Ишемическая болезнь сердца
Этиология, патогенез ишемической болезни сердца
Данная патология обусловленна уменьшением или прекращением кровоснабжения миокарда в результате окклюзионного поражения коронарных артерий сердца. В подавляющем большинстве случаев причиной такового является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий — частная форма общего атеросклероза. Значительно реже ИБС обусловлена травмами сердца, метаболическими нарушениями, тромбоэмболиями коронарного русла. Как правило, при атеросклерозе поражаются проксимальные отделы крупных, субэпикардиально расположенных коронарных артерий. При этом поражение носит сегментарный характер и дистальнее места окклюзии сосудистое русло сохраняет удовлетворительную или хорошую проходимость. Снижение коронарной перфузии приводит к тканевому ацидозу в миокарде и обусловливает ангинозный синдром. По мере развития ишемиче- ского кардиосклероза снижается контрактильность миокарда, резко возрастает кислородная потребность сердечной мышцы. Снижается переносимость физических нагрузок. Поломка Na+ — К+-насоса приводит к повышению активности Са2+, извращению реполяризации, электрической гетерогенности миокарда и, следовательно, к разнообразным формам нарушений ритма. При полной окклюзии коронарной артерии с недостаточным коллатеральным кровообращением формируется острый инфаркт миокарда (ОИМ), в результате чего часть мышцы сердца выключается из насосной функции. Обширные трансмуральные инфаркты вызывают кардиогенный шок, разрывы сердечной мышцы, фибрилляцию желудочков и как следствие — быструю внезапную смерть. В отдельных случаях стабильная стенокардия переходит в ОИМ через стадию прединфарктного состояния или так называемой нестабильной стенокардии.
Клиника ишемической болезни сердца
Главным клиническим симптомом заболевания является стенокардия. В иных случаях превалирует одышка. Ангинозная боль возникает в виде приступов, локализуется за грудиной, реже — в надчревной области. Боль провоцируется физической нагрузкой, длится 3—5 мин и проходит в покое. Характерно быстрое купирование боли приемом нитроглицерина. Типична иррадиация боли в верхние конечности, левую лопатку, шею. Возникновение загрудинной боли в покое свидетельствует об усугублении течения ИБС, поскольку это может быть следствием кислородной недостаточности миокарда лишь в результате незначительного замедления скорости кровотока. При неосложненном течении ИБС физикальная картина скудна. На фоне стабильной стенокардии может развиваться более тяжелая форма ИБС — нестабильная стенокардия. Она проявляется резким обострением привычной стенокардии, удлинением ангинозных приступов и их большей резистентностью к нитроглицерину. Такая форма стенокардии в своем исходе может привести к ОИМ. Клинические проявления ОИМ зависят от объема поражения миокарда. Однако наиболее типичны острая продолжительная боль за грудиной, не купирующаяся нитроглицерином, аритмии, падение гемодинамики и симптомы сердечной недостаточности (кардиогенный шок). Появление патологического III тона, грубого систолического шума указывает на дисфункцию сосочковой мышцы или отрыв хорд от створки митрального клапана. В редких случаях причиной шума может быть разрыв межжелудочковой перегородки.
Диагностика ишемической болезни сердца
Наиболее ранним признаком ИБС является удлинение фазы диастолического расслабления миокарда на ЭхоКГ. При стабильной стенокардии на ЭКГ могут выявляться различные нарушения ритма и проводимости. У многих больных в покое ЭКГ без особенностей. Поэтому картина ИБС выявляется лишь при суточном электрокардиографическом мониторировании. В условиях нагрузки (велоэргометрия, учащающая чреспищеводная электростимуляция левого предсердия) отмечается снижение коронарного резерва: подъем интервала S—Т в стандартных отведениях не менее чем на 1 мм, в грудных — более чем на 2 мм. На ЭКГ у больных с нестабильной стенокардией подобные изменения выявляются в состоянии покоя. При этом они выражены значительно более грубо (очаговая ишемия). В случае трансмурального ОИМ выявляют глубокий зубец Q в соответствующих зоне инфаркта отведениях. Трансму- ральные ОИМ сопровождаются также значительным уменьшением зубца R вплоть до его полного исчезновения (комплекс QT).
Наиболее типичным методом топической диагностики коронарных окклюзий является селективная коронарография. Она выявляет пораженные артерии, степень их сужения, характер коллатерального кровообращения. Все это позволяет прогнозировать дальнейшее течение патологии и соответственно вести отбор больных для хирургического лечения.
