Консервативное лечение тромбоза
Тромбоз вен остается проблемой номер один для людей страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей. Все флебологи в мире уделяют профилактике появления тромбов особое внимание.
Лечение тромбоза нижних конечностей заключается в первую очередь в правильной диагностике и постановке диагноза. После чего необходимо препятствовать дальнейшему процессу тромбообразования, чтобы не допустить легочную эмболию.
После обнаружения симптомов тромбоза вен, (отеки мышцы стопы и голени, тяжесть в икроножных мышцах, сильные боли в ногах, изменение цвета кожи, повышение температуры, цианоз дистальных отделов конечности), указывающих о риске получения тромбоза, необходимо провести правильную диагностику.
Диагностика тромбоза начинается со сбора анамнеза и анализов пациента. Флебологи назначают тест Д-димер, который с большой вероятностью поможет исключить венозный тромбоз. При положительном результате теста дополнительно назначают ультразвуковое ангиосканирование вен. Ультразвуковое сканирование помогает исследовать не только поверхностные, но и глубокие вены.
После постановки диагноза, лечение тромбоза должно начаться незамедлительно. Основным методов лечения тромбоза вен является антикоагулянтная терапия. В случаях острого тромбоза пациентам назначают гепарины и витамин K (варфарин). Применение гепаринов и варфарина помогает предотвратить образованию тромбов.
При применении антикоагулянтной терапии пациенты должны следить за уровнем МНО при сдаче анализа крови.
В лечении большое значение придается компрессионной терапии и двигательной активности. Больному рекомендуется исключить нагрузку на конечности, а при острых формах назначают постельный режим. После устранения болевых ощущений пациенту нужно постоянно чередовать горизонтальное положение (небольшие прогулки) с положением лежа в покое.
На обе ноги показана эластичная компрессия в виде бинтов или компрессионных чулок. При остром венозном тромбозе врачи советуют носить лечебный бандаж минимум два года.
В целях профилактики рецидива тромбоза рекомендован варфарин никомед.
Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.
Подобные документы
Причины венозного тромбоза, нетравматические тромбозы. Симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Патогенез ишемического венозного тромбоза. Распознавание глубокого венозного тромбоза с помощью клинического обследования. Дифференциальный диагноз.
реферат [23,4 K], добавлен 15.03.2009
Лечение «паукообразных» вен — телеангиэктазий. Кровотечения из варикозных вен. Склеротерапия при варикозном расширении вен. Классификация тромбозов вен нижних конечностей. Факторы риска развития тромбоза поверхностных и глубоких вен при беременности.
реферат [23,8 K], добавлен 15.03.2009
Предупреждение распространения первоначального тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, образования новых тромбов и посттромбофлебитического синдрома. Этиология и патогенез тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. Септический тромбофлебит.
реферат [27,7 K], добавлен 15.03.2009
Причины и симптомы острой ишемии конечностей. Повреждение артерии, ее диагностика. Аневризмы подколенных артерий с клиническими проявлениями. Основные симптомы острого поражения вен. Диагностика и лечение острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
доклад [24,8 K], добавлен 26.04.2009
Заболевание вен нижних конечностей. Венозные дисплазии, варикозное расширение вен нижних конечностей, острый тромбофлебит поверхностных вен, острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Посттромбофлебитический синдром, тромбоэмболия легочной артерии.
реферат [24,6 K], добавлен 15.03.2009
Характеристика основных симптомов нарушения кровообращения. Изучение особенностей диагностики острого тромбоза или эмболии магистральных артерий нижних конечностей. Описания варикозного расширения вен и облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
презентация [2,7 M], добавлен 23.05.2013
Факторы нормальной венозной гемодинамики. Варикозное расширение поверхностных вен вследствие клапанной недостаточности. Локализация бедренно-подколенного соустья. Посттромбофлебитическая болезнь. Склерозирующая терапия, а также консервативное лечение.
