Multifocal atherosclerosis as a reason for high amputations of lower extremities
Атеросклероз
АТЕРОСКЛЕРОЗ (от греч. ἀθέρος, «мякина, кашица» и σκληρός, «твёрдый, плотный») — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек. Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз), и кальционоз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до облитерации (закупорки).
Суть этиологии и патогенеза заболевания.
Атерсоклероз — заболевание поражающее артериальную систему организма человека, имеющее сложную природу и основанное на генетических предпосылках нарушения обмена холестерина и отложения его в стенках сосудов. Основная причина смертности и инвалидизации взрослого населения нашей планеты – сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом. Атеросклероз — это процесс отложения холестерина в стенке сосудов, и формирование атеросклеротических бляшек, вызывающих сужение артерии, с уменьшением поступления крови к органам (ишемия) и последующего тромбоза с полной закупоркой артерии (окклюзия). Прекращается поступление крови и часть или весь орган погибает.
Возможные причины возникновения заболевания. Невозможно назвать одну единственную причину, приводящую к атеросклеротической перестройке стенки артерии и формированию атеросклеротических бляшек. Большинство исследователей согласны с тем фактом, что в основе атеросклероза лежит нарушение обмена жиров (точнее эфиров холестерина) на уровне генетической предрасположенности. Известны заболевания семейной гиперхолестеринемии (СГ). Это аутосомно-доминантное заболевание, вызванное снижением скорости удаления липопротеинов низкой плотности (ЛНП) из кровотока вследствие мутаций в гене специфического рецептора ЛНП.
У больных СГ наблюдается повышение в крови уровня общего холестерина и холестерина, ассоциированного с ЛНП, развитие атеросклеротической болезни. Причем семейная гиперхолестеринемия, является наиболее распространенным генетическим заболеванием вследствие мутации одного гена (моногенное заболевание).
Основные факторы риска:
-
курение (наиболее опасный фактор), гиперлипопротеинемия (общий холестерин > 5 ммоль/л, ЛПНП > 3 ммоль/л, ЛП(a) > 50 мг/дл), — увеличение количества холестерина и его фракций в крови, артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление)(систолическое АД > 140 мм рт.ст. диастолическое АД > 90 мм рт.ст.), сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, эмоциональное перенапряжение, употребление больших количеств алкоголя, неправильное питание, наследственная предрасположенность, постменопауза, гиперфибриногенемия (повышенное содержание фибрина (белок участвующий в свертывании) в крови), гомоцистеинемия — наследственное заболевание приводящее к повышению белка гомоцистеина в крови.
Классификация форм заболевания. Атеросклероз — это системное заболевание, поражающее все артерии, однако, в зависимости от преобладания выраженности атеросклероза в той или иной группе сосудов, его подразделяют на:
-
атеросклероз коронарных артерий (вызывающий ишемическую болезнь сердца и стенокардию, исходом чего может инфаркт миокарда), атеросклероз брахиоцефальных артерий (вызывающий хроническую недостаточность мозгового кровотока, исходом чего может быть инсульт), атеросклероз аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей (вызывающий перемежающую хромоту, исходом чего может быть гангрена нижней конечности или пальцев), атеросклероз висцеральных ветвей аорты (нарушенный кровоток во внутренних органах, исходом чего может быть инфаркт кишечника, почки и др.), мультифокальный атеросклероз (поражение нескольких вышеуказанных групп сосудов).
Основные методы диагностики:
-
Клинический метод — больше половины информации об атеросклеротическом поражении дает тщательный первичный осмотр пациента, сбор жалоб и анамнеза заболевания. Электрокардиография — показывает изменения в сердечной мышце и работе сердца, вызванные атеросклерозом. Суточный мониторинг электрокардиограммы по Холтеру — широко распространенный метод функциональной диагностики, который применяется выявления нарушений ритма сердца и ишемических (атеросклеротических) изменений в сердечной мышце Велоэргометрия — оценивает работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем во время физической нагрузки, и, при наличии патологии, способен выявить недостаточную функцию органов, пораженных атеросклерозом Эхокардиография — при помощи ультразвуковых волн оценивается работа всех отделов сердца в режиме реального времени. Дуплексное сканирование артерий — метод наглядной диагностики, позволяющий «увидеть» степень сужения сосудистого русла, оценить размеры и строение атеросклеротической бляшки, ее целостность и измерить скорость нарушенного кровотока в пораженной артерии. Магнитно-резонансная томография-ангиография (МРТ-ангиография) — это один из новейших методов диагностики заболеваний сосудов. Возможно получить изображение сосудов головы и шеи без введения каких-либо контрастных веществ. Отсутствие лучевой нагрузки делает это исследование абсолютно безопасным для человека. Мультиспиральная компьютерная томография-ангиография — позволяет вести скрининговый отбор пациентов для оперативного лечения в амбулаторных условиях благодаря неинвазивности метода, эффективно решать сложные диагностические задачи на основании полученных данных по топографии анатомических областей в режиме трехмерной реконструкции, визуализировать любые сосуды человеческого тела более 2 мм в диаметре. Ангиография — диагностика атеросклеротического поражения практически любого артериального бассейна, с визуализацией степени стеноза, взаимоотношения артерий с окружающими анатомическим структурами, возможные индивидуальные варианты строения артериального русла. Метод относиться к инвазивным (требующим хирургического вмешательства), назначается по строгим показаниям, когда становиться вопрос о возможной операции.