Выделяют 4 степени стеноза коронарных артерий:
I — умеренное сужение просвета сосуда (до 50 %);
II — выраженное сужение (от 50 до 75 %);
III — резкое сужение (от 75 до 90 %);
IV — полная окклюзия сосуда.
Левая вентрикулография выявляет зоны гипокинезии миокарда И необходима для комплексной оценки при установлении показаний к операции. Радионуклидная диагностика на основе 201Т1, который накапливается в функционирующем миокарде, позволяет определить локализацию и масштабы рубцово измененного миокарда. При ОИМ рационально использовать «тТс, который накапливается в некротизированных участках миокарда, создавая здесь очаг повышенной радиоактивности («горячее пятно») в первые 24—28 ч после развития заболевания. При ОИМ имеют диагностическую ценность показатели повышенной ферментативной активности (ACT, АЛТ, КФК, кардиальная ЛДГ), нарастание лейкоцитоза в крови. Достаточно высокой информативностью обладает векторкардиография.
О РАЗВИТИИ ЛЕЧЕНИЯ ИБС МЕТОДОМ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ в Санкт-Петербурге
Заведующий отделением рентгеноэндоваскулярной хирургии Городской многопрофильной больницы N2, профессор кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, д-р мед. наук Валентин Константинович Сухов
Знаете ли Вы, что:
- В настоящее время не существует специальности интервенционного кардиолога, в 1998 году Министерством здравоохранения РФ введена специальность рентгенохирурга. С Другой стороны, 13 января 1999 года создана Российская ассоциация интервенционных кардиологов.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — основная причина летальности во всем цивилизованном мире, независимо от уровня развития и благосостояния общества. Лечение больных ИБС — наиболее тяжкое бремя для всего человечества. Адекватная помощь при ИБС требует многих затрат, в первую очередь материальных. Причина известна: предпочтительным способом лечения ИБС является хирургический. Все атрибуты такого лечения, начиная с диагностики — коронаровентрикулографии, операции и реабилитации — очень дорогие. В условиях ограниченного финансирования необходимо ясно представлять, на что уходят имеющиеся средства, как их эффективно использовать, чтобы увеличить объем помощи.
Современный рациональный путь лечения больных ИБС лежит в интеграции и взаимодействии кардиохирургов, интервенционных кардиологов, более широком использовании малоинвазивной хирургии и чрескожной внутрисосудистой коронарной ангиопластики. Тенденция в превалировании удельного веса интервенционной кардиологии над традиционным коронарным шунтированием уже несколько лет отмечается во всех экономически развитых странах Европы и Америки. Беглый анализ результатов работы основных лечебных учреждений Санкт-Петербурга в обеспечении помощи больным ИБС рисует такую картину. Сегодня в нашем городе кардиохирургия ИБС вышла за пределы тех институтов и академий, в которых она родилась. Это направление — часть городского здравоохранения. Именно силами города решается задача практической организации хирургической помощи больным ИБС. В системе здравоохранения Санкт-Петербурга функционируют три больницы: 1-я, 2-я и 26-я, в которых может быть выполнено адекватное исследование. Во 2-й городской больнице расположен Городской кардиохирургический центр. Здесь осуществляются все виды диагностической и лечебной помощи при ИБС:
Возможности и объем обследования больных полностью соответствуют объему ocуществляемых сегодня лечебных операций (табл. 1).
Таблица 1
ОБЪЕМ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС В СИСТЕМЕ ГОРОДСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА В 1998 ГОДУ*
— ишемическую болезнь сердца
— осложнения инфаркта миокарда (аневризмы левого желудочка, острую ишемическую дисфункцию митрального клапана, разрывы межжелудочковой перегородки)
— сочетанную патологию сердца (ишемическая болезнь сердца + патология клапанов сердца)
— коронарное шунтирование с искусственым кровобращением
— коронарное шунтирование на бьющемся сердце
— гибридные операции: коронарное шунтирование + операции на сонных артериях
— сочетанные операции коронарного шунтирования и коррекции клапанной патологии
— хирургическое лечение осложнений инфаркта миокарда (пластика аневризмы левого желудочка, пластика разрывов межжелудочковой перегородки)
История создания
В 2006 г. отделение в полном составе переехало в МКДЦ, из 6-ой городской больницы. Организовано два отделения кардиохирургии, каждое на 42 койки.