презентация [292,5 K], добавлен 14.05.2014
Понятие тромбоэмболии легочной артерии. Варикозное расширение вен, сдавление сосудов извне, разрушение клапанов вен после флеботромбоза. Классификация тромбоэмболий легочной артерии. Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
реферат [218,9 K], добавлен 19.08.2013
Характеристика и отличительные признаки вен верхних и нижних конечностей. Назначение и особенности строения глубоких вен и системы поверхностных вен. Причины, физиологическое обоснование варикозного расширения вен. Кровоток в системе коммуникативных вен.
контрольная работа [23,0 K], добавлен 11.09.2009
Клинические проявления варикозного расширения вен нижних конечностей, симптомы. Пигментация кожи, вторичный экзематозный дерматит и трофические язвы. Венозная гипертензия, несостоятельность прямых перфорантных вен и дисфункция мышечно-венозной помпы.
реферат [23,5 K], добавлен 15.03.2009
Консервативное лечение острых венозных тромбозов
26 Ноября в 0:44 4325 0
Консервативное лечение показано во всех случаях острых венозных тромбозов. Оно проводится или как самостоятельный метод, или в дополнение к операции в до- и послеоперационном периоде с целью стабилизации процесса и профилактики осложнений. Одним из важнейших мероприятий в комплексном лечении острых тромбозов является антитромботическая терапия, которая, по мнению Е.Г. Яблокова и соавт. (1981 г.), у большинства больных применяется в качестве самостоятельного метода. Цель антитромботической терапии состоит в остановке процесса тромбообразорвания, стабилизации границ венозной окклюзии, профилактике эмбологенных форм заболевания и легочной эмболии, снижении степени гемодинамических нарушений. Антитромботическая терапия рекомендуется при тромботическом состоянии системы гемостаза, свидетельствующем об активной фазе тромбоза магистральных вен. Исследования показали, что можно выделить две стадии тромботического состояния системы гемостаза. В I стадии, длительность которой составляет в среднем 10 суток с момента заболевания, наблюдаются грубые нарушения в системе гемостаза, сопровождающиеся увеличением свертывающего потенциала крови до 160%, угнетением фибринолиза до 10%, повышением агрегации тромбоцитов до 300% по сравнению с нормой. II стадия имеет среднюю продолжительность также 10 дней, т.е. до 20 суток с момента появления клинических признаков. В этой стадии величина тромботического сдвига в системе гемостаза и соответствующая ей активность тромбообразования снижаются в 1,5-2 раза. Таким образом, длительность активной фазы тромбообразования составляет 3 недели с момента появления первых клинических признаков тромбоза.
При спонтанном течении тромбоза тромботическое состояние переходит в посттромботическое, для которого характерны нормо-и гипокоагуляция, что при благоприятном течении ведет к полному прекращению роста тромба через месяц от начала заболевания.
В качестве самостоятельного метода антитромботическая терапия применяется при неэмбологенных формах венозного тромбоза, когда оперативное лечение не показано или невыполнимо, при невозможности исполнения ангиографического исследования и при отказе от операции или отсутствии технических условий для ее выполнения.
Антитромботическая терапия проводится в течение 20 суток с момента появления клинических признаков заболевания и предусматривает сочетанное применение антикоагулянтов, антиагрегантов и активаторов фибринолиза.
Антикоагулянты
Гепарин — антикоагулянт прямого быстрого действия. Был открыт в 1915 г. J.T. Мс Lean. Он тормозит все три фазы гемокоагуля-ции: тромбопластино-, тромбино- и фибринообразование. Однако гепарин не оказывает непосредственного антикоагулянтного действия на прокоагулянты. Он является катализатором образования комплексов основного антикоагулянта — антитромбина III, с тромбином и другими активированными факторами свертывающей системы крови. Гепарин ускоряет реакцию антитромбина III с тромбином в 2000-3000 раз. Количество гепарина, необходимого для ускорения действия антитромбина III, чрезвычайно мало — меньше 0,02 ЕД/мл плазмы.
