Нарушения метаболизма миокарда. Сердечная недостаточность после операции на сердце
Из многочисленных осложнений. наблюдаемых при хирургической коррекции врожденных или приобретенных пороков сердца, развитие сердечно-сосудистой недостаточности занимает ведущее место и является наиболее грозным осложнением, нередко являющимся основной причиной летального исхода. Наряду с этим необходимо отметить, что в возникновении сердечно-сосудистой недостаточности могут иметь значение различные этиологические факторы, среди которых изменения метаболизма сердечной мышцы и соответственно функционального состояния миокарда стоят по своей значимости на первом месте.
Учитывая вышесказанное, целью настоящего исследования являлось выявить влияние нарушенного метаболизма сердечной мышцы на частоту и характер развития сердечно-сосудистой недостаточности у больных, оперированных по поводу сужения левого атриовентрикулярного отверстия сердца.
По специальной методике, разработанной в институте. во время операции митральной и митрально-аортальной комис-суротомии у 124 больных производилась биопсия сердечной мышцы из левого желудочка. Проведенные предварительные экспериментальные исследования выявили, что биопсия миокарда в пределах П-образного шва с дакроновыми прокладками не вызывает каких-либо патологических сдвигов как в момент самой операции, так и в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, что нашло подтверждение и в клинической практике более чем у 400 больных.
Биопсированный миокард в количестве 15—20 мг подвергался всестороннему исследованию — биохимическому, морфогистохимическому, а также изучалась ультраструктура на электронном микроскопе. В настоящем исследовании нами проводится только сопоставление между степенью изменения энергообмена и частотой возникновения сердечно-сосудистой недостаточности.
Из биопсированного миокарда изготовлялись срезы, на которых при помощи полярографического метода изучалась интенсивность процесса окислительного фосфорилирования.
По изменению интенсивности скоростей дыхания срезов миокарда и величин дыхательного контроля выделены четыре биохимические группы, с нарастанием степени низкоэнергетического сдвига от первой биохимической группы к четвертой.
В I группу отнесены 18 больных, у которых величины скоростей дыхания срезов без акцептора фосфата (АДФ) и в присутствии него на протяжении всего времени инкубации сохранялись высокими. Несмотря на то, что в данную группу входили больные с различными стадиями заболевания, только у одного больного возникла фибрилляция желудочков и у двух больных в ближайшем послеоперационном периоде мерцательная аритмия. Все указанные осложнения были купированы, и больные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 26—30-й день после операции.
Во II группе находились 17 больных, у которых уровни дыхания срезов в течение первых 30—60 сек. инкубации были высокими. По истечении данного интервала времени скорость дыхания без акцептора быстро падала. Дыхательный контроль (ДК) отсутствовал, он появлялся только через 30—60 сек. достигая величин больных I группы. Осложнения во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде (сердечно-сосудистая недостаточность, фибрилляция желудочков, мерцательная аритмия) возникли у 6 больных. У 5 больных осложнения были купированы, у 1 мерцательная аритмия не купировалась, несмотря на принятые меры. Все больные выписаны домой на 33—35-й день послеоперационного периода.
В III группу вошли 50 больных с довольно низкой исходной скоростью дыхания без акцептора фосфата, при высоких показателях в его присутствии. Однако величины скорости дыхания с АДФ резко падали через 30—60 сек. инкубации, достигая на 120—180-й сек. уровня дыхания без акцептора, а у некоторых больных падал ниже последней. У 22 больных в процессе выполнения митральной комиссуротомии и ближайшем послеоперационном периоде наблюдались вышеуказанные осложнения с одним летальным исходом. Больные выписаны из стационара на 35—40-й день.
39 больных IV группы характеризовались низкими показателями скоростей дыхания с акцептором фосфата и без него при невыраженном ДК в течение всего периода инкубации. У 28 больных при хирургической коррекции порока развились осложнения, приведшие у 10 из них к летальному исходу.
Анализ проведенного исследования позволяет считать, что в развитии сердечно-сосудистой недостаточности и такого грозного осложнения, как фибрилляция желудочков, одним из основных этиологических факторов является предшествующее нарушение метаболизма сердечной мышцы и, в частности, энергообмена.
