История атеросклероза

Стандартный

История изучения холестерина и атеросклероза

1500 г . до н.э. – найдены папирусы в Древнем Египте, в которых подробно описывалась болезнь атеросклероз.

1500 г . – Леонардо да Винчи писал, что «у стариков сосуды ограничивают прохождение крови».

1768 г . – Геберден отмечал, что «при грудной жабе сыворотка жирная, как сливки».

1778 г . – Дженнер дополнил: «сердце перегружено жиром, сосуды прячутся в этом веществе».

1833 г . – Лобштейн предложил термин «атеросклероз».

1905 г . – Геррик, Образцов и Стражеско описали внезапную закупорку коронарных артерий.

1908 г . – Игнатовским воспроизведен атеросклероз у кроликов путем вскармливания им молока и яичных желтков.

1912 г . – Стуки показал, что скармливание подсолнечного масла и рыбьего жира не вызывает атеросклероза.

1913 г . – Аничков и Халатов показали, что скармливание чистого холестерина вызывает атеросклероз у кроликов.

1939 г . – Мюллер идентифицировал семейную гиперхолестеринемию как наследственное заболевание.

1950 г . – Блох, Линен расшифровали путь биосинтеза холестерина.

1960 г . – Качадурьян, Фредриксон описали гомозиготную и гетерозиготную гиперхолестеринемию.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Клиническая значимость и возможность предупреждения

Клиническая значимость атеросклероза

Атеросклероз — процесс, лежащий в основе большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы. Атеросклероз также осложняет течение сахарного диабета, являясь одной из причин многих осложнений этой болезни.

Хорошо известно, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место в общей структуре смертности в любой развитой стране. Россия в этом плане не является исключением, однако абсолютные цифры смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России значительно выше, чем в других странах. Так, стандартизованный по возрасту показатель смертности от ИБС на 100 тыс. населения составлял в 1995–1998 гг. в России у мужчин 330,2, в то же время во Франции аналогичный показатель равнялся 49,1.

История изучения атеросклероза

Термин «атеросклероз» был впервые использован Marchand в 1904 г. для обозначения специального типа артериосклероза. Приставка «атеро» взята из греческого языка и буквально переводится как «густая каша». Термином «атеросклероз» обозначали процесс аморфной аккумуляции липидов в интиме артерий. Попытки воспроизвести атеросклероз экспериментально с помощью различных повреждающих артерии веществ (адреналина, дигиталиса, хлорида бария, патогенных бактерий) оказались безуспешными. И лишь в 1908 г. русские ученые А. Игнатовский и С. Салтыков впервые экспериментально воспроизвели атеросклероз, скармливая кроликам мясо, молоко и яйца. Вскоре было показано, что атеросклероз в эксперименте можно вызвать, лишь используя продукты, в которых содержится холестерин. В 1913 г. русские ученые Н. Аничков и С. Халатов и независимо от них немецкие ученые I. Wacker и W. Hueck вызвали типичные атеросклеротические изменения в артериях кроликов, скармливая им чистый холестерин, растворенный в масле.

Что такое холестерин

Холестерин, а также триглицериды и фосфолипиды относятся к классу липидов. Эти соединения представляют собой эфиры длинноцепочечных жирных кислот и в качестве липидного компонента входят в состав липопротеинов. Липопротеины фактически являются переносчиками липидов между тканями и органами. Гидрофобный характер липидов исключает их транспорт в плазме в свободном виде.

Холестерин является абсолютно необходимым для жизнедеятельности организма, он входит в состав клеточных мембран. Кроме того, холестерин — предшественник стероидных гормонов, а также витамина D. Триглицериды играют большую роль в процессе накопления энергии в организме.

Холестерин поступает в организм с пищей, он также синтезируется в самом организме. Обычное потребление холестерина с пищей составляет 200—500 мг в день. Холестерин абсорбируется из кишечника не полностью, а всего на 30—60%. Часть всосавшегося из кишечника холестерина секретируется обратно в кишечник с желчью. В самом организме холестерин синтезируется примерно в таком же количестве, в каком он поступает в организм с пищей. Биосинтез холестерина усиливается при потреблении высококалорийной диеты, а также при ожирении.

Биосинтез холестерина происходит в печени, кишечнике и центральной нервной системе. Это сложный процесс, одним из его этапов является превращение 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзима А в мевалоновую кислоту. Для процесса необходим фермент HMG-CoA-редуктаза. Именно на этот фермент действуют препараты-ингибиторы HMG-CoA-редуктазы, иначе называемые статинами.

Гиперхолестеринемия и атеросклероз

Давно замечено, что повышенный уровень холестерина в крови значительно увеличивает риск заболевания ишемической болезнью сердца. В тех странах, где средний уровень холестерина в популяции невысок (Китай, Индонезия, Япония), смертность от ИБС также невелика. В странах, где уровень холестерина в крови высок (большинство стран Запада), ИБС, напротив, является наиболее частой причиной смерти.