Распространенный метод введения больших доз гепарина — внутривенный, малых доз — подкожный. При капельном внутривенном введении препарата достигаются устойчивое содержание гепарина в крови и хороший терапевтический эффект. Снижение свертываемости крови наступает непосредственно после его введения и продолжается в зависимости от дозы 2-6 ч. При подкожном введении малых доз гепарина терапевтический уровень его в крови достигается через 2 ч после введения и поддерживается в течение не менее 6 ч. При отсутствии или значительном дефиците антитромбина III в крови больного вводимый гепарин не оказывает антикоагулянтного действия. При обнаружении у больного дефицита антитромбина III гепарин необходимо вводить одновременно с антитромбином III или со свежей донорской плазмой — источником антитромбина III. Дозировка гепарина должна устанавливаться индивидуально.
Лечение гепарином осуществляется большими и малыми дозами. Профилактику тромбозов большими дозами гепарина проводят обычно при больших травматичных операциях и у лиц с высокой степенью риска тромбообразования. Гепарин предпочтительно вводить внутривенно капельным способом. Начальная доза — 5000 ЕД, поддерживающая — 1000-2000 ЕД/ч (15-25 ЕД/ч/кг массы тела). При лечении малыми дозами гепарин вводится в складку брюшной стенки под кожу передней или переднелатеральной области около гребня подвздошной кости. При операциях на органах брюшной полости гепарин вводится под кожу грудной клетки ниже ключицы. Введение следует производить инсулиновым или туберкулиновым шприцем. На успех терапии существенное влияние оказывает техника введения, опыт персонала. Профилактику и лечение тромбозов большими дозами гепарина необходимо проводить при тщательном контроле времени свертывания крови. Допустимо увеличение времени свертывания крови (ВСК) в первые сутки лечения в 2-3 раза, в последующие — в 1,5-2 раза по сравнению с исходными данными (Е.И. Чазов, 1966 г.; А.К. Ревской, 1976 г.; К.М. Лакин, 1979 г.). При внутривенном капельном введении не требуется определенных сроков в проведении исследований. Следует выдерживать только регулярность исследований. При прерывистом внутривенном введении гепарина исследование свертываемости крови следует проводить через 1 ч после введения и перед последующим введением для определения его максимальной эффективности и определения следующей дозы.
10-20% больных резистентны к гепарину. При обнаружении гепаринорезистентности у больного необходимо проверить уровень антитромбина III, и при его снижении (менее 60%) больному вводится свежая замороженная плазма.
При внутривенном введении больших доз гепарина следует учитывать его свойство образовывать плохо растворимые комплексы со многими лечебными препаратами: с антибиотиками, психотропными лекарствами, глюкокортикоидами, морфином.
Значительно более эффективен и менее опасен для лечения и профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений низкомолекулярный гепарин — клексан (эноксапарин). В одном шприце, готовом к применению, содержится 20, 40, 60, 80 или 100 мг клексана соответственно в 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл водного раствора. Для лечения клексан вводится в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, подкожно. Клексан быстро всасывается и дает минимальные осложнения по сравнению с обычным гепарином. К классу низкомолекулярных гепаринов относятся также: фраксипарин, логипарин, фрагмин. Из всех низкомолекулярных гепаринов фрагмин обладает наибольшей антитромботической активностью и наименьшим геморрагическим потенциалом, вводится подкожно один раз в сутки по 2500 ME или по 5000 ME. Низкомолекулярные гепарины могут применяться длительное время, в том числе и амбулаторно. Мониторинг по АЧТВ при этом не требуется. Беременность не является противопоказанием для их применения.