— Вернуться в оглавление раздела « хирургические болезни «
Недостаточность. Сердечная недостаточность после операции
Чтобы получить максимальную пользу от посещения, не забудьте задать врачу все накопившиеся вопросы о лечении сердечной недостаточности. Далее приводится список общих вопросов и объяснение, почему полезно знать на них ответ. Эти вопросы можно распечатать и взять с собой, когда Вы в следующий раз пойдете к врачу.
Как много таблеток следует принимать и когда?
Ответ на этот вопрос поможет составить индивидуальный график приема лекарств, который не даст Вам забыть, как и когда нужно принимать лекарства.
Вызывают ли мои лекарства какие-либо побочные эффекты?
Задав этот вопрос, Вы будете знать, чего можно ожидать в результате приема лекарства. Вы сможете подготовиться к любым нежелательным побочным эффектам. Например, если одним из побочных действий является головокружение, Вы сможете принять меры предосторожности — не вставать слишком резко, не подниматься утром с постели слишком быстро.
С кем я должен связаться, если мне покажется, что мой организм плохо реагирует на лекарство?
Врач сообщит, с кем Вы должны связаться, если, приняв лекарство от сердечной недостаточности, Вы почувствуете себя плохо. Запишите эту информацию и всегда храните ее при себе, а также сообщите родным и друзьям.
Что будет, если я пропущу прием таблетки?
Врач расскажет, что делать, если Вы пропустили один или несколько приемов лекарства. Для оптимальной эффективности большинство препаратов требует точного времени приема. Если Вы приняли лекарство с опозданием или две дозы сразу, содержание препарата в организме может стать слишком высоким, что может привести к нежелательным побочным эффектам.
Как часто нужно получать новый рецепт?
Врач выпишет Вам лекарство на определенный период времени и скажет, нужно ли записаться на прием еще раз, чтобы получить повторный рецепт, или же его можно получить в поликлинике или аптеке. Большую часть лекарств против сердечной недостаточности необходимо принимать ежедневно. Очень важно заранее планировать пополнение запасов лекарства, чтобы оно внезапно не кончилось, особенно во время праздников или запланированных поездок.
Как узнать, нужен ли мне специальный прибор?
Врач исследует симптомы и работу сердца. Если сердце бьется слишком медленно, возможно, необходим кардиостимулятор. Если у Вас средние или тяжелые симптомы сердечной недостаточности и сердце плохо или неравномерно сокращается, возможно, потребуется установка кардиостимулятора. Если у Вас в прошлом были серьезные нарушения ритма, врач рассмотрит возможность имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
Насколько рискованна имплантация прибора?
Лечащий врач расскажет о риске, связанном с установкой прибора. Для большинства пациентов преимущества имплантации перевешивают любые риски.
Устройство имплантируется под местной или общей анестезией?
В случае общей анестезии (наркоза) Вас усыпляют на время операции; в случае местной анестезии Вы будете бодрствовать, но та часть тела, на которой проводится операция, ничего не почувствует. Врач скажет, какой вид анестезии необходим, так что Вы сможете подготовиться. Перед большинством процедур необходимо не есть и не пить в течение примерно 6 часов.
Потребуется ли остаться на ночь в больнице после имплантации?
Лечащий врач скажет, придется ли Вам провести ночь в больнице после имплантации. Это часто зависит от того, какая анестезия была применена. При общем наркозе на восстановление уходит больше времени. Если установка устройства назначена на раннее утро, возможно, придется явиться в больницу накануне вечером.
Как часто нужно являться для проверки прибора?
Врач расскажет, как часто нужно проверять устройство. Очень важно проверять прибор в соответствии с расписанием. Поэтому планируйте все заранее и не назначайте поездку на отдых в те дни, когда у Вас запланирован визит для проверки прибора. В определенный момент прибор придется заменить. Врач сообщит Вам предполагаемый срок замены.
Смогу ли я путешествовать самолетом, водить машину и вообще вести нормальный образ жизни?
