Атриовентрикулярная блокада сердца

Атриовентрикулярная блокада

Все болезни сердечно-сосудистой системы являются одними из самых опасных для жизни человека. Именно сердце и сосуды отвечают за циркуляцию крови в организме, и любое нарушение в работе этой системы может вызвать серьезные последствия, в том числе и летальный исход. Одним из самых серьезных и, к сожалению, достаточно распространенных нарушений в работе сердца является его блокада, иными словами, нарушение проведения по системе электрического импульса. Существует несколько различных видов блокад, все они имеют различные симптомы и неодинаковую степень выраженности их проявлений.

Что такое атриовентрикулярная блокада

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада – это нарушение функции проводимости сердца, которое выражается в замедлении или даже прекращении прохождения электрического импульса между желудочками и предсердиями. В результате происходит расстройство сердечного ритма, а также возникает нарушение гемодинамики крови. Данное состояние может привести не только к значительному ухудшению состояния больного, но и к смерти.

Причиной возникновения атриовентрикулярной блокады служит, как правило, поражение различных частей приводящей системы сердца, обеспечивающей последовательные сокращения желудочков и предсердий. Среди наиболее уязвимых узлов — атриовентрикулярный узел, именем которого и названа блокада, а также пучка Гиса или ножки пучка Гиса. Причиной может быть употребление некоторых лекарственных препаратов (например, введенные внутривенно папаверин или дротаверин), интенсивные физические нагрузки, однако, как правило, если блокада в этих условиях и возникает, то она не требует лечения и не приводит к серьезным проблемам.

Гораздо сложнее обстоит ситуация с пациентами, уже имеющими какие-либо проблемы с сердцем – ишемическую болезнь, пороки сердца, а также инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии и так далее. Прогноз зависит от уровня поражения сердца, а также от степени возникшей блокады. Возможно развитие осложнений, например, усугубление хронической сердечной недостаточности, возникновение желудочковой тахикардии, развитие гипоксии мозга. Регулярно повторяющиеся атриовентрикулярные блокады могут привести к развитию или усугублению уже имеющихся интеллектуально-мнестических нарушений.

Степени атриовентрикулярной блокады

В медицине традиционно выделяют три различных степени атриовентрикулярных блокад.

• I степень. Замедленная атриовентрикулярная проводимость через АВ-узел, при которой, впрочем, импульсы из предсердий достигают желудочков. Как правило, не имеет клинических проявлений и регистрируется только во время проведения электрокардиограммы. Данная степень не требует лечения, однако необходимо предупредить пациента об опасности возникновения более тяжелых состояний. В связи с этим, например, необходимо с осторожностью применять препараты, которые урезают частоту сердечных сокращений (к ним, в первую очередь, относятся β-блокаторы, антиаритмические препараты). Как правило, такая степень атриовентрикулярной блокады регистрируется у молодых и физически здоровых лиц, в том числе и хорошо тренированных (например, спортсменов).

• II степень. Желудочками проводится только часть электрических импульсов. Симптомами второй степени блокады можно назвать внезапное нарушение состояния – слабость, потемнение в глаза, нестабильный сердечный ритм. Может быть и потеря сознания, если нескольким идущим подряд электрическим импульсам не удалось достигнуть желудочков. II степень неполной атриовентрикулярной блокады может иметь различную степень выраженности. Первый тип – состояние ухудшается по мере увеличения длительности задержки прохождения импульсов. Если больному не оказывается необходимая медицинская помощь, может наступить момент, когда разовьется полная блокада сердца – импульсы совсем не будут достигать желудочков. Второй тип – критическая задержка импульса возникает внезапно, при этом каждый второй или третий импульс после внезапной задержки не достигает желудочков.

• III степень. Полная атриовентрикулярная блокада. Происходит полное нарушение атриовентрикулярной проводимости, при этом сокращения предсердий происходят под влиянием синусового узла, а желудочки сокращаются в собственном, замедленном ритме, что нарушает кровообращение в организме. Из симптомов можно выделить резко сниженный пульс (до 40 ударов в минуту), слабость, головокружение, потемнение в глазах, обмороки, боли в сердце, цианоз кожных покровов, в некоторых случаях – судороги. Как правило, III степень атриовентрикулярной блокады возникает у лиц старше 70 лет, имеющих в анамнезе сопутствующие кардиологические нарушения. Прогноз неблагоприятный – у 17% пациентов с полной блокадой сердца наступает внезапная сердечная смерть.

