфарктного кардиосклероза.
Дозирование
В исследованиях ELITE II и OPTIMAAL лозартан в целевой дозе 50 мг по эффективности уступал кап-топрилу, в то время как в высоких дозах кандесартан (целевая доза 32 мг один раз в день) и валсартан (до 160 мг 2 раза в день) на фоне терапии ингибиторами АПФ вызывали значительное снижение сердечно-сосудистой заболеваемости/смертности (исследования CHARM added и alternative) и улучшение течения сердечной недостаточности (Val-HeFT). Этот факт позволяет высказать гипотезу о том, что больные ХСН нуждаются в более высоких целевых дозах БРА (табл. 20).
Таблица 20. Суточные дозы блокаторов рецепторов ангиотензина II
Препараты Суточные дозы, мг
Доказана эффективность в профилактике
заболеваемости/ смертности
Кандесартан [227] 4-32
Валсартан [229] 80-320
Другие
Эпросартан [354] 400-800
Лозартан [177,230] 50-100
Ирбесартан [355] 150-300
Телмисартан [356] 40-80
Сердечные гликозиды
• Сердечные гликозиды показаны при фибрилляции предсердий и клинически явной сердечной недостаточности любой тяжести независимо от того, имеется дисфункция левого желудочка или нет. Сердечные гликозиды снижают частоту сердечных сокращений, что приводит к улучшению функции желудочков и уменьшению симптомов (класс рекомендации I, уровень доказанности В) [236].
•У больных с фибрилляцией предсердий комбинация дигоксина и бета-блокатора более эффективна, чем монотерапия каждым из препаратов (класс рекомендации IIa, уровень доказанности В) [237].
• Дигоксин не оказывает влияние на смертность, но снижает частоту госпитализаций, особенно по поводу декомпенсации сердечной недостаточности, на фоне систолической дисфункции левого желудочка и синусового ритма у больных, получающих ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и диуретики (а также спиронолактон при тяжелой сердечной недостаточности) (класс рекомендации IIa, уровень доказанности A).
Наиболее часто используемыми сердечными гли-козидами являются дигоксин и дигитоксин. Они оказывают одинаковое фармакодинамическое действие, но фармакокинетика их различна. Дигоксин выводится почками. Напротив, дигитоксин метабо-лизируется в печени, а его фармакокинетика в меньшей степени зависит от функции почек, что может иметь значение при почечной недостаточности и в пожилом возрасте. В клинических исследованиях, которые обсуждаются ниже, изучался дигоксин.
В исследовании DIG у 6800 больных ишемической и неишемической кардиомиопатией и легкой или среднетяжелой сердечной недостаточностью длительная терапия дигоксином не привела к улучшению выживаемости. Более того, небольшое снижение риска смерти от сердечной недостаточности нивелировалось увеличением риска смерти от дру-
гих причин. Однако было выявлено значительное снижение частоты госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности, а также частоты госпитализаций по любым причинам и общего числа госпитализаций на одного больного [238]. При дополнительном ретроспективном анализе результатов этого исследования отмечено увеличение риска смерти у женщин, но не у мужчин [239]. В другом сообщении указано, что при сывороточном уровне ди-гоксина менее 0,5 нг/мл результаты лечения были лучше, чем при уровне более 0,9 нг/мл [240]. Таким образом, основным эффектом дигоксина при сердечной недостаточности является уменьшение симптомов и улучшение состояния и, соответственно, снижение необходимости в госпитализациях по поводу сердечной недостаточности. При этом препарат не улучшает выживаемость больных [241].
Противопоказания к применению сердечных гли-козидов включают в себя брадикардию, атриовентрикулярную блокаду М-Ш степени, синдром дисфункции синусового узла, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, гипертрофическую кардиомиопатию обструктивного типа, гипока-лиемию и гиперкалиемию, которые могут способствовать развитию злокачественных аритмий.
Дигоксин
Обычная доза дигоксина составляет 0,125-0,25 мг/сут внутрь при нормальном сывороточном уровне креатинина (у пожилых людей 0,0625-0,125 мг, иногда 0,25 мг). При лечении ХСН применение ударной дозы не требуется. В течение первых 2 дней доза может составлять 0,25 мг 2 раза в день. Перед началом лечения следует всегда определять функцию почек и уровень калия в плазме. У больных почечной недостаточностью дозу следует снизить. Клиренс дигоксина соответствует клиренсу креатинина, поэтому целесообразно определять или рассчитывать последний (см. табл. 3).
Вазодилататоры при ХСН
Гидралазин/изосорбида динитрат
• Вазодилататоры могут применяться в качестве вспомогательных средств при лечении сердечной недостаточности. В случае плохой переносимости ингибиторов АПФ и БРА возможно назначение комбинации гидралазина/изосорбида динитрата (класс рекомендации I, уровень доказанности В).
В достаточно высоких дозах гидралазин (до 300 мг) в комбинации с изосорбида динитратом в высо-
кой дозе (до 160 мг) без ингибитора АПФ могут оказывать определенное благоприятное влияние на смертность, но не частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности [242]. В указанных дозах комбинированная терапия вызывала более выраженное улучшение толерантности к физической нагрузке, чем эналаприл [243]. У афроамериканцев применение фиксированного комбинированного препарата (изосорбида динитрат 20 мг + гидралазин 37,5 мг) по 1-2 таблетке в день привело к снижению смертности, улучшению течения сердечной недостаточности и качества жизни [244].
Нитраты
• Нитраты могут быть использованы для купирования стенокардии или уменьшения одышки (класс рекомендации IIa, уровень доказанности О. Благоприятное влияние пероральных нитратов на симптомы ХСН или острое нарушение кровообращения не доказано.
При высокой кратности применения нитратов (каждые 4-6 ч) возможно быстрое развитие толерантности (тахифилаксии). Риск ее формирования ниже, если нитраты назначают каждые 8-12 ч [245] или в комбинации с ингибиторами АПФ или гидра-лазином [246].
Альфа-адреноблокаторы
Антагонисты кальция
• При сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, применять антагонисты кальция не рекомендуется. Особенно это касается дилтиазема и верапамила. Их применение в комбинации с бета-блокаторами противопоказано (класс рекомендации III, уровень доказанности О.
• Современные антагонисты кальция (фелодипин и амлодипин) в сочетании со стандартными средствами, включая ингибиторы АПФ и диуретики, по влиянию на выживаемость не отличаются от плацебо (класс рекомендации III, уровень доказанности A) [247,248].
При изучении безопасности длительной терапии фелодипином и амлодипином был продемонстрирован их нейтральный эффект на выживаемость, поэтому применение этих препаратов возможно при наличии сопутствующей артериальной гипертонии и стенокардии, которые не контролируются нитратами и бета-блокаторами.
Незиритид
Недавно для лечения декомпенсированной сердечной недостаточности было предложено использовать незиритид, который является представителем нового класса вазодилататоров. Незиритид — это рекомбинантный мозговой натрийуретический пептид (В-типа), который идентичен эндогенному гормону, вырабатываемому желудочками. Незиритид оказывает расширяющее действие на вены, артерии и коронарные артерии и снижает пред- и посленагрузку, а также повышает сердечный выброс без прямого инотропного действия.
Внутривенное введение незиритида у больных ОСН вызывало уменьшение одышки, а также выраженную вазодилатацию. Опыт клинического применения незиритида остается ограниченным. Он может вызвать гипотонию, а некоторые пациенты не отвечают на лечение. Влияние препарата на клинические конечные точки не установлено [249].
Инотропные средства
• Повторное применение или длительная терапия пе-роральными препаратами инотропного действия не рекомендуется, так как она повышает смертность больных ХСН (класс рекомендации III, уровень доказанности A).
• Внутривенно инотропные средства часто применяют у больных с тяжелой сердечной недостаточностью с признаками застоя крови в легких и гипоперфузии периферических тканей. При этом возможно развитие осложнений, а влияние подобной терапии на прогноз не установлено. Класс рекомендаций и уровень доказанности варьируются в зависимости от типа используемого агента [21].
