1 Сердечная недостаточность

Стандартный

Сердечная недостаточность у детей

Вопросы для повторения:

1. Сердечные гликозиды и их характеристика.

Контрольные вопросы:

1. Этиопатогенез сердечной недостаточности.

2. Классификация сердечной недостаточности.

3. Клиника и диагностика острой и хронической сердечной недостаточности. Особенности сердечной недостаточности у детей раннего возраста.

4.4. медикаментозная терапия (сердечные гликозиды, показания к назначению, расчет дозы насыщения и поддерживающей дозы у детей различного возраста; диуретики; ингибиторы АПФ; вазодилятаторы.)

5. Выписать рецепты на препараты, используемые в терапии сердечной недостаточности.

Глава 9.

Сердечная недостаточность

К. Чаттерджи

II. Хроническая систолическая сердечная недостаточность

А. Распространенность. Хронической сердечной недостаточностью страдает 1% населения США (2,5 млн человек), она служит причиной 500 000 случаев госпитализации в год. Хроническая сердечная недостаточность чаще встречается в пожилом возрасте (у 10% лиц старше 75 лет).

Б. Этиология. ИБС. включая инфаркт миокарда, стала самой частой причиной сердечной недостаточности, потеснив артериальную гипертонию. Риск сердечной недостаточности при стенокардии в 2—3 раза, а при перенесенном инфаркте миокарда в 4—5 раз выше, чем в их отсутствие.

В. Патогенез. Независимо от причины систолическая сердечная недостаточность (фракция выброса левого желудочка < 40%) активизирует ряд компенсаторных механизмов, направленных на усиление сердечной деятельности, поддержание АД и обеспечение перфузии жизненно важных органов:

1. задержка почками натрия и воды ведет к увеличению сократимости вследствие увеличения преднагрузки (закон Старлинга);

2. активация нервных и эндокринных механизмов регуляции способствует увеличению сердечного выброса (тахикардия, вызванная катехоламинами), задержке натрия и воды (альдостерон) и поддержанию АД (ангиотензин, вазопрессин);

3. гипертрофия миокарда ведет к уменьшению напряжения в стенке левого желудочка.

По мере ухудшения функции желудочков указанные механизмы начинают способствовать прогрессированию заболевания. Задержка натрия и воды приводит к застою в легких, отекам и увеличению потребления кислорода миокардом. Активация нервных и эндокринных механизмов регуляции также увеличивает потребление кислорода миокардом из-за тахикардии (катехоламины) и увеличения ОПСС (ангиотензин, вазопрессин). Наконец, гипертрофия миокарда ведет к уменьшению податливости левого желудочка и диастолической дисфункции. При сердечной недостаточности увеличивается уровень эндотелинов, предсердного натрийуретического гормона, брадикининов и простагландинов. Считается, что от активации адренергической и ренин-ангиотензиновой систем в значительной мере зависит скорость прогрессирования сердечной недостаточности и прогноз.

Г. Клиническая картина

1. Наиболее типичные жалобы — одышка и утомляемость. При умеренной и среднетяжелой сердечной недостаточности жалобы возникают на фоне физической нагрузки, при тяжелой сердечной недостаточности — в покое.

2. Ночные приступы сердечной астмы (тяжелые приступы одышки, иногда в сочетании с бронхоспазмом, от которых больной просыпается) и ортопноэ (одышка в положении лежа, уменьшающаяся в сидячем положении) сильно коррелируют с ДЗЛА. Напротив, одышка при нагрузке слабо коррелирует с ДЗЛА.

3. У пожилых сердечная недостаточность может проявляться спутанностью сознания и другими изменениями психики.

4. Стенокардия не типична, однако боль в области сердца отмечается в 20—50% случаев дилатационной кардиомиопатии, в том числе ишемической.

5. Сердцебиение и обмороки для начальной стадии сердечной недостаточности не типичны. Появление обмороков свидетельствует о большом риске внезапной смерти. Боль в животе и тошнота, вызванные увеличением печени, отеки и асцит бывают первыми симптомами сердечной недостаточности относительно редко.

6. Атрофия височных мышц — ранний симптом сердечной кахексии. Значительное снижение веса вследствие уменьшения мышечной массы — признак тяжелой сердечной недостаточности; он сильно коррелирует с увеличением уровня фактора некроза опухолей и повышением активности ренин-ангиотензиновой системы. Сердечный выброс коррелирует с потерей веса слабо.

Д. Физикальное исследование. Типичные симптомы — диастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен и отеки ног. Отеки обычно симметричные; после надавливания на голенях остаются ямки. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отеки становятся все более распространенными. Отеки появляются при избытке объема внеклеточной жидкости, равном 5 л. Альтернирующий пульс (чередование высоких и низких пульсовых волн), дыхание Чейна—Стокса (чередование апноэ и тахипноэ во время сна) и разлитой верхушечный толчок обычно указывают на среднетяжелую или тяжелую дисфункцию левого желудочка. Другие проявления — повышенный симпатический тонус (тахикардия, потливость, холодные бледные конечности) и правожелудочковая недостаточность (гепатомегалия, асцит и гепатоюгулярный рефлюкс — набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье).

Данные физикального исследования, параметры гемодинамики и выраженность систолической дисфункции коррелируют между собой слабо. Компенсаторные изменения, возникающие в ответ на выраженное постоянное повышение давления в легочных капиллярах (увеличение легочного лимфотока, гипертрофия легочных сосудов и легочная гипертензия), часто приводят к недооценке тяжести нарушений гемодинамики при физикальном исследовании: несмотря на постоянно повышенное ДЗЛА (до 25—30 мм рт. ст.) хрипов в легких может не быть. Для определения степени тяжести и этиологии систолической сердечной недостаточности во всех случаях показано инструментальное обследование.

Е. Течение и прогноз. Смертность в течение года: умеренная и среднетяжелая сердечная недостаточность — 20% (N. Engl. J. Med. 1986; 314:1547); тяжелая сердечная недостаточность — 50% (N. Engl. J. Med. 1987; 316:1429). Смерть наступает в результате прогрессирования сердечной недостаточности или внезапно, предположительно из-за желудочковых тахиаритмий. Возможны брадиаритмии и АВ -блокада, однако они возникают гораздо реже.

Ж. Диагностика

1. ЭКГ . Изменения ЭКГ не специфичны. Патологический зубец Q, уменьшение амплитуды зубца R и признаки аневризмы левого желудочка указывают на ИБС. хотя подобные изменения выявляют и при неишемической кардиомиопатии. Низкая амплитуда комплекса QRS характерна для гипотиреоза, тампонады сердца и амилоидоза, но может встречаться и при других заболеваниях (например, ожирении и ХОЗЛ ). Полная электрическая альтернация — высокоспецифичный признак тампонады сердца (см. гл. 14, п. III ). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и внутрижелудочковые нарушения проводимости — частые, но неспецифические изменения. При холтеровском мониторинге ЭКГ обнаруживается частая желудочковая экстрасистолия (80% случаев) и неустойчивая желудочковая тахикардия (> 40% случаев).

2. Рентгенография грудной клетки. Кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50%) при хронической сердечной недостаточности обнаруживается более чем в 90% случаев. Нечеткий прикорневой легочный рисунок, увеличение левого предсердия, двусторонний плевральный выпот и кардиомегалия — высокоспецифичные признаки повышения давления в левом предсердии. Однако они присутствуют только в 50% случаев повышения ДЗЛА. а, следовательно, отсутствие рентгенологических признаков не исключает легочного застоя.

3. ЭхоКГ . Один из наиболее информативных методов при сердечной недостаточности, ЭхоКГ позволяет различить систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка, выявить врожденные и приобретенные пороки сердца, аневризму левого желудочка, кардиомиопатии, экссудативный перикардит, тромбоз левого желудочка и другие состояния. К типичным находкам относятся снижение фракции выброса левого желудочка, расширение полости левого желудочка, увеличение его конечно-систолического и конечно-диастолического размеров и уменьшение переднезаднего укорочения. При дилатационной кардиомиопатии, в том числе ишемической, часто бывают нарушения локальной сократимости левого желудочка. Допплеровское исследование позволяет оценить тяжесть митральной и трикуспидальной регургитации (частых при дисфункции левого желудочка) и систолическое давление в легочной артерии.

4. Изотопная вентрикулография. Надежный метод измерения фракции выброса левого желудочка, конечно-систолического и конечно-диастолического объемов.

5. Сцинтиграфия миокарда с 201 Tl. Проводится для выявления жизнеспособного миокарда, функция которого нарушена вследствие острой ишемии (оглушенный миокард, см. гл. 3, п. III.Д.1 ) или выраженного продолжительного снижения кровоснабжения (уснувший миокард, см. гл. 3, п. III.Е.1 ). Если через 4 ч после введения изотопа обнаружены «фиксированные» дефекты перфузии, то оценивают жизнеспособность миокарда в этих зонах: для этого повторяют введение изотопа и через 24 ч — сканирование. Обширные обратимые дефекты перфузии — показание для коронарной ангиографии с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием.

6. Позитронно-эмиссионная томография. Используется для выявления участков оглушенного и уснувшего миокарда, которые характеризуются нарушенной сократимостью (а в случае уснувшего миокарда — и нарушенной перфузией), но нормальным метаболизмом (о чем судят по сигналу глюкозы).

7. Исследования функционального резерва сердца и легких. Показания:

а. дифференциальный диагноз одышки сердечного и внесердечного происхождения. При нагрузке у больных с одышкой сердечного происхождения наступает анаэробная перестройка метаболизма, поэтому они быстро достигают максимального потребления кислорода (VO2 max — точка, в которой происходит увеличение дыхательного коэффициента в результате образования лактата); больные с одышкой легочного происхождения достигнуть VO2 max не в состоянии;

б. оценка тяжести сердечной недостаточности, прогноза и эффективности терапии;

в. оценка необходимости трансплантации сердца. При VO2 max < 14 мл/кг/мин прогноз неблагоприятный, и требуется скорейшая трансплантация сердца.

8. Биопсия миокарда. Самое частое показание — наблюдение за признаками отторжения после трансплантации сердца. Позволяет диагностировать миокардит (в том числе вызванный ВИЧ ), кардиомиопатию при болезни Чагаса, доксорубициновую кардиомиопатию, поражение миокарда при саркоидозе, системной склеродермии, СКВ. гемохроматозе.

