Отек легких при инфаркте миокарда
Лечение отека легких при инфаркте миокарда начинается с нейролептанальгезии. Внутривенно струйно вводят фентанил (1 — 2 мл 0,005% раствора) и дроперидол (2-4 мл 2,5% раствора). При отсутствии этой смеси можно ввести внутривенно 1 мл 1% раствора морфина (для старых людей 0,5 мл) или промедол.
При отеке легких без болевого синдрома показана нейролепсия дроперидолом (2,5% раствор, 2-4 мл) внутривенно струйно. Для разрушения пены используются ингаляции кислорода с парами 20-50 градусного спирта или 10% спиртовой раствор антифомсилана.
При нормальном или повышенном АД внутривенно струйно вводится лазикс (фуросемид) из расчета 1 — 2,5 мг/кг. Сразу после введения, еще до усиления диуреза, проявляется его экстраренальное действие — уменьшение объема циркулирующей крови в легких за счет ее перераспределения. Этот эффект продолжается не более 15-20 минут. Перорально даваемые диуретики не обладают таким действием.
Уже на догоспитальном этапе при сердечной астме и начинающемся отеке легких рекомендуется сублингвальный прием нитроглицерина. Его дают по 1 табл. (0,5 мг) через 2 минуты 3-5 раз при постоянном контроле АД, не допуская снижения более чем на 30% от исходного.
В условиях стационара лечение отека легких начинают с внутривенного струйного введения 0,5- 1,0 мл 1% раствора нитроглицерина, растворенного в 20 мл изотонического раствора. При этом необходим тщательный контроль за артериальным давлением и рекомендуется не снижать его больше, чем на 30% от исходного. Если отек легких не купируется и артериальное давление остается высоким, введение нитроглицерина уже через 5- 15 минут можно повторить в той же дозе. Суммарная доза струйно введенного нитроглицерина не должна превышать 5 мл (50 мг). В дальнейшем, если отек легких еще сохраняется, а артериальное давление остается на повышенных цифрах, можно перейти на внутривенное капельное введение нитроглицерина в дозе 6 мл 1% раствора на 400 мл изотонического раствора со скоростью 8-10 капель в минуту.
Вместо нитроглицерина может быть применен ганглиоблокатор (0,5 мл 5% раствора пентамина в 20 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида или арфонад 50-150 мг внутривенно капельно). Пентамин вводят очень медленно в вену (за 5-10 мин). Каждые 3 минуты измеряют артериальное давление, прерывая инъекцию пентамина. Полностью прекращают инъекцию пентамина в момент снижения систолического давления до 110-120 мм рт.ст. так как падение давления может продолжаться еще 5-10 мин после инъекции.
Действие пентамина особенно быстро сказывается при отеке легких, протекающем со значительным подъемом артериального давления. Например, у больного с уровнем систолического давления около 200 мм рт.ст. ощущение удушья (как и влажные хрипы) может исчезнуть уже через 15-20 мин после внутривенной инъекции пентамина. Если же систолическое давление незначительно превышает норму (около 150 мм рт.ст.), то отек легких, несмотря на введение пентамина, затягивается на 1/2-4 часа (М.СКушаковский, 1990).
Другой вариант лечения инфарктного отека легких, сопровождающегося значительным подъемом артериального давления, связан с применением периферического вазодилататора — натрия нитропруссида (нанипрусса, ниприда). Он вводится внутривенно капельно в дозе 50 мг, растворенных в 500 мл 5% раствора глюкозы. Скорость введения также зависит от цифр артериального давления (в среднем 6-7 кап/мин).
Однако нитроглицерин быстрее купирует отек легких, не так резко снижает артериальное давление, как пентамин, и не вызывает синдрома «обкрадывания», как нитропруссид натрия.
Убольныхс нормальным артериальным давлением (систолическое давление выше 100- 110 мм рт.ст.) лечение отека легких начинают с внутривенного капельного вливания нитроглицерина: 1 — 2 мл 1% раствора нитроглицерина разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят со скоростью 20- 30 кап/мин через установленный в вене катетер (постоянный контроль за уровнем АД!). Применяют также лазикс (80-120 мг) и внутривенно струйно за 4-5 минут вводят 0,25 мл 0,05% раствора строфантина (если больной не получал сердечных гликозидов).
При отеке легких у больных с пониженным артериальным давлением (систолическое давление ниже 100 мм рт.ст.) пентамин, нитропруссид натрия, нитроглицерин противопоказаны. Нет предпосылок и для раннего назначения мочегонных. По-прежнему показаны препараты для нейролептанальгезии. В вену струйно вводят 90-150 мг преднизолона, налаживают капельное вливание 0,25 мл 0,05% раствора строфантина в 200 мл реополиглюкина. К этому раствору можно добавить 125 мг (5 мл) гидрокортизона ацетата (скорость вливания 60 кап/мин).