Внутривенную инотропную терапию проводят для коррекции гемодинамических нарушений при тяжелой декомпенсации сердечной недостаточности. В этой ситуации чаще всего используют добутамин. Однако его эффективность в контролируемых исследованиях изучена недостаточно, а влияние на прогноз не установлено (класс рекомендации IIb, уровень доказанности C). Проблемы, возникающие при лечении добутамином, включают в себя тахифилаксию, увеличение частоты сердечных сокращений, развитие злокачественных тахиаритмий и/или ишемии миокарда. Его действие опосредуется стимуляцией бета-адренорецепторов, поэтому эффективность ниже у больных, получающих бета-блокаторы.
Ингибиторы фосфодиэстеразы, такие как милри-нон или эноксимон, могут оказаться более эффективными у больных, принимающих бета-блокаторы, и оказывают вазодилатирующее действие на периферические и коронарные сосуды, что может иметь положительное значение (например, более выражен-
ное снижение давления в легочной артерии и пониженная частота ишемии миокарда). Однако они также вызывают развитие предсердных и желудочковых тахиаритмий и повышают потребность миокарда в кислороде. Чрезмерная периферическая вазодила-тация может привести к развитию артериальной гипотонии [250].
При ОСН внутривенное введение милринона не приводило к снижению частоты госпитализаций или сердечно-сосудистых осложнений и сопровождалось увеличением частоты осложнений, в частности фибрилляции предсердий и артериальной гипотонии, по сравнению с плацебо [251].
Сенситизатор кальция левосимендан применяют у больных сердечной недостаточностью с низким сердечным выбросом на фоне систолической дисфункции левого желудочка при отсутствии выраженной артериальной гипотонии. В отличие от ингибиторов фосфодиэстеразы, левосимендан повышает чувствительность миокарда к кальцию и оказывает периферическое вазодилатирующее действие. В двойном слепом исследовании он превосходил добутамин по гемодинамической эффективности и улучшал исходы [252].
Пероральное применение милринона, эноксимо-на, веснаринона и амринона вызывало увеличение риска развития аритмий и смертности.
Антитромботические средства
• При наличии фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений в анамнезе или подвижного тромба в левом желудочке больным ХСН показана антикоагуляция (класс рекомендации I, уровень доказанности А) [253].
• Благоприятное влияние антитромботических средств на риск смерти или сосудистых осложнений у больных сердечной недостаточностью убедительно не доказано.
• У больных ХСН, страдающих коронарной болезнью сердца, для профилактики инфаркта миокарда и смерти рекомендуется применение антитромбоци-тарных средств (класс рекомендации На, уровень доказанности В) [254].
• У больных с пересененным инфарктом миокарда и пристеночным тромбом в полости левого желудочка предпочтительно применение пероральных антикоагулянтов (класс рекомендации На, уровень доказанности С).
У больных ХСН имеется высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. Факторами риска их развития являются низкий сердечный выброс с застоем крови в расширенных камерах сердца, низкая сократимость, нарушения региональной сократимости левого желудочка и фибрилляция предсердий [255].
Ишемическая болезнь сердца — это самая распространенная причина сердечной недостаточности. Она нередко осложняется окклюзией коронарных артерий. Ежегодный риск развития инфаркта миокарда у больных ХСН составляет 2-5,4%. В контролируемых исследованиях ежегодный риск развития инсульта у больных ХСН составлял 1-2%, в то время как в общей популяции у людей в возрасте 50-75 лет он не превышает 0,5%. В исследованиях V-HeFT [242,243] и SAVE [188] риск инсульта возрастал у пожилых людей и больных с более низкой фракцией выброса [256]. В исследовании SPAF ежегодный риск развития инсульта составил 10,3% у больных с фибрилляцией предсердий и определенной сердечной недостаточностью и 17,7% у больных, недавно перенесших нарушение кровообращения [257]. Частота выявления тромбов в полости левого желудочка при трансторакальной эхокардиографии у больных ХСН варьировала в разных исследованиях от более 40% до менее 3%. Вопрос о том, повышает ли наличие тромба риск развития эмболий в этой ситуации, остается спорным; в некоторых исследованиях такой риск был низким [256,258,259]. Следует отметить, что увеличение риска не доказано при наличии неподвижного пристеночного тромба, в то время как риск увеличивается у больных с подвижными тромбами в камерах сердца.