9. Резюме

а. Симптомы: одышка при нагрузке, утомляемость, ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ, набухание шейных вен, диастолический ритм галопа, признаки легочной гипертензии и венозного застоя, признаки систолической дисфункции левого желудочка.

б. ЭхоКГ : для исключения врожденных и приобретенных пороков сердца, оценки переднезаднего укорочения левого желудочка и фракции выброса левого желудочка, размеров и объемов желудочков.

в. Изотопная вентрикулография: для оценки объемов желудочков и фракции выброса левого желудочка вместо ЭхоКГ.

г. Нагрузочные пробы со сцинтиграфией миокарда с 201 Tl или изотопной вентрикулографией: для выявления уснувшего миокарда.

д. Коронарная ангиография: для диагностики ишемической кардиомиопатии и оценки возможности проведения баллонной коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования.

е. Биопсия миокарда: проводится в отдельных случаях при подозрении на специфическое поражение миокарда.

ж. Исследования функционального резерва сердца и легких: для оценки VO2 max с целью дифференциальной диагностики одышки и отбора больных для трансплантации сердца.

З. Провоцирующие факторы

1. Аритмии

а. Выраженная брадикардия: патология синусового или АВ -узла.

б. Выраженная тахикардия: мерцание и трепетание предсердий, наджелудочковая и желудочковая тахикардия.

2. Ятрогенные факторы (Fowler, Diagnosis of Heart Disease. N. Y. Springer, 1991, p. 103.)

а. Эстрогены, андрогены и хлорпропамид могут вызвать задержку жидкости.

б. НПВС , такие как ибупрофен. фенилбутазон и индометацин. могут вызвать задержку жидкости, ингибируя синтез сосудорасширяющих простагландинов в почках.

в. Антагонисты кальция, особенно верапамил и иногда дилтиазем. могут вызвать или усугубить сердечную недостаточность вследствие отрицательного инотропного действия.

г. Антиаритмические средства, такие, как дизопирамид. прокаинамид и флекаинид. могут вызвать или усугубить сердечную недостаточность вследствие отрицательного инотропного действия.

д. Доксорубицин . особенно в дозах выше 400 мг/м 2. может вызвать дилатационную кардиомиопатию.

е. Лучевая терапия (> 40 Гр на область средостения) может вызвать миокардит, перикардит, позже — рестриктивную кардиомиопатию или констриктивный перикардит.

ж. Сердечные гликозиды при гипертрофической кардиомиопатии увеличивают обструкцию выносящего тракта левого желудочка и вызывают застойную сердечную недостаточность.

з. Пропранолол и другие бета-адреноблокаторы могут вызвать или усугубить сердечную недостаточность.

и. Стероиды и миноксидил могут вызвать задержку натрия и воды.

к. Некоторые трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин ) могут вызвать или усугубить сердечную недостаточность.

3. Невыполнение врачебных рекомендаций. Многие больные категорически отрицают невыполнение рекомендаций, несмотря на очевидные нарушения диеты и схемы приема препаратов. Диета с большим содержанием натрия может усугубить сердечную недостаточность.

4. ИБС. в том числе инфаркт миокарда — см. гл. 4.

5. Стресс. При среднетяжелой и тяжелой, но компенсированной дисфункции левого желудочка такие внесердечные факторы, как инфекция, ТЭЛА. анемия, гипоксия, тиреотоксикоз и беременность, могут привести к истощению резервных возможностей миокарда и сердечной недостаточности.

И. Устранение обратимых причин сердечной недостаточности

1. Алкоголь может вызвать дилатационную кардиомиопатию. Истинная алкогольная кардиомиопатия обычно развивается при потреблении алкоголя в количестве, эквивалентном 100 мл этанола, ежедневно в течение 20 лет. Мерцательная аритмия, возникающая после употребления большого количества алкоголя, может привести к острой сердечной недостаточности. Лечение. Прекращение употребления алкоголя (см. гл. 9, п. II.И.22.г ).

2. Аневризма левого желудочка. Чаще — после переднего инфаркта миокарда с патологическими зубцами Q. Аневризма ведет к уменьшению сердечного выброса, так как часть ударного объема попадает в ее полость. Часто бывают аритмии; разрыв аневризмы возникает нечасто, в отдаленный период инфаркта миокарда — крайне редко. Диагностика. ЭКГ. патологический зубец Q и сохраняющийся подъем ST в передних грудных отведениях (см. гл. 5, п. IV.З.1.в ). ЭхоКГ. участок дискинезии левого желудочка, пристеночный тромбоз. Лечение. Резекция или ушивание аневризмы показаны при сердечной недостаточности, если имеется достаточная масса непораженного миокарда.

3. Болезнь Чагаса. Острый миокардит, возбудитель — Trypanosoma cruzi. В 10—30% случаев через 20 лет после острой инфекции возникает сердечная недостаточность, типичные проявления которой — прогрессирующая право- и левожелудочковая недостаточность, аритмии и эмболии артерий большого круга. Следует заподозрить при появлении сердечной недостаточности у лиц, живших в Центральной и Южной Америке. Профилактика: уничтожение насекомых-переносчиков. Влияние терапии антикоагулянтами и амиодароном на долгосрочный прогноз неизвестно.

4. Врожденные пороки сердца. Сердечная недостаточность может быть результатом клапанного стеноза или недостаточности, внутрисердечного сброса крови и гипоплазии камер сердца. Диагностика: ЭхоКГ и катетеризация сердца. Лечение. Хирургическая коррекция.

5. Гемохроматоз. Характеризуется избыточным отложением железа в миокарде, что приводит к фиброзу миокарда и дилатации сердца. Обычно вызван врожденным нарушением метаболизма, но иногда возникает при повторных переливаниях крови (> 100 доз). Сопутствующая патология: сахарный диабет, цирроз печени, гиперпигментация. Диагностика: повышение уровня железа и ферритина сыворотки; при биопсии миокарда выявляют отложения железа. Лечение. Повторные кровопускания, дефероксамин.

6. Гипертоническое сердце. При длительной артериальной гипертонии вначале возникает гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка, затем — дилатация и систолическая дисфункция левого желудочка. Неизвестно, улучшается ли прогноз при обратном развитии гипертрофии. Лечение. Гипотензивная терапия (см. гл. 1 ).

7. Гипотиреоз. Редкая причина дилатационной кардиомиопатии. Гипотиреоз приводит к сердечной недостаточности обычно на фоне предшествующего поражения сердца. Часто сопровождается перикардиальным выпотом. ЭКГ. синусовая брадикардия, низкая амплитуда зубцов. Диагностика: низкий уровень T3. T4 ; увеличение сывороточного уровня ТТГ. При остром и хроническом течении заболевания может развиться синдром «эутиреоидной слабости» (низкий уровень T3 и T4. нормальный уровень ТТГ ). Гипотиреоз при этом отсутствует, заместительная терапия неэффективна. Лечение. Заместительную терапию проводят с осторожностью, так как она может вызвать ишемию миокарда. Дигоксин назначают с осторожностью: снижение его элиминации может привести к гликозидной интоксикации.

8. Гипофосфатемия, гипокальциемия. Гипофосфатемия и гипокальциемия приводят к нарушениям сократимости миокарда. Лечение. Препараты фосфора и кальция.

9. Гипертрофическая кардиомиопатия. Гипертрофия левого желудочка без дилатации в отсутствие артериальной гипертонии и клапанных пороков. Проявляется диастолической дисфункцией левого желудочка. Повышен риск внезапной смерти. Лечение — см. гл. 9, п. V.Б.

10. Дефицит карнитина. Врожденное нарушение метаболизма карнитина ведет к нарушению переноса длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии, снижению энергетических ресурсов миокарда и гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии. Диагностика: низкий уровень карнитина в сыворотке или мышцах. Лечение. Левокарнитин внутрь.

11. Дефицит селена. Описан у жителей сельскохозяйственных районов Китая, где содержание селена в почве снижено. Нарушение клеточного перекисного окисления липидов приводит к очаговому некрозу и фиброзу миокарда и образованию сократительных тяжей. Лечение. Препараты селена.

12. ИБС . Ишемия миокарда может вызвать систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка, а также дисфункцию сосочковых мышц с митральной регургитацией; все это ведет к ухудшению функции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности. В зонах акинезии и дискинезии может сохраняться жизнеспособный миокард (оглушенный и уснувший миокард, см. гл. 3, п. III.Д.1 ). Это предположение подтверждается, если на ЭКГ сохраняются зубцы R, при ЭхоКГ не выявлено истончения миокарда, при сцинтиграфии с 201 Tl обнаруживается захват изотопа, а при позитронно-эмиссионной томографии — сохраненный метаболизм глюкозы. Лечение. Восстановление перфузии — баллонная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование.

13. Инфекционный эндокардит. Причины острой сердечной недостаточности — клапанная недостаточность (чаще всего), эмболия коронарных артерий, гнойный перикардит с тампонадой, АВ -блокада и тахиаритмии. Лечение — см. гл. 13.

14. Кокаин. Стимуляция симпатической нервной системы и блокада обратного захвата норадреналина приводит к некрозу субэндокардиальных участков миокарда и острому тромбозу коронарных артерий. При хроническом потреблении возникает миокардит. Лечение. Прекращение употребления кокаина. При инфаркте миокарда — коронарная ангиография и баллонная коронарная ангиопластика или тромболизис.

15. Констриктивный перикардит. Сердечная недостаточность возникает вследствие ограничения наполнения камер сердца (см. гл. 14, п. IV.Б ). Лечение. Диуретики и перикардэктомия.

17. Миксома предсердия. Миксома левого предсердия может препятствовать наполнению левого желудочка («острый митральный стеноз»), что ведет к отеку легких и уменьшению сердечного выброса. Миксому следует заподозрить, если выраженность одышки зависит от положения тела. Для подтверждения диагноза проводят ЭхоКГ. Лечение. Резекция опухоли.

