Протокол лечения инфаркта миокарда

Утвержден клинический протокол лечения острого инфаркта миокарда

В медицинскую практику введен Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации «Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST»

Как сообщили УНИАН в Минздраве, это утверждено приказом ведомства от 02.07.2014 № 455 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST».

Согласно с Унифицированным клиническим протоколом, который базируется на принципах «доказательной медицины», принципиально меняется системный подход в оказании помощи пациентам с острым инфарктом миокарда. Принципиальные изменения коснулись этапа специализированной помощи таким пациентам.

Протокол разработан на основе адаптированного клинического наставления, основанного на доказательствах «Острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST», что базируется на актуальных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца с глубоким анализом результатов крупномасштабных исследований и возможности их внедрения в медицинскую практику отечественной системы здравоохранения.

Основной целью протокола является создание системы лечения пациента, которая бы исключала ошибки и потерю времени на любом из этапов, поскольку время, когда возможна эффективная помощь при данном заболевании исчисляется в минутах. Положения протокола направлены на создание последовательного и эффективного лечения больных с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST, установления приоритетов при выборе тактики лечения, начиная сразу после появления первых симптомов заболевания как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

Детально разработан алгоритм направления пациента с острым коронарным синдромом в городской и сельской местностях, пошаговые действия семейных врачей, врачей экстренной медицинской помощи и отделений интенсивной кардиологической помощи, интервенционных хирургов, реабилитологов.

В украинскую кардиологию вместе с Унифицированным клиническим протоколом вводятся европейские подходы реперфузийной терапии, основанные на проведении первичных перкутанных коронарных вмешательств (инвазивная, катетерная технология) в первые часы от начала симптомов заболевания. Внедрение Унифицированного клинического протокола позволит не только существенно снизить смертность в стационаре, но и будет способствовать развитию и внедрению высокотехнологичных методов лечения и медицинской реабилитации в клиническую практику путем разработки в учреждениях здравоохранения локальных протоколов медицинской помощи (клинических маршрутов пациентов) на основе Унифицированного клинического протокола и внедрение и мониторинг соблюдения локальных протоколов при оказании медицинской помощи пациентам.

Унифицированный клинический протокол является долгожданным результатом работы мультидисциплинарной рабочей группы Минздрава, которая плодотворно работала в течение года. Конечной целью воплощения протокола в практику является значительное снижение уровня смертности и осложнений заболеваний до европейских показателей. Введение данного протокола возможно благодаря слаженной работе семейных врачей, врачей экстренной и неотложной медицины, кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов и интервенционных кардиологов.

Если вы заметили ошибку, выделите ее мышкой и нажмите Ctrl+Enter.

Инфаркт миокарда протоколы лечения. Стандартный протокол ИТ острого инфаркта миокарда (ИМ)

Стандартный протокол ИТ острого инфаркта миокарда (ИМ)

Догоспитальный этап

– ознакомление населения с симптомами ИМ и действиями, которые необходимо предпринять при их появлении;

– быстрое оказание догоспитальной помощи службой СМП.

^ Оказание помощи на приемном покое: начальная оценка пациента должна быть выполнена в течение 10 минут, максимум 20 минут. Чем раньше проводится тромболитическая терапия, тем она эффективнее. Пациент с подозрением на ИМ должен получать:

кислород носовым катетером;

нитроглицерин под язык или изокет-аэрозоль (противопоказания -систолическое АД меньше 90 мм рт. ст. ЧСС – меньше 50 или больше 100 в мин.);

адекватная аналгезия (морфина сульфат или мепиридин, стадол, морадол): 1% р-р морфина сульфата 0,5-1,0 мл в/в или в/м; 2% р-р омнопона 0,5-1,0 мл в/в или в/м;

аспирин 160–325 мг внутрь;

ЭКГ – 12 отведений (подъем сегмента ST на 1 мм и больше в смежных отведениях указывает на тромбоз коронарных артерий и определяет необходимость проведения немедленной реперфузионной терапии путем фибринолиза или чрезкожной транслюминарной ангиопластики (ЧТА). Лечение пациентов с симптомами ИМ и ЭКГ-признаками блокады левой ножки пучка Гисса проводится так же, как и пациентов с подъемом ST-сегмента.

Признаки блокады ЛНПГ (левой ножки пучка Гиса):

– наличие в отведениях V5, V6, V 1, aVL уширенных деформированных желудочковых комплексов типа Р с расщепленной или широкой вершиной;

– наличие в отведениях V1,V2, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или S с расщепленной или широкой вершиной зубца S;

– QRS > 0,12 c;

– наличие в отведениях V5, V6, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения RS – Т и отрицательных или двухфазных зубцов Т.

Предупреждение

NB: Пациенты без подъема ST-сегмента не должны получать тромболитическую терапию, эффективность ЧТА у них сомнительна.

Тромболитики: неспецифические (стрептокиназа и урокиназа) и тканевые активаторы плазминогена – ТАП (Actilyse).

Применение стрептокиназы (кабикиназы): последовательно вводят преднизолон 30 мг в/в, 10% р-р лидокаина – 4 мл в/м, стрептокиназы -1,5 млн. ед. в/в капельно за 60–90 мин. При внутрикоронарном введении доза стрептокиназы 250 тыс. ед. преднизолона – 30 мг в/в, гепарина -1000 ед. в час или по схеме (см. ниже).

Применение Actilyse: общая доза 100 мг (флакон 50 мг) вводится в/в капельно за 3 часа. Из этого количества 10 мг вводят в/в болюсом за 1-2 минуты, далее 50 мг за 1 час и оставшиеся 40 мг за 2 часа. Тромболитическая терапия эффективна первые 6-12 часов. Дальнейшее лечение проводится однотипно, как у пациентов, получавших реперфузионную терапию, так и не получавших ее.

^ Первые 24 часа:

– ЭКГ-мониторинг по 12 отведениям каждые 2 часа. Лабораторное подтверждение ИМ (изоэнзимы креатинкиназы, тропонины и миоглобин);

– покой (по крайней мере, 24 часа);

– анальгетики;

– использование антиаритмических средств в профилактических целях в первые 24 часа не показано, но необходимо иметь приготовленными растворы атропина, лидокаина, адреналина, чрезкожный электрический кардиостимулятор (ЭКС), трансвенозный ЭКС;

– лекарственные препараты:

1. Гепарин:

в больших дозах после проведения ЧТА;

при больших передних ИМ и пристеночных тромбах левого желудочка;

после использования тканевых активаторов плазминогена;

менее очевидна эффективность использования гепарина у больных, которым не проводилась реперфузионная терапия, и у больных, получивших неспецифические фибринолитики (стрептокиназа, урокиназа).

^ 1 способ дозировки гепарина: в 1 час вводится 5 тыс. ед. в/в струйно, 2 час – 5 тыс. ед. внутривенно струйно и далее по 1 тыс. ед. каждый час в/в струйно до суточной дозы 32 тыс. ед.; со 2 суток – по 1 тыс. ед. в/в струйно каждый час (суточная доза 24 тыс. ед.).

2 способ: первое введение 10 тыс. ед. в/в, затем 4-8 тыс. ед. каждые 6 часов в/в или п/к в течение 4-6 дней. За 2 дня до окончания введение гепарина назначаются непрямые антикоагулянты с последующим (за 4-6 дней) снижением дозы гепарина и полной его отменой, Фраксипарин: по 0,3 мл п/к 2 раза в день.

Доза гепарина подбирается индивидуально в зависимости от времени свертывания (или активированного коагуляционного времени). Время свертывания должно в 1,5-2 раза превышать норму. Применение фраксипарина позволяет менее часто проводить лабораторный контроль.

Дозировки непрямых антикоагулянтов: фенилин – 90 мг в сутки, синкумар – 6 мг в сутки, варфарин – 8 мг в сутки.

2. Аспирин – 160 мг до 325 мг ежедневно длительно.