Средний уровень холестерина в популяции напрямую связан с диетой. Резкое увеличение заболеваемости и смертности от ИБС, наблюдавшееся в странах Запада в первой половине ХХ в. было напрямую связано с возросшим потреблением жира, в первую очередь в виде жирных мясных продуктов. Кроме того, на этот процесс повлияли значительный рост распространенности курения и существенное снижение физической активности населения.

Внутри популяции также существует четкая связь между заболеваемостью и смертностью от ИБС с уровнем холестерина в крови. Этот факт был доказан во многих крупных эпидемиологических исследованиях. Так, во Фремингемском исследовании было показано, что вероятность возникновения ИБС в популяции находится в прямой зависимости от содержания холестерина в крови. В исследовании MRFIT (The Multiple Risk Factor Intervention Trial) было показано, что 10-летняя смертность от ИБС прямо зависит от концентрации холестерина в крови.

Образование атеросклеротических бляшек

Первые проявления атеросклероза могут возникать в самом раннем возрасте. Они выражаются так называемыми липидными пятнами, их появление связано с местным отложением липопротеинов в интиме артерий. Именно из этих пятен могут развиваться атеросклеротические бляшки. Липопротеины содержат холестерин и триглицериды, а также белки и фосфолипиды, которые делают липопротеиды водорастворимыми. Атерогенными липопротеинами являются липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Накоплению липопротеинов в интиме способствуют повышенная концентрация холестерина в плазме, а также низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, малоподвижный образ жизни, ожирение.

Накапливающиеся в интиме липопротеины частично связываются с межклеточным веществом. Отсутствие в последнем антиоксидантов способствует окислению липопротеинов и развитию процесса местного воспаления. Это, в свою очередь, способствует адгезии лейкоцитов из плазмы и миграции их к интиму. Начинается лейкоцитарная инфильтрация, в липидных пятнах лейкоциты превращаются в макрофаги, делятся и активно синтезируют рецепторы к модифицированным липопротеинам. Поглощая липопротеины, макрофаги превращаются в нагруженные липидами ксантомные клетки. Все это приводит к утолщению интимы, накоплению в ней гладкомышечных клеток и межклеточного вещества. Из него образуется фиброзная покрышка, под которой лежат ксантомные клетки. При их гибели возникает богатая липидами атероматозная масса.

На ранних этапах атеросклероза бляшки никак не нарушают процесс кровотока и не проявляются клинически. Первоначально бляшка растет вне просвета сосуда, вызывая лишь увеличение его диаметра. Однако со временем атеросклеротические бляшки постепенно сужают просвет сосуда и вызывают нарушения кровообращения. Возникновение атеросклеротического стеноза приводит к стабильному снижению кровотока, проявления которого в клинике зависят от локализации процесса. Так, при стенозах в коронарных артериях вследствие увеличения кровотока, вызванного физической нагрузкой, появляется ишемия миокарда, выражающаяся приступом стенокардии. Аналогичный процесс в артериях нижних конечностей приводит к их ишемии и так называемой перемежающейся хромоте.

Не всегда, однако, даже полная закупорка (окклюзия) артерии бляшкой приводит к инфаркту. Повторяющаяся ишемия может способствовать развитию коллатерального кровообращения и смягчать последствия окклюзии.

На поздних стадиях развития атеросклероза возникают нарушения в свертывающей системе крови. На поверхности бляшек появляются мелкие разрывы, наблюдается адгезия тромбоцитов, образуются тромбы, внезапно полностью закупоривающие просвет сосуда. Этот процесс приводит к таким сердечно-сосудистым катастрофам, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Атеросклеротические бляшки часто обызвествляются, этот процесс во многом напоминает остеогенез.

Определение холестерина в крови

Повышение концентрации холестерина в крови происходит задолго до появления клинических признаков болезни, поэтому своевременное выявление гиперхолестеринемии — важнейшая задача практикующего врача. Определение холестерина в крови должно быть обязательным элементом обследования всех больных, обращающихся к терапевту и кардиологу: мужчин — начиная с 30 лет, женщин — с 40 лет. В ряде случаев (например, при наличии факторов риска ИБС, в первую очередь неблагоприятной наследственности) определение холестерина в крови следует рекомендовать и в более молодом возрасте.

Гиперлипидемию лучше всего выявлять, определяя концентрацию холестерина в сыворотке, взятой утром натощак. Измерения следует проводить в специализированной лаборатории с использованием стандартизации. Необходимо помнить, что существуют различные фракции холестерина, роль которых в развитии атеросклероза неодинакова. Поэтому для врача желательно иметь данные не только об уровне общего холестерина, но и знать содержание его фракций. Наиболее атерогенны ЛПНП. Липопротеиды высокой плотности, напротив, играют защитную роль, их снижение рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Важно также определить содержание триглицеридов в крови: их повышение свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.

Клинические проявления атеросклероза

Атеросклероз поражает различные органы. Как отмечалось выше, в первую очередь от него страдают коронарные артерии. Значительные изменения возникают в сонных артериях, артериях головного мозга, грудной и брюшной аорте, артериях почек, артериях нижних конечностей.