Внутривенно капельно вводят допамин 200 мг (5 мл 4% раствора) на 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (начальная скорость внутривенного вливания — 5 мкг/кг в минуту), или 10 капель 0,05% раствора в 1 минуту. Постепенно скорость вливания повышают до 20 кап/мин. При такой скорости вливания отмечается возрастание диуреза. Последующее увеличение скорости вливания (30 кап/мин) приводит к повышению диастолического давления и учащению пульса. В этот момент вливание допамина лучше приостановить или прекратить. Токсические дозы допамина вызывают желудочковую тахикардию. Повысившийся уровень артериального давления (90 мм рт.ст. и выше) позволяет с осторожностью провести внутривенное капельное вливание (через другую капельницу) нитроглицерина (1 мл 1% раствора в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида) со скоростью 20 кап/мин. Естественно, что требуется систематический контроль за уровнем артериального давления: если АД понижается, то его регулируют введением допамина (не ниже 100-110 мм рт.ст.). На этом фоне внутривенно вводят 80-120 мглазикса.
При сочетании отека легких и кардиогенного шока у больных острым инфарктом миокарда также применяют комбинацию нитроглицерина с допамином, но доза допамина соответственно увеличивается. Лазикс (80- 120 мг) вводится тогда, когда удается повысить систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт.ст. Вводится также 4% раствор гидрокарбоната натрия 100- 150 мл и преднизолон 90 мг.
Прогноз при отеке легких в сочетании с кардиогенным шоком крайне неблагоприятен. В остальных случаях он, как правило, хорошо поддается лечению.
A.А. Mapтынoв
«Отек легких при инфаркте миокарда» и другие статьи из раздела Неотложные состояния в кардиологии
Осложнения инфаркта миокарда в остром периоде. Отек легких при инфаркте миокарда.
• острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких);
• истинный кардиогенный шок — наиболее тяжелое осложнение, его причина — быстро развившийся обширный некроз мышцы левого желудочка;
• рефлекторный (болевой) коллапс (синдром гипотензии — брадикардии) — синдром самого раннего периода инфаркта миокарда (чаще у мужчин среднего возраста и примерно у 15% больных);
• аритмические осложнения — аритмический шок (в «чистом» виде наблюдается у 4-5% больных с крупноочаговым проникающим ИМ) — преобладают случаи тахисистолического шока, в основе которого лежит приступ желудочковой тахикардии или тахикардической формы фибрилляции (трепетания) предсердий;
• нарушение проводимости;
• острый разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки левого желудочка — разрыв сердца встречается приблизительно у 4% больных первичным трансмуральным ИМ;
• рецидив болевого синдрома;
• острая митральная недостаточность — возникает в первые часы заболевания;
• тромбоэмболические осложнения — тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочных артерий;
• перикардит, выпот в полость перикарда;
• увеличение размеров инфаркта миокарда;
• аневризма левого желудочка.
Классификация сердечной недостаточности по Cillip, применяемая при инфаркте миокарда:
• Класс 1 — нет застоя в малом и большом круге кровообращения; больничная летальность в 1967 году — 0 — 5%.
• Класс 2 — умеренный застой в легких (влажные хрипы а нижних отделах легких)и наличие III тона сердца либо признаки правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен и гепатомегалия); больничная летальность в 1967 году — 10-20%.
• Класс 3 — тяжелая сердечная недостаточность, отек легких; больничная летальность в 1967 году — 35-45%.
• Класс 4 — кардиогенный шок (САД меньше 90 мм рт. ст. цианоз, олигоурия, оглушенность); больничная летальность — 85-95%.
Успехи современной кардиологии привели к снижению этих показателей на 30-50%.
Отек легких у больных при инфаркте миокарда
Сердечная астма, отек легких — обнаруживается в первые сутки у 24% больных с первичным крупноочаговым ИМ и почти у 50% больных повторным ИМ.
Отек легких при инфаркте миокарда имеет ряд особенностей:
1. как по механизму своего возникновения:
— результат первичного ослабления функции левого желудочка сердца;
— ретроградное повышение давления крови в капиллярах легких, что приводит к повышенной гидратации ткани легких и проникновению жидкости в просвет альвеол;
2. так и по характеру течения:
— в ряде случаев отек легких только интерстициальный (т.е. нередко не диагностируется, т.к. не сопровождается бурной типичной картиной).
Снимаем отеки после инфаркта
Отеки ног – одно из частых осложнений крупноочагового инфаркта миокарда. Сначала жидкость скапливается в области ступней и голеней. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отеки могут распространиться на бедра и живот. Крайняя степень отечности называется анасарка. В этом случае, обычно присоединяется асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (жидкость в плевральной полости около легких) и увеличение печени. Все эти признаки характеры для застоя крови в большом круге кровообращения.
Причины отеков после инфаркта
Основные причины отеков после инфаркта миокарда включают:
- Снижение сердечного выброса;
- Повышение объема внутрисосудистой жидкости;
- Повышение сосудистого сопротивления;
- Нарушение венозного оттока.
