Антидромная тахикардия

Антидромная ав реципрокная ПТ при синдроме WPW

По данным G. Bardy и соавт. (1984), из 374 больных, имевших один ДП, лишь у 22 (6%) удалось при ЭФИ вызвать приступ АВ антидромной реципрокной тахикардии. Выявилась связь между возникновением этой тахикардии и локализацией ДП. У 21 из 22 больных ДП присоединялись к свободным стенкам желудочков (16 — слева и 5 — справа), причем у 12 больных они находились в удалении от АВ узла/пучка Гиса на 4 см. Только у 1 больного ДП располагался в переднеперегородочной области.

Не было ни одного больного с заднеперегородочными ДП, прилегающими к АВ узлу, у которого можно было вызвать приступ антидромной тахикардии Тахикардия начинается с предсердной экстрасистолы, распространяющейся к желудочкам через ДП и блокированной у входа в АВ узел, что связано с более коротким ЭРП в ДП. Регистрируются мономорфные широкие, деформированные комплексы QRS, отражающие максимальное предвозбуждение желудочков. Полярность предельно большой волны А остается такой же, как и в период синусового ритма [Голицын С. П. 1981; Бутаев Т Д, 1985; Жданов А М, 1985; Гришкин Ю П. 1987; Grolleau R et al, 1970; Zipes D et al, 1974].

Частота тахикардического ритма: от 169 до 250 в 1 мин, в среднем она составляет 207 в 1 мин [Bardy G etal. 1984]. Инвертированные в отведениях II, III, aVF зубцы Р (если их удается распознать на ЭКГ) располагаются почти всегда с большим запаздыванием по отношению к началу комплексов QRS. На ЭКГ или ЧПЭКГ легко заметить, что ретроградное возбуждение ствола пучка Гиса (осцилляция Н) и предсердия (волна А) происходит во второй половине цикла R—R.

В наблюдениях G. Bardy и соавт (1984) эндокардиальный интервал V—А в среднем равнялся 181±39 мс с колебаниями от 105 до 265 мс. У 20 из 22 больных V—A (R—Р) был больше 4 (R—R)Это значит, что общее время ретроградного движения тахикардического импульса превышало время его антероградного движения (R—Р> Р—R). Между тем на участке Н—А (через АВ узел) импульс у этих больных, по-видимому, распространялся ускоренно.

Интервал Н—А в среднем равнялся 65±27 мс (от 30 до 110 мс), т. е был несколько короче, чем в общей популяции людей, не страдающих приступами АВ реципрокной тахикардии [Shenasa M. et al. 1982]. Ретроградный ЭРП АВ узла часто оказывался ниже 300 мс, что тоже указывало на облегченное ВА узловое проведение, вероятно, способствующее возникновению антидромной АВ реципрокной ПТ у части больных с синдромом WPW. Для воспроизведения антидромной ПТ при ЭФИ не требуется удлинения интервала Р— R (AH).

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский

Антидромная АВ реципрокная (круговая) ПТ при синдроме WPW

Она изучена слабее, чем ортодромная ПТ. Только у 8% больных с синдромом WPW, обследованных в нашей клинике, приступы тахикардии носили антидромный характер. А. А. Киркутис (1983) наблюдал такой вариант ПТ почти у 14% больных с синдромом WPW. По данным G. Bаrdy и соавт. (1984), из 374 больных, имевших один ДП, лишь у 22 (6%) удалось при ЭФИ вызвать приступ АВ антидромной реципрокной тахикардии. Выявилась связь между возникновением этой тахикардии и локализацией ДП. У 21 из 22 больных ДП присоединялись к свободным стенкам желудочков (16 — слева и 5 — справа), причем у 12 больных они находились в удалении от АВ узла/пучка Гиса на 4 см и больше. Только у 1 больного ДП располагался в переднеперегородочной области. Не было ни одного больного с заднеперегородочными ДП, прилегающими к АВ узлу, у которого можно было вызвать приступ антидромной тахикардии

Рис 111

Воспроизведение приступа АВ реципрокной атидромной 1ахикардии у больного с синдромом WPW

После двух Стасовых комплексов — 8 стимулов с частотой 2,2.0 в 1 мин, выявляющих волны Д вслед за 8-м стимулом начинается (стрелка) приступ антидромной тахикардии с частотой 102 и 1 мин интервал R — Р’ — 310 мс (медленное ретроградное проведение), R — Р’ > Р’—R, или V — А’> А’ — V

ЭКГ. Тахикардия начинается с предсердной экстрасистолы, распространяющейся к желудочкам через ДП и блокированной у входа в АВ узел, что связано с более коротким ЭРП в ДП Регистрируются мономорфные широкие, деформированные комплексы QRS, отражающие максимальное предвозбуждение желудочков (рис 111) Полярность предельно большой волны А остается такой же, как и в период синусового ритма [Голицын С. П, 1981; Бутаев Т Д, 1985; Жданов А М, 1985; Гришкин Ю П. 1987; Groleau R еt а1, 1970; Zipes D еt а1, 1974]

Частота тахикардического ритма: от 169 до 250 в 1 мин, в среднем она составляет 207 в 1 мин [Баrdу G еt а1. 1984]. Инвертированные в отведениях II, III, аVF зубцы Р’ (если их удается распознать на ЭКГ) располагаются почти всегда с большим запаздыванием по отношению к началу комплексов QRS (рис 112). На ЭПГ или ЧПЭКГ легко заметить, что ретроградное возбуждение ствола пучка Гиса (осцилляция Н) и предсердия (волна А) происходит во второй половине цикла R—R.

В наблюдениях О. Вагёу и соавт (1984) эндокардиальный интервал V—А в среднем равнялся 181 ±39 мс с колебаниями от 105 до 265 мс У 20 из 22 больных V—А (К— Р’) был больше (К—К). Это значит, что общее время ретроградного движения тахикардического импульса превышало время его антероградного движения (К—Р’> Р’—К) (рис 113). Между тем на участке Н—А (через АВ узел) импульс у этих больных, по-видимому, распространялся ускоренно. Интервал Н—А в среднем равнялся 65 ± ±27 мс (от 30 до 110 мс), т. е был несколько короче, чем в общей популяции людей, не страдающих приступами АВ реципрокной тахикардии [Shenasа М. е! а1. 1982]. Ретроградный ЭРП АВ узла часто оказывался ниже 300 мс, что тоже указывало на облегченное ВА узловое проведение, вероятно, способствующее возникновению антидромной АВ реципрокной ПТ у части больных с синдромом WPW. Для воспроизведения антидромной ПТ при ЭФИ не требуется удлинения интервала Р— К (А-Н)

Рис. 112

АВ реципрокная антидромная ПТ

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии возникают по механизму повторного входа возбуждения. Контур его находится внутри синусового узла или предсердий либо, что бывает гораздо чаще, внутри АВ-узла. либо в нем участвуют дополнительные пути проведения между желудочками и предсердиями. Эти пути могут быть скрытыми ( ортодромная тахикардия ) либо явными. Явный дополнительный путь проведения, то есть такой путь, проведение по которому осуществляется и при синусовом ритме, ведет к синдрому WPW. При синдроме WPW возможны и ортодромная тахикардия (импульс проводится от предсердий к желудочкам через АВ-узел, обратно — по дополнительному пути), и антидромная тахикардия (от предсердий к желудочкам — по дополнительному пути, обратно — через АВ-узел).

При антидромной тахикардии наблюдаются широкие комплексы QRS. при всех остальных — узкие (если нет аберрантного проведения).

В отсутствие синдрома WPW более чем 90% наджелудочковых тахикардии — это либо АВ-узловая реципрокная тахикардия. либо ортодромная тахикардия с участием скрытого дополнительного пути проведения.