При выявлении нарушений содержания холестерина в крови врач должен обязательно сопоставить эти данные с данными клинических и инструментальных обследований. Клинические проявления атеросклероза — стенокардия, признаки недостаточности сосудов головного мозга, перемежающаяся хромота. При осмотре глазного дна выявляются признаки атеросклероза мелких артерий, при эхокардиографии отчетливо видны признаки атеросклероза сердечных клапанов, аорты.

Следует помнить, что на содержание холестерина в крови могут влиять различные сопутствующие заболевания и факторы риска. В частности, курение и низкая физическая активность способствуют повышению уровня холестерина в крови. Снижение функции щитовидной железы является нередко причиной гиперхолестеринемии.

Ранее высказывалось мнение, что повышение уровня холестерина в крови является защитной компенсаторной реакцией организма и поэтому не всегда требует мер по его снижению. Более того, предполагалось, что значительное снижение содержания холестерина в крови может предрасполагать к развитию ряда других заболеваний, в первую очередь онкологических. Однако исследования показали, что зарегистрированная повышенная смертность больных некардиологическими заболеваниями при сниженном уровне холестерина в крови лишь отражает тяжесть этих заболеваний и что пониженный уровень холестерина ни в коем случае не является причиной повышения смертности.

В настоящее время стало очевидным, что в любом случае повышение холестерина в крови требует принятия мер по его нормализации. Однако активность этих мер в значительной степени определяется наличием или отсутствием клинических признаков атеросклероза. Если у лиц с гиперхолестеринемией и отсутствием признаков сердечно-сосудистых заболеваний врач должен, в первую очередь, использовать меры немедикаментозного воздействия, то у больных с уже имеющимися заболеваниями (ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом) и тем более при наличии осложнений этих заболеваний (инфаркта миокарда, инсульта) врач обязан в дополнение назначить препараты, снижающие уровень холестерина в крови.

Роль диеты и других немедикаментозных воздействий

Снижения уровня холестерина в крови можно добиться, используя меры немедикаментозного воздействия. К ним относятся модификация диеты, уменьшение массы тела, увеличение физической активности, отказ от курения.

Коррекция диеты подразумевает снижение общей калорийности пищи и потребления животных жиров плюс одновременное увеличение потребления растительных жиров, клетчатки. Показано, что с помощью диеты можно снизить содержание холестерина в крови в среднем на 10—15%. В ряде исследований ставилась задача оценить, можно ли с помощью модификации диеты уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений. Так, в ходе исследования, проводившегося в США в 80-х гг. ХХ в. (The Los Angeles Veterans Administration study), 846 лиц (возраст — 55—89 лет) с повышенным уровнем холестерина в крови (у 25% были признаки ИБС) с помощью рандомизации разделили на 2 группы: одна группа (контрольная) продолжала соблюдать обычную диету, содержащую в среднем 40% жира (большую часть из которого составляют насыщенные жирные кислоты); другой группе (экспериментальной) рекомендовали диету со сниженным на 50% содержанием холестерина и с соотношением полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным жирным кислотам 2:1. Через 8 лет наблюдения было отмечено, что уровень холестерина в экспериментальной группе снизился на 13%. Коронарные события реже регистрировались в экспериментальной группе, однако различие с контрольной группой оказалось статистически недостоверным. Различий в смертности между группами также выявлено не было, более того, наблюдалась тенденция к более высокой смертности от некардиологических причин в группе, получавшей гипохолестериновую диету.

В исследовании, проводившемся в Норвегии (The Oslo Study Diet and Antismoking Trial), у 1232 здоровых мужчин среднего возраста с повышенным уровнем холестерина в крови (290—380 мг/дл), в экспериментальной группе, которой рекомендовали соблюдать диету со сниженным содержанием холестерина, отказаться от курения и нормализовать уровень артериального давления, частота инфаркта миокарда (как фатального, так и нефатального) и внезапной смерти оказалась достоверно (на 47%) ниже, чем в контрольной группе. Этот эффект объяснили, в первую очередь, снижением содержания холестерина в крови (в среднем на 13%), а также уменьшением частоты курения.

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на то, что только модификацией диеты и борьбой с факторами риска можно добиться определенного результата в отношении снижения вероятности коронарных событий. Однако строгих исследований по изучению возможности с помощью одной лишь диеты снизить риск осложнений у больных с уже имеющимися признаками атеросклеротических заболеваний нет и вряд ли могут быть, так как на сегодняшний день уже очевидно, что в таких случаях необходима дополнительная лекарственная терапия.

Лекарственная терапия

Препараты, позволяющие снижать уровень холестерина в крови, стали доступны с 60-х гг. ХХ в. Для проверки их действия в клинике требуется проведение крупных рандомизированных контролируемых исследований с участием большого количества больных, причем эти исследования должны продолжаться достаточно долго (до 10 лет). Такие исследования позволили подтвердить значимость холестериновой теории атеросклероза. Одно из первых подобных исследований было проведено в Швеции (The Stockholm Heart Disease Secondary Prevention Study) на 555 больных, перенесших инфаркт миокарда. С помощью рандомизации пациенты были разделены на 2 группы, одной из которых рекомендовали только специальную диету, а другой группе в дополнение к этой диете назначали клофибрат (2 г в день) в комбинации с никотиновой кислотой (3 г в день). Активное лечение способствовало снижению уровня холестерина в крови на 13%, а также снижению общей смертности и смертности от ИБС.