Кроме того, можно выделить и другие классификации атриовентрикулярных блокад. Например, в зависимости от того, на каком уровне развивается нарушение электрического импульса, можно выделить дистальные (нарушения происходят в пучках Гиса), проксимальные (нарушения происходят на уровне предсердий) или комбинированные блокады (разноуровневые нарушения проводимости) блокады. Также можно выделить и атриовентрикулярные блокады, различные по продолжительности. Речь может идти об острой (возникает при приеме лекарственных средств или инфаркте миокарда), интермиттирующей (возникает на фоне ишемии, сопровождающейся коронарной недостаточностью), а также хронической блокаде.

Диагностика и лечение атриовентрикулярной блокады

Атриовентрикулярная блокада диагностируется при осмотре пациента, а также проведении электрокардиограммы. Опрос включает в себя выявление имеющихся или перенесенных ранее кардиопатологий, фактов недавнего приема лекарственных препаратов, влияющих на сердечный импульс. При аускультации сердечного ритма, как правило, врач прослушивает правильный ритм, который прерывается длинными паузами. Такая картина может указывать на выпадение желудочковых сокращений. Также может наблюдаться брадикардия, появление пушечного I тона Стражеско. Пульсация шейных вен по сравнению с лучевыми и сонными может быть более выраженной.

Ведущим способом диагностики атриовентрикулярной блокады является ЭКГ. Распознать проблемы можно даже в отсутствие видимых симптомов, а при серьезных нарушениях картина становится весьма четкой. В зависимости от степени, атриовентрикулярная блокада может проявляться:

• удлинением интервала Р-Q > 0,20 сек (диагностируется I степень);
• синусовым ритмом с паузами, выявлением комплексов Самойлова-Венкебаха (диагностируется II степень);
• сокращением числа желудочковых комплексов по сравнению с предсердными в 2-3 раза (диагностируется III степень).

При наличии сомнений в окончательном диагнозе возможно проведение суточного мониторинг ЭКГ, во время которого можно не только выявить симптомы атриовентрикулярной блокады и их взаимосвязь с субъективными ощущениями пациента, но и оценить их взаимосвязь с физической нагрузкой, приемом определенных лекарств.

Как уже было сказано выше, лечения требует только II и III степени атриовентрикулярной блокады. При выявлении симптомов, характерных для I степени, достаточно динамического наблюдения. Тактика лечения более серьезных проявлений блокада зависит как от степени выраженности, так и от вызвавших их причин:

• В случае атриовентрикулярной блокады, вызванной лекарственными препаратами, достаточно скорректировать дозу или полностью отменить их.
• В случае наличия сопутствующих кардиозаболеваний необходимо провести курс лечения β-адреностимуляторами. По показаниям – имплантация кардиостимулятора.
• В случае хронического течения для симптоматического лечения назначают теопек, беллоид, коринфар.

При сопутствующей застойной сердечной недостаточности используют диуретики, сердечные гликозиды, а также вазодилататоры. Для купирования острых приступов применяют изадрин или атропин. Дозировки и методы введения регулируются врачом с учетом клинической картины.

Профилактика атриовентрикулярной блокады

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада – серьезное заболевание, которое можно не только лечить, но и предупреждать. Прежде всего, если отмечаются ухудшения прогноза при наличии сопутствующих заболеваниях, необходимо регулярно проходить профилактические осмотры у кардиолога (особенно это касается лиц пожилого возраста), а при обнаружении каких-либо проблем, грамотно осуществлять их лечение, соблюдать рекомендации врача и необходимые меры предосторожности. Кроме того, важно помнить о том, что такие микроэлементы, как калий и магний положительно влияют на состояние сердечной мышцы. Чтобы восполнить их недостаток необходимо правильно и полноценно питаться, так существуют противопоказания для приёма специальных калий- и магнийсодержащих препаратов, а при повышенных нагрузках принимать содержащие их препараты по назначению врача.

Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады)

Общая часть

Атриовентрикулярные, или предсердно-желудочковые, блокады (АВ-блокады) — это различные виды нарушения проведения импульса от предсердий к желудочкам.

К наиболее частым причинам этого нарушения относят идиопатический фиброз и склероз проводящей системы.

Диагноз устанавливают на основании ЭКГ.

Клинические проявления и лечение зависят от степени выраженности блокады, но, тем не менее, лечение обычно включает электрокардиостимуляцию.

Классификация АВ-блокад
ЭКГ классификация АВ-блокад

Классификация АВ-блокад, основанная на данных ЭКГ отражает степень выраженности и уровень нарушения проведения импульсов.

Степени АВ-блокады
• АВ-блокада I степени.

Все предсердные импульсы достигают желудочков, но проведение через АВ-узел идёт с одинаковой задержкой.

• АВ-блокада II степени.