Хирургические методы лечения атеросклероза:
-
устранение атеросклеротической бляшки путем открытой операции на сосуде, расширение просвета сосуда изнутри специальными инструментами и установка металлического каркаса, препятствующего дальнейшему сужению при полном закрытии просвета сосуда бляшкой — шунтирующая операция (наложение обходного пути кровотока).
Назначение хирургического лечения производится тогда, когда риск развития инвалидизирующих осложнений без операции превышает развитие таковых после операции.
- Атеросклероз поражает все артерии, поэтому необходимо исследовать все сосуды.
- Атеросклеротические бляшки не «рассасываются».
- Назначение операции при атеросклерозе – профилактика грозных осложнений.
- У любой жалобы всегда есть причина.
В отделении сердечно-сосудистой хирургии СПКК ФГБУ «НМХЦ им.Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России проводится хирургическое лечение атеросклероза.
Хирургическая тактика при мультивазальном атеросклеротическом поражении
История изучения атеросклероза насчитывает более трех столетий, этой проблеме посвятили свою жизнь не одно поколение ученых. Несмотря на это, в процессе изучения патогенеза и морфогенеза атеросклероза возникло больше гипотез и предположений, чем ответов на вопросы. Основой большинства теорий атерогенеза является признание доминирования метаболического, а именно липидного (холестеринового) компонента в поражении стенки артерии. Сегодня под термином «атеросклероз», прежде всего, следует понимать процесс нагромождения липидов в стенке сосудов. Именно на этой концепции построена современная мировая практика профилактики и лечения патологии, терапевтическое звено которой направлено, главным образом, на коррекцию липидов крови [1-2].
Дальнейшее развитие атеросклеротической бляшки – фиброзное перерождение, кальцификация, нарушение ее поверхности с образованием пристеночных тромбов, – вызывает ишемические повреждения различных органов и тканей вследствие окклюзии артерии либо дистальной эмболии фрагментами атеросклеротической бляшки и пристеночными тромбами, либо аневризматическим перерождением артерии. При развитии критических изменений артерий удовлетворительного результата можно добиться только хирургическим путем [3,4].
В настоящее время в мире непрерывно увеличивается число заболеваний, в основе развития которых лежит атеросклеротическое поражение различных артерий. Возросло количество больных с ишемической болезнью сердца, обращает на себя особое внимание прогрессирование данных заболеваний у людей молодого возраста. Для этой патологии характерен высокий уровень смертности и инвалидности, диагностика и лечение ее остаются достаточно сложными и дискутабельными вопросами.
Углубление диагностики атеросклероза, как системного заболевания, поражающего сразу несколько отделов артериальной системы человека, изменили стандартные представления об этой патологии и привели к тому, что в клинической практике все реже приходится сталкиваться с локальными проявлениями атеросклеротического процесса в виде хорошо известных и привычных синдромов: синдром вазоренальной гипертензии (ВРГ), синдром Лериша, синдром дуги аорты и т.д. Появилось понятие мультифокального атеросклероза, объединяющего особую категорию пациентов с гемодинамически значимыми поражениями артерий в нескольких сосудистых бассейнах (Белов Ю.В. 2004, Бокерия Л.А. Кация Ю.И. Сигаев Г.В. 2002, Despotovic N, Zdravkovic M. 2002, El-Sabrout R.A. Reul G.J. Cooley D.A. 2002, Tiwari A. 2003). Эпидемиологические исследования свидетельствуют о достаточно широком распространении этой популяции больных, требующих принципиально новых подходов в разработке лечебно-тактических схем (Белов Ю.В. 1999, Бокерия Л.А. и соавт. 2004, Dion J.M. Gracia C.R. 2001, Kolveubach R. et.al. 2001, Matsumoto M. et.al. 2002, Turuipseed W.D. et.al. 2001).