После имплантации устройства Вы сможете летать и водить машину. Врач сообщит о видах деятельности, которых стоит избегать. После имплантации могут появиться некоторые ограничения на вождение машины. Это тоже нужно обсудить с врачом. Врач или физиотерапевт порекомендует программу постепенного наращивания физической активности. Она необходима, чтобы не допустить перегрузки сердца.
Понадобится ли принимать дополнительные медицинские препараты после имплантации устройства?
Возможно, после имплантации потребуется изменить схему лечения. Врач расскажет, какие лекарства необходимо принимать, как часто и как долго. Добавьте прием новых лекарств в свой распорядок дня, чтобы не забыть, когда и как их нужно принимать.
Операции и процедуры
Каков риск, связанный с этой операцией?
До операции врач обсудит с Вами ее ход и связанный с ней риск. Для большинства пациентов преимущества операции намного перевешивают возможный риск.
Придется ли мне ложиться в больницу?
Врач предупредит, если нужно будет остаться в больнице на ночь, чтобы Вы могли построить планы в соответствии с этим.
Сколько времени займет операция/процедура?
Врач скажет, сколько примерно займет процедура и сколько времени придется провести в больнице, чтобы Вы смогли построить планы в соответствии с этим.
Я что-нибудь почувствую?
Врач расскажет, будет ли процедура проводиться под местной или общей анестезией. В случае общей анестезии Вас усыпят на время операции или процедуры. Вы ничего не почувствуете. В случае местной анестезии во время процедуры Вы будете бодрствовать, но также ничего не почувствуете (оперируемая область потеряет чувствительность).
Потребуется ли принимать какие либо дополнительные медицинские препараты после процедуры?
Возможно, после операции придется несколько изменить схему лечения, добавив в нее новые препараты. Вы можете взять с собой вопросы, прилагаемые к списку лекарств, чтобы проверить, какую дозу нужно принимать, как часто и вызывает ли препарат побочные эффекты.
Как скоро мне станет лучше?
Врач сообщит, сколько времени уйдет на реабилитацию. Даже в случае скорого восстановления облегчение симптомов сердечной недостаточности может произойти не сразу.
Придется ли мне изменить образ жизни?
После операции Вы не сразу сможете вернуться к привычной диете и уровню физической активности. Врач расскажет, что вы можете делать, и каких занятий лучше избегать.
Ранние послеоперационные осложнения. Острая недостаточность кровообращения
Острая недостаточность кровообращения — одно из ведущих и наиболее серьезных осложнений раннего послеоперационного периода. Она может быть проявлением недостаточности венозного притока (гиповолемия, сосудистая недостаточность, «секвестрация», «депонирование» крови), сердечной недостаточности, сочетания этих состояний. Реже возникает внезапное прекращение кровообращения. Гиповолемия в первые чаем и сутки после операции в связи с недовыполненной кровопотерей. кровотечением, депонированием крови занимает первое место по частоте среди других видов недостаточности кровообращения.
Сердечная недостаточность имеет место главным образом после хирургических вмешательств на сердце. Нарушение периферического кровообращения в виле синдрома вазоконстрнкии или вазодилатации, как правило, сопутствует указанным выше состояниям и значительно реже является самостоятельным в клиническом симптомокомплсксе острой недостаточности кровообращения. В последующие дни послеоперационного периода гиповолемия встречается редко н обычно обусловлена либо продолжающейся, либо невосполненной кровопотерей.
Сердечная недостаточность может сохраняться, усиливаться и в последующие дни послеоперационного периода у больных с выраженными дооперационными изменениями миокарда, неадекватной коррекцией порока сердца, после перенесенной продолжительной и выраженной циркуляторной гипоксии. После «внесерлечпых» хирургических вмешательств она обычно возникает вторично на фоне других серьезных осложнений (воспалительные, гнойно-септические осложнения, нарушения ритма сердца и др.). Эти же осложнения могут способствовать развитию сердечной недостаточности после хирургических вмешательств на сердце.
