Облитерирующий атеросклероз. Классификация, клиника и диагностика
20 Ноября в 23:41 6023 0
Накопленный опыт позволил выявить специфические особенности облитерирующих заболеваний артерий конечностей. Ряд моментов заставляет трактовать эти заболевания как самостоятельные, где общим является лишь клиника финального периода. К строгому разграничению облитерирующих процессов в периферических сосудах обязывают патоморфологические изменения сосудов, клинические проявления и методы лечения, эффективные при атеросклерозе и оказывающиеся почти бессильными при облитерирующем тромбангиите.
Среди множества классификаций, представляющих больше исторический интерес, наиболее целесообразной для клинического применения следует считать классификацию Фонтейна с некоторыми добавлениями. Согласно ей, в клиническом течении облитерирующих заболеваний различают три клинические формы, четыре стадии и две фазы.
Мы придерживаемся следующей классификации облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий,
1. Клинические формы:
- атеросклероз;
- тромбангиит;
- аортоартериит.
2. Стадии для всех форм заболеваний:
- I стадия — начальная;
- II стадия — перемежающейся хромоты;
- III стадия — прегангренозная;
- IV стадия — гангренозная.
3. По степени компенсации коллатерального кровообращения:
- компенсированная;
- субкомпенсированная;
- декомпенсированная.
4. По фазам заболевания:
- ремиссии;
- обострения.
5. По характеру патологического процесса:
- сегментарное поражение;
- диффузное поражение;
- дистальная форма;
- многоэтажное (мультифокальное) поражение.
Стадии заболевания часто не зависят от распространенности атеросклеротического процесса. Данные ангиографических исследований не всегда соответствуют клиническим проявлениям. При видимой функциональной недостаточности кровообращения нет выраженных нарушений микроциркуляции и ткани жизнеспособны.
Представленная классификация понятна, проста и дает четкие ориентиры практическому врачу. Несмотря на то что в клинической практике облитерирующие заболевания артерий встречаются довольно часто, процент диагностических ошибок достаточно высокий и колеблется по данным разных авторов от 0 до 25%. Следует отметить, что для атеросклероза во многих случаях характерна бессимптомность процесса, что можно объяснить развитием и раскрытием коллатералей.
Для I стадии облитерирующего атеросклероза характерно ощущение зябкости, похолодания стоп даже в теплую погоду, появление парестезии в виде легкого преходящего чувства жжения, покалывания, тяжесть в ногах, бледность кожи стопы и пальцев, периодически сменяющаяся ярко-розовой окраской.
II стадия характеризуется перемежающейся хромотой и более ранним уставанием одной конечности, неприятными ощущениями в икроножных мышцах, появлением стойкого цианоза пальцев, ангидрозом, огрублением и ломкостью ногтей, гиперкератозом. Имеет место нечеткий симптом плантарной ишемии. Отмечается снижение или отсутствие пульсации на сосудах стоп.
III стадия — усиливается перемежающаяся хромота, укорачивается расстояние, которое больной может пройти без остановки, удлиняются остановки, появляются боли в покое в пальцах стопы и в стопе («прегангренозная стадия»). Мышцы голени атрофируются, кожа истончается, волосы выпадают, появляются трещины на пальцах и в межпальцевых промежутках стоп. Кожа дистальных отделов конечностей принимает мраморную окраску.
IV стадия — перемежающаяся хромота прогрессирует, остановки делаются через каждые 40-50 шагов. Дистальные отделы стопы становятся медно-красного цвета. Появляются отек стопы и трофические язвы. Боли нестерпимые, особенно по ночам. Повышается температура, иногда наступает септическое состояние. Появление гангрены свидетельствует о необратимости процесса, о его распространении за пределы видимого некроза. В этой стадии ради спасения жизни больного необходимо своевременно произвести ампутацию конечности, ибо больные становятся истинными мучениками — не спят из-за болей, принимают характерную позу «куклы», прижимают согнутую в коленном суставе больную ногу к животу, охватив ее руками, и сидят так часами, сдавливая подколенную вену и создавая таким образом застой крови в конечности. При этом боли в какой-то степени смягчаются. Характеризуя эти боли, пациенты говорят, что «в палец воткнули гвоздь или горящий уголек». Боли не снимаются инъекциями морфия и пантопона. Больные измучены, истощены и соглашаются на ампутацию конечности.
Такова классическая картина облитерирующего атеросклероза. Приведенные стадии схематичны. Немало случаев, когда течение процесса не укладывается в схему и начинается стремительное и тяжелое развитие болезни. Это так называемая злокачественная форма (В.Л. Лебедев).
В клинике облитерирующих заболеваний красной нитью проходит симптом боли. Именно этот симптом в различных проявлениях и с различной силой мучает больных, лишая их покоя и сна, расстраивает психику.
Симптоматика облитерирующего атеросклероза сходна с клиникой облитерирующего тромбангиита. Но основная масса больных с облитерирующим атеросклерозом отмечена в возрасте старше 50 лет, хотя иногда симптомы атеросклероза наблюдаются и в более молодом возрасте. Процесс в сосудах при облитерирующем атеросклерозе развивается медленно, благодаря чему смягчается тяжесть недостаточности кровообращения. Для атеросклероза характерно постепенное развитие симптомов. На первое место выступает симптом перемежающейся хромоты. Именно боли, возникающие при движении, заставляют больного обратиться к врачу.
Характерным для облитерирующего атеросклероза в I—II стадии являются отсутствие или незначительные боли в покое. Наиболее ранние признаки заболевания — это повышенная чувствительность к холоду, зябкость и онемение пальцев стоп. Иногда облитерирующий атеросклероз с мало выраженной симптоматикой вдруг проявляет себя бурной картиной с тромбозом магистрального ствола. Для облитерирующего атеросклероза характерно раннее исчезновение пульса на артериях стоп, появление перемежающейся хромоты. С течением времени пульс исчезает и на бедренных артериях.
Среди ангиологов находит широкое признание классификация А.В. Покровского. При I стадии боли в нижних конечностях появляются при большой физической нагрузке, т.е. при ходьбе на расстояние больше 1 км. При II стадии боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние в 200 м принято за условный критерий. Если больной проходит обычным шагом больше 200 м, то его состояние определяют как II А стадию ишемии. При II Б стадии больной обычным шагом без боли проходит расстояние меньше 200 м. При III стадии больной без боли может проходить менее 25 м и появляются боли в покое. IV стадия ишемии характеризуется язвенно-некротическими изменениями тканей конечности.
В диагностическом плане следует помнить об облитерирующем тромбангиите, или болезни Бюргера. Это заболевание наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Одним из основных симптомов, отличающим его от других заболеваний периферических артерией, является мигрирующий тромбофлебит, при котором поражение поверхностных вен сопровождается всеми признаками воспаления: болезненностью, гиперемией, инфильтрацией тканей. Второй симптом характеризуется наличием пастозности и отека конечности, что свидетельствует о нарушении оттока крови в системе не только поверхностных, но и глубоких вен. Нередко наблюдается острая ишемия в том или ином отделе конечности, особенно в пальцах стоп. Развивающаяся в таких случаях гангрена конечности часто протекает по типу влажной. Именно при этом заболевании наиболее четко на первый план выступают изменения в стенках сосудов воспалительного характера. При облитерирующем тромбангиите процесс начинается с воспаления стенок вен и образования здесь тромбов. Оба эти процесса через центральную нервную систему вызывают спазм периферических артерий.
При всей характерности клиники облитерирующих заболеваний возможны диагностические ошибки. Такие заболевания, как плоскостопие, остеоартрозы, ревматические артриты, старческий остеопороз, пяточные шпоры, тромбофлебит, невриты, спондилоартрозы с вторичным корешковым синдромом имеют аналогичные симптомы и могут скрадывать клинику заболевания артерий.
В 1946 г. Р. Лериш описал 30 случаев хронических тромбооблитерирующих поражений терминального отдела аорты и области бифуркации, что позднее и было названо синдромом Лериша, или «синдромом терминальной аорты». Симптомы, характерные для синдрома Лериша: утомляемость нижних конечностей, слабость в ногах при ходьбе и стоянии, болезненные судороги в икроножных мышцах вначале без перемежающейся хромоты. Начальные боли обычно локализуются в поясничной области и ягодицах, симулируя люмбоишиалгию. Характерным симптомом является импотенция. Пульс на бедренных артериях отсутствует. При окклюзии до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии коллатеральное кровообращение осуществляется за счет поясничных артерий. При окклюзии на уровне почечных артерий анастомозы развиваются между системой верхней брыжеечной артерии и геморроидальными через анастомозы дуги Риолана, через системы левой толстокишечной, верхней и средней геморроидальными с нижними геморроидальными артериями. В классических случаях процесс развития заболевания может длиться 5-10 лет без тяжелых симптомов расстройства кровообращения. В других случаях быстро нарастают трофические расстройства кровообращения и развивается гангрена.
В постановке диагноза, определении стадии заболевания и решении вопроса о лечебной тактике при облитерирующем атеросклерозе большую роль играют функциональные и инструментальные методы исследования с применением новейших технологий, о которых было сказано выше.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
Облитерирующий атеросклероз сосудов.
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей это длительно протекающее заболевание, в основе которого лежит снижение кровоснабжения мышц ног с развитием синдрома перемежающейся хромоты. Это — одна из наиболее частых сосудистых патологий, с которой приходится сталкиваться врачу. В более чем 80% случаев причиной заболевания являются атеросклеротические поражения сосудов, питающих нижние конечности, с образованием в стенке артерий бляшек, суживающих (стеноз) либо полностью обтурирующих (окклюзия) ее просвет. Атеросклероз является системным заболеванием. У многих больных с поражением артерий ног выявляются также поражения других сосудистых бассейнов, в частности сосудов сердца и головного мозга.
Факторы риска развития облитерирующих заболеваний сосудов ног:
курение, повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, сахарный диабет, гиподинамия, гипотиреоидизм, болезни почек, неблагоприятные факторы внешней среды (переохлаждения).
При атеросклерозе могут поражаться различные участки аорты, что в свою очередь определяет симптомы и прогноз болезни. Синдром Лериша возникает при тромбозе конечной части брюшной аорты и подвздошных артерий. При этом нарушение циркуляции крови происходит в артериях нижних конечностей и органов малого таза. Среди артерий нижних конечностей чаще всего атеросклерозом поражаются бедренные артерии (проходят в области бедра), подколенные артерии (проходят в области подколенной ямки) и большеберцовые артерии.
КЛАССИФИКАЦИЯ СТАДИЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Возможность безболевой ходьбы лежит в основе классификации хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по тяжести заболевания — классификации Фонтейна-Покровского, которая приведена ниже.
1 стадия. боли в ноге появляются только после достаточно длительной ходьбы (около 1 км)
2а стадия: пациент проходит (средним шагом) более 200 м
2б стадия: пациент проходит менее 200 м
3а стадия: характерно появление «боли покоя”, то есть боли, возникающей в горизонтальном положении, что вынуждает больного периодически опускать ногу вниз (до 3-4 раз за ночь)
3б стадия: (критическая ишемия) — появляется ишемический отек голени и стопы. Пациент вынужден опускать ногу более 3-4 раз за ночь
4а стадия: (критическая ишемия) — развиваются некротические изменения в пальцах стопы,
4б стадия: гангрена стопы или голени
Основным симптомом закупорки артерий является перемежающаяся хромота, проявляющаяся болями в икроножных мышцах, которые появляются при ходьбе и исчезают после кратковременного отдыха. Перемежающаяся хромота усиливается при быстрой ходьбе, а также подъеме по лестнице или в гору. Естественное течение этого заболевания связано с прогрессирующим ухудшением. Обычно нарастание симптомов ишемии происходит медленно, но это справедливо лишь до тех пор, пока не произойдет тромбоз. Тогда клиническое течение может резко ухудшиться.
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей – диагностика и тактика лечения
К.м.н. В.Н. Оболенский, к.м.н. Д.В. Яншин, к.м.н. Г.А. Исаев, А.А. Плотников
ГКБ № 13, НИИСП им. Н.В. Склифосовского, Москва
Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей страдает 2–3% населения, среди которых на долю облитерирующего атеросклероза артерий приходится 80–90% [1,2]. Из всех пациентов, страдающих этим заболеванием, каждый второй умирает в течение 10 лет от появления первых симптомов, если пациент не начнет лечиться у врача; ежегодно это заболевание становится причиной ампутации конечностей у 35 тыс. пациентов. Социальная значимость проблемы лечения этих больных определяется не только распространенностью данной патологии, но и значительным числом среди этих пациентов людей трудоспособного возраста и их инвалидизацией.
Наиболее точным определением следует считать ХОЗАНК (хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей). Используемые термины «заболевания периферических артерий», «заболевания периферических сосудов», «облитерирующий атеросклероз» и другие более расплывчаты и выходят за рамки рассматриваемой патологии.
Ранние стадии ХОЗАНК протекают бессимптомно; появление и нарастание клинических признаков – чувство онемения и зябкость стоп, снижение чувствительности дистальных отделов стоп, снижение оволосения голеней, атрофия мышц, перемежающаяся хромота (боли в мышцах голеней при физической нагрузке), боли в покое при горизонтальном положении конечности, образование болезненных трофических язв (чаще локализуются на дорсальной и боковых поверхностях пальцев, на тыле стопы, по передне–латеральной поверхности голени) и развитие гангрены – свидетельствуют о запущенности процесса. В то же время жалобы пациентов на боли, онемение и судороги в нижних конечностях, связанные с положением тела, боли в покое в вертикальном положении, наличие трофических язв других локализаций могут быть проявлением иных заболеваний – грыжа межпозвоночного диска с корешковым синдромом, ишиалгия и прочая неврологическая патология, хроническая венозная недостаточность, синдром Марторелла, криоглобулинемические васкулиты, осложнения сахарного диабета, ангиодисплазии и т.д.
По данным многочисленных исследований, частота наиболее часто возникающего симптома ХОЗАНК (перемежающейся хромоты) составляет от 0,4 до 14,4% населения, распространенность связана с полом и возрастом (мужчины заболевают в 1,5–2 раза чаще, чем женщины); критическая ишемия (боль в покое, трофические язвы, гангрены) составляет около 0,25% населения; бессимптомная стадия встречается намного чаще – от 0,9 до 22% людей [3].
Следует также отметить, что наличие ХОЗАНК указывает и на высокую вероятность атеросклеротического поражения других артерий, в частности, коронарных и сонных. Риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта у таких пациентов в разы выше; среди больных с критической ишемией летальность в течение года составляет 20 – 22%, в течение 5 лет – до 70%, причем смертность от сердечно–сосудистой потологии в 5 раз выше, чем при других заболеваниях.
Факторы риска развития ХОЗАНК
Табакокурение повышает риск развития заболевания в 3 раза, наличие сахарного диабета – в 2–4 раза, артериальной гипертензии – в 2,5 раза, хронических воспалительных процессов – в 2 раза; слабая корреляция выявлена между риском развития ХОЗАНК и ожирением, гиперлипидемией и гиподинамией. По данным разных авторов, мужчины заболевают ХОЗАНК в среднем в 1,5 раза чаще, чем женщины.
Классификация
Классификация ХОЗАНК представлена в таблицах 1 и 2.
Таблица 1. Классификация степеней тяжести острой критической ишемии по Резерфорду