Антикоагулянты непрямого действия снижают свертываемость крови в результате угнетения биологического синтеза витамин К-за-висимых прокоагулянтов — факторов II, VII, IX и X. Они действуют как антагонисты витамина К, который принимает участие в процессе окислительного фосфорилирования и необходим для образования II, VII, IX и X факторов свертывающей системы крови и антикоагулянтов протеина С и протеина S. При достаточной дозе антикоагулянты в силу своего структурного сходства с витамином К занимают его место в ферментативной системе. Индивидуальная чувствительность людей к антикоагулянтам различна. По данным Н.Н. Малиновского и В.А. Козлова (1979 г.), 80% больных адекватно реагируют на обычные дозы антикоагулянтов, 15% — повышенно устойчивы и 5% — повышенно к ним чувствительны.
При нормальном функционировании желудочно-кишечного тракта всасывание антикоагулянтов происходит в течение 3-6 ч. Действие антикоагулянтов может существенно варьировать в зависимости от состояния организма, его пищеварительной системы, рациона питания, приема некоторых лекарственных препаратов, усиливающих или ослабляющих действие антикоагулянтов.
Различают три группы антикоагулянтов: производные монокумарина (варфарин, маркумар, синкумар), дикумарины (дикумарин, пелентан) и индандионы (фенилин, дипаксин). Длительно действующие антикоагулянты (типа синкумара) дают эффект через 48-72 ч, который сохраняется в течение двух-семи суток. Антикоагулянты более короткого действия (фенилин) эффективны в течение трех-четырех суток. Действие пелентана начинается через 24-36 ч и продолжается до 2,5 дней. Следует отметить, что эти препараты не влияют на функцию тромбоцитов, что делает их малопригодными для профилактики артериальных тромбозов. Непрямые антикоагулянты показаны для длительной терапии больных, перенесших тромбоз или тромбоэмболию, для поддержания гипокоагуляции. Назначают их в течение от двух недель до нескольких месяцев. При многолетней терапии больной должен соблюдать определенный режим питания, исключить прием алкоголя и регулировать другую лекарственную терапию с приемом антикоагулянтов. Лечение этими препаратами проводится под контролем MHO (международного нормализованного отношения), т.е. стандартизованного протромбинового теста. Дозы следует подбирать так, чтобы MHO было в пределах 1,3-2,0. В первую неделю приема непрямых антикоагулянтов (НАК) определение MHO должно проводиться ежедневно. После стабилизации показателя контроль осуществляется один раз в неделю в течение первого месяца терапии, затем один раз в месяц. Более частое определение MHO требуется при следующих обстоятельствах: 1) наблюдаются нестабильные результаты; 2) изменяется доза препарата; 3) изменяется сопутствующая терапия.
В хирургической практике, когда возникает необходимость проводить короткие курсы антикоагулянтной терапии, наиболее целесообразно назначать пелентан или фенилин с относительно быстро проявляющимся эффектом и непродолжительным кумулятивным свойством.
Примерная схема лечения пелентаном:
1-й день — 0,4-0,6 г (3-4 приема);
2-й день — 0,3-0,45 г;
3-й день и т.д. — 0,1-0,2 г в сутки (2 приема).
Для фенилина характерно более медленное наступление эффекта и большая продолжительность действия (2-3 дня).
Схема его назначения:
1-й день — 0,12-0,15 г в сутки на 3-4 приема,
2-й день — 0,09-0,12 г, а затем по 0,03-0,06 г в сутки с учетом протромбинового индекса (В.Г. Рябцев, П.С. Гордеев, 1987 г.).
При возникновении геморрагических осложнений антикоагулянты отменяются, назначаются препараты, стабилизирующие сосудистую проницаемость (витамин Р, аскорбиновая кислота, хлорид кальция) и улучшающие функцию печени (эссенциале, метионин). Целесообразно назначить антидот непрямых антикоагулянтов — до 3 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно или витамин К1 внутривенно, медленно в дозе 5-10 мг.
Основным антидотом гепарина является сульфат протамина. При кровотечениях его вводят в соотношении с гепарином 1:1, внутривенно, медленно.
При выраженной кровоточивости показана гемотрансфузия (75-100 мл свежецитратной одногруппной крови) в комбинации с аминокапроновой кислотой. После остановки кровотечения для профилактики тромбоза назначаются малые дозы гепарина или антиагреганты.