Рутинные подходы с применением традиционных травматичных процедур становятся мало приемлемыми для данной категории больных. В связи с этим, разработка новых, менее травматичных способов оперирования приобретает все большую актуальность.
Наиболее излюбленная локализация атеросклеротических повреждений – аорта (особенно ее терминальный отдел), затем магистральные артерии нижних конечностей, ветви дуги аорты, коронарные артерии, висцеральные артерии, поражения двух и более артериальных бассейнов встречаются у более 65% пациентов [4,9].
Поражая одновременно несколько сосудистых бассейнов, атеросклероз способствует развитию характерной клинической картины – от четкой манифестации до асимптомного, латентного течения. Частота коронарной патологии у больных с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности, обусловленной атеросклеротическим окклюзионно-стенотическим поражением, составляет, по данным разных авторов, свыше 50%, причем зачастую коронарный атеросклероз протекает малосимптомно. При оперативных вмешательствах на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей у больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением артерий в 15-17% случаев развиваются ишемические неврологические осложнения, в 17-23% – кардиологические, вызванные декомпенсацией кровотока в данных бассейнах [15,16].
Комбинированное атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых регионов, как правило, протекает с более выраженной клинической картиной, характеризуется неблагоприятным прогнозом, а оперативное вмешательство сопряжено с повышенным риском возникновения осложнений и летальности. Так, выживаемость в течение 5 лет у больных с коронарным атеросклерозом составляет около 70 %, при изолированном стенозирующем поражении сонных артерий – около 80 %, при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей – более 85 %. В то же время, этот показатель при сочетанном поражении нескольких сосудистых регионов не превышает 50 % [2, 8, 9].
При этом наибольшая распространенность сочетанного атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов выявляется в возрастной категории лиц пожилого (65-74 года) и старческого (75-84 года) возраста.
Хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей остается одной из сложных проблем современной ангиологии [1, 2]. Известно, что при таких сочетанных поражениях преимущественно могут манифестировать признаки недостаточности кровообращения какого-то одного из пораженных артериальных бассейнов. например, при сочетанном поражении терминального отдела аорты (ТОА) и брахиоцефальных артерий (БЦА) больные чаще предъявляют жалобы на боли в нижних конечностях [3, 4]. Высокое периферическое сопротивление и выраженная артериальная гипертензия нивелируют признаки поражения висцеральных артерий (ВА) при их сочетанных поражениях с почечными артериями (ПА) и высокой окклюзией брюшной аорты [4, 5]. В таких случаях изолированная реконструкция одной пораженной артерии может привести к усугублению, а порой к развитию острой ишемии бассейнов других пораженных артерий [4, 6].
Патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность хирургического лечения гемодинамически значимых поражений аорты, магистральных артерий нижних конечностей, брахиоцефальных и коронарных артерий доказаны в ряде мультицентровых исследований, однако нерешенными и дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, прежде всего, выбор объема операции и зоны первичной реваскуляризации, а также способы интраоперационной защиты органов от ишемических повреждений [3,9].
Общепризнаны сегодня две хирургические тактики лечения мультифокального атеросклероза – одномоментная и поэтапная. Первая предусматривает одновременную реваскуляризацию всех поврежденных артериальных бассейнов [5,6,7], другая – поэтапную коррекцию атеросклеротических поражений, большинство авторов отдают приоритет первичной реконструкции брахиоцефальных и коронарных артерий [3,13,14].
Несомненно, наиболее важным разделом проблемы мультифокального атеросклероза является сочетание ИБС с сужением артерий, питающих головной мозг.
Ишемический инсульт (ИИ) занимает второе место, как причина смертности во многих странах мира. Вместе инфаркт миокарда и ишемический инсульт обусловливают более 50 процентов всех смертей в мире. Таким образом, больные, имеющие поражение как коронарных, так и брахиоцефальных артерий (БЦА), имеют двойной повышенный риск смерти — от ИМ и от ИИ.
Исходя из того, что основной ущерб здоро¬вью населения России наносят ИБС и церебро-васкулярная болезнь, усилия по профилактике, своевременной диагностике и лечению в первую очередь должны быть направлены именно на эти заболевания, в основе которых, как известно, гла¬венствующее место занимает атеросклероз [2].