При развитии любых отеков ведущую роль играет нарушение равновесия между фильтрацией и абсорбцией внутрисосудистой жидкости через стенку капилляров. После инфаркта миокарда организм претерпевает серьезные изменения. Это происходит не только из-за чисто механического ухудшения насосной функции крови, но и из-за выработки определенных гормонов, которые отвечают за функцию почек. Получается что на больший объем жидкости «мотор» работает с меньшей интенсивностью. Вследствие этого несоответствия и развиваются отеки.
Лечение отеков после инфаркта
Как и многие другие заболевания, отеки после инфаркта легче предупредить, чем потом лечить. Поэтому при выписке пациента врач дает строгие рекомендации относительно дальнейшего образа жизни.
Правильный образ жизни против отеков
Во-первых, рекомендации касаются питьевого режима. Человек, перенесший крупноочаговый инфаркт миокарда не должен употреблять в сутки более литра воды. В особо тяжелых случаях необходимо контролировать весь объем потребляемой жидкости и сопоставлять его с объемом выделенной мочи. Эти показатели должны примерно совпадать. Более простой способ отследить накопление жидкости в организме – ежедневно взвешиваться натощак и вести дневник.
Во-вторых, необходимо исключить из рациона соленые и острые продукты. Содержащийся в соли натрий приводит к нарушению работы почек, и как следствие, накоплению жидкости в тканях.
И в-третьих, нужно бороться с гиподинамией. то есть выполнять умеренные физические упражнения. После перенесенного инфаркта это в основном неспешные прогулки по парку. В результате работы мышц ног улучшается венозный отток от нижних конечностей и вероятность развития отеков снижается.
Лекарственные препараты для лечения отеков
Самая большая группа, применяемая при отеках после инфаркта миокарда, — мочегонные средства. Следует помнить, что вместе с мочой из организма выводится большое количество микроэлементов, в частности калий и магний, поэтому очень важен дополнительный прием панангина или его заменителя.
Почти всем больным после инфаркта миокарда назначают ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ). Препараты этой группы не только нормализуют артериальное давление, но и возвращают нарушенное равновесие почечной фильтрации.
Есть и другие, менее популярные, классы препаратов для улучшения работы сердца и уменьшения отеков после инфаркта (бета-блокаторы, дигоксин). Не стоит забывать, что самолечение может быть опасным и перед применением лекарств необходима консультация кардиолога.
Снимаем отеки после инфаркта народными методами
В борьбе с отеками после инфаркта далеко шагнула и народная медицина.
- Если врач разрешит, то пробуйте заменить часть мочегонных лекарств на травы, но внимательно следите за состоянием – если отеки не уменьшаются, то опять переходите на лекарства или замените лекарственную траву на другую.
- Традиционное средство от отеков, которое подходит и для избавления от отеков сердечного происхождения – это хвощ полевой. 4 чайные ложки хвоща залейте 1 стаканом кипятка и дайте 1 час настояться, затем процедите. Выпейте всю порцию глотками в течение дня. Курс лечения настоем хвоща – 2-3 недели. При острых воспалениях почек использовать хвощ запрещается.
- Смешайте 2 части хвоща полевого, 3 части травы горца птичьего и 5 частей цветков боярышника. Две столовые ложки приготовленной смеси залейте двумя стаканами кипятка и дайте настояться 1 час. Процедите и принимайте по трети стакана.
- 4 чайные ложки семян петрушки залить стаканом кипятка, кипятить на маленьком огне 5 минут, дать остыть, принимать по 1 ст. ложке 4-6 раз в день.
- Очень хорошо помогают от отеков кукурузные рыльца. 30 г рылец залейте 1 стаканом кипятка и дайте 3 часа настояться, укутав. Принимайте по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 5 дней.
- Залейте 1 стаканом кипятка 1 столовую ложку травы грыжника и дайте настояться в термосе 2 часе. Принимайте по 1/3 стакана настоя 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1 месяца.
- Не стоит забывать и о целебных свойствах калины. Этот плод можно употреблять как свежим, так и замороженным. Чтобы сделать настойку, возьмите столовую лодку ягод калины, добавьте столовую ложку липового меда и залейте 200 мл кипятка. Принимать необходимо в течение месяца два раза в день по полстакана. Курсы можно повторять несколько раз в год.
- Для борьбы с отеками после инфаркта подойдет и тысячелистник. Настой нужно принимать ежедневно по стакану в течение двух недель.
- Мякоть сырой тыквы или сок из нее в количестве полулитра нужно выпивать каждый день.
- Также, полезными буду компрессы с тертым картофелем. которые необходимо накладывать на отечную область.
Сердечные отеки могут развиваться при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, кардиомиопатии. Так, после инфаркта миокарда отеки ног можно обнаружить у каждого второго пациента. Вероятность развития этого осложнения обусловлена площадью поражения сердца, степенью сопутствующей почечной недостаточности и повышением проницаемости капилляров. При первых признаках сердечной недостаточности необходимо обратиться к кардиологу для назначения терапии. Однако, лучший способ лечения отеков – это их предупреждение. Для этого отлично подходит правильная диета, соблюдение питьевого режима и народные методы.
