Клиника ХСН
Основной и наиболее постоянной жалобой при недостаточности сердца является одышка. Степень ее нарастает по мере прогрессирования недостаточности сердечной мышцы. В начальных стадиях недостаточности сердца одышка появляется лишь при каком-либо физическом напряжении (подъем по лестнице, быстрая ходьба). По мере нарастания слабости сердечной мышцы одышка появляется при все меньшем и меньшем физическом напряжении. При тяжелых степенях одышки больной принимает вынужденное сидячее положение с опущенными вниз ногами (ортопноэ). В таком положении, опираясь на многочисленные, подложенные под спину подушки, он проводит день и ночь. Нередко при недостаточности сердца наблюдается кашель. Он может быть сухим или сопровождаться выделением слизистой мокроты, иногда к мокроте примешиваются прожилки крови. Кашель вызывается выраженным застоем крови в малом кругу.
В результате застоя крови в печени появляется ощущение тяжести и тупой ноющей боли в правом подреберье.
Больные с недостаточностью сердца предъявляют ряд жалоб на расстройства со стороны центральной нервной системы, вызываемые венозным застоем в мозговых оболочках и в самом мозговом веществе. Сюда относятся жалобы на общую слабость, чувство изнеможения, головные боли, бессонницу. В некоторых случаях при далеко зашедшей недостаточности сердца у больного могут наблюдаться бред и возбужденное состояние, доходящее иногда до настоящего психоза.
При осмотре обращают внимание в первую очередь на синюшную окраску губ, щек, ушных раковин — периферический цианоз.
Часто заметно набухание шейных вен, являющееся результатом затрудненного оттока венозной крови в переполненное кровью предсердие.
Появляются отеки, зависящие от транссудации жидкости из расширенных капилляров в подкожную клетчатку.
Застой крови в полостях сердца определяется перкуторно и рентгенологически, и выражается в расширении всего сердца или отдельных его полостей. Значительно увеличивается площадь абсолютной и относительной тупости сердца, вплоть до развития кардиомегалии. При аускультации, как правило, отмечается тахикардия, ослабление тонов сердца; иногда появляется ритм галопа. Замедляется скорость кровотока. Максимальное артериальное давление обычно понижено, минимальное же либо нормально, либо повышено (вследствие рефлекторного сужения артерий: в результате пульсовое давление оказывается уменьшенным).
Повышается венозное давление. Выраженная сердечная недостаточность вызывает патологические изменения практически во всех органах.
Таким образом, клиническая картина сердечной недостаточности многообразна. Это обусловливается рядом моментов: темпом развития сердечной недостаточности, различной локализацией застойных явлений, давностью заболевания.
Признаки диастолической сердечной недостаточности:
1. Симптомы хронической сердечной недостаточности.
2. Наличие нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка.
3. Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, нарушенного диастолического растяжения левого желудочка.
Признаки хронической сердечной недостаточности включают симптомы увеличения давления в левом предсердии: одышку при физической нагрузке, ортопноэ, «ритм галопа», хрипы в лёгких, отёк лёгких.
Признаки нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка определяют по данным эхокардиографии.
· Фракция выброса левого желудочка не менее 45%.
· Индекс внутреннего конечного диастолического размера левого желудочка менее 3,2 см на 1 м 2 поверхности тела.
· Индекс конечного диастолического объема левого желудочка менее 102 мл на 1 м 2 поверхности тела.
Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, ненормального диастолического растяжения левого желудочка определяют по данным эхокардиографии (иногда катетеризации полостей сердца).
· Время изоволемического расслабления левого желудочка более 92 мс (для возраста моложе 30 лет), более 100 мс (для возраста 30—50 лет), более 105 мс (для возраста старше 50 лет).
· Отношение амплитуды пика Е к амплитуде пика А менее 1 (для возраста моложе 50 лет), менее 0,5 (для возраста старше 50 лет).
· Конечное диастолическое давление левого желудочка более 16 мм рт. ст. или среднее давление заклинивания лёгочных капилляров более 12 мм рт. ст. (по данным катетеризации полостей сердца) (таблица 6,7).
Таблица 6
Фремингемские критерии диагностики хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — комплекс клинических симптомов и патологических изменений, который вызван ухудшением работоспособности сердца (вследствие нарушений систолической и диастолической функций). Распространенность ХСН в нашей стране огромна и составляет более 8 миллионов пациентов. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 26—29 %, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных ХСН.
ХСН не является самостоятельным заболеванием, а возникает как осложнение другой болезни. Причины развития сердечной недостаточности очень разнообразны. В большинстве случаев ХСН является следствием гипертонии, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, миокардитов, врожденных и приобретенных пороков сердца, токсических поражений (алкоголь, химиотерапия, вредные химические вещества на производстве), различные воспалительных заболеваний (ОРВИ, ангина), ожирения, диабета и т. д. Происходит нарушение функции сердца, расширение полостей; снижается сократимость и/или способность к расслаблению стенок сердца. Может появиться несогласованность в сокращении отдельных стенок сердца, так называемая диссинхрония. Это, в конечном итоге, приводит к значительному снижению сердечного выброса, и, соответственно, к ухудшению кровоснабжения всех органов (что является причиной почечной, печеночной и мозговой недостаточности). У пациента возникает одышка, постоянная хроническая усталость, вялость, аритмии, отеки, может накапливаться жидкость в плевральной или брюшной полостях. Сначала ухудшение самочувствия проявляется только при сильных нагрузках, но с прогрессированием заболевания — при обычной повседневной деятельности и даже в покое.
Следует отметить, что выраженность симптомов может не соответствовать тяжести поражения сердца, т. е. пациент долгое время может чувствовать себя неплохо при значительных нарушениях сердечной деятельности.
Электрокардиограмма должна быть выполнена у каждого пациента с ХСН, однако только ЭКГ не достаточно для верной диагностики и определения тактики лечения.
Эхокардиография (ЭхоКГ) — наиважнейший метод в диагностике сердечной недостаточности. Он позволяет не только выявить наличие систолической или диастолической дисфункции сердца, но и оценить степень её выраженности. ЭхоКГ является определяющей для выбора тактики лечения больного, оценке прогноза заболевания. Метод широко распространен, доступен и безопасен для пациента.
Для выявления так называемых «скрытых» дисфункций используются нагрузочные тесты (велоэргометрия или тредмил-тест), а также стресс-эхокардиография. Стресс-эхокардиография более информативна, так как позволяется оценить не только выносливость пациента и ЭКГ-изменения при нагрузке, но и различные параметры внутрисердечного кровотока и сократимости стенок сердца.
Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия аритмий (субъективных ощущений перебоев в работе сердца).
Всем пациентам с ХСН необходимо регулярно выполнять клинический и биохимический анализы крови для оценки функционирования других органов (почек, печени).
Пациент с ХСН обязательно должен регулярно наблюдаться и обследоваться у кардиолога. Правильно подобранное лечение позволяет увеличить продолжительность жизни пациента и минимизировать выраженность симптомов. Следует напомнить, что лечение подразумевает не только прием таблеток, но и особенности питания, употребления жидкости, уровень физической активности.
В настоящее время в мире активно используется новый метод лечения ХСН — ресинхронизационная терапия, который позволяет значительно снизить смертность у пациентов тяжелыми формами сердечной недостаточности, а также уменьшить выраженность симптомов. Метод заключается в том, что под кожу грудной клетки пациента вживляют специальное устройство (кардиостимулятор), который помогает стенкам сердца сокращаться синхронно, что увеличивает сократительную способность левого желудочка.
Иногда может потребоваться установка кардиовертера-дефибриллятора, специального прибора, который распознает возникновение опасной аритмии (желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков) и с помощью электрического разряда прекращает её, спасая тем самым жизнь человека.
И, наконец, в самых тяжелых случаях, когда уже все резервы обычной терапии исчерпаны, выполняется пересадка сердца.
Современные методы лечения хронической сердечной недостаточности позволяют продлить жизнь пациента иногда на десятки лет.
Неотложные состояния в хирургии:
Аппендицит
Кишечная непроходимость
Ущемленная грыжа
Панкреонекроз
Гиповолемический шок