Абсолютные противопоказания к лечению антикоагулянтами:
- геморрагические заболевания и синдромы;
- язва желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пищевода;
- распадающиеся кровоточащие опухоли;
- тяжелая печеночная и почечная недостаточность;
- тяжелая артериальная гипертония;
- внутримозговые аневризмы;
- церебральный атеросклероз у пожилых людей;
- тяжелая диабетическая ангиопатия;
- внутричерепные кровотечения;
- недавно проведенная биопсия печени;
- психические заболевания;
- невозможность контроля антикоагулянтной терапии.
Относительные противопоказания:
- атеросклеротическая артериальная гипертония;
- заболевания печени;
- хронический алкоголизм;
нарушения гемостаза при гематологических заболеваниях. Применение гепарина противопоказано при венозной гангрене, так как он может вызвать нарастание отека и усилить ишемию тканей. Непрямые антикоагулянты противопоказаны при беременности, потому что они проникают через плацентарный барьер и могут вызвать развитие у плода внутричерепной гематомы.
Антиагреганты
1. Реополиглюкин (декстран с молекулярной массой около 40 000) обладает антиагрегационным и антикоагулянтным действием, уменьшает вязкость крови, вызывает гемодилюцию за счет привлечения в кровоток жидкости из экстрацеллюлярного пространства, уменьшая периферическое сосудистое сопротивление и, тем самым, отечность пораженных конечностей, оказывает дезинтоксикационное действие (А.А. Аграненко, 1982 г.; Г.Я. Розенберг, 1982 г.; и др.). Противопоказанием к применению реополиглюкина являются острая и хроническая сердечная и легочная недостаточность, геморрагические диатезы, анемия, тромбоцитопения, нарушения функции почек. Аналогичным действием обладают другие низкомолекулярные декстраны: реомакродекс, реоглюман, реохем, гемодез, полиглюкин.
2. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) обладает антиагрегационным, антиадгезивным, дезагрегационным свойствами. Назначается аспирин в дозе 3,5 мг/кг массы больного. G. Masotti и соавторы 1979 г.) доказали, что увеличение дозы до 5-10 мг/кг и более незначительно усиливает антиагрегационный эффект, но ведет к полному ингибированию циклооксигеназы сосудистой стенки и к полной потере ее антиагрегационной активности. Аспирин противопоказан при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагических диатезах, кровотечениях любой локализации, портальной гипертензии, на ранних сроках беременности. Более целесообразно назначать кишечнорастворимые формы аспирина: аспирин кардио, тромбо Асе.
3. Никотиновая кислота обладает антиагрегационным действием, активизирует фибринолиз, снижает толерантность кровяного сгустка к плазмину, предупреждает снижение антиагрегационной активности стенки сосудов, восстанавливает антиагрегационную и фибринолитическую активность стенки сосудов в патологии, улучшает микроциркуляцию. Назначается в дозе 1 мг/кг массы больного (70-100 мг) 3 раза в день внутрь, внутримышечно или внутривенно. Аналогичными свойствами обладает ксантинола никотинат. Препараты противопоказаны при дистрофических поражениях печени, повышенной сосудистой проницаемости.
4. Компламин (ксавин) обладает свойствами никотиновой кислоты и теофиллина. Назначается внутрь по 150 мг (300-450 мг) 3 раза в день после еды, внутримышечно по 2 мл (одна ампула содержит 300 мг препарата), внутривенно по 2-6 мл. Теоникол в таблетках назначается в той же дозировке. Препараты не следует назначать при остром инфаркте миокарда и декомпенсированных пороках сердца.
5. Дипиридамол (персантин, курантил) угнетает адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, расширяет коронарные сосуды, увеличивает объемную скорость коронарного кровотока. Назначается внутрь по 50 мг 3 раза в день за час до еды или внутривенно. Дипиридамол противопоказан при кровотечениях, коллапсе.
