Миокардиодистрофия при беременности

Миокардиодистрофии — вторичные поражения миокарда, обычно обусловленные эндокринными заболеваниями, нарушениями обмена, интоксикациями. Из многочисленных, обычно неярко выраженных, миокардиодистрофий при беременности необходимо считаться с миокардиодистрофиями у женщин, страдающих тяжелым тиреотоксикозом или тяжелой анемией.

Тиреотоксическая миокардиодистрофия

При тиреотоксикозе сердце страдает из-за неблагоприятного действия тироксина, а также вследствие усиления симпатикоадреналовых воздействий на миокард. При тиреотоксической миокардиодистрофии сердечная мышца повреждается как из за избыточного усиления собственного метаболизма, так и из-за повышения работы сердца в связи с резким усилением общего обмена. Поскольку беременность также усиливает общий обмен, сердце перегружается еще больше, и вызванная тиреотоксикозом гиперфункция сердца еще сильнее нарастает. При тяжелом тиреотоксикозе гипертрофированное сердце работает на грани декомпенсации.

Ухудшение может наступить и в послеродовом периоде. Учитывая, что в патогенезе как тиреотоксикоза, так и гипотиреоза определенную роль играют иммунологические механизмы, появление послеродовых транзиторных тиреотоксикоза или гипотиреоза не такая уж и редкость. Ведь плод в 3 триместре беременности может передавать матери через плаценту супрессорные клетки или супрессорный фактор, а рикошетный ответ хелперных Т-клеток может наблюдаться через 2 — 6 месяцев после родов.

Больные обычно жалуются на повышенную возбудимость, исхудание, утомляемость, сердцебиение, плохо переносят жару. При осмотре выявляют экзофтальм, тремор пальцев рук, усиленную пульсацию сонных артерий. Обычно пальпируется слегка смещенный, латерально усиленный верхушечный толчок (в тяжелых случаях смещение верхушечного толчка может быть более выраженным, усиление его исчезает). Перкуторно определяется увеличение размеров сердца. Вначале тоны сердца громкие, выслушивается систолический шум над верхушкой и основанием сердца, при возникновении дилатации сердца тоны становятся глуше, чаще обнаруживается мерцательная аритмия. Возможно развитие сердечной недостаточности. Пульс скорый, высокий, полный, иногда до 90 — 120 уд/мин. Систолическое артериальное давление может быть слегка повышено, диастолическое — слегка снижено. Скорость кровотока повышена, иногда даже при наличии сердечной недостаточности.

При рентгенологическом исследовании выявляют увеличение левых отделов сердца, выбухание дуг аорты и легочной артерии и усиленную пульсацию сердца и сосудов.

На ЭКГ кроме синусовой тахикардии обнаруживают нередко пароксизмы предсердной тахикардии, мерцательной аритмии. Могут обнаруживаться увеличение амплитуды зубца Р и комплекса QRS, а также признаки гипертрофии левого желудочка. Реже обнаруживается удлинение интервалов P — R, и Q — T, а также синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта.

При эхокардиографическом исследовании часто выявляют гипертрофию левого желудочка, а в поздних стадиях его дилатацию и ухудшение сократимости миокарда.

При наличии тяжелой тиреотоксической миокардиопатии, осложненной мерцательной аритмией, беременность противопоказана и, если она возникла, ее следует прервать в ранние сроки, так как лечение тиреотоксикоза у беременных крайне затруднительно из-за токсичности применяемых при тиреотоксикозе препаратов и небезопасности их для плода (йодистые препараты при тяжелом тиреотоксикозе неэффективны, а тиоурациловые производные и мерказолил могут оказать повреждающее действие на плод), лечение радиоактивным йодом и рентгенотерапия беременным противопоказаны. При умеренно выраженной миакардиопатии возможно хирургическое лечение токсического зоба, которое в большинстве случаев приводит к обратимому развитию миокардиодистрофии.

Анемическая миокардиодистрофия

Этот вид миокардиодистрофии у беременных может возникнуть при резком снижении содержания гемоглобина в крови. Анемия вызывает увеличение сердечного выброса, снижение периферического сосудистого сопротивления, и без того подобным образом измененные у беременных. Если выраженная анемия имелась до беременности, то беременность может усугубить ее (у беременных нередко возникают железодефицитная, В₁₂ -дефицитная и фолиеводефицитная анемия).

Больные жалуются на слабость, бледность, наблюдаются и другие признаки анемии. Сердце расширено (в связи с дилатацией), отмечается тахикардия, выслушиваются «анемические» шумы над всем сердцем. Артериальное давление умеренно снижено. При беременности может развиться сердечная недостаточность. Прерывание беременности обычно не требуется, поскольку анемия хорошо поддается лечению, и после ее устранения размеры сердца нормализуются, шумы и тахикардия исчезают.

Болезни миокарда при беременности

Наиболее частой клинической формой болезни миокарда у беременных является миокардиодистрофия. В повседневной практике приходится часто сталкиваться с этим диагнозом, который, однако, далеко не всегда обоснован. Если откинуть те случаи, когда миокардиодистрофия сопровождает другие органические заболевания сердца (например, миокардит или клапанные пороки), то в узком смысле слова к дистрофии миокарда следует отнести лишь те заболевания мышц сердца, возникновение которых связано с авитаминозом, анемией, общим истощением, эндокринными расстройствами, резким физическим переутомлением, интоксикацией или аноксией. Именно так понимал миокардиодистрофию Ф. Ланг, который ввел это понятие, поэтому при постановке диагноза дистрофии миокарда необходимо также указывать и причину, обусловившую ее возникновение.

По данным Института акушерства и гинекологии АМН, характерным для беременных, страдающих миокардиодистрофией, является большая частота присоединения позднего токсикоза беременных (35,1%), преждевременного отхождения околоплодных вод (28,2%), слабости родовой деятельности (12,1%) и перинатальной смертности (6,2%). Осложнения родов наблюдались главным образом у тех рожениц, которые страдали поздним токсикозом беременных. Что касается состояния сердечной деятельности, то симптомы нарушения кровообращения наблюдались всего лишь в 7,7% случаев.

Лечение беременных, страдающих миокардиодистрофией, должно быть направлено на возможное устранение того заболевания, которое ее вызвало, на восстановление нарушенной компенсации сердечной деятельности и па ликвидацию присоединившихся осложнений беременности.

У подавляющего большинства больных наличие миокардиодистрофии не требует прерывания беременности.

Миокардит у беременных встречается нечасто и обычно в хронической или подострой форме. Возможно, что часть таких заболеваний идет под диагнозом миокардиодистрофии, так как во всех случаях миокардита имеются и симптомы миокардиодистрофии. Подавляющее большинство миокардитов — инфекционной этиологии. Чаще всего они возникают на почве ревматизма как инфекционно-аллергическая болезнь.

Ведение таких беременных проводится по тем же принципам, как и при миокардиодистрофии. При распознавании этого заболевания в ранние сроки беременности последняя подлежит прерыванию, при более поздних сроках вопрос решается индивидуально.

Заболевания миокарда, эндокарда и перикарда у беременных

Заболевания миокарда при беременности

Заболевания миокарда воспалительной и невоспалитсльной этиологии представлены миокардитами, миокардиодистрофиями, кардиосклерозом и миокардиопатиями.

Миокардит — воспалительное заболевание сердечной мышцы инфекционной, инфекционно-аллергической или инфекционно-токсической природы. Миокардиты при беременности могут быть обусловлены вирусной, бактериальной, гнойно-септической инфекцией, а также наблюдаются при паразитарных и протозойных инвазиях. У беременных женщин чаще встречаются ревмокардиты как первичные, так и развившиеся на фоне различных пороков. Беременность ухудшает течение болезни, поэтому миокардит в ранние сроки беременности является показанием к ее прерыванию. При неосложненном течении миокардита и отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний беременность сохраняется и протекает благополучно.

Миокардиодистрофии в основе своей имеют биохимические или метаболические нарушения в сердечной мышце, обусловленные эндокринными заболеваниями или интоксикацией, а также нарушением обмена веществ. Дистрофия миокарда не имеет четкой клинической картины, последняя обычно проявляется симптоматикой основного заболевания. При тяжелой тиреотоксической кардиодистрофии с мерцательной аритмией беременность противопоказана. Анемическая миокардиодистрофия проходит по мере излечения анемии, что обычно эффективно осуществляется.

Кардиомиопатии при беременности могут быть первичные и вторичные на фоне различных общих заболеваний. К первичным формам этой патологии относятся идиопатические гипертрофии миокарда необструктивного и обструктивного типа. При нетяжелой обструкции беременность протекает благоприятно, но следует помнить о генетической детерминированности этой патологии и риске рождения больного ребенка.

Болезни эндокарда при беременности

Различают острый, подострый и затяжной септический эндокардит при беременности. Обусловлено заболевание при беременности инфекцией (чаще стрепто- и стафилококками). Характеризуется разрастаниями (состоящими из фибрина, тромбоцитов, полиморфно-клеточных лейкоцитов) различного размера и формы на створках клапанов, сухожильных хордах и пристеночном эндокарде. Чаще поражаются митральный, аортальный или оба клапана. Беременность предрасполагает к развитию эндокардитов на фоне различных пороков, особенно при наличии инфекции.

Беременность при бактериальном эндокардите следует прерывать, хотя это небезопасно и может сопровождаться тромбо-эмболическими осложнениями и сердечной недостаточностью. В последующем, при благоприятном исходе болезни, беременность допустима через год.

Заболевания перикарда при беременности

Причиной болезни при беременности является инфекция (вирусная, бактериальная, грибковая, паразитарная). Могут развиваться перикардиты при коллагенозах, аллергических состояниях и метаболических нарушениях, а также при лучевом поражении, после операций на сердце. Констриктивный перикардит является противопоказанием для беременности.

Беременность и системная красная волчанка

Системная красная волчанка — аутоиммунное заболевание соединительной ткани. Встречается чаще у женщин репродуктивного возраста. Выявляется во время беременности, после родов и абортов, иногда после приема лекарственных средств (при индивидуальной непереносимости сульфаниламидов, антибиотиков), а также после стрессовых ситуаций (операции, простудные заболевания, психические травмы). Диагностическим критерием является наличие волчаночных клеток и специфических антител в крови.

Системная красная волчанка при беременности — формы и симптомы

Клиническое течение болезни может быть с медленным или быстрым прогрессированием. Различают следующие формы красной волчанки: висцеральную, эндокардитическую, полиартритическую, почечную, анемическую и нервно-психическую. Для нее характерна полиморфность симптомов: кожные проявления, кардиальные изменения, поражение легких, селезенки и лимфатических узлов, васкулиты и тромбоэмболические осложнения. Поражение почек с выраженными изменениями свидетельствует о прогрессировании заболевания, является труднообратимым процессом и может быстро приводить к летальному исходу. Беременность ухудшает состояние больной и в большинстве случаев противопоказана.

Беременность у женщин с оперированным сердцем

Этот контингент беременных женщин (даже после успешных оперативных вмешательств) следует рассматривать как страдающих заболеваниями сердца. Решение вопроса о допустимости беременности и родов у оперированных на сердце женщин должно приниматься с учетом эффективности операции, активности ревматического процесса, возможного рецидива болезни, легочной гипертензии, аритмий, сердечной недостаточности и др.

Операции на сердце выполняются и во время беременности (в 16-26 недель).

Ведение и лечение беременных женщин с заболеваниями сердца

Вопрос о возможности наступления беременности у женщин с заболеванием сердца должны решать совместно кардиолог (терапевт) и акушер-гинеколог. Если же беременность наступила, то они должны разработать план мероприятий по ее ведению, чтобы предупредить или своевременно выявить возможные осложнения. Если беременность необходимо прервать, то это делают в ранние сроки (до 12 недель).

Беременность противопоказана или показано прерывание ее в сроки до 12 недель при следующих состояниях:

любая форма анатомического поражения с явлениями недостаточности кровообращения или активности ревматического процесса;
бактериальный эндокардит;
резко выраженный митральный стеноз и комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза;
выраженный аортальный стеноз;
комбинированный аортальный порок;
коарктация аорты и стеноз устья легочной артерии;
пороки трехстворчатого клапана;
легочная гипертензия при любом пороке сердца;
пороки сердца в сочетании с артериальной гипертонией или хроническим гломерулонефритом;
все «синие» пороки сердца;
врожденные пороки «бледного» типа с признаками выраженной легочной гипертензии;
дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, а также открытый артериальный проток с выраженными симптомами обратного тока крови, увеличением правого сердца, признаками декомпенсации и легочной гипертензии;
острые и подострые формы миокардитов;
миокардиодистрофия и миокардиосклероз с нарушением функции проводящей системы и аритмией;
заболевания миокарда с недостаточностью кровообращения;
неполная хирургическая коррекция или возникновение рецидивов приобретенных либо врожденных заболеваний сердца.

Диспансерное наблюдение за беременными женщинами осуществляется акушером-гинекологом совместно с терапевтом и кардиологом с участием акушерки. Проводится тщательное обследование состояния сердечно-сосудистой системы и всех важнейших органов и систем каждые 2 недели, а при необходимости и чаще.

Все беременные женщины с заболеваниями сердечнососудистой системы госпитализируются в течение беременности не менее трех раз:

в сроки до 12 недель для полного обследования, постановки полного диагноза и решения вопроса о допустимости продолжения беременности, выработки тактики ведения и необходимой терапии;

в 28 — 32 недели беременности — в период наиболее неблагоприятных гемодинамических условий и максимальной нагрузки на сердце для проведения соответствующей терапии;

за 2 — 3 недели до родов для подготовки к родам, соответствующей терапии и выработки тактики ведения, способа родоразрешения.

При прогрессировании болезни, неэффективности лечебных мероприятий или появлении осложнений со стороны сердца (аритмии, сердечная недостаточность, тромбоэмболии, активность ревматического процесса) и беременности (гестозы, гипоксия плода, угроза невынашивания) показана немедленная госпитализация.

Прерывание беременности в поздние сроки целесообразно осуществлять операцией кесарево сечение.

Вопрос о лактации решается индивидуально, она нецелесообразна во всех случаях декомпенсации, нарушения кровообращения, активности ревматического процесса. Для подавления лактации применяется парлодел по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в день в течение двух недель. Диспансерное наблюдение продолжается акушером-гинекологом и терапевтом и в послеродовом периоде, затем женщины находятся под наблюдением кардиолога.

Комплексная терапия беременных с болезнями сердца включает. охранительный режим, лечебное питание, профилактику и лечение недостаточности кровообращения, повышение реактивности организма матери и плода, патогенетическое и симптоматическое лечение основного и сопутствующих заболеваний, профилактику и лечение гипоксии и ацидоза матери и плода.

Беременные женщины с полной компенсацией и отсутствием различных осложнений и сопутствующих заболеваний не нуждаются в специальных ограничениях физической нагрузки по сравнению со здоровыми беременными женщинами.

При всех декомпенсированных состояниях, сердечной недостаточности показан строгий постельный режим, нередки в условиях стационара.

Лекарственная терапия беременных с оперированным сердцем

Лекарственная терапия проводится по традиционным принципам кардиологии, но с учетом возможного ее влияния на плод. Известно, что у женщин с заболеваниями сердца чаще рождаются дети с врожденными пороками, в том числе с пороками сердца, которые в основном обусловлены многофакторными причинами. Пороки нередко обнаруживаются через несколько месяцев или лет после рождения. При лекарственной терапии важно учитывать сроки беременности: критическим в отношении тератогенности является фаза органогенеза (8 недель, для сердца — до 40 дней), после этого срока проявляется эмбриотоксическое действие фармакологических средств. Из гипотензивных средств в качестве скорой помощи предпочитают нитроглицерин — 1 таблетка под язык. Из антикоагулянтных средств в первые 10-12 недель и в последние 2-4 недели беременности назначают гепарин, а в остальные сроки — антикоагулянты непрямого действия. Назначают лекарственные средства, направленные на лечение гипоксии матери и плода (рибоксин, поливитамины, метионин, аскорбиновая кислота, 20 -40% раствор глюкозы, унитиол, трентал). Всегда показана оксигенотерапия.

Очень важно тщательное лечение заболевания миокарда, эндокарда и перикарда у беременных.