Результаты других исследований, однако, не вызывают особого оптимизма. В исследовании WHO (World Health Organization Trial) назначение клофибрата более чем 15 тыс. больным способствовало существенному снижению уровня холестерина в крови и значительному снижению частоты нефатальных инфарктов миокарда. Однако общая смертность в группе принимавших клофибрат сильно возросла (на 25%) за счет увеличения числа смертей, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; кроме того, в этой группе значительно чаще выполнялись операции холецистэктомии. Такой неблагоприятный эффект был расценен как побочное действие клофибрата. В исследовании CDP (Coronary Drug Project) для снижения уровня холестерина у более чем 8 тыс. больных, перенесших инфаркт миокарда, изучали действие нескольких препаратов — никотиновой кислоты, клофибрата, эстрогена и декстротироксина. Исследование было прервано досрочно из-за увеличения смертности, вызванного побочными действиями используемых лекарств. Последующий анализ показал, что в группе, получавшей никотиновую кислоту, частота нефатального инфаркта миокарда была на 27% меньше, чем в группе, получавшей плацебо. Смертность в этой группе оказалась на 10% меньше таковой в группе плацебо.

В исследовании CPPT (Coronary Primary Prevention Trial) для снижения уровня холестерина в крови использовали холестирамин, препарат, способный связывать желчные кислоты, который в течение 10 лет назначали больным с уровнем холестерина в крови выше 265 мг/дл. Наряду со снижением уровня холестерина ЛПНП (на 12,6%) в группе лечения регистрировали уменьшение вероятности смерти от ИБС (на 24%) и нефатального инфаркта миокарда (на 25%). Специальные расчеты, проведенные по результатам этого исследования, показали, что снижение уровня холестерина в крови на 25% уменьшает риск ИБС на 49%.

В Хельсинкском исследовании (The Helsinki trial) изучали влияние гемфиброзила, препарата из группы фибратов, на частоту осложнений ИБС у здоровых мужчин среднего возраста с повышенным уровнем холестерина ЛПНП или ЛПОНП.

В группе лечения этим препаратом наблюдали достоверное (на 37%) уменьшение риска нефатального инфаркта миокарда.

Таким образом, названные выше исследования подтвердили возможность фармакологического снижения уровня холестерина в крови (по данным всех этих исследований, в среднем на 10%), что сопровождалось достаточно существенным уменьшением вероятности осложнений ИБС. Однако побочные действия препаратов или плохая переносимость не позволяли рекомендовать их к использованию в качестве традиционной терапии. Ни в одном из этих исследований не было зарегистрировано снижения общей смертности на фоне лечения гиполипидемическими препаратамии. Вот почему в конце 80-х гг. ХХ в. многие авторы выражали сомнение в целесообразности широкого применения гиполипидемических препаратов. Ситуация изменилась после того, как появились так называемые статины. Гиполипидемический эффект этих препаратов впервые был описан в 1976 г. а в клинической практике их стали использовать лишь с конца 80-х гг.

В настоящее время доступны 6 препаратов этой группы. 2 из них — ловастатин и правастатин — являются продуктами жизнедеятельности грибков, симвастатин представляет собой полусинтетический препарат, остальные — флувастатин, аторвастатин и розувастатин — синтетические препараты.

Гиполипидемический эффект статинов был доказан в многочисленных исследованиях. Показано, что эти препараты способны снизить содержание ЛПНП на 20—30%, максимально — до 60%. Данный эффект статинов зависит от дозы. Снижение уровня ЛПНП под влиянием статинов сопровождается снижением уровня общего холестерина и некоторым повышением уровня холестерина ЛПВП. Содержание триглицеридов также несколько снижается, этот эффект в большей степени присущ препаратам нового поколения.

Очень важно, что в ряде крупных контролируемых исследований была доказана способность статинов снижать смертность. Это их действие было продемонстрировано в исследованиях как по вторичной, так и по первичной профилактике. Первой из таких работ было исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), в котором симвастатин назначали больным с доказанной ИБС и умеренным повышением уровня холестерина в крови в течение 5 лет. Было показано, что лечение симвастатином (в дозе 20—40 мг/сут) сопровождалось снижением уровня холестерина ЛПНП в среднем на 35%, одновременно регистрировали уменьшение общей смертности на 30% и снижение риска главных коронарных событий на 34%.

Эти данные были подтверждены в исследованиях CARE (Cholesterol and Recurrent Events) и LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease), в обоих из них использовали правастатин. Результаты исследования CARE продемонстрировали, что уровень холестерина ЛПНП у больных ИБС в 115—175 мг/дл, безусловно, можно считать повышенным и что его уменьшение ниже этого уровня приводит к существенному улучшению прогноза заболевания. Поэтому стало понятным, что назначение статинов больным с подтвержденным диагнозом ИБС и нормальным уровнем холестерина необходимо.