Сочетанная терапия ингибитором АПФ и аспирином у больных ХСН мало обоснована [260-262].
Частота тромбоэмболических осложнений у больных с сердечной недостаточностью достаточно низкая, что затрудняет оценку возможных благоприятных эффектов антикоагулянтов или других антитром-ботических средств у таких пациентов.
Антиаритмические средства
Антиаритмические средства, помимо бета-блока-торов, обычно не показаны больным ХСН. У больных с фибрилляцией предсердий (редко трепетанием) или стойкой или нестойкой желудочковой тахикардией может оказаться необходимой антиаритмическая терапия.
Антиаритмические средства I класса
• Применения антиаритмических средств I класса
следует избегать, так как они провоцируют развитие фатальных желудочковых аритмий, оказывают нежелательное действие на гемодинамику и снижают выживаемость больных сердечной недостаточностью (класс рекомендации III, уровень доказанности В) [263].
Антиаритмические средства II класса
• Бета-блокаторы могут применяться по отдельности или в комбинации с амиодароном или нефармакологическими методами для лечения стойких или нестойких желудочковых тахиаритмий (класс рекомендации На, уровень доказанности С) [265].
Антиаритмические средства III класса
• Амиодарон эффективен при большинстве наджелу-дочковых и желудочковых аритмий (класс рекомендации I, уровень доказанности А). Он может восстановить и поддерживать синусовый ритм у больных с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий даже при наличии дилатации левого предсердия или улучшает результаты электрической кардиоверсии. Амиодарон является средством выбора в этой ситуации [266,267]. Амиодарон — это единственный антиаритмический препарат, не оказывающий клинически значимого отрицательного инотропного действия.
В крупных исследованиях профилактическое применение амиодарона у больных с нестойкими бессимптомными желудочковыми аритмиями и сердечной недостаточностью не оказывало влияния на общую смертность [268,269]. Необходимо взвешивать риск токсических реакций (гипер- и гипотиреоза, гепатита, фиброза легких и нейропатии), который оказался сравнительно низким в последних крупных плацебоконтролируемых исследованиях, и возможные положительные эффекты амиодарона. Применение пониженных доз (100-200 мг/сут) может привести к снижению риска развития нежелательных реакций.
Дофелитид — это новый препарат III класса, который оказался безопасным у больных с сердечной недостаточностью, учитывая отсутствие изменений общей смертности. Однако при его применении отмечено увеличение частоты полиморфной желудочковой тахикардии по типу пируэт [270].
Оксигенотерапия
Оксигенотерапия может привести к ухудшению гемодинамики у больных сердечной недостаточностью при отсутствии отека легких [271]. У больных с легочным сердцем длительная терапия кислородом приводила к снижению смертности [272].
Хирургические и другие инвазивные вмешательства
Реваскуляризация, операции на митральном клапане и левом желудочке
• При наличии симптомов сердечной недостаточности необходимо всегда исключать заболевания, которые могут быть скорректированы хирургическим путем (класс рекомендации I, уровень доказанности С).
Реваскуляризация
• В многоцентровых исследованиях влияние реваску-ляризации на симптомы сердечной недостаточности не изучалось. Исследования, проводившиеся в отдельных центрах, свидетельствуют о том, что ре-васкуляризация может привести к симптоматическому улучшению у больных с сердечной недостаточностью ишемической этиологии (класс рекомендации НЬ, уровень доказанности С).
• До появления результатов рандомизированных исследований широкое применение реваскуляриза-ции (хирургической или чрескожной) у больных с сердечной недостаточность