18. Миокардит. Наиболее часто выявляемая причина — вирус Коксаки B. Клиническая картина: от бессимптомного течения до тяжелой сердечной недостаточности. В острой фазе миокардит часто остается нераспознанным, позже у таких больных диагностируют идиопатическую дилатационную кардиомиопатию. Может симулировать инфаркт миокарда (боль в области сердца, изменения ЭКГ. повышение активности MB-фракции КФК ). При подозрении на миокардит (сердечная недостаточность, возникшая после гриппоподобного заболевания) показана биопсия миокарда; нередко диагноз ставят ретроспективно, на основании результатов серологических исследований, проведенных в острый период и в фазу выздоровления. Лечение. Эффективность иммуносупрессивной терапии не доказана. Во многих случаях наступает самостоятельное выздоровление.

19. Послеродовая кардиомиопатия — см. гл. 15, п. V.Г.3.

20. Приобретенные пороки сердца. Клапанные стенозы и недостаточность приводят к систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. Лечение — см. гл. 10.

21. Саркоидоз. Системный гранулематоз невыясненной этиологии с преимущественным поражением лимфоузлов, легких, печени и селезенки. Поражение сердца может проявляться рестриктивной или дилатационной кардиомиопатией. При тяжелом поражении сердца нередки аритмии и нарушения проводимости; возможна внезапная смерть. Диагностика: биопсия миокарда. Лечение. Кортикостероиды. При желудочковой тахикардии — амиодарон или имплантация дефибриллятора.

22. Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом. Обычно возникает на фоне предшествующего поражения миокарда. Сердечный выброс повышен, однако он ниже того, что был до появления сердечной недостаточности. Декомпенсация возникает при истощении резервных возможностей сердца на фоне высоких общих метаболических потребностей. Лечение — см. ниже отдельные состояния.

а. Анемия. Длительная анемия приводит к сердечной недостаточности только на фоне предшествующего поражения сердца. До начала трансфузионной терапии проводят диагностические исследования (уровень железа, ферритина, фолиевой кислоты и т. д.). Лечение. Постельный режим, ингаляция кислорода, медленное переливание крови с одновременным в/в введением диуретиков. Устранение причины, в том числе — дефицита железа, фолиевой кислоты или витамина B12.

б. Артериовенозная фистула. Сердечный выброс прямо пропорционален размерам фистулы и обратно пропорционален ОПСС. Пережатие фистулы обычно приводит к снижению ЧСС и повышению АД (симптом Бренэма). Лечение. Хирургическое: перевязка и иссечение. При множественных небольших артериовенозных фистулах — эмболизация шариками из пенистого геля.

г. Бери-бери. Возникает вследствие выраженного дефицита тиамина в пище, а также при алкоголизме в сочетании с высоким потреблением углеводов; встречается преимущественно у жителей Дальнего Востока. Высокий сердечный выброс предположительно является результатом снижения ОПСС и увеличения венозного возврата. Диагностика: увеличение уровня пирувата и лактата в сыворотке при снижении уровня транскетолазы эритроцитов. Лечение. Тиамин (50—100 мг в/в. затем 25 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14 сут), диуретики и нитраты.

д. Болезнь Педжета. Характеризуется быстрой неупорядоченной перестройкой костей, что приводит к избыточной их васкуляризации. Для заметного увеличения сердечного выброса обычно требуется поражение более чем 15% всей костной ткани. Диагностика: увеличение активности щелочной фосфатазы, характерные рентгенологические изменения. Лечение. Диуретики и нитраты.

е. Тиреотоксикоз. Следует заподозрить при тахикардии и потливости без явной причины. У пожилых сердечная недостаточность и мерцательная аритмия могут быть первыми проявлениями тиреотоксикоза. Лечение. Устранение тиреотоксикоза. При сердечной недостаточности — дигоксин. при мерцательной аритмии — небольшие дозы бета-адреноблокаторов.

23. Тампонада сердца. Невозможность наполнения правых отделов сердца вследствие их сдавления перикардиальной жидкостью (см. гл. 14, п. III ). Лечение. Перикардиоцентез.

24. Феохромоцитома. Дилатационная кардиомиопатия возникает в результате длительного повышения уровня катехоламинов крови. Лечение — см. гл. 1, п. VIII.Е.6.

25. Эластическая псевдоксантома. Врожденное нарушение метаболизма коллагена. Утолщение и обызвествление эндокарда приводят к рестриктивной кардиомиопатии, поражение коронарных артерий — к ишемии миокарда. Лечение. Резекция эндокарда и протезирование митрального клапана.

26. Эндокардиальный фиброз, гиперэозинофильный синдром, эндокардит Леффлера. Облитерация полости левого желудочка вследствие эозинофильной инфильтрации, фиброза и тромбоза. Анализ крови: эозинофилия. Лечение. Прогноз неблагоприятный, хотя резекция эндокарда (с протезированием митрального и трехстворчатого клапанов или без него) иногда эффективна. Эндокардит Леффлера: кортикостероиды (с иммунодепрессантами или без них) в острой фазе.

К. Схема лечения хронической и рефрактерной систолической сердечной недостаточности — см. рис. 9.2.

Л. Питание и физическая активность

1. Физическая активность. При умеренной и среднетяжелой сердечной недостаточности длительные периоды строгого постельного режима оказывают неблагоприятное влияние на мышечную систему, ОПСС. а также на психологическое состояние. Однако полупостельный режим при тяжелой дисфункции левого желудочка позволяет легче переносить дневные нагрузки. При стабильном течении сердечной недостаточности в отсутствие отеков показаны индивидуально подобранные физические нагрузки, такие, как ходьба и езда на велосипеде. Нагрузки средней интенсивности благоприятно влияют на общее состояние и психологический статус (Lancet 1990; 335:63), хотя влияние их на долгосрочный прогноз до конца не изучено. При сердечной недостаточности III функционального класса (одышка при незначительной нагрузке), осложненной аритмиями, и при сердечной недостаточности IV функционального класса (одышка в покое) физическую реабилитацию начинают в условиях тщательного мониторинга основных физиологических показателей.

2. Питание. Диета с умеренным ограничением потребления натрия (умеренная сердечная недостаточность — 3 г/сут, среднетяжелая — 2 г/сут, тяжелая — менее 1,5 г/сут). Ограничение потребления жидкости — только при выраженной гипонатриемии. При ожирении — снижение веса. При тяжелых нарушениях липидного обмена — более строгая диета.

М. Общепринятая терапия

1. Антиагреганты. НПВС. в том числе аспирин. ингибируют синтез сосудорасширяющих простагландинов, что ведет к ослаблению натрийуретического действия диуретиков и противодействует уменьшению посленагрузки при лечении ингибиторами АПФ. В отсутствие таких показаний, как цереброваскулярные заболевания и ИБС. НПВС при сердечной недостаточности назначать не следует.

2. Антикоагулянты. Варфарин (поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0) показан при сердечной недостаточности в сочетании с мерцательной аритмией, необызвествленном тромбе, выступающем в полость левого желудочка, и анамнестических указаниях на эмболии артерий большого круга и тромбоз глубоких вен голеней. Целесообразность широкого назначения антикоагулянтов при сердечной недостаточности на фоне синусового ритма подвергается сомнению; в недавних испытаниях обнаружена низкая частота эмболий артерий большого круга в этой группе. В настоящее время в Европе проводится контролируемое испытание антикоагулянтов, в котором критерием оценки эффективности служит выживаемость.

3. Диуретики. Сердечная недостаточность характеризуется задержкой натрия и воды, что вначале способствует увеличению наполнения желудочков и усилению их сокращений (по закону Старлинга), а затем служит причиной застоя. Диуретики, увеличивающие экскрецию натрия и воды почками, уменьшают застойные явления в результате снижения давления в полостях сердца и уменьшения объемной перегрузки. Дозу подбирают в зависимости от клинической картины, выраженности отеков и сухого веса.

а. Тиазидные. Показаны при нетяжелой сердечной недостаточности без почечной недостаточности. Их эффективность снижается при более тяжелой сердечной недостаточности, когда происходит интенсивная реабсорбция натрия в проксимальных канальцах (тиазидные диуретики действуют на уровне дистальных канальцев), и при СКФ < 30 мл/мин (уровень креатинина > 2 мг%). Исключение составляет метолазон. который действует и на проксимальные, и на дистальные канальцы.

б. Петлевые диуретики (такие, как фуросемид и буметанид ) обладают мощным мочегонным и натрийуретическим действием; они считаются диуретиками выбора при среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточности и при почечной недостаточности.

в. Калийсберегающие. Эффективность монотерапии спиронолактоном. амилоридом и триамтереном ограничена их слабым мочегонным действием. Их назначают в сочетании с петлевыми или тиазидными диуретиками для предотвращения гипокалиемии. Необходимо следить за уровнем калия сыворотки. Не следует применять калийсберегающие диуретики при почечной недостаточности.

г. При рефрактерной сердечной недостаточности. Варианты терапии: 1) замена одного петлевого диуретика на другой; 2) сочетание петлевого и тиазидного диуретиков; 3) короткий курс в/в терапии диуретиками. В/в введение диуретиков часто оказывается более эффективным, чем прием аналогичных доз внутрь. Короткий курс в/в терапии диуретиками уменьшает отек кишечника, что ведет к улучшению всасывания препаратов для приема внутрь и повышению их эффективности.

д. Побочное действие. Избыточная диуретическая терапия может привести к уменьшению преднагрузки и сердечного выброса и возникновению преренальной ОПН. Это особенно важно учитывать в случаях, когда имеется выраженная зависимость сердечного выброса от преднагрузки, например при инфаркте правого желудочка и диастолической сердечной недостаточности. На фоне диуретической терапии часто возникают электролитные нарушения, предрасполагающие к гликозидной интоксикации. К ним относятся гипокалиемия (тиазидные и петлевые диуретики), гипомагниемия (петлевые диуретики) и гиперкальциемия (тиазидные диуретики).

4. Инотропные средства

а. Дигоксин . При систолической сердечной недостаточности — препарат первого ряда, наряду с диуретиками и ингибиторами АПФ. Увеличивает сердечный выброс и диурез, уменьшает давление наполнения левого желудочка, улучшает функциональный класс. Отмена дигоксина часто ведет к ухудшению состояния (см. гл. 9, п. VI.А.1—2. испытания PROVED и RADIANCE). При диастолической сердечной недостаточности дигоксин обычно неэффективен (если нет мерцательной аритмии или наджелудочковой тахикардии); при гипертрофической кардиомиопатии может увеличить обструкцию выносящего тракта левого желудочка.

б. Амринон . Ингибитор фосфодиэстеразы, обладающий мощным инотропным и сосудорасширяющим действием. Применяется вместе с добутамином или вместо него при острой или рефрактерной сердечной недостаточности, требующей в/в терапии. Применялся также при тяжелой хронической сердечной недостаточности в виде постоянной инфузии в домашних условиях, однако влияние этого метода на прогноз не изучено. В отличие от добутамина. длительная постоянная инфузия, по-видимому, не вызывает привыкания; гемодинамические эффекты обычно устойчивые.

в. Дофамин . Применяется преимущественно при сердечной недостаточности в сочетании с артериальной гипотонией. Для увеличения почечной перфузии дофамин в низкой («почечной») дозе часто комбинируют с другими препаратами, вводимыми в/в. Инотропное действие обусловлено как прямой, так и непрямой (высвобождение норадреналина) стимуляцией бета1 -адренорецепторов.

1) В низких дозах (2 мкг/кг/мин) стимулирует дофаминовые рецепторы, что вызывает дилатацию почечных, мезентериальных и коронарных артерий, увеличение почечного кровотока и диуреза.

2) В дозе 2—5 мкг/кг/мин преобладают эффекты стимуляции бета1 -адренорецепторов, что выражается в увеличении сердечного выброса.

3) В дозах 5—10 мкг/кг/мин и выше преобладает стимуляция альфа-адренорецепторов, в результате чего увеличивается ЧСС. давление наполнения левого желудочка, легочное сосудистое сопротивление и ОПСС. Воздействие на ЦНС может вызвать тошноту и рвоту. Большие дозы могут привести к увеличению желудочковой эктопической активности.

г. Добутамин . Применяется при тяжелой острой или рефрактерной сердечной недостаточности, обычно в сочетании с в/в введением вазодилататоров. Механизм действия: прямая стимуляция бета1 -, бета2 — и альфа1 -адренорецепторов. Основной гемодинамический эффект — увеличение сердечного выброса. В отличие от дофамина. уменьшает легочное сосудистое сопротивление, ОПСС и давление наполнения левого желудочка, обладает менее выраженным аритмогенным действием. ЧСС обычно не меняется. При длительной в/в инфузии возможно привыкание вследствие понижающей регуляции адренорецепторов. При тяжелой хронической сердечной недостаточности прерывистая в/в терапия или постоянная инфузия в домашних условиях могут улучшить сократимость (Circulation 1984; 69:113), однако влияние на выживаемость не изучено. В связи с риском аритмогенного действия скорость введения — обычно не выше 5—10 мкг/кг/мин.

5. Вазодилататоры

а. Ингибиторы АПФ . Препараты первого ряда (вместе с диуретиками и дигоксином ) при систолической сердечной недостаточности. При тяжелой бессимптомной дисфункции левого желудочка ингибиторы АПФ применяют в виде монотерапии (испытание SOLVD, см. гл. 9, п. VI.Б.4 ). В контролируемых испытаниях показано улучшение функционального класса, уменьшение потребности в госпитализации и снижение смертности от сердечной недостаточности (см. гл. 9, п. VI.Б ). Возможно, уменьшают риск внезапной смерти, однако данные на этот счет противоречивы.

б. Гидралазин + изосорбида динитрат . В контролируемом испытании было показано, что назначение комбинации этих препаратов приводит к улучшению функционального класса и увеличению выживаемости (см. гл. 9, п. VI.Г.1. испытание VHeFT I; см. гл. 9, п. VI.Б.1. испытание VHeFT II), однако эффективность ингибиторов АПФ выше. Помимо сосудорасширяющего действия в больших дозах гидралазин обладает прямым инотропным и хронотропным действием.

в. Антагонисты кальция. Препараты первого поколения неэффективны и даже опасны (см. гл. 9, п. VI.В.1 ).

г. Нитроглицерин . Вызывает расслабление гладкомышечных клеток (преимущественно в венах), что приводит к увеличению емкости венозного русла и перераспределению ОЦК из малого круга кровообращения в большой. Рекомендуется при сердечной недостаточности, сопровождающейся стенокардией, а также при острой или рефрактерной сердечной недостаточности, если, несмотря на терапию диуретиками, вазодилататорами и инотропными средствами, сохраняется застой в легких. Эффективность ограничена привыканием.

д. Нитропруссид натрия . Вызывает выраженное расслабление гладкомышечных клеток, в равной мере действует на артериальное и венозное русло. Снижает ОПСС. увеличивает сердечный выброс, уменьшает давление наполнения левого желудочка. При острой и рефрактерной сердечной недостаточности на фоне нормального или повышенного АД часто применяют нитропруссид как парентеральный препарат первого ряда. Иногда легочное сосудистое сопротивление снижается в большей степени, чем ОПСС. Поэтому при дефекте межжелудочковой перегородки нитропруссид может увеличить сброс слева направо; в этом случае его заменяют гидралазином.

Н. Перспективы медикаментозного лечения

1. Бета-адреноблокаторы. В недавно проведенном контролируемом испытании было показано, что метопролол улучшает функцию желудочков, гемодинамику, функциональный класс и отсрочивает необходимость трансплантации сердца при идиопатической дилатационной кардиомиопатии, рефрактерной к общепринятой терапии (см. гл. 9, п. VI.Г.8. испытание MDC). Такое же благоприятное воздействие, по-видимому, оказывают карведилол и буциндолол. Лечение начинают с очень низкой дозы, которую постепенно увеличивают. В испытании MDC метопролол назначали в дозе 5 мг 2 раза в сутки, дозу увеличивали на 10 мг/сут каждые 3—7 сут, при хорошей переносимости назначали до 50 мг/сут.

2. Инотропные средства

а. Эноксимон . милринон . Ингибиторы фосфодиэстеразы; используют для неотложной терапии. При длительном применении отмечалось увеличение летальности, особенно при сердечной недостаточности IV функционального класса (см. гл. 9, п. VI.Г.5. испытание PROMISE).

б. Леводофа . ибопамин . При лечении этими препаратами стойкого клинического эффекта получено не было.

в. Пимобендан. Ингибитор фосфодиэстеразы, вызывающий быстрое увеличение сердечного выброса и снижение диастолического давления в левом желудочке. При длительном применении стойкого клинического эффекта получено не было.

г. Веснаринон . Новое многообещающее средство; веснаринон увеличивает сократимость вследствие уменьшения калиевого тока и увеличения периода открытия натриевых каналов. Показано, что в низких дозах (60 мг/сут) веснаринон приводит к увеличению выживаемости, а в высоких (120 мг/сут) — к ее снижению (см. гл. 9, п. VI.Г.7 ). Основное показание — систолическая сердечная недостаточность, рефрактерная к терапии диуретиками, дигоксином и ингибиторами АПФ.

3. Ксамотерол . Бета-адреноблокатор с частичным бета1 -стимулирующим действием; по данным контролируемого испытания, лечение этим препаратом сопровождалось увеличением летальности (см. гл. 9, п. VI.Г.3 ).

4. Амиодарон . Антиаритмическое средство; вероятно, амиодарон показан при ишемической кардиомиопатии; проводится контролируемое испытание, критерий эффективности — выживаемость. Снижает летальность у перенесших инфаркт миокарда больных, которым противопоказаны бета-адреноблокаторы (см. гл. 6, п. XVI.В ).

5. Вазодилататоры

а. Амлодипин . фелодипин . Антагонисты кальция второго поколения, производные дигидропиридина. По данным небольших клинических испытаний, эти препараты улучшают переносимость нагрузок. В настоящее время они изучаются в проспективных контролируемых испытаниях (см. гл. 9, п. VI.Г.9. испытание PRAISE; см. гл. 9, п. VI.А.4. испытание VHeFT III).

б. Эпопростенол . Аналог простациклина. В настоящее время изучается эффективность постоянной в/в инфузии препарата при терминальной сердечной недостаточности (см. гл. 9, п. VI.Г.10. испытание FIRST).

в. Флозеквинан . Вазодилататор, в больших дозах (150 мг/сут) обладает положительным инотропным и хронотропным действием. По данным недавно проведенного испытания, назначение высоких доз ведет к увеличению летальности (см. гл. 9, п. VI.Г.6. испытание PROFILE).

О. Немедикаментозное лечение

1. ЭКС в режиме DDD. В небольших испытаниях показано, что при тяжелой систолической дисфункции на фоне нормального синусового ритма ЭКС улучшает функцию желудочков и общее состояние. Возможный механизм — уменьшение давления наполнения левого желудочка и оптимизация геометрии сокращений левого желудочка. AV-интервал устанавливают равным 100 мс; при среднетяжелой и тяжелой митральной и трикуспидальной недостаточности интервал короче.

2. Плевральная пункция, парацентез, ультрафильтрация. Улучшают состояние при рефрактерном гидротораксе и асците. Обычно жидкость накапливается вновь.

3. Кардиомиопластика. Экспериментальная операция, при которой сердце оборачивают в лоскут из широчайшей мышцы спины; пересаженный мышечный лоскут стимулируют синхронно с сокращениями сердца. Действие обычно проявляется только через 8—12 нед после операции. Первые результаты свидетельствуют о большей эффективности операции при сердечной недостаточности III функционального класса, чем при более тяжелой сердечной недостаточности. В последнем случае больные обычно не переносят эту длительную и сложную операцию.

4. Внутриаортальная баллонная контрпульсация, вспомогательное кровообращение, искусственное сердце. Первые два метода применяют при тяжелой рефрактерной сердечной недостаточности в период, предшествующий трансплантации сердца. Многообещающий метод — имплантация портативного аппарата вспомогательного кровообращения. Начиная с 1994 г. проводится клиническое испытание этого устройства; критерий эффективности — выживаемость.

5. Трансплантация сердца. Проводят больным не старше 60 лет, если из-за тяжести поражения сердца вероятность выживания в течение года ниже 50%. После операции требуется интенсивная иммуносупрессивная терапия. Осложнения трансплантации включают инфекции, отторжение трансплантата и прогрессирующий коронарный атеросклероз. Пятилетняя выживаемость после трансплантации — 70—80%.

П. Влияние медикаментозного лечения на летальность — см. табл. 9.1.

Р. Лечение осложнений

1. Аритмии. В 40% случаев смерть при сердечной недостаточности наступает внезапно, чаще всего — от аритмий. Тахиаритмии (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков) возникают чаще, чем брадиаритмии (асистолия, полная АВ -блокада). Несмотря на то что угрожающие жизни желудочковые аритмии в большинстве случаев можно выявить при холтеровском мониторинге ЭКГ. трудно отдать предпочтение какому-либо одному методу диагностики (холтеровский мониторинг ЭКГ. электрофизиологическое исследование сердца, ЭКГ с цифровым усреднением). Антиаритмическая терапия при сердечной недостаточности требует тщательного мониторинга из-за аритмогенного действия и риска усугубления сердечной недостаточности. Лечение. Мерцание и трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия, брадиаритмии, АВ -блокада — см. гл. 6. При желудочковой экстрасистолии и неустойчивой желудочковой тахикардии лечения обычно не проводят; многие антиаритмические средства обладают отрицательным инотропным действием; при дисфункции левого желудочка аритмогенное действие проявляется чаще. Единого подхода к лечению устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии нет. Варианты: эмпирическая терапия амиодароном. подбор антиаритмического препарата с помощью электрофизиологического исследования сердца, катетерная или хирургическая деструкция, имплантируемый дефибриллятор.

2. Метаболические нарушения

а. Гипонатриемия. Причинами гипонатриемии могут быть диуретики, высокий уровень АДГ и избыточное потребление воды. Лечение. Ограничение потребления воды.

б. Гипокалиемия, гипомагниемия. Гипокалиемия обычно возникает при лечении тиазидными или петлевыми диуретиками. Гипокалиемия, гиперкальциемия и гипомагниемия, возникающие в результате лечения петлевыми диуретиками, предрасполагают к гликозидной интоксикации. Гипомагниемия может вызвать гипокалиемию. Лечение. Препараты калия, в отсутствие почечной недостаточности — калийсберегающие диуретики. При гипомагниемии назначают препараты магния (из расчета 240 мг магния 1—2 раза в сутки).

3. Тромбоэмболии. В недавних испытаниях VHeFT II и CONSENSUS показано, что при сердечной недостаточности без мерцательной аритмии, тромбоза левого желудочка и анамнестических указаний на эмболии артерий большого круга частота клинически значимых тромбоэмболий невелика. В настоящее время в Европе проводится контролируемое исследование влияния антикоагулянтов на выживаемость. При лечении варфарином требуется тщательный мониторинг; нарушение функции печени вследствие застоя может привести как к усилению, так и к ослаблению действия антикоагулянтных препаратов. Лечение. С целью первичной и вторичной профилактики назначают варфарин (поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0). Если тромбоэмболии повторяются несмотря на антикоагулянтную терапию, добавляют аспирин (80—325 мг/сут) или добиваются повышения МНО до 3,0—4,5. При аллергии к аспирину назначают тиклопидин (250 мг внутрь 2 раза в сутки).

4. Клапанная недостаточность. Дилатация левого и правого желудочка часто приводит к растяжению клапанных колец и регургитации; в результате снижается эффективный ударный объем, растет давление наполнения левого желудочка, ухудшается общее состояние. Лечение. Усиление терапии вазодилататорами и диуретиками. Иногда показана аннулопластика и ЭКС в режиме DDD с коротким AV-интервалом.

III. Острая сердечная недостаточность

А. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда. Инфаркт миокарда — наиболее частая причина острой сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность при инфаркте миокарда развивается из-за снижения сократимости (систолическая дисфункция) и уменьшения податливости (диастолическая дисфункция) левого желудочка. Несмотря на восстановление кровотока в зоне инфаркта, восстановление диастолической и систолической функции может произойти спустя лишь несколько суток и даже недель (оглушенный миокард). В зависимости от того, какая часть миокарда не функционирует (включая зону острого инфаркта, рубцы, жизнеспособный, но ишемизированный миокард с плохой сократимостью), проявления варьируют от незначительно выраженного застоя в легких до резкого снижения сердечного выброса и кардиогенного шока. Кардиогенный шок обычно вызван поражением по крайней мере 40% миокарда левого желудочка, но может возникнуть и при относительно небольшом инфаркте, если поражен правый желудочек или имеются такие механические осложнения, как дисфункция сосочковых мышц или разрыв межжелудочковой перегородки. Помимо ишемии левого желудочка и механических дефектов причиной низкого сердечного выброса могут быть брадиаритмии (например, АВ -блокада высокой степени) и тахиаритмии (мерцание и трепетание предсердий, наджелудочковая и желудочковая тахикардия). Больничная летальность колеблется от 6% при сохраненной функции левого желудочка до 80% при кардиогенном шоке.

1. Классификация сердечной недостаточности по Киллипу. Тяжесть сердечной недостаточности, прогноз и необходимость гемодинамического мониторинга определяют на основании физикального и рентгенологического исследований (Am. J. Cardiol, 1967; 20:457). Если коронарный кровоток восстановлен, то летальность ниже указанной.

а. Класс I: признаков дисфункции левого желудочка нет; больничная летальность — 6%; мониторинга гемодинамики не требуется.

б. Класс II: диастолический ритм галопа и умеренный или среднетяжелый застой в легких; больничная летальность — 30%; требуется мониторинг гемодинамики.

в. Класс III: тяжелый отек легких; больничная летальность — 40%; требуется мониторинг гемодинамики.

г. Класс IV: шок; больничная летальность — 80—90%; требуется мониторинг гемодинамики.

2. Гемодинамические группы — см. табл. 9.2.

Б. Тактика при острой систолической сердечной недостаточности — см. рис. 9.3.

IV. Бессимптомная дисфункция левого желудочка

А. При инфаркте миокарда. Быстрое восстановление коронарного кровотока с помощью тромболизиса или баллонной коронарной ангиопластики способствует нормализации функции левого желудочка. При остаточной ишемии показана баллонная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование еще до назначения ингибиторов АПФ. При сохраняющейся дисфункции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка Ј 40%) сразу после достижения клинической и гемодинамической стабилизации назначают ингибиторы АПФ ; лечение ингибиторами АПФ проводят не менее 2 лет. Долгосрочный прогноз при инфаркте миокарда определяется фракцией выброса левого желудочка и выраженностью дилатации левого желудочка. Когда размеры повреждения миокарда достигают определенного предела, возникает прогрессирующая дилатация левого желудочка, которая является следствием расширения зоны инфаркта и структурной перестройки других участков. Ранний тромболизис и назначение ингибиторов АПФ приостанавливают дилатацию, способствуют сохранению функции левого желудочка и улучшают исход. В контролируемом испытании SAVE (N. Engl. J. Med. 1992; 327:669) показано, что лечение бессимптомной постинфарктной дисфункции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка Ј 40%) каптоприлом снижает летальность, частоту возникновения сердечной недостаточности и число вызванных ею случаев госпитализации.

Б. Хроническая. При хронической (как явной, так и бессимптомной) систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка Ј 35%) показана длительная терапия ингибиторами АПФ. Ингибиторы АПФ эффективны при хронической бессимптомной дисфункции левого желудочка. В контролируемом испытании SOLVD (N. Engl. J. Med. 1992; 327:669) показано, что лечение бессимптомной дисфункции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка < 35%) эналаприлом снижает летальность и частоту возникновения застойной сердечной недостаточности.

V. Диастолическая сердечная недостаточность

А. Общие сведения. Диастолическая дисфункция левого желудочка лежит в основе приблизительно 20% всех случаев сердечной недостаточности; она проявляется симптомами застойной сердечной недостаточности на фоне нормальной или почти нормальной систолической функции, в отсутствие поражения клапанов и констриктивного перикардита.

1. Патогенез. Снижение податливости и нарушение наполнения левого желудочка приводят к повышению диастолического давления в левом желудочке, не соответствующему изменению его объема. Пассивное повышение давления в левом предсердии и легочной артерии увеличивает посленагрузку правого желудочка и может привести к правожелудочковой недостаточности. В тяжелых случаях для поддержания сердечной деятельности необходимо давление наполнения левого желудочка, при котором в норме возникает застой в легких ( ДЗЛА > 20 мм рт. ст.); из-за снижения податливости левого желудочка нормальное давление наполнения левого желудочка ( ДЗЛА — 8—12 мм рт. ст.) ведет к снижению сердечного выброса.

2. Диагностика

а. Оценить функцию левого желудочка ( ЭхоКГ или изотопная вентрикулография). При близкой к норме фракции выброса левого желудочка вероятная причина застойной сердечной недостаточности — диастолическая дисфункция левого желудочка.

б. Оценить толщину стенки левого желудочка (с помощью ЭхоКГ ). При значительном ее увеличении проводят дифференциальный диагноз между гипертрофической кардиомиопатией и такими инфильтративными процессами, как амилоидоз. При нормальной толщине вероятна ИБС или рестриктивная кардиомиопатия.

в. Исключить клапанные пороки (с помощью ЭхоКГ ).

г. Изотопная вентрикулография и ЭхоКГ — простые и надежные методы оценки диастолической функции левого желудочка и ее изменений в процессе лечения. Измеряют параметры раннего диастолического наполнения и кровотока во время предсердной систолы.

д. При рестриктивном типе диастолической дисфункции левого желудочка — исключить констриктивный перикардит ( КТ. МРТ. катетеризация сердца) (см. гл. 14, п. IV.Г.5 ).

3. Лечение

а. Лечение диуретиками и венозными вазодилататорами (нитроглицерин ) в тщательно подобранных дозах улучшает состояние. Чрезмерно активное лечение может привести к снижению сердечного выброса, артериальной гипотонии и преренальной ОПН.

б. При артериальной гипертонии и гипертрофии левого желудочка назначают антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы; эти препараты улучшают диастолическую функцию и способствуют обратному развитию гипертрофии левого желудочка.

в. При ишемии назначают нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, проводят баллонную коронарную ангиопластику или коронарное шунтирование.

г. При предсердных тахиаритмиях (мерцание и трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия) назначают бета-адреноблокаторы, верапамил. дилтиазем или дигоксин (особенно при сопутствующей систолической дисфункции). Уменьшение ЧСС способствует улучшению диастолического наполнения и функции сердца.

д. Двухкамерная стимуляция способствует улучшению наполнения при брадикардии и АВ -блокаде, поддерживая оптимальный AV-интервал.

е. Инотропные средства (включая сердечные гликозиды) назначают только при сопутствующей систолической сердечной недостаточности.

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия — относительно редкая причина хронической сердечной недостаточности (распространенность — 2—20 на 10 000 среди населения в целом); гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется гипертрофией левого желудочка без явной причины. Семейная (наследуемая) форма отмечается приблизительно у 50% больных, в остальных случаях гипертрофическая кардиомиопатия возникает спорадически. При семейной форме тип наследования — аутосомно-доминантный с высокой пенетрантностью; генетической основой заболевания служит мутация гена тяжелой бета-цепи миозина миокарда. Гипертрофия может распространяться на различные участки миокарда, чаще всего — на межжелудочковую перегородку и боковую стенку левого желудочка; нижняя стенка левого желудочка обычно имеет нормальную толщину.

1. Патологическая анатомия: нарушения формы, размеров и взаимного расположения кардиомиоцитов и усиление фиброза миокарда. Полость левого желудочка нормальных размеров или уменьшена. Фракция выброса левого желудочка обычно нормальная или увеличена. Основные патофизиологические признаки заболевания — выраженное снижение податливости и диастолическая дисфункция левого желудочка. В тяжелых случаях наполнение левого желудочка нарушено по рестриктивному типу.

2. Различают обструктивную и необструктивную формы. При обструктивной форме имеется градиент давления между полостью и выносящим трактом левого желудочка. Этот градиент увеличивается при уменьшении полости левого желудочка (например, при тахиаритмиях и уменьшении преднагрузки вследствие приема нитратов, диуретиков или в фазе натуживания при пробе Вальсальвы), увеличении сократимости (например, при назначении инотропных средств) и уменьшении посленагрузки (например, при назначении вазодилататоров).

3. К другим вариантам относятся гипертоническая гипертрофическая кардиомиопатия пожилых, характеризующаяся выраженной концентрической гипертрофией и небольшой полостью левого желудочка, и апикальная гипертрофия левого желудочка, при которой поражается преимущественно верхушка левого желудочка; последний вариант составляет 25% всех случаев гипертрофической кардиомиопатии в Японии, он характеризуется «лопатообразной» формой левого желудочка, гигантскими отрицательными зубцами T в грудных отведениях, умеренно выраженной симптоматикой и в целом благоприятным прогнозом.

4. Клиническая картина. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно или с умеренной симптоматикой. Жалобы: одышка при нагрузке, обмороки и предобморочные состояния. Возможны атипичные боли в грудной клетке и типичная стенокардия, часто в отсутствие ИБС. Первым проявлением гипертрофической кардиомиопатии может стать внезапная смерть; чаще — при большой физической нагрузке, особенно у молодых людей, активно занимающихся спортом.

5. Физикальное исследование. При необструктивной гипертрофической кардиомиопатии отклонений от нормы может не быть. При обструктивной гипертрофической кардиомиопатии почти всегда обнаруживаются признаки сердечной патологии, к которым относятся дикротический пульс на сонной артерии, двойной верхушечный толчок и систолическое дрожание вдоль левого края грудины (у 30% больных). Основной признак обструктивной гипертрофической кардиомиопатии — изменчивость характера и интенсивности мезосистолического шума, который лучше всего выслушивается в третьем или четвертом межреберье слева от грудины. Интенсивность шума находится в прямой зависимости от выраженности обструкции выносящего тракта левого желудочка и обратной зависимости от его диаметра (см. табл. 9.3 ). Наиболее простой и информативный диагностический тест — проба Вальсальвы (форсированный выдох при закрытой голосовой щели). Во время натуживания (фаза II) происходит уменьшение объема левого желудочка, что приводит к увеличению обструкции его выносящего тракта; в результате возрастает интенсивность шума и уменьшается наполнение пульса на сонной артерии.

6. ЭКГ . При наличии симптомов нормальная ЭКГ встречается лишь в 5% случаев, при бессимптомном течении — в 15—20%. К типичным изменениям относятся признаки гипертрофии левого желудочка и глубокие зубцы Q в отведениях II, III и aVF (или левых грудных отведениях). Зубец Q в правых грудных отведениях может имитировать инфаркт миокарда.

7. Холтеровский мониторинг ЭКГ проводят для диагностики предсердных и желудочковых аритмий, которые сопряжены с неблагоприятным прогнозом.

8. Рентгенография грудной клетки неинформативна. Выявляет умеренное увеличение или нормальные размеры сердца, признаки застоя в легких.

9. ЭхоКГ и другие методы. ЭхоКГ позволяет выявить асимметрический характер гипертрофии левого желудочка, митральную регургитацию, диастолическую дисфункцию и обструкцию выносящего тракта левого желудочка. Избыточная длина и передне-систолическое движение передней створки митрального клапана по направлению к перегородке — почти патогномоничный признак обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Для оценки систолической и диастолической функции левого желудочка можно использовать изотопную вентрикулографию, которая, однако, менее информативна, чем ЭхоКГ. При подозрении на ИБС показана коронарная ангиография.

10. Прогноз. Смертность — 3% в год у взрослых и 6% у детей. Смерть чаще всего наступает внезапно, на фоне тяжелой физической нагрузки, в том числе при бессимптомном течении заболевания. Факторы риска внезапной смерти: молодой возраст, обмороки, внезапная смерть близких родственников, бессимптомная желудочковая тахикардия по данным холтеровского мониторинга ЭКГ. Градиент давления в выносящем тракте левого желудочка, функциональный класс и выраженность симптоматики не позволяют оценить риск внезапной смерти. В 10% случаев возникает дилатационная кардиомиопатия и систолическая сердечная недостаточность. Беременность обычно хорошо переносится.

11. Лечение. При бессимптомном течении рекомендуют избегать тяжелых физических нагрузок и занятий подводным плаванием. Во всех случаях показана профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 13, п. IX ).

а. Медикаментозное лечение. При наличии жалоб и нормальной или гипердинамической систолической функции назначают верапамил. дилтиазем или бета-адреноблокаторы. Эти средства улучшают диастолическую функцию левого желудочка и состояние большинства больных, иногда для этого требуются высокие дозы. При тяжелом течении гипертрофической кардиомиопатии для уменьшения легочного застоя добавляют диуретики, однако избыточный диурез может привести к увеличению обструкции выносящего тракта левого желудочка и ухудшению состояния. При нарушении систолической функции (дилатация левого желудочка) назначают диуретики, дигоксин и ингибиторы АПФ. При неэффективности монотерапии назначают антагонисты кальция в сочетании с бета-адреноблокаторами или дизопирамид. Двухкамерная ЭКС с коротким AV-интервалом также может улучшить состояние.

б. Хирургическое лечение. При рефрактерной обструктивной гипертрофической кардиомиопатии миоэктомия и/или протезирование митрального клапана приводят к длительному улучшению состояния более чем у 70% больных, хотя влияние на прогноз не изучено.

в. Эмпирическое назначение амиодарона . Амиодарон может устранить предсердные и желудочковые аритмии, однако его влияние на выживаемость требует дальнейшего изучения.

В. Рестриктивная кардиомиопатия составляет 5% всех случаев кардиомиопатии и возникает при увеличении жесткости одного или обоих желудочков вследствие фиброза миокарда или эндокарда и, в тяжелых случаях, облитерации полости. Ее диагностируют, если имеется нарушение диастолической функции желудочков по рестриктивному типу. Систолическая функция при этом сохранена, по крайней мере на начальных стадиях. Часто поражаются АВ -клапаны, что ведет к митральной и трикуспидальной регургитации. К классическим формам рестриктивной кардиомиопатии относятся идиопатический миокардиальный фиброз и эндомиокардиальный фиброз с эозинофилией или без нее. При инфильтративных болезнях, таких, как амилоидоз, лимфома и саркоидоз, также возможен рестриктивный тип диастолической дисфункции. Во многих случаях причину рестриктивной кардиомиопатии выявить не удается; считают, что в этих случаях причиной увеличения жесткости желудочков служит патология цитоскелета и интерстиция.

1. Патогенез. При рестриктивной кардиомиопатии обычно поражены оба желудочка, причем размеры полостей нормальные или существенно уменьшенные вследствие эндомиокардиального фиброза. Толщина стенок желудочков незначительно или умеренно увеличена; исключение составляет поражение сердца при амилоидозе и лимфоме, когда имеется выраженное утолщение стенок. При эндомиокардиальном фиброзе наблюдается фиброз эндокарда и клапанов сердца. Пристеночный тромбоз может вызвать еще большее уменьшение полости желудочков. Перикард не изменен. Основное функциональное нарушение — уменьшение наполнения желудочков вследствие снижения их податливости. Значительно увеличивается диастолическое давление в правом и левом желудочках, часто возникает легочная гипертензия.

2. Клиническая картина. Жалобы неспецифичны: одышка, атипичная боль в области сердца, утомляемость, отеки ног. При мерцательной аритмии и желудочковых аритмиях — жалобы на сердцебиение. Вовлечение сердца при амилоидозе и гемохроматозе может сопровождаться головокружением и обмороками, возникающими из-за поражения АВ — или синусового узла.

3. Физикальное исследование. Частая находка — набухание шейных вен, еще более увеличивающееся на вдохе (симптом Куссмауля), крутой Y-спад (раннее диастолическое наполнение) на югулярной флебограмме. Верхушечный толчок не смещен или смещен незначительно и имеет нормальные характеристики, что указывает на нормальную сократимость левого желудочка. Часто имеются шум митральной и трикуспидальной регургитации и аускультативные признаки легочной гипертензии.

4. Инструментальные методы

а. Изменения ЭКГ неспецифичны, могут имитировать инфаркт миокарда или гипертрофию левого желудочка; нередки нарушения внутрижелудочковой проводимости и аритмии. Низкая амплитуда комплекса QRS во всех отведениях с большой вероятностью свидетельствует об амилоидозе сердца, особенно когда имеется утолщение стенок левого желудочка.

б. При рентгенографии грудной клетки выявляют нормальные или незначительно увеличенные размеры сердца, признаки застоя в легких.

в. ЭхоКГ позволяет оценить систолическую и диастолическую функцию желудочков; характерен рестриктивный тип диастолической дисфункции.

г. Прежде чем поставить диагноз рестриктивной кардиомиопатии, нужно исключить констриктивный перикардит; для выявления утолщения и обызвествления перикарда проводят КТ или МРТ.

д. Для подтверждения рестриктивного типа диастолической дисфункции проводят катетеризацию сердца: кривая давления в желудочках имеет вид «диастолического западения и плато», КДД в левом желудочке обычно выше, чем в правом, имеется легочная гипертензия.

е. Для выяснения этиологии рестриктивной кардиомиопатии иногда проводят биопсию миокарда, которая особенно информативна при таких поражениях миокарда, как амилоидоз, саркоидоз и гемохроматоз.

5. Прогноз. Появление сердечной недостаточности при амилоидозе сердца свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе; летальность в течение 2 лет — 50—70%. При увеличении толщины стенки левого желудочка и уменьшении амплитуды комплекса QRS летальность еще выше.

6. Лечение. Медикаментозное лечение рестриктивной кардиомиопатии не разработано. Для уменьшения застоя применяют диуретики и нитраты, однако в больших дозах они вызывают снижение сердечного выброса и артериальную гипотонию. Единственный радикальный метод — трансплантация сердца.

VI. Клинические испытания

1. PROVED: Проспективное контролируемое испытание дигоксина при сердечной недостаточности (J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 22:955)

а. Описание. Число больных — 88. Больные с умеренной и среднетяжелой хронической сердечной недостаточностью, получающие дигоксин (средняя доза — 0,37 мг/сут) и диуретики. Рандомизация: продолжение лечения дигоксином либо его отмена на 12 нед.

б. Результаты. Отмена дигоксина приводила к снижению переносимости нагрузки, ухудшению функции желудочков и прогрессированию сердечной недостаточности (39% против 19%).

2. RADIANCE: Контролируемое испытание дигоксина и ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности (N. Engl. J. Med. 1993; 329:1)

а. Описание. Число больных — 178. Больные с синусовым ритмом, сердечной недостаточностью II—III функционального класса, фракцией выброса левого желудочка < 35% и стабильным состоянием на фоне терапии дигоксином. диуретиками и ингибиторами АПФ. Рандомизация: продолжение лечения дигоксином либо его отмена на 12 нед.

б. Результаты. Отмена дигоксина приводила к усугублению сердечной недостаточности, требовавшему исключения из исследования (25% против 5%), и ухудшению функции левого желудочка.

3. DIG: Исследование влияния дигоксина на выживаемость при сердечной недостаточности

а. Описание. Изучение выживаемости при сердечной недостаточности. Рандомизация: дигоксин либо плацебо. Планируемое число больных — 8000.

б. Результаты. Проводится в настоящее время.

4. VHeFT III: Лечение сердечной недостаточности в госпиталях инвалидов, испытание III.

а. Описание. Исследование по схеме 2 ґ 2: дигоксин. фелодипин или плацебо при сердечной недостаточности. Планируемое число больных — 900.

б. Результаты. Проводится в настоящее время. Планируемое завершение исследования — 1995 г.

Б. Ингибиторы АПФ

1. VHeFT II: Лечение сердечной недостаточности в госпиталях инвалидов, испытание II (N. Engl. J. Med. 1991; 325:303)

а. Описание. Число больных — 804. Мужчины, отобранные по тем же критериям, что и в испытании VHeFT I (см. гл. 9, п. VI.Г.1 ). Рандомизация: гидралазин + изосорбида динитрат (75 мг + 40 мг 4 раза в сутки) либо эналаприл (10 мг 2 раза в сутки).

б. Результаты. К концу второго года у принимавших эналаприл отмечено снижение смертности по сравнению с принимавшими гидралазин и изосорбид (18% против 28,2%). Смертность снизилась за счет уменьшения числа случаев внезапной смерти.

2. CONSENSUS: Кооперированное североскандинавское исследование влияния эналаприла на выживаемость при сердечной недостаточности (N. Engl. J. Med. 1987; 316:1429)

а. Описание. Число больных — 253. Больные с тяжелой сердечной недостаточностью (IV функциональный класс). Рандомизация: эналаприл (2,5—40 мг/сут) либо плацебо.

б. Результаты. У получавших эналаприл смертность в течение 6 мес была ниже, чем у получавших плацебо (26% против 44%). Снижение смертности произошло скорее из-за предупреждения прогрессирования сердечной недостаточности, чем за счет уменьшения числа случаев внезапной смерти.

3. CONSENSUS II: Второе кооперированное скандинавское исследование влияния эналаприла на выживаемость при сердечной недостаточности (N. Engl. J. Med. 1992; 327:678)

а. Описание. Число больных — 6090. Больные в первые сутки инфаркта миокарда. Рандомизация: эналаприл ( в/в. затем внутрь) либо плацебо.

б. Результаты. Смертность в течение первого месяца и первых 6 мес была одинаковой в обеих группах.

4. SOLVD: Лечение дисфункции левого желудочка (N. Engl. J. Med. 1992; 327:685)

а. Описание. Число больных — 4228. Больные с фракцией выброса левого желудочка < 35% и бессимптомным течением сердечной недостаточности. Рандомизация: эналаприл (2,5—20 мг/сут) либо плацебо.

б. Результаты. В течение периода наблюдения (в среднем 37 мес) смертность и появление симптомов сердечной недостаточности у получавших эналаприл были ниже, чем у получавших плацебо (30% против 39%). При приеме эналаприла потребность в госпитализации также снижалась (21% против 25% в группе плацебо).

5. SAVE: Исследование выживаемости при дилатации левого желудочка (N. Engl. J. Med. 1992; 327:669)

а. Описание. Число больных — 2231. Больные на 3-и — 16-е сутки инфаркта миокарда с фракцией выброса левого желудочка < 40% без симптомов сердечной недостаточности. Рандомизация: каптоприл (50 мг 3 раза в сутки) либо плацебо.

б. Результаты. У получавших каптоприл смертность была ниже (20% против 25%), частота повторного инфаркта миокарда и число случаев тяжелой хронической сердечной недостаточности также были ниже.

6. AIRE: Испытание рамиприла при инфаркте миокарда (Lancet 1993; 342:821)

а. Описание. Число больных — 2006. Больные на 3-и — 10-е сутки инфаркта миокарда с клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Рандомизация: рамиприл (2,5—5 мг 2 раза в сутки, 1014 больных) либо плацебо (992 больных). Средний период наблюдения — 15 мес.

б. Результаты. У принимавших рамиприл смертность была ниже на 27% (170 случаев смерти против 222).

7. ATLAS: Влияние лизиноприла на выживаемость при сердечной недостаточности

а. Описание. Изучение выживаемости при лечении среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточности лизиноприлом в высоких и низких дозах. Планируемое число больных — 3000.

б. Результаты. Проводится в настоящее время.

В. Антагонисты кальция

1. Нифедипин при хронической сердечной недостаточности (Circulation 1990; 82:1954)

а. Описание. Число больных — 64. Больные с умеренной и среднетяжелой хронической сердечной недостаточностью. Рандомизация: в течение 8 нед — изосорбида динитрат (40 мг 4 раза в сутки), нифедипин (20 мг 4 раза в сутки) либо их сочетание.

б. Результаты. Частота госпитализаций вследствие усугубления сердечной недостаточности — 24% при приеме нифедипина. 26% при комбинированной терапии и 0% при монотерапии изосорбида динитратом.

2. MDPIT: Кооперированное испытание дилтиазема при инфаркте миокарда (N. Engl. J. Med. 1988; 319:385)

а. Описание. Число больных — 2469. Больные на 3-и — 15-е сутки инфаркта миокарда. Рандомизация: дилтиазем (240 мг/сут) либо плацебо.

б. Результаты. В группе из 490 больных с рентгенологическими признаками застоя в легких прием дилтиазема привел к увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений.

Г. Другие препараты

1. VHeFT I: Лечение сердечной недостаточности в госпиталях инвалидов, испытание I (N. Engl. J. Med. 1986; 314:1547)

а. Описание. Число больных — 642. Мужчины с умеренной и среднетяжелой сердечной недостаточностью, принимающие дигоксин и диуретики. Рандомизация: гидралазин (до 75 мг 4 раза в сутки) + изосорбида динитрат (до 40 мг 4 раза в сутки), празозин (5 мг 4 раза в сутки) либо плацебо. Длительность наблюдения — 2 года.

б. Результаты. При лечении гидралазином с изосорбидом отмечено снижение смертности по сравнению с плацебо (26% против 34%) и улучшение функции левого желудочка. Эффективность празозина не отличалась от плацебо.

2. Испытание преднизона при дилатационной кардиомиопатии (N. Engl. J. Med. 1989; 321:1061)

а. Описание. Число больных — 102. Больные с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Рандомизация: преднизон (60 мг/сут в течение 3 мес) либо отсутствие лечения.

б. Результаты. Через 6 мес наблюдения сделано заключение о неэффективности преднизона. в том числе в группе больных с активным воспалительным процессом (повышение СОЭ. признаки воспаления по данным биопсии миокарда, положительный результат сцинтиграфии миокарда с 67 Ga).

3. Ксамотерол при тяжелой сердечной недостаточности (Lancet 1990; 336:1)

а. Описание. Число больных — 516. Больные с хронической сердечной недостаточностью III—IV функционального класса, получающие диуретики и ингибиторы АПФ. Рандомизация: ксамотерол в течение 13 нед либо плацебо.

б. Результаты. Группы не различались по продолжительности выполняемой нагрузки. При приеме ксамотерола смертность в течение 100 сут была выше, чем при приеме плацебо (9,1% против 3,7%).

4. Кооперированное испытание эноксимона при сердечной недостаточности (Circulation 1990; 82:774)

а. Описание. Число больных — 102. Больные с хронической сердечной недостаточностью II—III функционального класса, получающие дигоксин и диуретики. Рандомизация: эноксимон (50—75 мг 3 раза в сутки в течение 4 нед, затем 100—150 мг 3 раза в сутки в течение 8 нед) либо плацебо.

б. Результаты. Группы не различались по продолжительности выполняемой нагрузки. 5 случаев смерти при приеме эноксимона и ни одной — при приеме плацебо. Низкие дозы эноксимона. в отличие от высоких, могут оказать благоприятное действие.