Однако вмешательство на сосудах одного региона иногда влечет за собой повышение риска возникновения осложнений со стороны сопутствующего пораженного сосудистого региона. В то же время, проводимые одновременные хирургические вмешательства на венечных и сонных артериях, вопреки ожиданиям, не привели к снижению риска возникновения осложнений по сравнению с поэтапными вмешательствами.
В работе A. Naylon и соавторов проведен анализ 97 публикаций, объединивших 8972 операции при мультифокальном атеросклерозе, преимущественно сочетанной локализации венечных и сонных артерий. Операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и каротидной эндартерэктомии выполнялись либо одновременно, либо поэтапно [18].
Авторы пришли к выводу, что в течение 30 сут после операции, независимо от типа вмешательства, 10–12 % больных умирают или переносят большие сердечно-сосудистые события (MACCE). В целом не было получено достоверных различий результатов лечения в зависимости от тактики вмешательства – одновременной или поэтапной.
В настоящее время наиболее актуальными для хирургического лечения системного атероскле¬роза являются вопросы клинической и инстру¬ментальной диагностики, сочетанных поражений, связанные с информативностью, диагностической ценностью, достоверностью и малоинвазивностью диагностических методов. Огромное внимание уделяется разработке методов хирургического ле¬чения больных с сочетанным поражением различ¬ных сосудистых бассейнов и оценке их эффектив¬ности. Особую значимость приобретает стратегия дифференцированного отбора больных на сочетанные и этапные хирургические вмешательства.
Объективная диагностика патологии артерий нижних конечностей и экстракраниальных сосудов должна проводиться в соответствии с протоколом обследования, где ведущими являются ультразвуковое триплексное сканирование и ангиография. Вместе с тем особое внимание необходимо уделить выявлению факторов риска и уточнению тяжести имеющейся сопутствующей коронарной патологии, которая в этой группе является доминирующей. В стандарт обследования сердечной патологии входят электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиографическое исследования. Задачей эхокардиографии является оценка функционирования клапанных структур сердца, а также определение сократительной функции миокарда в целом и по отдельным сегментам. При выявлении патологии: наличии ишемических знаков на ЭКГ, гипокинез стенок сердца, снижение общей фракции выброса, а также наличие гипертензионного синдрома необходимо провести также чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭКС), стресс эхокардиографию. У больных с критической ишемией конечностей часто невозможно выполнить велоэргометрическое исследование. В этих ситуациях нужно использовать стрессэхокардиографию. При выявлении коронарной патологии с целью уточнения степени поражения коронарного бассейна выполняется коронарография (КГ).
По мнению большинства авторов при сочетании декомпенсированных форм нарушения кровообращения головного мозга и миокарда наиболее верной представляется тактика выполнения одномоментного вмешательства на сосудах сердца и сонных артериях (СА). Последовательные реконструкции, в указанном случае приводят к повышению риска фатальных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (ишемический инсульт или ОИМ).
Пациенты с мультифокальным атеросклерозом представляют наиболее тяжелую группу, подверженную наибольшему числу осложнений и летальных исходов. При последовательном планировании операций выполнение вмешательства в каротидной зоне чаще всего невозможно в силу тяжести кардиальной патологии, при выполнении первым этапом реваскуляризации миокарда эти пациенты имеют крайне высокий риск нарушений мозгового кровообращения, как в раннем, так и в отдаленном периодах. Именно по этому, метод одномоментной операции в группе пациентов с критическим поражением сонных и коронарных сосудов представляется наиболее оправданным. Чаще всего в описанную группу попадают больные с субокклюзией ствола левой коронарной артерии в сочетании с окклюзией внутренней сонной и субокклюзией контрлатеральной внутренней сонной артерий. Возможности гипотермии и ИК позволяют обеспечить уровень защиты головного мозга от ишемического голодания, недостижимый ни какими иными методами. В то же время, выполнение реконструкции зоны бифуркации СА не привносит серьезных неудобств в работу на сосудах сердца. В тех случаях, когда функциональный резерв одного из пораженных органов был достаточным, рекомендовано выполнять последовательные вмешательства.
Следует отметить, что достаточно часто выполнение полноценной одномоментной реконструкции нередко вступает в противоречие с возможностями больного перенести оперативное вмешательство, особенно на отдаленных бассейнах. Операции в этих случаях должны быть минимальными по травматичности и продолжительности, так как у подавляющего большинства этого контингента больных имеются тяжелые сопутствующие заболевания, резко ограничивающие функциональные резервные возможности организма [11]. Использование метода комбинированных операций, включающих баллонную ангиопластику в сочетании с открытой операцией под перидуральным или местным обезболиванием, позволяет значительно сократить объем вмешательства и отказаться от сложной хирургической реконструкции на нескольких сегментах.
Анализируя опыт хирургического лечения больных со столь тяжелой патологией, как мультифокальный атеросклероз, как в ведущих отечественных, так и в зарубежных клиниках очередной раз убеждаемся в необходимости строго индивидуального подхода при выборе хирургической тактики коррекции атеросклеротических поражений, этапности лечения, выбора очередности реконструкции бассейнов поражения, способов защиты ишемизированных органов, при возможности, отдавая предпочтение малоинвазивным методам коррекции.
Литература
1. Зербино Д.Д. Соломенчук Т.М. Скибчик В.А. Атеросклероз, как одна из форм артериосклероза: дисскусионные вопросы // Серце і судини, 2003, № 1, с.101-106.
2. Амосова Е.Н. Атеросклероз: некоторые факты о холестерине // Журнал практического врача, 1996, № 5, с.34-36.
3. Тугеева Э.Ф. Определение приоритетности поражения различных артериальных бассейнов у больных с тяжелыми формами мультифокального атеросклероза: Автореф. дис. канд. мед. наук. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, М. 2002.
4. Мишалов В.Г. Литвинова Н.Ю. Особенности хирургического лечения атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Серце і судини, 2003, № 1, с. 90-96.
5. Брюсов П.Г. и др. Тактика хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты и магистральных артерий нижних конечностей / Актуальные проблемы ангиологии. Всесоюзная ангиологическая конференция. М. – Ростов-на-Дону, 1989, с.97-98.
6. Глухов А.И. Горюнов B.C. Тактика хирургического лечения патологии брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей // Актуальные проблемы ангиологии. Всесоюзная ангиологическая конференция. М. – Ростов-на-Дону, 1989, с.113-114.
7. Дюжиков А.А. и др. Одномоментные операции у больных с поражениями аорты и магистральных артерий // Первый Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов. М. 1990, с. 512-513.
8. Зигмантович Ю.М. и др. Хирургическая тактика при сочетанных окклюзирующих поражениях брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты // Вестник хирургии, 1990, т. 145, с.16-19.
9. Покровский А.В. и др. Показания к реконструктивным вмешательствам на ветвях дуги аорты у больных с сочетанным поражением брюшной аорты и экстракраниальных артерий // Хирургия, 1988, № 2, с.9-14.
10. Покровский А.В. и др. Вазапростан (простагландин Е1) в лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей. Пособие для врачей. М. 1999, 16 с.
11. Спиридонов А.А. Тутов Е.Г. Ярощук А.С. Пути снижения летальности операций по поводу неосложненных инфраренальных аневризм брюшной аорты. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996, № 3, с. 105-109.
12. Шавин В.В. Зигмантович Ю.М. Гагушин В.А. и др. Хирургическое лечение больных с распространенным атеросклерозом аорты и ее ветвей. Хирургия 1993; 9: 47—50.
13.Евдокимов А.Г. Леменев В.Л. Зингерман Л.С. и др. Хирургическая тактика при множественных поражениях артерий у больных, ранее перенесших артериальные реконструкции. Повторные реконструктивные операции. Ярославль; 1990.
14.Захарова Г.Н. Лосев Р.З. Гаврилов В.А. Реконструктивные операции при изолированных и сочетанных атеросклеротических окклюзионных поражениях магистральных сосудов. Хирургия 1989; 9: 52—55
15. Crawford E.S. et al. Aortoiliac occlusive disease: factors influencing survival and function following reconstuctive operation 25 over a year period. Surg. – 1980. – Vol. 193. – Р. 1055-1067.
16. Simons P.S. Algra A. Eikelboom B.C. et al. Carotid artery stenosis in patient with peripheral arterial disease: the SMART study // J. Vasc. Surgery. – 1999. – Vol. 30 № 3. – P. 519-525.
17. Hallett J.V. Bower T.C. Cherry K.J. Selection and preparation of high-risk patient for repair of abdominal aortic aneurysm // Mayo Clin. Proc. – 1994. – Vol. 69, № 8. – P. 763-768.
18. Naylon A. Cuffe R. Rothwell P. et al. A systematic review of out¬comes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass // E. J. Vasc. Endovasc. Surgery. – 2003. – Vol. 25, № 5. – P. 380-389.