6. Пентоксифиллин (трентал, вазонит, флекситал, агапурин) снижает вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, улучшает реологию, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, активирует фибринолиз. Трентал и флекситал назначаются в таблетках по 100 и 400 мг и в ампулах по 5 мл. Суточная доза препаратов 400-1200 мг внутрь или 5-15 мл внутривенно. Вазонит в таблетках по 600 мг назначается 1-2 раза в сутки. Препараты противопоказаны при кровотечениях или беременности.
7. Тиклид (тиклопидин) подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, препятствует образованию фибриногеновых мостов, улучшает реологические свойства крови. Назначается по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день после еды. Противопоказания к применению те же, что и трентала. Препарат нецелесообразно назначать одновременно с аспирином.
8. Клопидогрель (плавике) назначается по 1 таблетке (по 75 мг) в сутки. Препарат аналогичный по действию тиклиду. Совместим с одновременным приемом аспирина.
9. Антитромботическими свойствами обладает препарат Вессел Дуэ Ф (сулодексид). Кроме того, он активирует фибринолиз и улучшает реологию. Назначается по 1-2 ампуле в день внутримышечно в течение 15-20 дней, затем лечение продолжается приемом 2 капсул 2 раза в день в течение 30-40 дней и более. Полный курс лечения препаратом повторяется минимум два раза в год.
Фибринолитики
1. Фибринолизин (плазмин) обладает слабым тромболитическим свойством. Для усиления тромболитического эффекта П.О. Оспанов (1982 г.) предложил лечение фибринолизином начинать с больших (от 40 000 до 60 000 ЕД) суточных доз с постепенным уменьшением дозы в последующие дни. На каждые 20 000-40 000 ЕД фибринолизина добавляется 10 000-15 000 ЕД гепарина. Суточная доза делится на три-четыре инфузии, скорость введения — 20-30 капель в минуту. Меньшие дозы вводятся дробно 2-3 раза или 1 раз в сутки. Длительность лечения — от двух до шести дней. Курсовая доза фибринолизина составляла от 70 000 до 380 000 ЕД. Для профилактики новых тромбозов в интервалах между инфузиями фибринолизин-гепариновой смеси внутривенно капельно вводится по 7500-10 000 ЕД гепарина, разведенного в 200 мл физиологического раствора. Общая суточная доза гепарина составляет 25 000-50 000 ЕД. После окончания лечения фибринолизином в течение двух-трех дней продолжается внутривенное капельное введение гепарина в дозе 5000-10 000 ЕД 3-4 раза в сутки в течение двух дней с последующим назначением непрямых антикоагулянтов.
2. Более мощными активаторами фибринолиза являются стрептаза (стрептокиназа, авелизин), стрептодеказа, урокиназа и целеаза. Наиболее часто в клинической практике применяют длительные инфузии и дробные вливания стрептазы в дозах от 500 000 до 2 000 000 ЕД и более в сутки. Длительность введения составляет 10-12 ч в сутки с общей продолжительностью лечения до 5 суток, Е.Г. Яблоков с соавт. (1981 г.) предлагает вводить небольшие дозы стрептазы по 125 000 ЕД в сутки в течение трех-пяти суток и отмечает аналогичный терапевтический эффект, что и при введении больших доз, но с наименьшими осложнениями. Малые дозы стрептазы вводятся одновременно с гепарином. За 4 ч до окончания введения стрептазы назначается гепарин. Тромболитические препараты оказывают терапевтический эффект при свежих тромбозах (при сроке заболевания не более трех-пяти суток), вызывая лизис сгустка. Наблюдения некоторых авторов (Е.Г. Яблокова и др. 1984 г.) показывают, что при эмбологенных тромбозах применение тромболитических препаратов противопоказано, так как они способны вызывать фрагментацию тромба и эмболию легочной артерии. В случаях неэмбологенного тромба применение этих препаратов целесообразно.
Следует отметить, что тромболитические препараты могут давать геморрагические осложнения. Поэтому назначать их нужно с учетом противопоказаний и под строгим лабораторным контролем за показателями свертывающей и фибринолитической систем крови. Противопоказания к применению тромболитических препаратов те же, что и у антикоагулянтов.
Е.Г. Яблоков с соавт. (1981 г.) предлагает следующую схему лечения острых тромбозов. Наилучшим способом является длительная непрерывная инфузия комплекса антитромботических средств. Для этого целесообразно катетеризировать подключичную вену. Внутривенно непрерывно в течение 5 суток вводится гепарин, реополиг-люкин и никотиновая кислота в дозах 450-500 ЕД/кг, 0,8-1,1 г/кг и 2 мг/кг массы тела больного соответственно. Скорость инфузии -15-20 капель в 1 мин (800-1200 мл в сутки). Вместо никотиновой кислоты можно использовать компламин по 30 мг/кг. В эту же смесь добавляется трентал по 5 мг/кг массы тела в сутки. После окончания непрерывной инфузии (срок — 5 дней) следует дробное внутривенное или внутримышечное введение гепарина по 75 ЕД/кг каждые 3 ч и никотиновой кислоты по 0,5 мг/кг каждые 6 ч. Дробная гепаринизация продолжается до 10 суток в зависимости от состояния системы гемостаза. Затем разовая доза гепарина снижается ежедневно на 2500-1250 ЕД до 5000 ЕД в сутки.
За сутки до первого снижения дозы гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (пелентан по 0,15-0,3 г или фенилин по 0,015-0,03 г), которые отменяются при постепенном снижении дозы через 4 дня после окончания гепаринотерапии.
С первого дня лечения назначается аспирин в дозе 0,15 г 3 раза в сутки (аспирин кардио или тромбо Асе по 100 мг 3 раза в сутки).
При невозможности применения декстранов гепарин, никотиновая кислота, компламин и трентал могут вводиться инфузионно в растворе Рингер-Локка или в физиологическом растворе.
Это ориентировочная схема лечения, которая может меняться в зависимости от клинической ситуации. Продолжительность интенсивной антитромботической терапии, дозировки препаратов и методы их введения также могут коррегироваться.
Контрольные анализы системы гемостаза в период непрерывной инфузии должны проводиться через день. Определение MHO при лечении непрямыми антикоагулянтами осуществляется ежедневно, общий анализ мочи — через каждые три дня.
В комплекс терапевтических мероприятий включаются также следующие лекарственные средства и процедуры:
1. Венорутон (троксевазин) назначается внутривенно по 5,0 мл 2 раза в сутки в течение 5-10 дней в зависимости от тяжести заболевания или по 1 капсуле 3 раза в день в течение всего периода лечения и после выписки из стационара до пяти-шести месяцев. Троксерутин (троксевазин с рутином) имеет более выраженное противоотечное действие. Он представлен в виде капсул. Аналогичными свойствами обладает анавенол, который назначается по 2 драже 3 раза в день продолжительное время, и асклезан.
2. Подобными, но более сильными, свойствами обладают детралекс, гинкор-форт и цикло-3 форт. Эти лекарственные препараты имеют свойства венотоника и венопротектора: увеличивают венозный тонус, усиливают действие норадреналина на сократительную активность венозной стенки, увеличивают лимфатический дренаж, улучшают перистальтику лимфатических сосудов и ток лимфы, защищают систему микроциркуляции, снижая повышенную проницаемость капилляров, уменьшая периваскулярное воспаление и микро-циркуляторный стаз и повышая резистентность капилляров. Препараты в острых случаях назначаются по 2 таблетки 3 раза в день во время еды в течение первых четырех дней, затем по 2 таблетки 2 раза в течение трех дней с последующим длительным приемом (до года) по 1 таблетке 2 раза в день. В лечении хронической венозной недостаточности и лимфедемы детралекс, гинкор-форт и цикло-3 форт являются препаратами выбора. Противопоказаний к применению препаратов не выявлено. Однако не рекомендуется назначение их женщинам во время кормления ребенка грудью, так как нет данных о проникновении препаратов в молоко матери.