Сосудистая недостаточность чаше всего возникает в более поздние сроки после операций, на фоне гнойных, септических осложнений (перитонит, сепсис, пневмония, медиастинит и др.). Легочно-ссрдечная недостаточность развивается обычно на фоне выраженных еще до операции изменений в легких, особенно после больших но объему резекций легкого при наличии изменений в оставшемся легком и в случае возникновения различных послеоперационных осложнений со стороны легких (ателектаз, коллапс легкого, пневмония).
Клинические признаки недостаточности кровообращения в связи с гиповолемней, как правило, возникают при дефиците более 20—30% дооперационного ОЦК. Дефицит в объеме крови в пределах 10—12%, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. Артериальное давление снижается не всегда. В дифференциальной диагностике этих состояний учитывается характер ответной реакции на инфузню крови (жидкости) или введение вазопрессоров.
Клинические проявления острой сердечной недостаточности после хирургических вмешательств не всегда носят ярко выраженный характер. Начальные проявления сердечной недостаточности иногда удастся установить только с помощью специальных исследований. Для острой сердечной недостаточности характерно снижение сердечного и ударного выброса по сравнению с исходной доолерационной величиной или отсутствие прироста сердечного выброса по окончании хирургического вмешательства при некоторых корригирующих операциях у больных пороком сердца и после многих других больших по объему операций.
Другим симптомом при левожелудочковой сердечной недостаточности являются полученные при зондировании сердца увеличение конечного диастолического давления (КДД) в левом желудочке или среднего давления в левом предсердии (норма 1,6—2,0 кПа). При правожелудочковой сердечной недостаточности наблюдаются повышение КДД в правом желудочке сердца или среднего давления в правом предсердии (более 3 мм рт. ст.). а также увеличение работы желудочков сердца, увеличение конечного диастолического объема (КДО), снижение фракции изгнания. Следует отметить, что эти симптомы могут быть как при «скрытой», так и при клинически выраженной формах сердечной недостаточности.
Выраженная форма острой лсвожелудочковой сердечной недостаточности сопровождается и рядом клинических признаков: в первые часы по окончании хирургических вмешательств отмечается снижение систолического артериального давления. При этом выраженное снижение диастолического давления может свидетельствовать о присоединяющейся сосудистой недостаточности. При правожслудочковой сердечной недостаточности повышается ЦВД (реже оно остается в пределах нормальных величин). Одышка, тахикардия, уменьшение диуреза при послеоперационной сердечной недостаточности превышают обычные для послеоперационного периода показатели.
При подобной клинической симптоматике. как правило, имеют место снижение сердечного и ударного выброса, увеличение КДД в желудочках сердца, среднего давления в предсердиях, увеличение артериовенозиой разности по кислороду (более 6% по объему) за счет падения насыщения смешанной венозной крови, увеличения содержания в крови молочной кислоты (норма 1,2 ммоль/л).
Необходимо отметить, что не всегда просто решить вопрос о причине. вызвавшей артериальную гипотензию в день операции. Определенная помощь в дифференциальной диагностике сердечной недостаточности и гиповолемии может быть получена при учете реакции на трансфузию крови или плазмозаменителей. Устойчивое повышение ЦВД в ответ на увеличение объема, инфузию 200 мл в течение 15 с свидетельствует о сердечной недостаточности и отсутствии дефицита ОЦК. Клиника постепенно нарастающей послеоперационной сердечной недостаточности у больных с обострением ревматизма, сепсисом, некорригированными пороками сердца, травматическими повреждениями миокарда, перикардитом по существу ничем не отличается от таковой у кооперированных больных.
Наиболее сложна диагностика в тех случаях, когда острая недостаточность кровообращения обусловлена несколькими факторами — сочетанием гиповолемни с сердечной недостаточностью, сосудистой недостаточностью. О присоединении сосудистой недостаточности может свидетельствовать выраженное снижение диастолического давления, которое в случаях изолированной сердечной недостаточности чаще нормально или повышено. Снижение артериального давления, повышение ЦВД, тахикардия, расширение тени сердца, средостения указывают на сдавление камер сердца извне — на тампонаду сердца в связи со скоплением кровн (жидкости) в полости перикарда, средостении.
Оглавление темы «Предоперационный период. Ранние послеоперационные осложнения»:
