Некоронарогенные заболевания сердца

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

почки

Некоронарогенные заболевания миокарда — группа различных по этиологии и патогенезу болезней сердечной мышцы воспалительно­го, дистрофического или дегенеративного характера, не обусловлен­ных поражением коронарных сосудов, артериальной гипертензией и ревматизмом. Кроме миокардитов, дистрофий миокарда и кардиомиопатий, к этой группе относятся редкие болезни различного проис­хождения: опухоли сердца, амилоидоз сердца, гемохроматоз, глист­ная инвазия и некоторые другие.

МИОКАРДИТЫ ( Myocarditites )

Воспалительные заболевания миокарда, патоморфологическая картина которых характеризуется очаговой или диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, различной степенью дистрофии и де­струкции мышечных волокон и интерстициальным отеком, а при хро­ническом течении заболевания заместительным и интерстициальным фиброзом и гипертрофией миоцитов.

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной миокардитов, очевидно, являются вирусы (Коксаки, гриппа, парагриппа, аденовирусы). Особое значение придается вирусу Коксаки В; реже миокар­диты имеют бактериальное происхождение (стрептококковые, стафи­лококковые). Этиологическим фактором миокардитов могут быть эндо- и экзотоксины и аллергены различного происхождения. При­близительно в четверти наблюдений этиология миокардитов остается невыясненной.

По патогенетическому признаку различают миокардиты: 1) инфекционные или инфекционно-токсические, 2) аллергические (иммунные), 3) токсико-аллергические (в том числе лекарственные).

Самым распространенным является инфекционно-токсический миокардит, в патогенезе которого наряду с повреждающим действием самого возбудителя участвуют иммунные реакции (преимущественно замедленного типа) с фиксацией иммунных комплексов на стенках сосудов и в строме миокарда. В формировании иммунного воспале­ния придается большое значение биологическим медиаторам — брадикинину, серотонину, простагландинам, тканевым ферментам и осо­бенно активации системы калликреин-кинина; они повышают про­ницаемость сосудистых стенок, способствуют развитию отека, гемор­рагий, тканевой гипоксии, ацидозу, активации протеолитических фер­ментов и миолизу.

В диагностике миокардитов, согласно современным классифи­кациям (Палеев, 1982), следует отражать этиологию, ведущий патоге­нетический механизм, распространенность (очаговый, диффузный), течение (острое, подострое, абортивное, рецидивирующее, латентно-хроническое).

Большинство миокардитов протекает доброкачественно и заканчивается выздоровлением (клиническим и морфологическим) или развитием очагового миокардитического кардиосклероза. Особое положение занимает миокардит Абрамова-Фидлера, который во многих случаях не имеет установленной этиологии, т. е. является идиопатическим, хотя существует мнение о его вирусном происхождении. Миокардит Абрамова-Фидлера отличается глубокими деструктивны­ми изменениями миокарда и прогрессирующим течением с частым летальным исходом в первые месяцы заболевания.

Клиника. Больные миокардитом предъявляют жалобы на боли в области сердца, которые чаще бывают тупые, ноющие, неинтенсив­ные или воспринимаются как чувство дискомфорта и редко носят ха­рактер острых, напоминающих стенокардию.

Беспокоят больных сердцебиения, одышка при ходьбе и подъе­ме на лестницу, а также общая слабость, недомогание и снижение трудоспособности. Так как эти проявления встречаются при многих органических и функциональных заболеваниях и, кроме того, выра­жены весьма умеренно, диагноз миокардита нередко бывает затруд­нен. Особое значение имеют следующие критерии диагностики мио­кардита (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация): 1) указание на перенесенную за 7-10 дней до появления кардиальных симптомов инфекцию, особенно если есть подтверждение вирусной инфекции (положительная реакция нейтрализации, РИГА и РСК), 2) синусовая тахикардия или брадикардия, 3) ослабленный I тон, 4) нарушение рит­ма, ритм "галопа", 5) увеличение размеров сердца, 6) застойная сердечная недостаточность, 7) патологические изменения ЭКГ, 8) по­вышение активности сывороточных ферментов и изоферментов, в пер­вую очередь — ЛДГ и ЛДГ. КФК и МВ-КФК.

Меньшую значимость имеют ускорение СОЭ, лейкоцитоз, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, увеличение α₁ — и α₂ -глобулинов, так как они могут отражать воспалительные процессы иного про­исхождения, в том числе обусловленные инфекцией, ставшей причи­ной миокардита. Следует отметить, что за последнее десятилетие изме­нилось представление о миокардите как об изолированном процессе, у ряда больных он может сопровождаться перикардитом, артралгиями и даже поражением эндокарда, что весьма затрудняет дифференциаль­ный диагноз инфекционно-аллергического миокардита и ревматизма.

Патологические изменения ЭКГ, прослеживаемые при динами­ческом наблюдении за больным, нередко являются решающими для верификации диагноза. Чаще всего на ЭКГ наблюдается нарушение реполяризации: снижение сегмента ST. инверсия зубца Т (больше в V ₄ — V ₆ ); у половины больных возникают аритмии: синусовая тахикар­дия, экстрасистолия, мерцание предсердий, а также замедление внутрижелудочковой проводимости или сочетание этих изменений. В те­чение нескольких недель, реже 2-3 месяцев ЭКГ восстанавливается до исходной.

На тяжесть миокардита в первую очередь указывает бурное раз­витие сердечной декомпенсации, кардиогенный шок, приступы Морганьи-Адамса-Стокса или большие патологические изменения ЭКГ, высокая гиперферментемия, значительное увеличение размеров серд­ца (кардиоторакальный индекс больше 50%, значительное увеличе­ние камер сердца по данным Эхо КГ).

Прогноз: при доброкачественном течении миокардита в течение года у большинства больных наступает полное выздоровление или сохраняются остаточные изменения в виде легкой одышки или пато­логических знаков на ЭКГ, указывающих на развитие очагового миокардиосклероза.

Дифференциальный диагноз проводится с ревматизмом, дистрофи­ей миокарда, при отсутствии четких признаков миокардиального по­ражения — с нейроциркуляторной дистонией.

Используются технологии uCoz

Коваленко В. Н. Несукай Е. Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство

В книге изложены современные взгляды на некоронарогенные болезни сердца, даны их систематизация и методологические подходы к определению различных нозологических форм. Рассмотрены вопросы классификации, этиологии и патогенеза, критерии диагностики и дифференциальной диагностики. С позиций современных достижений медицины определены направления и подходы к патогенетической терапии.

Для терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, ревматологов, семейных врачей, врачей функциональной диагностики, студентов медицинских вузов, интернов.

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Я.А. Бендет; доктор медицинских наук, профессор Г.И. Лысенко.

ISBN 966-7632-38-5 В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай, 2001 МОРИОН, 2001

Введение

В Украине давно назрела необходимость в обзорных изданиях, адресованных практическим врачам, в которых были бы представлены как традиционные, так и новейшие методы диагностики некоронаро-генных болезней сердца, приведены перечень современных классификаций и схемы обследования больных, а также критерии выбора дифференцированных методов лечения.

Повышение интереса к проблеме некоронарогенных заболеваний сердца в последние годы вызвано их растущей распространенностью среди населения Украины, высокой частотой временной и стойкой нетрудоспособности, определяющей социальную значимость заболеваний. В результате прогресса теоретической и практической кардиологии перечень некоронарогенных болезней сердца расширился и постоянно уточняется, а представления об их сущности в ряде случаев претерпели изменения, что потребовало разработки новых классификаций.

В последние годы пересмотрены многие патогенетические концепции, усовершенствованы диагностические технологии, прежде всего различные методы эхокардиографии, появился целый ряд новых методик, которые расширяют возможности оценки не только механизмов формирования, но и выбора наиболее эффективных методов лечения, способствующих улучшению прогноза. Актуальным остается основной вопрос о характере лечения — консервативном или хирургическом, продолжают совершенствоваться методы профилактики и реабилитации больных.

Предлагаемое издание — первое в Украине, посвященное большинству некоронарогенных болезней сердца. Настоящая монография подготовлена в целях ознакомления максимально широкого круга кардиологов, терапевтов и врачей других специальностей с современными представлениями о причинах и механизмах развития наиболее распространенных некоронарогенных заболеваний сердца, их диагностике, в том числе дифференциальной, особенностях лечения и профилактики.

При этом рассматриваются лишь общепризнанные концепции, а также наиболее эффективные и безопасные, по современным представлениям, методы лечения и профилактики. Особое внимание уделено практическим вопросам, приведены также общие положения, касающиеся классификации и методологических подходов к некоронароген-ным заболеваниям сердца в целом.

Авторы надеются, что книга расширит знания врачей разных специальностей о некоронарогенных болезнях сердца и поможет в построении оптимальной схемы для улучшения диагностики, лечения и трудового прогноза при этих заболеваниях.

Авторы с благодарностью учтут критические замечания и пожелания читателей.

Глава 1. Некоронарогенные болезни сердца: классификация и клиническая систематизация, критерии диагностики

В современной медицине объединенная группа заболеваний сердца, которые условно относят к некоронарогенным, является наиболее неугочненной и малоизученной, поскольку по своей этиологии эти поражения сердца весьма разнообразны, По сравнению с другой патологией системы кровообращения (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и др.), исследователи, к сожалению, не уделяют должного внимания некоронарогенным заболеваниям: остаются неопределенными такие понятия, как «миокардиодистро-фия», «миокардитический кардиосклероз», «нейроциркуляторнаяди-стония по кардиальному типу», а также их использование в клинической практике. Несмотря на внимание ВОЗ и Международного общества и ассоциации кардиологов к проблеме кардиомиопатий, в последнем (1995) варианте их классификации остался ряд нерешенных вопросов. Например, в МКБ 10-го пересмотра, которая разработана и рекомендована экспертами ВОЗ, отсутствуют такие нозологические термины, как «вальвуляторная», «воспалительная», «метаболическая кардиомиопатия» и т. д. (табл. 1), что усложняет использование этих терминов с формальной точки зрения в диагнозах и последующее формирование статистической отчетности в соответствии с шифрами и кодами МКБ-10. Кроме того, в МКБ-10 существуют термины «дегенерация миокарда» (151.5) и «миокардиофиброз» (154.4) как следствие неуточненного миокардита. Практическими врачами широко используется термин «миокардиодистрофия», а поражения сердечно-сосудистой системы, обусловленные нарушениями вегетативной регуляции (F45.3), достаточно широко распространены среди лиц молодого и среднего возраста и часто встречается в практике врачей интернистов.