3. Неспецифическая противовоспалительная терапия следующими препаратами: реопирин, пирабутол, бруфен, вольтарен, индометацин, метиндол, ортофен, диклофенак и т.д. Эти препараты в зависимости от ситуации могут назначаться в таблетках, внутримышечно или в свечах. Кроме противовоспалительных свойств, эти лекарства обладают антиагрегантными качествами.
4. Вобэнзим и флогэнзим — это препараты, содержащие ферменты, трипсин и рутин. Они обладают противовоспалительным, противоотечным, иммуномодулирующим и фибринолитическим действием, нормализуют вязкость крови и улучшают микроциркуляцию, улучшают снабжение тканей кислородом и питательными веществами. Входящий в их состав рутин нормализует проницаемость стенки сосудов. В зависимости от длительности и тяжести заболевания препараты назначаются по 5-10 драже в сутки (стабилизирующая доза — 3 драже 3 раза в сутки). Принимать их рекомендуется за 40 мин до еды, запивая большим количеством жидкости. Продолжительность лечения определяется характером болезни и тяжестью состояния. Препараты не заменяют антибиотики, но повышают их эффективность.
5. Антибиотики назначаются в случае септического тромба или сопутствующих заболеваний воспалительного характера.
6. Десенсибилизирующая терапия (супрастин, пипольфен, димедрол, преднизолон и др.) проводится по показаниям.
7. Спазмолитики показаны в редких случаях выраженного артериоспазма.
8. При выраженных отеках можно назначить небольшие дозы диуретических препаратов.
9. Симптоматическая терапия.
Р.П. Аскерханов и З.М. Закариев (1983 г.), а также Г.Р. Аскерханов (1994 г.) в комплексном лечении острых тромбозов вен используют паравазальное и внутрикостное введение следующей смеси: 100 мл 0,25%-ного раствора новокаина + 5000 ЕД гепарина + 1 мл гидрокортизона + 10 мг химотрипсина + антибиотик. Паравазальное введение смеси применяли при поверхностном тромбофлебите в ранние сроки заболевания. При более тяжелых формах глубокого тромбофлебита смесь вводится в пяточную кость.
Местное лечение острых тромбозов применяется преимущественно при поверхностной локализации, хотя при глубоком тромбозе голени и бедра местное лечение также является составной частью комплексного лечения. В местное лечение входят повязки с мазями: троксевазин (венорутон), гепарин, гепатромбин, гепароид, бутадион, индометацин, венитан, индовазин, эссавен гель, гинкор гель, цикло-3 крем, лиотон 1000 гель, гормональные и др. Хороший противовоспалительный эффект дают спирт-гормональные повязки. Не потеряла своего значения и гирудотерапия.
Из физиотерапевтических процедур целесообразно применять ионофорез с трипсином (лидазой), гепарином, анальгином, новокаином, аспирином, магнитотерапию, лазеро- и мильтатерапию.
Режим больного зависит от локализации процесса, характера и распространенности тромбоза, клинической формы и тяжести заболевания, а также от состояния больного. При остром поверхностном тромбозе при отсутствии признаков восходящего тромбоза режим активный, но с обязательным эластичным бинтованием всей конечности. После хирургического лечения режим также активный с ранним (на вторые-третьи сутки) вставанием. При глубоком тромбозе постельный режим назначается в течение двух-четырех недель в зависимости от тяжести заболевания и степени эмбологенности тромба. Эластичное бинтование конечности рекомендуется начинать вместе с активизацией больного. Эластичное бинтование ускоряет кровоток по глубоким венам, что при эмбологенном тромбе может способствовать его фрагментации и легочной эмболии. При постельном режиме конечности следует придать возвышенное физиологическое положение, что можно сделать с помощью шины Белера или поднятием ножного конца кровати.
В послеоперационном периоде комплекс описанных консервативных мероприятий применяется с индивидуализацией в каждом конкретном случае.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