  Отдельные предсердные импульсы не проводятся к желудочкам. Различают 3 варианта АВ-блокады II степени:

  • Тип Мобитц I (блокада Венкебаха).
  • Тип Мобитц II.
  • Неполная АВ-блокада высокой степени.
  • Некоторые авторы выделяют четвертый вариант АВ-блокады II степени – блокада с проведением 2:1.
• АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада).

  Импульсы из предсердий не достигают желудочков. Наблюдается полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов.

  Любая блокада может быть стойкой, транзиторной (преходящей) и перемежающейся.

Классификация АВ-блокад по локализации нарушения проведения импульсов

По локализации нарушения проведения импульсов АВ-блокады классифицируются на проксимальные и дистальные.

Встречаются комбинированные блокады (на разных уровнях).

Классификация АВ-блокад по прогностическому значению
• Относительно благоприятные АВ-блокады (не склонные к прогрессированию):
  • АВ-блокада I степени, особенно проксиальная и не связанная с задненижним инфарктом миокарда.
  • Хроническая или функциональная (вагусная) АВ-блокада II степени I типа.
• Наблагоприятные АВ-блокады:
  • Острое развитие АВ-блокады II степени 1-го и особенно 2-го типа (тем более при широких комплексах QRS, что говорит о дистальном уровне блокады).
  • Острое и большинство вариантов хронической полной АВ-блокады, которая чаще является дистальной.

Эпидемиология АВ-блокад

Частота встречаемости данной патологии увеличивается с возрастом. Распространённость АВ-блокады III степени достигает максимальных значений у лиц старше 70 лет с сопутствующими заболеваниями сердца.

Чаще АВ-блокаду наблюдают среди пациентов с заболеваниями сердца. Приблизительно 5% пациентов с сердечными заболеваниями имеют АВ-блокаду I степени и 2% пациентов – АВ-блокаду II степени.

Врождённый АВ-блок III степени встречается достаточно редко (приблизительно 1 случай на 20 тысяч новорождённых).

Предсердно-желудочковая блокада II степени, главным образом I типа, встречается у единичных здоровых лиц молодого возраста. Обычно она возникает во время сна, исчезая при физической нагрузке, что свидетельствует о ее связи с повышенным тонусом блуждающего нерва и считается вариантом нормы.

Атриовентрикулярные блокады

. или: Предсердно-желудочковые блокады

Симптомы атриовентрикулярных блокад

• Общая слабость.
• Одышка.
• Приступы удушья (возникают редко).
• Головокружение, обмороки.

Также заболевание может протекать бессимптомно.

Формы

По устойчивости выделяют:

• транзиторную блокаду (преходящую);
• интермиттирующую (перемежающуюся, чередующуюся);
• постоянную (хроническую).

По месту расположения выделяют:

• проксимальную блокаду (расположена на уровне предсердий или атриовентрикулярного узла (в межпредсердной перегородке));
• дистальную блокаду (расположена на уровне ствола пучка Гиса (элемент проводящей системы сердца) или его ветвей).

В зависимости от степени выделяют следующие формы.

• Атриовентрикулярная блокада 1 степени – нарушение проводимости импульса на любом участке проводящей системы сердца.
• Атриовентрикулярная блокада 2 степени  –  ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодическим полным блокированием одного или нескольких импульсов возбуждения:
  • тип 1 Мобитца – нарушение желудочкового сокращения после постепенного замедления атриовентрикулярного проведения импульса;
  • тип 2 Мобитца – внезапное нарушение проведения импульса.
• Атриовентрикулярная блокада 3 степени (полная блокада) – полная остановка атриовентрикулярной проводимости.

Причины

Заболевания сердца:

• хроническая ишемическая болезнь сердца (заболевание, обусловленное нарушением кровоснабжения сердца);
• инфаркт миокарда (гибель ткани сердечной мышцы вследствие недостаточного кровоснабжения);
• миокардит (воспаление сердца вследствие инфекционных заболеваний);
• порок сердца (нарушение структур сердца, ввиду чего происходит нарушение деятельности сердца);
• кардиосклероз (разрастание в мышечном слое сердца соединительной ткани (ткань, которая не обладает способностью сокращаться, как мышечная));
• фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (повреждение проводящей системы сердца вследствие невыясненной причины). 

Интоксикация (отравление) лекарственными препаратами:

• гликозидами (препараты, усиливающие силу, урежающие (они становятся редкими) сердечные сокращения и замедляющие проводимость импульса по сердцу);
• бета-адреноблокаторами (препараты, блокирующие специальные нервные образования (рецепторы), реагирующие на адреналин и норадреналин – гормоны стресса);
• антиаритмическими препаратами (препараты, нормализующие ритм сердечных сокращений). 

Другие причины:

Урок 6. Видеокурс "ЭКГ под силу каждому".