Приведенные разногласия в отношении классификации некоронарогенных болезней сердца и реалии клинической практики и медицинского Таблица 1. Классификация болезней сердца в соответствии с МКБ-10

Некоронарогенные заболевания сердца

Это группа заболеваний сердечной мышцы, которые проявляются в нарушении сократимости, возбудимости и проводимости миокарда (среднего мышечного слоя сердца).

Миокардит

Маокардит — это воспаление мышечного слоя сердца – миокарда, в результате которого наблюдается нарушение функций сердца.

Причин возникновения миокардита довольно много:

• Инфекционные заболевания (дифтерия, скарлатина, сепсис, хламидии, сальмонеллез и т.д.)
• Паразитарные заражения (гельминты, клещи и т.д.)
• Бактериальные заражения (стрептококк, стафилококк и т.д.)
• Химические и физические воздействия на организм (алкоголь, наркотики, радиация и т.д.)
• Вирусы (полиомиелит, паротит, вирусный гепатит, корь, краснуха, ветряная оспа, герпес, СПИД и т.д.)
• Аллергии
• Грибки

Что при этом чувствует человек:

Чуждые микроорганизмы, вызывающие подобные инфекции и вирусы, разносятся кровью по организму и оседают в миокарде, тем самым повреждая его.

• Слабость
• Хроническая усталость
• Частое сердцебиение
• Боль в области сердца
• Потливость
• Повышение температуры
• Одышка, хрипы
• Отеки

В самом тяжелом случае миокардита наблюдается полная сердечная недостаточность. Специалисты МЦ «ОЛМЕД» призывают не допускать этой стадии, и обратиться за врачебной помощью при первых же симптомах миокардита.

Прежде чем поставить диагноз «миокардит», кардиолог МЦ «ОЛМЕД» тщательно расспросит пациента об истории заболевания, предшествующих инфекциях и т.д. Также в диагностике заболевания важное значение имеют результаты рентгена грудной клетки (чтобы определить степень увеличения миокарда), ЭКГ, ЭХОКГ и «холтеровское исследование» (суточный мониторинг АД).

Кроме того, пациенту необходимо сдать анализы крови (общий, биохимический, иммунологический), которые будут исследоваться в собственной лаборатории МЦ «ОЛМЕД».

При лечении миокардита нужно соблюдать следующее: постельный режим, полноценное питание и медикаментозное лечение.

Кардиомиопатия

Кардиомиопатия – изменение (чаще всего – увеличение) структуры сердца, сопровождающееся нарушением его работы.

Причины:

• Миокардит
• Слабый иммунитет
• Вирусные инфекции
• Наследственный фактор

Первыми симптомами кардиомиопатии являются слабость, утомляемость, тахикардия, одышка, головокружение. Специалисты МЦ «ОЛМЕД» рекомендуют обратиться за врачебной помощью с первыми же симптомами заболевания. Прогрессируя, кардиомиопатия приведет к приступам удушья, отекам, увеличению печени и другим опасным последствиям.

Диагностика кардиомиопатий в МЦ «ОЛМЕД» происходит на основе данных ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ и рентгена. В редких случаях требуется биопсия миокарда.

Лечение кардиомиопатий в каждом случае подбирается индивидуально.

Миокардиодистрофия

Миокардиодистрофия – это нарушение питания мышечного слоя сердца — миокарда, в результате которого наблюдается его истощение или мутация и нарушается сократительная функция сердца.

Причины:

• Авитаминоз
• Общая дистрофия организма
• Голодание, диеты
• Заболевания щитовидной железы
• Токсические отравления
• Употребление алкоголя и наркотиков
• Анемия
• Обезвоживание
• Гормональные нарушения
• Стресс
• Воздействие физических факторов на грудную клетку
• Острое или частое физическое перенапряжение

В начальной стадии заболевания пациент может не замечать признаков болезни. Они проявляются спустя какое-то время. Как правило, это следующие симптомы:

• Одышка
• Ощущение дискомфорта в области сердца
• Тахикардия
• Снижение трудоспособности

Существует три стадии заболевания. На первой стадии появляются очаги дистрофии, на второй – очаги объединяются. Эти стадии обратимы при адекватном лечении, структура мышечных волокон нормализуется. Третья стадия дистрофического процесса необратима.

Диагноз «миокардиодистрофия» ставится на основе ЭКГ и эхокардиограммы.

В МЦ «ОЛМЕД» при подтверждении диагноза проводится терапия, улучшающая обменные и питательные процессы миокарда. Это витамины и медикаментозные препараты. Иногда необходимы внутривенные инъекции и капельницы. Также врач назначает диету.

Записаться на консультацию к кардиологу можно по телефону: