Тахикардия при раке

Одышка при раке легких

Опубликовано 13.03.2013 | Автор: admin

Дыхание, являет собой не осознанное действие, которые здоровые люди могут замечать при значительных физических нагрузках. Одышка, или затруднительное дыхание – это потребность в более интенсивном дыхании. Она как признак дыхательной недостаточности, возникает в случае, если дыхательная система не может обеспечить организм кислородом. Возникновение такой ситуации бывает, если в организме усиливается потребность в кислороде (при большей активности метаболических процессов), нарушении доставки кислорода к тканям (при сердечнососудистых и бронхолегочных заболеваниях). Резкое выражение нехватки воздуха сопровождается чувством страха, психомоторным возбуждением, беспокойством – называется удушьем. Одышка любой формы причиняет человеку страдание, поэтому очень важно правильно установить механизмы ее возникновения.

Одышка при раке легких наблюдается у 35 – 40% заболевших. Уже на первой неделе ее проявления, стает совсем невыносимой. Больной может седеть и лежать, в обоих положениях очень поверхностное дыхание с частотой 24 – 26 в минуту. Самое незначительное физическое проявление сразу же сопровождается резким учащением дыхания и тахикардии. Одышка при раке легких развивается в связи с тем, что перестают работать значительные участки легочной ткани и начинает развиваться ателектаза, далее, пневмонии. Нарастание одышки, зависит от размера пораженного участка бронха. Еще больше начинает беспокоить одышка в том случае, если скапливается экссудат в плевральной полости и сдавливаются органы средостения. Окклюзия трахеи и бронхов проявляется неожиданной декомпенсацией дыхания. Если раковая опухоль растет экзофитно, удаление эндобронхиального компонента опухоли приводит к значительному улучшению состояния пациента. Лазерная деструкция, показала хорошие результаты, при не полной закупорке бронха и обтурационном пневмоните, который связан со скоплением в месте сужения некротической ткани, кровяных сгустков. Одышка при раке легких лечится у терминальных больных, с помощи наркотиков. Под их воздействием снижается возбуждение, паника, страх, также боль, во время движения грудной клетки. Улучшается работа сердца. После пятидесяти лет клиренс препарата понижается. Кислород можно назначать в баллонах или, же из концентратора. Очень удобные в использовании кислородные маски. Трансназальные катетеры менее желательны. Применение кислородной маски на протяжении длительного времени раздражает больного.

Такие симптомы как слабость, одышка, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, редко бывают первым признаком заболевания рака легких, быстрее всего они являются общим воздействием новообразования или его осложнением на организм больного. Почти неизбежными спутниками нарушения функции проходимости при центральных формах рака есть так называемые пневмониты и обтурашгонные пневмонии. При снижении высокой температуры, применяются антибиотики, и часто создается ложное впечатление того, что воспаленный процесс ликвидировался, что очень часто надолго затягивает установление истинного диагноза. Только очень внимательное изучение выраженности симптомов, их время проявление, длительность существования и сочетания друг с другом, позволит специалисту предположить правильный диагноз.

Все больные с диагнозом рак легких наблюдает врач общей практики, а консультирует врач онколог – пульмонолог. На протяжении двух лет болезни, больной проходит обследование через каждые три месяца, до пяти лет болезни, обследуется через каждые полгода, а затем через год.

В рамках поликлиники или диспансера, оценка отдаленных результатов лечения должна включать: общую выживаемость, безрецидивную выживаемость и качество жизни.

Юрий Лорес — Знаки зодиака — Рак

Симптоматика рака печени отличается многообразием и зависит от стадии болезни, морфологической структуры опухоли, формы роста, локализации, сопутствующих заболеваний.

К наиболее вероятным признакам рака печени с клинической точки зрения следует отнести: жалобы на усиление болевых ощущений в правом подреберье или в надчревной области, слабость, потерю аппетита, похудание, снижение трудоспособности, повышенную температуру тела, диспепсические расстройства. При пальпации— бугристую поверхность печени с повышением ее плотности, асцит, спленомегалию.

Среди симптомов необходимо отметить “сосудистые звездочки” на коже передней грудной стенки и живота, развитие “барабанных пальцев”, землистый оттенок кожи лица, гинекомастию и атрофию яичек.

Такие симптомы. как потеря аппетита, похудание, снижение трудоспособности, характерны для рака печени. Вначале они мало выражены, однако быстро прогрессируют. Реже встречаются диспепсические явления — тошнота, рвота и ухудшение аппетита.

Один из наиболее частых симптомов, сопровождающих первичный рак печени — боль в верхней части живота и в правом подреберье. Этому симптому предшествует нарастающее чувство тяжести и давления в правом подреберье и надчревной области, переходящее в тупую постоянную боль, усиливающуюся к концу дня и ночью. Боль, как правило, ноющая, тупая, постоянная, со временем постепенно усиливается и, наконец, становится невыносимой. Боль часто иррадиирует в поясницу или в правую лопатку, ключицу, у некоторых больных боль возникает внезапно и сразу достигает значительной силы и интенсивности. Причиной такой боли является кровоизлияние в опухоль, вследствие чего при расположении ее у поверхности органа может произойти разрыв опухоли и кровотечение в брюшную полость.

Увеличение размеров печени является одним из характерных клинических симптомов, имеющих решающее значение в диагностике первичного рака печени. Чаще всего печень достигает большой величины, опускаясь нижним полюсом до уровня пупка или даже до малого таза. Она имеет плотную консистенцию, болезненная при пальпации. Поверхность ее неровная, бугристая. Отсутствие бугристости не должно служить основанием для исключения рака печени. Часто определяется ригидность мышц, вздутие живота, наличие асцита. Чтобы составить более полное впечатление о нижней границе и консистенции печени, рекомендуют производить пальпацию после предварительной инъекции наркотических средств.

Повышение температуры тела и тахикардия бывают при раке печени у большинства больных. У некоторых больных отмечают кратковременные подъемы температуры до субфебрильных цифр, у других она держится на высоких цифрах в течение длительного периода и является ведущим признаком рака печени, однако каких-либо закономерностей в характере температурной кривой обнаружить не удается. Учащение пульса до 120 ударов в минуту наблюдается при повышении температуры, но оно может иметь место и при отсутствии лихорадки. В этих случаях тахикардия обусловлена интоксикацией.

В терминальной стадии у большинства больных развивается резкая кахексия, глаза и щеки становятся запавшими, кожа сухой и малоэластичной.

Спленомегалия — симптом выраженной портальной гипертензии, может быть при любой локализации опухоли, которая препятствует оттоку крови из селезенки.

При первичном раке печени механизм развития спленомегалии можно рассматривать в связи с обширным поражением печени и быстрым распространением злокачественного процесса за ее пределы, особенно ее метастазов, создающих условия для развития коллатерального кровообращения.

Функциональные расстройства со стороны печени проявляются лишь в сравнительно поздние сроки развития болезни. При росте опухоли в сторону внепеченочных желчных протоков или от сдавления внепеченочных протоков метастазами в лимфатические узлы наступает желтуха. Она наблюдается примерно у 30% заболевших. Интенсивность и быстрота развития желтухи находятся в прямой зависимости от роста опухоли и степени сдавления просвета протоков. Желтуха сопровождается увеличением количества билирубина в крови и уробилинемией. Желтуха, как правило, возникает в поздних стадиях заболевания, однако она может явиться и первым наиболее характерным симптомом.

Кожный зуд у больных желтухой, обусловленной раком печени, наблюдается редко. Примерно в 10% случаев интенсивность желтухи при раке печени зависит от присоединившегося воспалительного процесса—холангита. При этом желтуха нередко сопровождается высокой температурой.

Асцит при раке печени встречается почти у половины больных. Он обусловлен сдавлением печеночных и портальных вен. Накопление жидкости в полости брюшины при раке печени может быть обусловлено также диссеминацией метастазов по брюшине, тромбозом ветвей воротной и печеночных вен. Иногда образованию асцитической жидкости способствуют обширное замещение паренхимы печени злокачественной опухолью и ее метастазами, снижение белковообразовательной функции органа, нарушение водно-солевого обмена. У некоторых больных на фоне тяжелого течения заболевания присоединяются и общие отеки. Появляется расширение поверхностных вен живота .

Асцитическая жидкость имеет чаще всего серозный характер, реже — с примесью крови — геморрагическая. Количество жидкости колеблется в довольно широких пределах, иногда достигая до 15 л и более. Скопление асцитической жидкости в полости брюшины способствует ограничению дыхательной экскурсии диафрагмы, нарастанию одышки и тахикардии.

К числу редких симптомов первичного рака печени следует отнести “барабанные пальцы”, землистый оттенок кожи, гинекомастию, атрофию яичек. При этом иногда наблюдаются кожно-костные синдромы, которые выражаются в возникновении остеомаляции. Со стороны крови можно наблюдать эритремию, тромбоцитопению, нейтрофилез, лимфо- или лейкоцитоз, ацидофилоцитофилию (эозинофилию), костно-мозговой плазмоцитоз.

Рак легких

Рак легких вызывается такими причинами :

• курение (80-90%) с временем экспозиции и латентностью около 15-30 лет
• ядовитые вещества окружающей среды, химическо-токсические (5-10%)
• индустриальные продукты (редко), профессиональные заболевания, например, при экспозиции урана, никеля, брома, мышьяка, асбеста (в месте с курением риск потенцируется)
• рак в области рубцов (легочные рубцы) карциномы в области каверн (после туберкулеза)
• натуральные радоновые лучи — альфа лучи, которые действуют непосредственно на слизистые оболочки, около 4-12% опухолей легких возникает вследствие воздействия натуральной радиации. Ку­рение и натуральная радиация потенцируют риск. Встречаются в перестроенных зданиях, плохо вен­тилируемых комнатах, особенно подвалах, при трещинах в фундаментах домов (радон выделяется из почвы). Производственная экспозиция радона у горняков добывающих уран — риск рака лег­кого в 4 раза больше.

Увеличение роста заболевания в последние годы, наиболее часто встречающаяся опухоль у муж­чин, третья по частоте у женщин, после рака молочной железы и желудка. Во всем мире около 1300000 заболеваний в год.

Мужчины>Женщины (4:1), исключение это аденокарцинома (1:6) с продолжающимся увеличением заболеваемости у женщин в последние годы (больше курящих женщин!)

Возрастной пик рака легких приходится на 50-60 года жизни.

Рак легких возникает как правило из эпителия бронхов (только 2-5% альвеолярного происхождения).

Карциномы кровоснабжаются бронхиальными артериями о опасность абонирования, если опу­холь очень большая и кровообращение становится недостаточным (ведет к центральному некрозу опу­холи).

Гистология: 95% опухолей делятся на 4 группы:

1. плоскоклеточный рак 45%
2. аденокарцинома 20% (чаще периферическая локализация, медленный рост)
3. крупноклеточный рак 10%
4. мелкоклеточный рак 20% (агрессивный, хирургическая терапия редко возможна, частый паранеопластический синдром )

Пути распространения и метастазирования рака легких

Инвазия в легочную паренхиму. распространяется за границы сегмента или доли.

Прорастание в ткани за пределами легких :

• плевра (боли при достижении париетального листка)
• перикард — возникает перикардит, операция в таком случае не показана
• пищевод — стенозы, жалобы при глотании
• верхняя полая вена — венозный застой
• прорастание в n. recurens — хрипота, осиплость
• прорастание n. phrenicus — икота
• опухоли Панкоста — плечевое сплетение

Лимфогенный (вокруг корня легких находится сборный резервуар для лимфы):

• парааортально
• паратрахеально
• параэзофагиально
• контралатеральное метастазирование (чаще слева направо)

Гематогенный :

• печень (независимо от гистологии)
• скелет (остеолитические метастазы, особенно позвоночник)
• надпочечники
• ЦНС (мелкоклеточный рак)
• почки

TNM-стадии рака легких

Тх — позитивная цитология: злокачественные клетки в мокроте без рентгенологического или бронхоскопического подтверждени

T1- опухоль < 3 см, висцеральная плевра и главный бронх свободен от опухоли Т2 — опухоль > 3 см, главный бронх поражен (но на расстоянии больше 2 см от Carina) или опухоль инфильтрирует висцеральный листок плевры или ассоциированные с ателектазом или пневмонией.

Т3 — опухоль любой величины с инфильтрацией грудной клетки или диафрагмы, медиастинального листка плевры, перикарда или поражен главный бронх (менше 2см от Carina, но сама она не поражена) или опухоль с полным ателектазом, пневмонией всего легкого

Т4 — опухоль любой величины с инфильтрацией средостения, сердца, больших сосудов, трахеи, пищевода, позвоночника или злокачественные плевриты, или отделенная вторая опухоль в той же легочной доле

N1 — метастазы в испилатеральных внутрилегочных, перибронхиальных или лимфоузлах корня легких

N2 — Метастазы в испилатеальных медиастинальных или бифуркационных лимфатических узлах

N3 — Метастазы в контралатеральных лимфоузлах корня легких, средостения или супраклавикулярных лимфоузлах

М — метастазы (к ним относятся также яремные шейные лимфатические узлы и от первичной опухоли отделившаяся вторичная опухоль в другой доли легкого ипси- или контралатерально)

Гистологическая классификация :

Плоскоклеточный рак легких (45%): ороговевающий и неороговевающий, закрытие про­света бронха за счет внутрибронхиального роста. Возможен и перибронхиальный рост (бронхоскопически: неизмененная слизистая) — ведет к компрессионному стенозированию поражен­ного бронха

Аденокарцинома (20%): чаще периферически (75%) в легочной паренхиме, медленный рост, прорастает сосуды, очень раннее гемотогенное метастазирование (реже лимфогенное). Особые формы аденокарциномы: бронхо-альвеолярная в альвеолах, хорошо дифференцированная, как единичный очаг или многоочаговая.

Крупноклеточный рак легких (10%): недифференцированный, очень быстрое гематогенное и лимфоген­ное метастазирование.

Мелкоклеточный рак легких: (SCLS — small cell lung cancer): располагается центрально, очень агрессивен, раннее лимфогенное, гематогенное метастазирование, паранеопластический синдром (карцинома с клетками Kulchitzky тип 3 с секрецией гормонов), очень раннее пораже­ние скелета (практически всегда при постановке диагноза в наличии), редко операбелен.

G1 — хорошо дифференцированный;

G2 — слабо дифференцированный;

G3 — плохо дифференцированный;

G4 — недифференцированный

Симптомы рака легких

95% больных имеют симптомы, если опухоль прогрессирует, так как рак легкого развивается очень долго бессимптомно. Очень часто при постановке диагноза имеются метастазы.

5% асимптоматичны (случайный диагноз при рентгенографии грудной клетки) — хороший прогноз, так как опухоль еще небольших размеров.

Общие симптомы. кашель — 79%, мокрота — 64%, кровохаркание — 37%, потеря веса — 48%, боли в груди — 44%, усиленное потоотделение, температура.

Специфические симптомы зависят от локализации, распространенности опухоли:

Легочные (результат закупорки бронхов) :

• кашель (любой кашель > 3 недель нуждается в диагностике).
• одышка
• мокрота (с кровью или прожилками крови)

Симптомы, обусловленные местным распространением опухоли :

боль в груди (при прорастании рака легких в париетальную плевру), осиплость голоса (вовлечение возвратного нерва), паралич диафрагмы за счет аррозии диафрагмального нерва, Horner синдром (птоз, миоз и экзофтальм) — нарушение венозного оттока в бассейне верхней полой вены.

Симптомы, обусловленные метастазами :

• скелет: патологические переломы без соответствующей травмы
• печень: желтуха
• головной мозг: изменения личности, головные боли, эпилепсия, парезы, параличи
• брюшная полость: асцит
• Симптомы вследствие продукции гормонов в рамках паранеопластического синдрома
• синдром Кушинга (общее состояние особо не страдает в отличие от паци­ентов с болезнью Кушинга)
• АДГ (антидиуретический гормон) — ведет к водной интоксикации
• карциноидный синдром (продукция вазоактивных аминов) — диарея, приступы ощущения жары с покраснением кожи, мигрени, приступы астмы, тахикардия, тахипное, кардиопатии, абдоминальные колики, приступы обжорства, телеангиоэктазии.
• продукция опухолью паратгормона (псевдопаратиреоидизм) — гиперкальциемия со следующими клиническими симптомами: жажда, так как кальций действует осмотически, обстипация (запоры), нарушение сердечного ритма, остеопатии, изменения кожи.

Сосудистые симптомы. рецидивирующие тромбофлебиты (возможны также при раке поджелу­дочной железы).

Другие симптомы. миопатии, миастении (Lambert-Eaton синдром), невропатии, гинекомастия, артритические жалобы.

Диагностика рака легких

1. Анамнез и клиническое обследование

2. Рентген: грудная клетка в положении стоя в 2-х проекциях: в 98% случаев патология распознается. Чем старше пациент и чем больше округлый очаг, тем больше вероятность, что процесс злокачественный. Более точная диагностика — конвенциональная томография или КТ. Рентгеновскими признаками наряду с округлым очагом являются: ателектазы, обструктивная эмфизе­ма, абсцедирование, плеврит, постстенотические пневмонии, карцинозные каверны.

3. КТ грудной клетки или ядерно-магнитный резонанс.

4. Морфологическое обследование мокроты, особенно при центральных опухолях (достоверность 90%), при периферических опухолях не информативно, в общей сложности 3 раза повторить цитологи­ческое исследование.

5. Бронхоскопия (под местной анестезией) фибро-бронхоскопом с попыткой получения кусочка ткани для гистологического обследования (подтверждение диагноза в 70% случаев).

6. Медиастиноскопия (на сегодня применяется редко, так как лимфатический статус хорошо диагностицируется при помощи КТ и ЯМР): наркоз, поперечный разрез в области Fossa jiigularis, введение ме­диастиноскопа. Осложнения — медиастинит или кровотечение (1%).

7. Трансторакальная пункция легкого тонкой иглой под рентгеновским контролем или компьютерной то­мографии, (90% подтверждение диагноза, распространение клеток в пункционном канале возможно). Генерализация рака или пневмоторакс как осложнения.

8. Ингаляционная или перфузионная сцинтиграфия: для определения распределительных отношений обоих легких (важно для определения операбельности и послеоперационной вентиляционной ситуа­ции) и нормальной функции легких.

9. Поиск метастазов (Staging) (всегда необходим перед операцией)

Программа минимум при стейджинге рака легких:

• УЗИ брюшной полости, метастазы в печени, почках, надпочечниках?
• сцинтиграфия скелета: остеолитические метастазы?
• КТ- грудной клетки: метастазы в средостении?
• опухолевые маркеры рака легких: могут быть использованы для контроля за заболеванием — CS А и Cyfra21-1 (при плоскоклеточном раке легких), NSE и новый опухолевый маркер NCAM при мелкоклеточном раке легких, СЕА (аденокарциноме и крупноклеточном раке), ТРА (общий)

Дополнительно:

• консультация ЛОР-врача: парез возвратного нерва
• при плевритах — пункция и цитология
• медиастиноскопия с биопсией лимфатических узлов
• биопсия шейных лимфатических узлов (при их увеличении)
• КТ головного мозга, особенно при мелкоклеточном раке.
• биопсия костного мозга, особенно при мелкоклеточном раке.

10. Диагностическая (и одновременно лечебная) пробная торакотомия и открытая биопсия легких (при неясных округлых очагах) или торакоскопическая «открытая» биопсия легких

11. Видеоторакоскопия

Дифдиагностика рака легких :

• при хронических пневмониях, хроническом кашле необходимо исключить рак легкого!
• округлые очаги в легких о метастазы: карцинома почки (нефрома), рак молочной железы, простаты, желудка, яичка, высоко располагающийся рак толстой кишки. костные саркомы, саркомы мягких тканей.
• туберкулез легких, эхинококковые кисты, абсцесс легких.
• другие (чаще доброкачественные опухоли) легких: гамартома, хондрома. невринома, фиброма. остеома. саркома, аденома, цилиндрома, карциноид (около 2% от всех опухолей легких).

Лечение рака легких

Оценка операбельности

Функция легких: если жизненная емкость

Функция сердца: противопоказаниями являются: инфаркт миокарда (минимум 6 недель после инфаркта), пульмональная гипертония, манифестирующая, не поддающаяся компенсации, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Противопоказания к радикальной хирургической операции при раке легких :

• отдаленные метастазы (гематогенные или лимфогенные)
• метастазы в контралатеральных лимфоузлах (в гомолатеральных не является противопоказанием)
• поражение нерезецируемых образований средостения (пищевод, сердце, V. cava)
• мелкоклеточный рак (исключение стадия N0M0)
• парез n. phrenicus (высока вероятность поражения перикарда)
• парез n. recurrens справа (левый n. recurrens лежит очень близко к бронху, поэтому может быть по­ражен и при маленькой опухоли, при поражении правого — опухоль большая)
• инвазия в плевру или грудную клетку является относительным противопоказанием

Операция при раке легких

Анестезия: каждая сторона интубируется отдельно — возможно отключение легкого в операционном поле.

Доступ: заднебоковая или переднебоковая торакотомия.

При раке легких возможно проведение таких операций:

Лобэктомия с резекцией долевого бронха, сосудов и доли легкого от основ­ного бронха (возможно и видеоторакоскопически).

Манжетная резекция (бронхопласточеский или бронхоангиопластический способ, щадящий паренхиму при ограниченной функции легких) при центрально сидящих опухолях в области долевого бронха, эта об­ласть резицируется и анастомозируется с периферической оставшейся тканью пораженного легкого.

Сегментарная резекция: при ограниченной функции легких, на сегодняшний день все больше вы­тесняется неанатомической частичной резекцией легких.

Неанатомическая частичная резекция: атипич­ная сегментарная резекция, не соответствующая границам сегмента — клиновидная резекция пери­ферических очагов. При поверхностных очагах не­мелкоклеточного рака легких (T1N0M0) возможно и видеоторакоскопическое удаление с помощью эндо­скопических скобочно-сшивающих аппаратов (Endo-GIA, Autosuture).

Пневмэктомия: удаление всей легочной ткани с одной стороны сразу от главного бронха. Это не улуч­шает прогноз в сравнении с лобэктомией, но показа­но при центральных и диссиминирующих опухолях (пневмэктомия должна быть возможна при соответ­ствующих функциональных показателях).

Расширенная пневмэктомия: удаление всей легочной ткани с одной стороны и соседних образо­ваний, таких как перикард, париетальная плевра, грудная стенка, диафрагма или полная париетальная резекция грудной стенки (закрытие дефекта Goretex-материалом и хорошее покрытие имплантата мягкими тканями). Дополнительно: локально-региональное (внутрилегочное и корневое) удаление лимфатических узлов с удалением средостенных лимфатических узлов при куративных операциях.

Всегда: дренирование (Бюлау), периоперативная защита антибиотиками (например, 4,0 гр. Mezlocillin в/в).

Постоперативно: наблюдение в интенсивном отделении и инфузионная терапия около 2-3 дней, удаление дренажа на 3-5 день после операции, (удаляется, если ежедневная секреция 100 мл), затем ин­тенсивная дыхательная гимнастика, кожные швы удаляются на 10 день.

Послеоперационное течение :

• лобэктомия: остаточное легкое расширяется и дефект скоро практически не виден.
• пневмэктомия: сначала выпот серозного эксудата (сероторакс), потом выход фибробластов (серофиброторакс) и фиброторакс как конечное состояние.

Консервативное лечение рака легких (паллиативное):

• лучевая терапия (в комплексе с цитостатиками при мел­коклеточном раке легких).
• полихимиотерапия: особенно при мелкоклеточном раке 4-6 циклов no CEV схеме ( Carboplatin, Etoposid, Vincristin). При немелкоклеточном раке терапия цитостатиками (Cispianlin, Piditaxel) и фрак­ционированная лучевая терапия паллиативно, как продлевающее жизнь мероприятие.
• паллиативное улучшение дыхательной функции: лазерная или криотерапия с помощью бронхоскопии для восстановления пассажа воздуха при стенозах бронхов.

Прогноз при раке легких. очень плохой. Только 30% опухолей резицируемы, 56% при постановке диагноза уже неоперабельны, 10% оказывается во время операции неоперабельными (пробная торакотомия).

Средний срок жизни при раке легких: 1 год. 5-летняя выживаемость: только 5% ( у женщин лучше, чем у мужчины). 5-летняя выживаемость после резекции: 23%, при неоперабельных 1%. Плоскоклеточный рак: при T1N0M0 5-летняя выживаемость 60%, при T2N0M0 5-летняя выживаемость 40%, при T1-2N1M0 5-летняя выживаемость 20%. Мелкокпеточный рак: излечение 5-10%.

Наблюдение рака легких после операции. каждые 3 месяца клиническое обследование, контроль опухоле­вых показателей, рентген грудной клетки, ультразвуковое обследование абдоминальной полости, ске­летная сцинтиграфия, бронхоскопия.

Чудеса в IMBF — ИСЦЕЛЕНИЕ от тахикардии (проблем с сердцем)