В 1962 г. на базе 6-ой городской больницы, по инициативе Н.П. Медведева в хирургическом отделении были выделены 12 коек для больных с патологией сердца и сосудов. В 1970 году было организовано специализированное кардиохирургическое отделение на 30 коек, в котором выполнялись операции по поводу открытого артериального протока, дефекта межпредсердной перегородки, дефекта межжелудочковой перегородки, частичного аномального дренажа легочных вен, стеноза легочной артерии, триады Фалло, коарктации аорты, паллиативные операции при тетраде Фалло. В 1992 году отделение было реорганизовано в Казанский центр сердечно-сосудистой хирургии на 75 коек, с 1995 г носящее имя профессора Н.П. Медведева. Были выделены отделение врожденных пороков сердца на 25 коек, отделение приобретенных пороков сердца, ишемической болезни, нарушений ритма и заболеваний магистральных сосудов на 50 коек, отделение рентгенхирургических исследований, лаборатория искусственного кровообращения. До конца ХХ века в КЦ ССХ им. Н.П.Медведева рядовыми вмешательствами стали радикальные коррекции тетрады Фалло, протезирования клапанов сердца, удаление миксом сердца и др. В 1993 году было выполнено первое аортокоронарное шунтирование. С 1996 года были рутинно внедрены операции при ишемической болезни сердца: аортокоронарное шунтирование в условиях ИК, на работающем сердце.
Количество и категории пациентов:
За 12 лет выполнено 3486 операций:
· коронарное шунтирование на бьющемся сердце — 518
· Хирургия сочетанной патологии — 221
· Хирургия осложнений острого инфаркта миокарда — 216
· Рутинная флоуметрия;
· Элементы гибридных технологий;
· ТехникиTAR иNo-Touch-Aorta
· Садыков Анвар Рафаэльевич — кардиохирург, заведующий отделением, высшая категория;
· Садеков Рустем Феркатович – кардиохирург, высшая категория;
· Абзалов Ф.Г. – перфузиолог, высшая категория;
· Бугров Роман Кутдусович – кардиохирург второй категории;
Награды, дипломы, сертификаты
· Садыков А.Р. – заслуженный врач РТ;
· Садеков Р.Ф. – почетные грамоты Минздрава РТ, кабинета министров РТ;
· Хакимова Р.Ф. – почетная грамота Минздрава РТ
Научно-исследовательская работа отделения
· Внедрение интраоперационного эпикардиального картирования коронарных артерий для локализации оптимального места дистальных анастомозов;
· Внедрение интраоперационного УЗИ восходящей аорты для определения безопасного места проксимального анастомоза;
· Расширение спектра гибридных операций в сотрудничестве с отделением РХМДЛ (рентгенохирургических методов диагностики и лечения);
· Оптимизация стратегии ведения больных с АЛЖ и кардиомиопатиями (ФВ<30%).
· Увеличениедоли хирургических вмешательств на бьющемся сердце с повышением индекса реваскуляризации;
· Увеличение индекса аутоартериальных реваскуляризаций и техники DTAу пациентов всех возрастных групп;
· Минимизация травмы и снижение риска операций у больных с низкой фракцией выброса;
· Изучение влияния конкурирующего кровотока на отдаленные результаты проходимости шунтов.
Международные партнеры отделения
· РКНПК им. А.Л. Мясникова;
· НЦССХ им А.Н. Бакулева;
· Bad Oeynhausen Zentrum, Германия;
· K.U. Eppendorf, Hamburg, Германия
· K.U. Leuven, Лёвен, Бельгия
· ФГУ НЦССХ г. Астрахань;
· Краевая Клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, г.Краснодар
· ФГУ ЦССХ г. Пенза;
· ФГУ НИИ Трансплантологии и искусственных органов, г. Москва;
· Hospital Na Homolke, Прага, Чехия
В 2006 году в отделении проходили мастер-классы Акчурина Р.С. Дземешкевича С.Л.
В 2008 проводился мастер класс коронарного шунтирования в сочетании с аневризмой ЛЖ под руководством д-ра Кэрролла (Швейцария).
В 2009 году проводился мастер-класс под руководством Ю.Каревой (Новосибирск) по эндоскопическому забору вен.
В 2009 году внедрены миниинвазивные эндоскопические методы забора аутотрансплантантов, сотрудники отделения прошли соответствующую подготовку.
Пресса об отделении:
