Обширный инфаркт передней стенки миокарда

Стандартный

ЭКГ при переднем инфаркте миокарда. Пример обширного инфаркта передней и переднебоковой стенки

Больная А. 50 лет. Клинический диагноз: ИБС, инфаркт миокарда 20/XII 1972 г. На ЭКГ 18/XII (2-е сутки после возникновения болей в области сердца): ритм синусовый, 63 в 1 мин. P-Q = 0,16 сек. Р = 0,09 сек. QRS = 0,08 сек. Q — Т = 0,44 сек. RII>RI> rIII > SIII, AQRS = + 35°. Ат= + 150°. QRS -Т= 115°. РII> РI > РII. Комплекс QRSI,aVL типа qRS. Комплексы RSII,III,aVF, rSV1,V2, RSV3 и зубец RV5.V6. RV5>RV6>RV4. Сегмент RS — TV6 слегка смещен вверх от изоэлектрической линии. Зубец ТI,aVL,V2=V6 отрицательный «коронарный».

Векторный анализ. Наличие отрицательного зубца TV2-V6 указывает на ориентацию вектора Т назад и вправо, что при учете острого болевого синдрома в области сердца и характерной формы зубца Т следует связать с развитием очаговой ишемии (а при соответствующих клинико-лабораторных данных и дальнейшей динамики ЭКГ — с интрамуральным мелкоочаговым инфарктом) передней и переднебоковой стенок левого желудочка и переднего отдела межжелудочковой перегородки.

На ЭКГ 20/XII (во время рецидива болей, через 2 часа после возникновения инфаркта): учащение синусового ритма — 80 сокращений в 1 мин. P-Q = 0,15 сек. Р = 0,10 сек. Q -Т = 0,39 сек. Резко сместился вверх от изолинии сегмент RS — ТI,aVL,V2-V5, слегка сместился вверх RS -Tve. Определяется реципрокное смещение вниз сегмента RS — ТIII aVr. Снизился и расщепился начальный RV2,V3 (появился небольшой QV2,V3) и образовался R’V2.V5. Глубина TI,aVL,V2-V5 уменьшилась в связи с подъемом сегмента RS — Т.

Такое резкое смещение вверх сегмента RS -TV2-V5 указывает на увеличение и отклонение вперед вектора S — Т, что наблюдается в фазе повреждения острого крупноочагового инфаркта миокарда переднебоковой стенки левого желудочка и переднеперегородочнои области. Крупноочаговый характер поражения подтверждают и появившиеся изменения QRSV2-V3.

Увеличение РI,II указывает на острую перегрузку левого предсердия. Уширение и деформация QRS (исчезновение SI и увеличение SIII), вероятно, обусловлены также неполной блокадой левой передней ветви пучка Гиса.

На последующих ЭКГ прослеживается обычная динамика обширного трансмурального инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка: промежуточная фаза изменений зубца Т в острой стадии (ЭКГ 22/XII), максимум второй инверсии зубца Т при переходе в подострую стадию (ЭКГ 8/1 1973 г.), стадия рубцевания с остающимися отрицательными, но менее глубокими Т и некоторым увеличением амплитуды RI,V6. Таким образом, трансмуральный инфаркт развился в той же области, где за 2 дня до него появились признаки острой очаговой ишемии, явившейся предвестником инфаркта.

Больной П. 45 лет. Клинический диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда переднеперегородочной области, переднебоковой стенки и верхушки левого желудочка 10/VI 1972 г. На ЭКГ 10/VI: ритм синусовый правильный, 68 в 1 мин. Р — Q = 0,16 сек. Р = 0, 10 сек. QRS = 0,09 сек. Q — Т= 0,36 сек. RI > RII> rIII RRV4). PII с плоской вершиной, низкий. Pv, двухфазный (+-). Сегмент RS -T,aVLV2 V6 резко смещен вверх от изоэлектрической линии и переходит в высокий зубец Т (в I отведении по типу «монофазной» кривой). RS — TV1 смещен вверх, сегмент RS — TII,III,aVF смещен вниз от изоэлектрической линии (реципрокное смещение).

Векторный анализ. Смещение сегмента RS-TI,aVL,V2-V6 вверх обусловлено увеличением и отклонением вперед вектора повреждения (S — Т), что связано с повреждением всей передней стенки левого желудочка. Смещение RS — ТI, V6 говорит об отклонении вектора S — Т влево, т. е. о распространении повреждения на переднебоковую стенку, а подъем RS -TV1, V2 — вправо, на переднеперегородочную область. Смещение RS — TaVL вверх и RS — ТII,III,aVF вниз указывает на отклонение вектора S — Т вверх, т. е. на распространение повреждения и на верхние отделы передней стенки. Однако наибольшее смещение RS — Т вверх в отведениях V3 и V4 указывает основное направление вектора вперед и вниз, в передневерхушечную область. Слегка увеличенный QII,III,aVF при относительно низком RIII,aVF, возможно, связано с постинфарктным рубцом в задненижней стенке левого желудочка.

Заключение. Острое нарушение коронарного кровообращения с обширным трансмуральным повреждением передней, переднебоковой стенки, верхушки левого желудочка и переднего отдела межжелудочковой перегородки (вероятно, развивающийся инфаркт миокарда). Гипертрофия миокарда левого желудочка. При соответствующем анамнезе нельзя исключить старые рубцовые изменения задненижней стенки левого желудочка.

На ЭКГ 22/VI. ритм синусовый правильный, 100 в 1 мин. По сравнению с ЭКГ 10/VI: увеличилась вторая фаза РI и отрицательная фаза PV1, стал двухфазным PV2; снизился RI,V1,V2,V5,V6; образовался QSaVL,V3,V4 и патологический QI,V5,V6; увеличилась амплитуда RII,III, aVF и уменьшился QIII,aVF (RIII>RII > rI; AQRS = + 95°). Сегмент RS — T во всех отведениях приблизился к изоэлектрической линии или стал изоэлектричным. Он остается патологически приподнятым в отведениях V3 и V4. Зубец TI,aVL,V4-V6 стал отрицательным «коронарным», а зубец ТV3 — двухфазным (+-).

Векторный анализ. Образование патологических Q.QS и снижение R в тех же отведениях, где на первой ЭКГ отмечался подъем сегмента RS — Т, указывает на развитие обширного трансмурального очага некроза. Векторный анализ позволяет определить область этого инфаркта в передней, передневерхушечной и переднебоковой стенках левого желудочка, так как патологический вектор Q, отклоняющийся от очага некроза, ориентирован к отрицательному полюсу осей отведений I,aVL,V3 — V6, т. е. назад и вправо как в верхний, так и в нижний октант пространства. Сочетание смещения RS — TV3,V4 вверх и QSV3,V4, образовавшегося вместо высокого R (см. ЭКГ 10/VI), указывает на трансмуральное поражение и образование аневризмы в передней и передневерхушечной областях левого желудочка. Глубоко поражена переднеперегородочная область (снижение rV1,V2 и QSV3 и переднебоковая стенка (QSaVL, резкое снижение RI,V5,V6 и увеличение Q в этих отведениях). Нормализация уровня RS — Т в большинстве отведений и появление коронарного отрицательного зубца Т говорят о завершении острой стадии и переходе в подострую стадию болезни. Отклонение электрической оси сердца вправо связано с переднебоковым инфарктом, а не с блокадой левой задней ветви, так как не уширился QRS и отклонение определилось вследствии увеличения QI и снижения RI.

Заключение. Синусовая тахикардия. Обширный трансмуральный инфаркт миокарда передней, переднебоковой стенки и верхушки левого желудочка (окончание острой стадии). Острая аневризма в передней и передневерхушечной области. Перегрузка левого предсердия.

Оглавление темы «ЭКГ при инфаркте миокарда»:

Макроскопия и микроскопия при инфаркте миокарда

У больного П. 60 лет. впервые сжимающие боли в области сердца возникли 20/XI 1995 г. С этого момента они стали носить периодический характер и обычно возникали во время ходьбы. Боли были нерезкие и быстро проходили после приема нитроглицерина. В ночь на 20/ХII разнился тяжелейший болевой статус, длившийся 2 часа. На другой день боли в области сердца продолжали беспокоить больного, но, несмотря на зто, он пошел на работу, откуда и был доставлен в Институт имени Склифосопского.

При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Границы сердца в пределах нормы, тоны глухие, определяется систолический шум на верхушке. Пульс 116 ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения. Арториалыюе давлонио 110/90 мм рт. ст. Дыхание учащено — 38 п минуту, поверхностное. При аускультации и перкуссии изменений в легких не обнаружено. Электрокардиографические данные показали, что у больного имеется обширный инфаркт передней и боковой стенок левого желудочка и недостаточность миокарда.

После проведенных лечебных мероприятий, состоявших в соблюдении строгого постельного режима и медикаментозного лечения (инъекции строфантина в 40% растворе глюкозы, камфары, приемы нитроглицерина), состояние больного улучшилось; боли в области сордца прошли и в дальнейшем его не беспокоили. Утром на 15-й день заболевания у больного внезапно развилась острая недостаточность лопого желудочка сердца, сопровождавшаяся отеком легких, что и привело к его быстрой гибели.

Клинический диагноз. Общий атеросклероз, коронарокардиосклероз, атеросклероз аорты. Обширный инфаркт миокарда передней боковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, недостаточность кровообращения. Эмфизема легких. Парез кишечника,

Макроскопическое исследование сердца. Размер сердца 12 X 11 X 5 см, вес 440 г. Эпикард значительно обложен жиром. В полости левого желудочка межтрабекулнрпые тромбы серого цвета. Мышца сердца серовато-красного цвета. В передней стенке левого желудочка имеется рубец размером 3х2 см. Рядом с ним, ближе к верхушке, находится участок мышечной ткани пестрого вида, распространяющийся на межжелудочковую перегородку, где подобные участки чередуются с небольшими, до 1 см, кровоизлияниями. Инфаркт распространяется до эпикарда и имеет размер 6х7 см. Коронарные сосуды сердца с. широким проспотом, на интиме их имеется большое число желто-белых бляшек, несколько суживающих их просвет.

Микроскопическое исследование сердца. Имеются обширные поля некротизированных мышечных волокон, не содержащих ядер. По краю этих участков располагается грануляционная ткань, богатая лейкоцитами. При окраске по Ван Гизону в ней обнаруживается большое количество тонких нежных коллагеновых волокон; кроме того, ткань богата новыми тонкостенными сосудами. На границе с грануляциями заметен глыбчатый распад некротизированных мышечных волокон.

В веночных артериях обнаружено большое количество липоидов, которые хорошо выявляются при окраске на жир. Местами замотпы кристаллы холестерина, вокруг которых отмечаются небольшие скопления круглоклеточных элементов. В некоторых участках огибающей ветви левой венечной артерии все слои сосудистой стенки содержат небольшие круглоклеточные инфильтраты.

Патологоанатомический диагноз. Атеросклероз аорты и резко выраженный атеросклероз венечных сосудов. Обширный инфаркт миокарда передней стенки и межжелудочковон перегородки со свежими кровоизлияниями и небольшими тромботическими наложениями в области верхушки сердца.

Заключение. Впервые боли в области сердца, носящие стенокардический характер, больной отметил за 1,5 месяца до смерти. После первого приступа болей (20/XI 1995 г), состояние его прогрессивно ухудшалось, отмечалась стенокардия напряжения. Один из ангинозных приступов (20/ХII) вызвал острое длительное парутоние коронарного кровообращения, причиной которого, можно думать, явилось функциональное расстройство венечного кровообращения, так как пи при макроскопическом, ни при гистологических исследованиях никаких указаний на тромбоз артерий сердца обнаружено не было. Отсутствие необходимого физического покоя (в состоянии ангинозного приступа больной вышел на работу) усугубило уже ранее возникшую недостаточность венечного кровообращения, что и послужило причиной обширного некроза сердечной мышцы.

Смерть больного была вызвана вновь возникшим нарушением венечного кровообращения. Это привело к развитию острой недостаточности левого желудочка сердца с последующей скоропостижной смертью. Анамнез и данные макро- и микроскопического исследовании сердца позволяют считать инфаркт двухнедельной давности.

Опыты на сердцах этой группы больных ставились в различные сроки, прошедшие с момента смерти (от 6 до 27 часов 50 минут).

Обширный инфаркт миокарда передней стенки или инфаркт миокарда переднесептальной области, передней и боковой стенок левого желудочка

При такой локализации инфаркта его характерные признаки регистрируются в грудных отведениях с V1 по V6 в отведениях от конечностей I и aVL и в отведениях по Небу Anterior и Inferior, а также нередко во II стандартном отведении. При обширном инфаркте миокарда передней стенки обязательно должны быть выражены реципрокные изменения в III и aVF отведениях и в отведении Dorsalis по Небу.

Эти реципрокные изменения проявляются снижением сегмента ST и появлением высокого положительного зубца Т в острую стадию инфаркта, а также в увеличении высоты зубца R по сравнению с предыдущей ЭКГ. Если при такой локализации инфаркта наблюдается снижение высоты зубцов RIII, aVF по сравнению с предыдущей ЭКГ или rIII, aVF очень малой амплитуды, то это указывает на распространение инфаркта миокарда и на заднюю стенку левого желудочка.

Одновременно с ростом высоты зубцов RIII, aVF иногда происходит увеличение амплитуды зубцов R в грудных отведениях V7V9. Если при переднем инфаркте миокарда наблюдается одновременно снижение амплитуды зубцов RV7V9 или появляются патологические зубцы QV7V9, которые сочетаются с подъемом сегмента STV7V9 и отрицательными зубцами TV7V9, то это указывает на распространение инфаркта также на базальные отделы задней стенки. При обширном инфаркте миокарда передней стенки сохраняют свое значение для диагноза все те признаки, которые были указаны ранее при раздельном описании инфарктов миокарда переднесептальной области, передней и боковой стенок левого желудочка. Изредка при такой локализации инфаркта регистрируются отрицательные зубцы UV4V6, I. Этот инфаркт обычно не переходит с передней стенки левого желудочка на переднюю стенку правого желудочка.

Обширный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка обычно обусловлен окклюзией основного ствола левой коронарной артерии или чаще ее ветви – передней нисходящей артерии. Инфаркт миокарда передней стенки нередко осложняется желудочковой экстрасистолией или желудочковой тахикардией, а также различными суправентрикулярными нарушениями ритма.

Нарушения атриовентрикулярной проводимости при переднем инфаркте наблюдаются сравнительно редко. Однако если они появляются, то обычно развиваются внезапно. Полная поперечная блокада при обширном инфаркте миокарда передней стенки резко увеличивает летальность больных (почти в 4 раза), в то время как при инфаркте задней стенки левого желудочка с полной поперечной блокадой смертность возрастает только в 2 раза. Нарушения проводимости при переднем инфаркте миокарда часто характеризуются стойкостью и сохраняются в течение длительного периода, так как они обусловлены некрозом клеток проводящей системы.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Читайте далее:

Инфаркт миокарда высоких отделов переднебоковой стенки левого желудочка, или высокий переднебоковой инфаркт миокарда

Об инфаркте миокарда высоких отделов переднебоковой стенки левого желудочка можно говорить в тех случаях, когда признаки инфаркта регистрируются изолированно в отведении aVL или в aVL и I стандартном отведениях. Одновременно могут наблюдаться реципрокные изменения в отведениях V1, V2 или реже в III и aVF, которые отмечаются нечасто. Реципрокные изменения проявляются в регистрации высокого зубца RV1,V2, снижении сегмента ST и появлении.

Написать ответ