5. PROMISE: Проспективное контролируемое исследование влияния милринона на выживаемость при сердечной недостаточности (N. Engl. J. Med. 1991; 325:1468)

а. Описание. Число больных — 1088. Больные с хронической сердечной недостаточностью III—IV функционального класса, получающие дигоксин. диуретики и ингибиторы АПФ. Рандомизация: милринон либо плацебо. Средняя продолжительность наблюдения — 6 мес.

б. Результаты. Исследование прекращено из-за увеличения смертности (на 28%) в группе больных, принимавших милринон.

6. PROFILE: Проспективное контролируемое исследование влияния флозеквинана на выживаемость

а. Описание. Больные с хронической сердечной недостаточностью, получающие дигоксин. диуретики и ингибиторы АПФ. Рандомизация: флозеквинан либо плацебо.

б. Результаты. Испытание прекращено из-за увеличения смертности в группе больных, принимавших флозеквинан.

7. Испытание веснаринона при сердечной недостаточности (N. Engl. J. Med. 1993; 329:149)

а. Описание. Число больных — 477. Больные с фракцией выброса левого желудочка < 30%, получающие дигоксин и ингибиторы АПФ. Рандомизация: веснаринон (60 мг/сут) либо плацебо. Средняя продолжительность наблюдения — 6 мес.

б. Результаты. Уменьшение смертности и частоты прогрессирования сердечной недостаточности при лечении веснариноном в низких дозах (60 мг/сут) по сравнению с плацебо (25% против 50%). Назначение высоких доз веснаринона (120 мг/сут) прекращено из-за увеличения смертности.

8. MDC: Испытание метопролола при дилатационной кардиомиопатии (Circulation 1992; 86:I-118, abstract)

а. Описание. Число больных — 383. Больные с идиопатической дилатационной кардиомиопатией (фракция выброса левого желудочка < 40%) на фоне общепринятого лечения. Рандомизация: метопролол (5 мг 2 раза в сутки в течение 2—7 сут с постепенным увеличением дозы в среднем до 100 мг/сут) либо плацебо. Продолжительность наблюдения — 12—18 мес.

б. Результаты. Смертность и необходимость трансплантации (комбинированный критерий) были ниже у принимавших метопролол (25 против 38 случаев, p < 0,06). Лечение метопрололом также уменьшало потребность в госпитализации и повышало качество жизни.

9. PRAISE: Проспективное исследование влияния амлодипина на выживаемость при сердечной недостаточности

а. Описание. Больные, получающие дигоксин. диуретики и ингибиторы АПФ. Рандомизация: амлодипин либо плацебо. Планируемое число больных — 800.

б. Результаты. Проводится в настоящее время. Планируемое завершение испытания — 1995 г.

10. FIRST: Международное контролируемое исследование влияния эпопростенола на выживаемость при сердечной недостаточности

а. Описание. Сравнительное исследование влияния общепринятых методов лечения и постоянной в/в инфузии эпопростенола на выживаемость при терминальной хронической сердечной недостаточности. Планируемое число больных — 875.

б. Результаты. Испытание прекращено из-за увеличения смертности в группе больных, получавших эпопростенол.

11. CHF-STAT: Исследование влияния антиаритмической терапии на выживаемость при сердечной недостаточности

а. Описание. Сравнительное исследование влияния амиодарона на выживаемость при хронической сердечной недостаточности и желудочковой экстрасистолии с частотой > 10 мин –1. Планируемое число больных — 800.

б. Результаты. Проводится в настоящее время. Планируемое завершение испытания — 1995 г.

12. GESICA: Аргентинское исследование сердечной недостаточности

а. Описание. Сравнительное исследование влияния амиодарона на выживаемость при среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточности. Планируемое число больных — 840.

б. Результаты. Проводится в настоящее время. Предварительные данные свидетельствуют об увеличении выживаемости при лечении амиодароном.

1. сердечная недостаточность (обе ноги). Сердечная недостаточность

Сердечной недостаточностью страдает, по крайней мере, один из 100 человек, сердечная недостаточность является причиной одной из 20 госпитализаций, приводит к летальному исходу чаще, чем многие виды рака. В то же время позитивным моментом является возможность проведения эффективного лечения.

Что такое сердечная недостаточность?

Сердечная недостаточность — патологическое состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей при н агрузке, а в более тяжелых случаях и в покое. При сердечной недостаточности сердце не в состоянии эффективно перекачивать кровь, в связи с чем происходит нарушение циркуляции кислорода и питательных веществ в организме, что приводит к застою крови в тканях, появлению отеков на ногах, в тяжелых случаях в брюшной полости (асцит), в легких. Сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием, рассматривается как осложнение других заболеваний и состояний. В США сердечной недостаточностью страдает около 1% населения (2,5 миллиона человек). Сердечная недостаточность является причиной одной из 20 госпитализаций, приводит к летальному исходу чаще, чем многие виды рака. Заболеваемость сердечной недостаточностью увеличивается с возрастом — 10% населения старше 75 лет в США.

Симптомы сердечной недостаточности

Когда сердце работает неэффективно, люди замечают, что они затрачивают большее количество энергии, чем раньше при выполнении одинаковой работы, они быстрее устают, отмечают учащенное дыхание (одышку). Это связано с тем, что ткани не получают кислород в достаточном количестве. Могут возникать аритмии, головокружение, потемнение в глазах, обмороки, набухание шейных вен, бледность кожи, появление припухлости в области лодыжек — что называется отеком и связано с накоплением избыточной жидкости в тканях. Кожа становится «рыхлой» и, если вы надавите на нее пальцем, появившаяся «вмятина» или ямка остается на достаточно продолжительное время. При прогрессировании сердечной недостаточности уровень отмечаемого отека становится выше, пастозность тканей можно заметить даже в области живота и нижней части спины.

Эти симптомы, как правило, развиваются постепенно и обычно остаются незамеченными в течение длительного времени. Симптомы сердечной недостаточности нарастают, медленно ухудшается общее состояние и все больше оказывает влияние на способность человека выполнять обычную работу. Часто бывают периоды, когда состояние человека остается достаточно стабильным, и временами чередуется с эпизодами острого ухудшения симптомов. На поздних стадиях жалобы возникают не только при нагрузке, но и в покое, трудоспособность утрачивается полностью. Из-за недостаточного кровоснабжения страдают в той или иной степени все органы и системы организма. Нарушения сердечного ритма является плохим признаком сердечной недостаточности — около половины людей с сердечной недостаточностью умирают внезапно в результате развития фатальных аритмий.

Основные жалобы больных при развитии сердечной недостаточности:

  • Отеки мягких тканей стоп и голеней — начальные симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности, равномерно поражают обе ноги, возникают ближе к вечеру и проходят к утру. С развитием недостаточности отеки становятся плотными и полностью уже не проходят, обычная обувь становится тесной, пациенты комфортно чувствуют себя только в домашних тапочках.
  • Асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
  • Увеличение печени в размерах — отмечается дискомфорт (неприятные ощущения, тяжесть) и боли в правом подреберье.
  • Быстрая утомляемость.
  • Одышка является основным, часто первым симптомом хронической левожелудочковой недостаточности. По мере прогрессирования сердечной недостаточности, одышка может отмечаться при обычном разговоре, а иногда – и в состоянии полного покоя.
  • Приступообразный кашель после выполнения интенсивной нагрузки.
  • Учащенное сердцебиение (синусовая тахикардия) — ощущение «трепыхания» в грудной клетке, которое возникает при какой-либо двигательной активности.
Причины сердечной недостаточности
  • Атеросклероз коронарных артерий, стенокардия
  • Как результат перенесенного инфаркта миокарда
  • Гипертоническая болезнь
  • Заболевания клапанного аппарата сердца
  • Гипотиреоз
  • Кардиомиопатия
  • Избыточное потребление алкоголя
Диагностика сердечной недостаточности

Электрокардиография (ЭКГ) помогает врачам выявлять признаки гипертрофии и недостаточности кровоснабжения (ишемии) миокарда, а также различные аритмии.

ЭКГ с нагрузкой — особая модификация велосипеда (велоэргометрия) или «бегущая дорожка» (тредмил) — дают информацию о резервных возможностях насосной функции сердца.

Эхокардиография (ЭхоКГ). С помощью этого метода можно не только установить причину сердечной недостаточности, но и оценить сократительную функцию желудочков сердца.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при сердечной недостаточности выявляет застой крови в малом круге кровообращения и увеличение размеров полостей сердца (кардиомегалия).

Радиоизотопные методы исследования сердца, в частности, радиоизотопная вентрикулография, позволяют с высокой точностью у больных сердечной недостаточностью оценить сократительную функцию желудочков сердца, объем вмещаемой ими крови. Данные методы основаны на введении и последующем распределении в организме радиоизотопных препаратов.

Позитронно-эмиссионная томография – ПЭТ — позволяет с помощью специальной радиоактивной «метки» выявлять зоны жизнеспособного миокарда у больных сердечной недостаточностью.

Лечение сердечной недостаточности

При развитии острой сердечной недостаточности необходима госпитализация. Основной акцент в лечении делается как на устранении причин сердечной недостаточности (стресс, избыточное употребление поваренной соли, злоупотребление алкоголем, курение, повышенное кровяное давление, а также прием препаратов, способствующих задержке жидкости в организме и т.д.), так и на коррекцию ее проявлений. Ограничение физических нагрузок. Физическая нагрузка допустима и желательна, однако она не должна вызывать значительной усталости и неприятных ощущений. Диета должна быть с пониженным содержанием соли, с большим количеством фруктов и овощей. Очень важно добиться снижения избыточного веса, так как он создает значительную дополнительную нагрузку на больное сердце.

В настоящее время для лечения сердечной недостаточности применяют следующие лекарственные средства, способствующие:

  • повышению сократимости миокарда;
  • снижению тонуса сосудов;
  • уменьшению задержки жидкости в организме;
  • устранению синусовой тахикардии;
  • профилактике тромбообразования в полостях сердца.

При неэффективности лекарственных средств, используемых для лечения хронической сердечной недостаточности, может быть рекомендовано хирургическое лечение – кардиомиопластика, электрокардиостимуляция. Как правило, медицинское наблюдение за пациентами с сердечной недостаточностью необходимо в течение всей жизни.

Дорожный патруль / 5 сезон / 1 серия / Сердечная недостаточность

Выбросы на солнце. 13 мая 2013 года

Написать ответ