3. Нитроглицерин (перлинганит), изокет – в течение 24-48 часов после госпитализации, предпочтительно в/в.

NВ: Противопоказания – гипотенэия, брадикардия, тахикардия.

Систолическое АД поддерживается на уровне 110 ± 10 мм рт. ст.

^ 4. Бета-адренобпокаторы – в/в и далее внутрь; 0,1% р-ра обзидана – по 2 мл в/в медленно, не быстрее чем за 5 мин; 2-3 раза в первый час и далее 0,05 мг/кг каждые 8 часов (по 0,5 мг каждые 10 мин до полной дозы) с последующим переходом (2-3 сутки) на прием анаприлина внутрь по 20 мг 4-6 раз в сутки под контролем АД, ЭКГ, признаков сердечной недостаточности (СН).

^ 5. Ингибиторы ангиотензин – конвертирующего фермента (ИАКФ) используются, если нет гипотензии и противопоказаний. Назначаются в первые часы после госпитализации. Каптоприл (капотен) из расчета 0,1-0,4 мг/кг на прием каждые 6-24 часа по необходимости, в среднем 25 мг 2-4 раза в день. У пациентов с признаками левожелудочковой недостаточности (ФВ меньше 40%) ИАКФ назначаются неопределенно долго. У пациентов без застойной СН – на протяжении 6 недель.

^ После первых 24 часов развития острого ИМ:

продолжение медикаментозной терапии (аспирин и бета-адреноблокаторы неопределенно длительно, ИАКФ, по крайней мере, 6 недель нитроглицерин в/в 24-48 часов, сульфат магния (если есть дефицит – в первые 24 часа) для пациентов, получавших ТАП – гепарин в течение 48 ч;

пациентам с миокардиальной ишемией (спонтанной или спровоцированной), возникшей в течение первой недели после ИМ, выполняют коронарографию для решения вопроса о проведении ангиопластики или хирургической реваскуляризации.

^ Лечение ангинозных приступов:

– нитроглицерин (перлинганит 0,5 – 20 мкг/кг/мин в/в капельно, максимальная – 60 мкг/кг/мин), анальгетики;

– пациентам с признаками перикардита – назначают большие дозы аспирина (650 мг каждые 4-6 часов);

– при СН – диуретики и препараты, снижающие постнагрузку;

– при кардиогенном шоке – внутриаортальная контропульсация и ургентная ангиография с последующей ЧТА или АКШ;

– у пациентов с ИМ правого желудочка для лечения гипотензии используется в/в инфузия физиологического раствора и инотропы;

– при гемодинамически значимой фибрилляции предсердий применяется электрическая кардиоверсия (ЭК). Если гемодинамика стабильна, применяют бета-адреноблокаторы или дигиталис;

NB: фибрилляция желудочков – электрическая дефибрилляция;

– мономорфная желудочковая тахикардия, осложненная болью за грудиной, застоем в малом круге, гипотензией – проводят ЭК. В остальных случаях используют лидокаин (болюс 1-1,5 мг/кг, повторно – каждые 5-10 минут в половинной дозе до общей дозы 3 мг/кг и далее капельно 2-4 мг/мин), новокаиномид (20–30 мг/мин – нагрузочная инфузия до дозы 12-17 мг/кг и далее 1-4 мг/мин), кордарон (150 мг за 10 мин с последующей инфузией 1 мг/мин в течение 6 часов и далее поддерживающая инфузия – 0,5 мг/мин);

– у пациентов с ИМ и синусовой брадикардией или AV-блоком применяется атропин.

^ Показания к временной электрокардиостимуляции (ЭКС): синусовая брадикардия, устойчивая к медикаментозной терапии; AV-блокада II степени, Мобиц – II; AV – блокада III степени; билатеральная блокада ножек пучка Гиса; правосторонняя или левосторонняя блокада ножек пучка Гиса и AV-блокада I степени.

^ Показания к немедленному хирургическому лечению: неудавшаяся ЧТА с сохраняющимся болевым синдромом и гемодинамической нестабильностью; сохраняющаяся и повторяющаяся ишемия, устойчивая к медикоментозной терапии у пациентов, которым не может быть выполнена ЧТА; механические нарушения, приводящие к легочному застою и гипотензии; разрыв папиллярной мышцы с последующей митральной регургитацией или дефект межжелудочковой перегородки.

^ Выписка из стационара: проводится после стандартных нагрузочных тестов.

Лечение после выписки: пациенты длительно получают аспирин, бета-адреноблокаторы и ИАКФ, диету.

^ Восстановление насосной функции сердца

Синусовый ритм при отсутствии пульса

Желудочковая брадикардия

^ Желудочковая тахикардия

Асистолия

Фибрилляция желудочков

Лечение:

1. В/в инфуpия кристаллоидов в объеме 500 мл и 1 мл адреналина со скоростью 2 мкг/мин

2. Пункция плевральной полости, аспирация воздуха, дренирование

3. Перикардиоцентез, аспирация крови, торакотомия и прямой массаж сердца

Атропин 1 мг, затем 0,5 мг каждые 3-5мин. в общей дозе 0,04 мг/кг

Электрокардиостимуляиия

Инфузионная поддержка (при ЦВД ниже 50 мм вод.ст.)

Дофамин 2 мкг/кг.мин, увеличивая дозу по 20 мкг/кг мин.

1. Если нет периферического пульса – лечение как при фибрилляции желудочков.

2. Периферический пульс есть: а) стабильная гемодинамика (Сист. АД выше 90 мм рт. ст. сознание сохранено, одышки нет, ЧСб-140–170 уд. в мин.): интенсивный кашель, синхронизированная кардиоверсия 50–100 Дж (3500 В); лидокаин 1-1,5 мг/кг: струйно 50–100 мг, затем поддерживающая доза 2 мг/мин, максимально 4 мг/мин; MgSО4 1-2 г в/в за 2 мин, затем синхронизированная кардиоверсия б/нестабильная гемодинамика – синхронизированная кардиоверсия 100–200 Дж

Массаж сердца: 100–компрессий в мин.

Адреналин – 1 мг,

Атропин – 3 мг в/в

Каждый реанимационный фрагмент дополняется атропином – 1 мг, CaСl2 – 500 мг, аминофиллином – 250 мг.

Эндокавитационная стимуляция желудочков

Дефибриллирующая пачка: 200–300–360 Дж

Прекардиальный удар однократно. Массаж сердца.

Дефибрилляиия: 1-й разряд – 200 Дж (4500В), 2-й разряд – 300 Дж (5500В), 3-й разряд – 360 Дж (700В);

Адреналин – 3 мг каждые 2-е мин в возрастающих дозах: 5-10–15 мг, каждая дефибрилляция 360 Дж;

Лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно, поддерживающая доза 2 мг/мин;

Гидрокарбонат натрия 1-2 ммоль/кг в/в после 3-его реанимационного фрагмента, MgSО4 1-2 г в/в в течение 1-2 мин;

Повторить ту же дозу через 5-10 мин. Корцарон – 300 мг в/в на 20 мл 5% р-ра глюкозы

Стандартный протокол ИТ кардиогенного шока

4.3 Вопросы для индивидуального устного опроса:

Острая сердечно-сосудистая недостаточность – определение, этиология, патогенез, клинические синдромы, изменения центральной и периферической гемодинамики, пред- и постнагрузка.

Основные принципы ИТ острой сердечно-сосудистой недостаточности в зависимости от этиологии и стадии развития. Основные группы применяющихся препаратов (мочегонные, периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды).

Патогенез, клиника и ИТ острой сердечно-сосудистой недостаточности при коллапсе и синкопе.

Патогенез, клиника и ИТ сердечной астмы и отека легких.

Инфаркт миокарда. Определение, патогенез, клиническая картина, ЭКГ- и лабораторная диагностика. Осложнения: кардиогенный шок, аритмии, постинфарктный синдром. Медикаментозная терапия.

Патогенез, клиника и ИТ гипертонической болезни. Неотложная помощь при гипертоническом кризе.

^ 4.3. Задачи для самоконтроля:

Задача № 1

Больной доставлен в больницу с жалобами на боль в загрудинной области, которая длится более 60 минут. При осмотре больного – состояние удовлетворительное, АД — 130/85 мм рт ст, ЧСС — 82 в мин. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса.

^ Поставьте диагноз, составьте планы дополнительного обследования и интенсивной терапии.

Задача № 2

Мужчина 45 лет поступил в ОИТ по поводу давящих болей за грудиной и одышку. Боли начались 2 часа назад. Объективно: кожа влажная, над легкими в нижних отделах влажные незвонкие хрипы. Артериальное давление — 110/70 мм рт.ст. пульс – 92 уд./мин. На электрокардиограмме – подъем ST в V1-4-отведениях, депрессия ST в II, III, aVF.

Поставьте диагноз, составьте планы дополнительного обследования и интенсивной терапии.

^ 5. Материалы для самостоятельной аудиторной работы

5.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:

Обследовать больного с острым нарушением кровообращения

Проанализировать истории болезней с оценкой лабораторных и дополнительных методов обследования

Наладить мониторное наблюдение за физиологичными параметрами больных

Выполнить необходимые врачебные лечебные манипуляции (наладить центральный и периферический венозный доступ, кислородные ингаляции и туалет верхних дыхательных путей, интубацию и т.д.)

Составить план дополнительного обследования и написать листки назначений для интенсивной терапии обследованных больных

2. Руководство по интенсивной терапии. Под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера К. Высшая школа, 2004. — 582 с.

3. Неотложная медицинская помощь. Под ред. Ф.С. Глумчера, В.Ф. Москаленка К. «Медицина» — 2006. — 632 с.

Протокол оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом c подъемом ST (инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильная стенокардия)

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа симптомов и признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Термин ОКС используется при первом контакте с больными, как предварительный диагноз. Различают ОКС со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в большинстве случаев предшествует ОИМ с зубцом Q на ЭКГ . второй – ОИМ (острый инфаркт миокарда) без Q и НС (заключительные клинические диагнозы).

Клинические диагностические критерии ОКС:

затяжная (более 20 мин.) ангинозная боль в состоянии покоя;

наличие типичных изменений ЭКГ(элевация ST с характерной динамикой, появление патологического зубца Q).

появление биохимических маркеров некроза миокарда (критерии, которые являются верификуючим в спорных случаях).

Условия в которых должна предоставляться медицинская помощь

Больные с ОКС должны быть обязательно срочно госпитализированы в специализированное инфарктное (или при отсутствии – в кардиологическое) отделение стационара, желательно в блок интенсивного наблюдения лечения и реанимации (БРИТ). После стабилизации состояния больные выписываются на амбулаторное лечение под наблюдение кардиолога.

Диагностическая программа

Обязательные исследования:

• сбор жалоб и анамнеза

• клинический осмотр

• измерения АД

• ЭКГ в 12 отведениях в динамике

• лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно МВ-КФК, тропонин Т или И при необходимости в динамике 2 раза, АЛТ, АСТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, холестерин общий . триглицериды, глюкоза крови )

• ЭхоКГ

• нагрузочный тест (ВЭМ или тредмил) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний

КВГ (коронаровентрикулография): безусловно при давности ГКС до 12 часов и возможности выполнения процедуры в течение 90 мин. после первого контакта с врачом.

Дополнительные исследования:

• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время при лечении нефракционированным гепарином);

• Коагулограмма;

• Ro ОГК (рентгенограмма органов грудной клетки);

• Измерение и мониторинг ЦВД в динамике.

ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента

тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы, ретеплазы, альтеплазы или тенектеплазы, TNK-ТАП проводится при отсутствии противопоказаний и возможности проведения в течение 12 часов от начала ангинозного приступа;

первичные коронарные вмешательства при давности клиники ГКС до 12 часов, а при сохранении или восстановлении ишемии в более поздние сроки является методом выбора в лечении инфаркта миокарда, осложненный кардиогенным шоком, при наличии противопоказаний к тромболитической терапии и в условиях, когда возможно выполнить процедуру в течение 90 минут от первого контакта с врачом. Показы и выбор метода реваскуляризации (ЧКВ, АКШ) определяются характером поражения коронарных артерий по данным КВГ и возможностью клиники;

• аспирин;

• β-адреноблокаторы без ВСА.

• нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины.

• блокаторы кальциевых каналов:

— дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, имеющих противопоказания к β-адреноблокаторам и у больных с вариантной стенокардией при отсутствии систолической СН.

— дигидропиридины ретардного действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффектов только вместе с β-блокаторами.

ингибиторы АПФ, при непереносимости – блокаторы АТ рецепторов ангиотензина II.

статиныпоказаны всем больным с общим холестериномкрови> 5 ммоль/л. Доза определяется индивидуально. Одновременно для оценки переносимости контролируют содержание в крови АЛТ, АСТ и КФК.

Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента

• тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты показаны всем больным, которые не переносят аспирин, а также непосредственно перед ПКВ и после нее; для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и β-адреноблокаторов – ненаркотические и наркотические анальгетики.

• при повышении АД – антигипертензивная терапия, прежде всего ингибиторы АПФ.

• лечение основных осложнений:

1. Острая левожелудочковая недостаточность (классификация по T. Killip – J. Kimball, 1969)

— начальная и умеренно выраженная (Killip II): фуросемид, нитраты (внутривенно или перорально)

— тяжелая (Killip III): фуросемид (внутривенно), нитраты (внутривенно), допамин (при гипоперфузии почек), добутамин (при повышенном давлении в малом круге кровообращения), ИВЛ; в случае развития альвеолярного отека легких: пеногасители, морфин, кровопускание.

— кардиогенный шок:

1. — рефлекторный – ненаркотические и наркотические анальгетики, симпатомиметики.

1. — аритмичный: ЭИТ или электрокардиостимуляция

— истинный: допамин, добутамин, полная реваскуляризация миокарда (ЧКВ, АКШ), внутри-аортальная баллонная контрпульсация (при возможности).

2. Тяжелые желудочковые нарушения ритма

• лидокаин, мекситил, β-адреноблокаторы, амиодарон (по необходимости дальнейшей профилактики).

профилактическое установления эндокардиального электрода в правый желудочек (АВ-блокада 2 степени Мобитц I при заднем ИМ, АВ-блокада 2 степени Мобитц II, АВ-блокада 3 степени), при нарушении гемодинамики – электрокардио-стимуляция.

Характеристика конечного ожидаемого результата лечения

Стабилизация состояния. Отсутствие осложнений.

Продолжительность лечения

Обязательное стационарное лечение продолжительностью 10-14 дней.

Продление сроков лечения возможно при наличии осложнений, рефракторной НС, СН, тяжелых аритмий и блокад.

Критерии качества лечения

• отсутствие клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда.

отсутствие признаков высокого риска по данным нагрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST> = 2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 МЕТ или 75 Вт, снижение систолического АДво время нагрузки).

• отсутствие прогрессирования сердечной недостаточности, рецидивирования потенциально фатальных аритмий АВ-блокад высокой степени.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Например, проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения.

Рекомендации по дальнейшему оказанию медицинской помощи

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства в течение всей жизни. Ежегодное обязательное обследование, при необходимости обследования и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 грамм в сутки, ограничивается употребление животных жиров. и продуктов, содержащих холестерин.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ диета обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При лишнем весе ограничивается энергетическая ценность пищи. При наличии вредных привычек – отказ от курения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации

Рекомендуемые временные ограниченные дозированные физические нагрузки под контролем специалистов по ЛФК.

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ пребывания под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.

Показанная реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний).

Утверждено приказом МОЗ Украины

От 03.07.2006 N 436

Директор Департамента организации и развития медицинской помощи населению