В исследовании LIPID было показано, что назначение правастатина (40 мг/сут) в течение 6 лет больным с подтвержденной ИБС способствовало снижению смертности от ИБС с 8,3% (при приеме плацебо) до 6,4%. Общая смертность под влиянием правастатина снизилась на 23%.

Значительный интерес представляют результаты исследования AVERT (Atorvastatin Versus Revascularization Treatments), в котором было продемонстрировано, что назначение аторвастатина в дозе до 80 мг/сут позволяло предупреждать осложнения ИБС более эффективно, чем первичное проведение коронарной ангиопластики.

В последнее время было показано, что назначение статинов способно существенно улучшить прогноз жизни больных артериальной гипертонией. Так, в ходе исследования The ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) удалось выявить, что назначение аторвастатина в дозе 10 мг в течение 3,5 лет способствовало снижению частоты фатальной ИБС и нефатального инфаркта миокарда на 36%.

Первым исследованием, в котором статины использовали в качестве первичной профилактики, было исследование WOSCOPS (The West of Scotland Coronary Prevention Study). В этом исследовании правастатин (40 мг/сут) назначали в течение 5 лет мужчинам с первичной гиперхолестеринемией. Было показано, что лечение способствовало уменьшению уровня холестерина ЛПНП на 20% и общего холестерина на 26%. Под влиянием статина риск определенного нефатального инфаркта миокарда уменьшался на 31%, риск смерти от ИБС — на 33%. Общая смертность под влиянием правастатина снижалась на 22%.

В исследовании AFCAPS/TexCAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) ловастатин (20—40 мг в день в течение 5 лет) назначали здоровым людям (мужчинам старше 45 лет, женщинам старше 55 лет) с уровнем холестерина ЛПНП 130—190 мг/дл. Различий в общей смертности между лицами, получавшими и не получавшими ловастатин, выявлено не было, однако среди лиц, получавших статин, регистрировалось достоверное уменьшение вероятности развития острых главных коронарных событий (на 37%).

Все названные выше исследования продемонстрировали также в целом высокую безопасность длительного назначения статинов и небольшую вероятность проявления их побочных эффектов.

Кому назначать гиполипидемическую терапию

В настоящее время принято считать, что терапия гиполипидемическими препаратами должна проводиться практически всем больным с установленным диагнозом ИБС.

Менее ясен вопрос о необходимости гиполипидемической терапии у лиц с повышенным уровнем холестерина и отсутствием значимых атеросклеротических изменений. В этом плане значительную помощь оказывает оценка риска сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время созданы специальные таблицы, которые позволяют количественно оценить риск сердечно-сосудистых осложнений (в том числе смертельных). Для этого достаточно знать возраст пациента, уровень его артериального давления, содержание холестерина в крови, а также то, курит он или нет.

Критерии эффективностии безопасности лечения гиполипидемическими препаратами

Назначая статины, врач должен обязательно контролировать уровень холестерина в крови. У пациентов с ишемической болезнью сердца целевой уровень общего холестерина при назначении статинов — менее 190 мг/дл (5,0 ммоль/л), целевой уровень холестерина ЛПНП — менее 115 мг/дл (3,0 ммоль/л). Для достижения такого уровня холестерина обычно требуется доза симвастатина в 20 мг. В ряде случаев дозу препарата приходится увеличивать, максимально допустимая доза — 80 мг.

Статины являются безопасными препаратами, возможность появления их побочных действий невелика. Их распространенность составляет от 1 до 4%. Чаще всего они заключаются в тех или иных признаках гепатотоксичности, это проявляется повышением содержания трансаминаз в крови. Показано, что вероятность такого действия прямо зависит от использованной дозы статина. Так, увеличение уровня аланиновой или аспараггиновой трансаминазы в 3 раза и более наблюдается примерно у 0,1% больных, получающих ловастатин в дозе 20 мг в день, и у 0,9% пациентов, получающих ловастатин в дозе 40 мг в день. Увеличение печеночных ферментов почти всегда происходит бессимптомно и полностью исчезает после прекращения приема статинов.

Намного реже при применении статинов возникает миопатия, с последующим рабдомиолизом и развитием почечной недостаточности. Небольшое увеличение уровня креатинфосфокиназы встречается чаще. Вероятность появления миопатии возрастает, если статины назначаются совместно с эритромицином, циклоспорином, никотиновой кислотой, фибратами.

Врач обязан контролировать безопасность лечения, определяя 1 раз в 3—6 мес. уровень трансаминаз в крови, а при возникновении мышечных болей (наиболее типичного побочного действия статинов) также и уровень креатинфосфокиназы крови.

Проблема дженериков

К сожалению, статины — недешевые препараты. Стоимость лечения оригинальным препаратом симвастатина составляет, в зависимости от дозы, от 1000 до 2000 руб. в месяц. Ситуация улучшилась после появления на рынке так называемых дженериков — препаратов, идентичных по химической структуре оригинальному симвастатину, но произведенных другими компаниями. Их стоимость в 2-2,5 раза ниже. Одним из таких препаратов является симвастол, выпускаемый компанией «Гедеон Рихтер-Рус».

Необходимым условием возможности использования дженериков является их полная или почти полная идентичность оригинальному препарату. Для доказательства эквивалентности дженерика оригинальному препарату в первую очередь проводят исследования по изучению профиля концентрации 2 препаратов после их назначения здоровым добровольцам (так называемая фармакокинетическая эквивалентность, или биоэквивалентность). Безусловно, изучение фармакокинетической эквивалентности, являющееся обязательным условием сравнительной оценки оригинального препарата и препарата-дженерика, должно быть дополнено изучением их клинической идентичности.

Заключение

Имеющиеся на сегодняшний день данные, безусловно, свидетельствуют о том, что повышенный уровень холестерина, в первую очередь холестерина ЛПНП, свидетельствует о повышенном риске атеросклероза. В сочетании с другими факторами риска, повышенный уровень холестерина приводит к развитию атеросклероза артерий, прежде всего коронарных и мозговых, и является причиной таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Снижение уровня холестерина в крови с помощью лекарственных препаратов, в первую очередь статинов, способно затормозить процесс развития атеросклероза и предупредить возможность развития его осложнений. Это, кроме того, позволяет улучшить прогноз заболевания и снизить риск смерти.

Правда об атеросклерозе

история атеросклероза холестерина крови

Одним из самых малоизученных и опасных для человека заболеваний долгое время признавался атеросклероз. Сведения о нем и его последствиях (коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт и другие) были весьма противоречивыми. Что же это за явление — атеросклероз. Какие причины его вызывают? Как бороться с этим таинственным недугом?

Нет, пожалуй, такого человека, особенно если его возраст приближается к 50 годам, который не интересовался бы сегодня атеросклерозом. Это и понятно: с атеросклерозом связана ишемическая болезнь сердца, проявляющаяся стенокардией, инфарктом миокарда. С позиций истории медицины проблема атеросклероза относительно молода. Основатель американской кардиологической школы П. Уайт обнаружил, что атеросклероз коронарных артерий всего лишь в девяностых годах 19 века воспринимался как медицинский казус. Впервые инфаркт миокарда был описан в 1909 году русскими учеными В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско, а в 1912 году — американским врачом Харрик. Во второй половине двадцатого столетия заболеваемость атеросклерозом, поражающим чаще всего сосуды сердца, мозга, почек, нижних конечностей, резко возросла.

Создавшееся положение в большинстве экономически развитых стран заставило исполком Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выступить перед народами и правительствами всех стран мира с серьезным предупреждением о том, что «ишемическая болезнь сердца достигла огромного распространения, поражая все более молодых людей. В последующие годы это приведет человечество к величайшей эпидемии, если мы не будем в состоянии изменить эту тенденцию путем настойчивых исследований по выяснению причин возникновения и профилактики этого заболевания».

По меньшей мере 75 процентов всех сердечно-сосудистых заболеваний — и среди них такие, как инфаркт миокарда, инсульт, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, одна из форм симптоматической почечной гипертонии — прямо или косвенно связаны с атеросклерозом. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями давно переросла узкомедицинские рамки. Экономические потери в связи с ростом инвалидности и смертности от этих болезней крайне велики. По данным, опубликованным в США, страна теряет по этой причине около 40 миллиардов долларов в год, причем две трети «вины» падает на атеросклероз и его осложнения.

Замечено, что атеросклероз поражает человека чаще всего в пожилом возрасте. Поэтому некоторые ученые стали связывать значительно большую распространенность этой болезни в последние десятилетия с ростом продолжительности жизни и резким увеличением числа людей пожилого и старческого возраста. Академик АМН СССР, профессор И. В. Давыдовский настаивал на том, что атеросклероз сосудов сам по себе не есть патологический процесс, что это старческое изменение сосудов.

Термин «атеросклероз» был предложен в 1904 году американским патологом Маршаллом и образован от двух греческих слов: «атеро» — обозначающего жировые «кашицеобразные» массы (липиды) в стенке сосуда, и «склероз» — «твердый», указывающего на развитие грубой рубцовой ткани в области отложения жиров. Таким образом, атеросклероз — это сочетание в стенке артерий двух процессов: отложения липидов, преимущественно холестерина и его эфиров, и развития соединительной ткани, превращающейся в дальнейшем в грубую рубцовую ткань.

Атеросклероз поражает крупные артерии эластического и мышечно-эластического типов. К первым относится аорта — самый крупный сосуд, отходящий непосредственно от сердца. Ко вторым — артерии сердца, мозга, почек и других внутренних органов и конечностей.

История изучения атеросклероза показывает, что развивается он стадийно. К настоящему. времени сложилась и стала общепринятой следующая схема развития атеросклеротических изменений в сосудах человека.

липидные фиброзные осложненные пятна → бляшки изменения → и полоски и кальциноз

Липидные пятна и полоски — результат отложения липидов, главным образом холестерина и его эфиров, из циркулирующей крови в интиму (внутреннюю оболочку) артерии, куда они проникают или через цитоплазму клеток эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность сосуда, или через оконца, имеющиеся в местах соприкосновения этих клеток. Липиды проникают либо непосредственно в виде вышеуказанных форм, либо в виде так называемых липопротеидов — соединения жировой частички с белком. Эти частички оседают в субэндотелиальных пространствах, не проникая дальше за пределы эластической мембраны в медию (средний слой сосуда).

Представление о возникновении липидных пятен вытекало из господствовавшей многие годы холестериновой теории атеросклероза. Она гласит: атеросклероз вызывается главным образом нарушениями в обмене холестерина. повышением его уровня в крови и отложениями избытков его в сосудистой стенке. Все мы долго находились под ее идейным воздействием. Основанием ей послужили экспериментальные исследования, выполненные в 1913 году нашими отечественными исследователями Н. Н. Аничковым и С. С. Халатовым. Скармливая кроликам желтки куриных яиц, содержащих большое количество холестерина. они наблюдали его отложение в аорте животных. Потом эти опыты были повторены бесчисленное количество раз. Вместо яичных желтков брали чистый холестерин. растворенный в подсолнечном масле, и 3—6 месяцев скармливали его кроликам. При этом содержание холестерина в крови резко возрастало — в 10— 12 раз. Рост сопровождался отложением его в аорте вначале в форме пятен и полос, а затем — в виде жировых бляшек, выступающих в просвет сосуда. Эти экспериментальные данные были перенесены на человека, и до последнего времени считалось, что и у человека атеросклероз начинается с отложений холестерина или его эфиров в стенку артерий. Подсознательно складывалось убеждение, что ведущий механизм в возникновении первых проявлений атеросклероза у человека не что иное, как нарушение холестеринового обмена и повышение содержания его в крови.

Признание этой теории повлекло за собой определенные клинические рекомендации, касающиеся различных сторон диагностики, лечения и профилактики атеросклероза. Холестерин дамокловым мечом «висел над головами миллионов людей нашей планеты». Представления о холестерине у людей, далеких от медицины, постоянно ассоциировались с чем-то ужасным для здоровья и жизни человека. Вспомним страх съесть яичницу на завтрак или кусочек сала в обед. А уж если холестерин поднимался на 20—30 мг%, то это воспринималось чуть ли не как смертный приговор. Однажды за границей журналисты спросили нашего учителя, академика АМН СССР A. Л. Мясникова (кстати, одного из ведущих приверженцев холестериновой теории атеросклероза), ест ли он яичницу или омлет. Отвечая ортодоксальным сторонникам бесхолестериновой диеты, он сказал, что не выбросил их из своего рациона, и пошутил, что каждому надо взвесить, что лучше: иметь липидные пятна в аорте или пятна в умственных способностях и интеллекте. Холестерин — важное вещество для становления и функции некоторых структур организма. Без него, например, трудно представить себе деятельность мозга.

Теперь мы спокойно относимся к холестерину, ибо знаем: не один он — и даже не столько он — играет роль в развитии атеросклероза, есть много и других факторов. Но для утверждения этого положения потребовались годы. Помнится, уже A. Л. Мясников стал осторожно высказываться против непогрешимости холестериновой теории и направлял исследования в другие стороны — на изучение белков, гормонов, роли сосудистой стенки (ее состоянию не придавалось большого значения, фактически ей отводилась чисто пассивная роль накопителя избытков холестерина в крови). Есть много фактов, не укладывающихся в рамки этой теории. Значение липидных пятен в развитии атеросклероза так же, как и правомочность перенесения на человека холестериновой модели атеросклероза, полученной на кроликах, специалисты сейчас не поддерживают. И вот почему.

Во-первых. Кролик — животное малоподходящее для моделирования атеросклероза: в его обычный пищевой рацион холестерин входит лишь в ничтожных количествах. Но даже и при этом, чтобы получить в его артериях отложения холестерина, надо довести его уровень в крови до колоссальных цифр — в 10—12 раз превышающих нормальные. Такого повышения холестерина у человека не наблюдается никогда.

Во-вторых. Вызвать у животных холестериновый атеросклероз можно лишь при условии воздействия дополнительных факторов, в частности снижения функции щитовидной железы, гормональных нарушений и т. д.

В-третьих. Холестериновый атеросклероз имитирует лишь отложение липидов, тогда как последующие стадии либо выражены слабо, либо вообще отсутствуют (осложненные изменения, тромбоз, кальциноз).

В-четвертых. Отложение липидов в интиму аорты наблюдается у ста процентов детей обоего пола уже в девятилетнем возрасте, и, следовательно, их всех необходимо рассматривать как страдающих ранними проявлениями атеросклероза. Это трудно себе представить, тем более что уровень холестерина у детей обычно низкий. Кроме того, липидные полоски наблюдаются с одинаковой частотой среди взрослого населения стран и с высоким и с низким распространением атеросклероза.

В-пятых. Попытки предотвратить развитие атеросклероза или его осложнений только путем снижения уровня холестерина в крови, будь то использование специальной диеты или медикаментозные средства, не дали убедительных результатов.

И, наконец, в-шестых. Невозможно сейчас строить теорию атеросклероза, рассматривая стенку артерии как нечто пассивное, лишь как депо, куда откладываются липиды. У сосудистой стенки свой сложный обмен веществ, огромный набор различных ферментов, она чутко реагирует на внешние и внутренние воздействия, и ей, несомненно, принадлежит решающая роль в развитии атеросклероза. Совершенно очевидно, что исследование роли самой сосудистой стенки в процессе атерогенеза (развития атеросклероза) должно приобретать все больший и больший размах наряду, конечно, с углублением изучения и других факторов, в том числе и повышенного содержания холестерина в крови.

В круг объектов этих исследований должны войти ферментные системы артерий, ответственные за синтез и распад холестерина и его производных в сосудистой стенке, мембраны ее клеточных элементов, волокнистые структуры и т. д. Изучение сосудистой стенки у человека наталкивается на препятствия, подчас труднопреодолимые. Действительно, как изучать стенки сосудов у живого человека? Как получить ее в состоянии, пригодном для изучения? Во время операции? Трудно, ибо участок артерии нельзя просто так иссечь без каких-либо последствий для органа, который она питает. А в тех участках артерий, которые удаляются при операции по поводу врожденного сужения аорты, к примеру, или тяжелого атеросклероза сосудов сердца, изменения уже далеко зашли, и судить по ним о начальных процессах невозможно. Этими трудностями объясняется, очевидно, тот факт, что последние 65 лет изучались в основном именно нарушения липидного обмена (кровь из вены у больного всегда можно взять и для диагностики и для исследования), а не изменения сосудистой стенки и другие возможные факторы возникновения атеросклероза. И тем не менее в последнее время удалось обнаружить такие изменения в стенке артерий, которые можно рассматривать, как долипидную стадию атеросклероза. К ней относится прежде всего очаговый, ограниченный отек интимы, встречающийся уже в детском и юношеском возрасте. При микроскопическом исследовании здесь можно увидеть интиму, пропитанную богатой белком и белково-липоидными компонентами жидкостью. При распаде в дальнейшем липиды высвобождаются. Белки, входящие в состав отечной жидкости, могут выпасть в виде мелких зерен, а при более тяжелых изменениях видны нити и хлопья фибрина.

Другое проявление долипидных изменений — усиленный синтез, накопление и полимеризация в интиме кислых мукополисахаридов — высокомолекулярных соединений, широко распространенных в живой природе. Установлено, что кислые мукополисахариды легко соединяются с липопротеидами сыворотки, образуя с ними простые комплексы. Иначе говоря, очаги накопления мукополисахаридов становятся зонами фиксации липопротеидов.

Мы коснулись очень важного аспекта возникновения атеросклероза. роли и места биохимических нарушений. Если еще недавно в центре изучения биохимии атеросклероза находились изменения содержания холестерина, то сейчас основное внимание уделяется обмену липопротеидов. Липопротеиды — один из основных компонентов атероматозной бляшки (атероматоз — очаг распада ткани, содержащий жировую кашицу с кристаллами холестерина и солями извести). В норме они транспортируют холестерин к органам и тканям. Показано, что холестерин, соединяясь с белком, образует липопротеид. Различают два вида липопротеидов — α и β, β-липопротеиды считаются атерогенными, они активно включают холестерин и проникают в стенку сосуда. Содержание β-липопротеидов и их предшествующих фракций в липидных пятнах в 2,5 раза, а в бляшках впятеро больше, чем в непораженных участках сосудов. Напротив, α-липопротеиды относятся к антиатерогенным: они удерживают холестерин в крови и препятствуют его проникновению в стенку сосуда. (Кстати, высокое содержание холестерина в крови, хотя и является фактором риска, не обязательно означает более частое и более резкое развитие атеросклероза. Мы знаем много случаев, когда в крови обнаруживается много холестерина, но он не влияет на частоту и степень возникновения атеросклероза.)

история атеросклероза уровня холестерина

Характер нарушений обмена липидов при возникновении атеросклеротического процесса более сложный. Большую роль в механизмах этого процесса играет изменение содержания холестерина и триглицеридов, соотношения атерогенных и неатерогенных липопротеидов и т.,д.

Когда атеросклероз начинается, когда возникают его первые, скрытые проявления? Что способствует его развитию? Уже говорилось о первой стадии атеросклероза — липоидозе, возникающем в детском возрасте. Но если за первые проявления заболевания принять фиброзные бляшки, то их можно найти в брюшной аорте у 10 процентов мужчин уже в возрасте 10—19 лет, в 20—29 лет они наблюдаются у 25 процентов, а к 50 годам — у 90 процентов. У женщин цифры несколько ниже, но тоже достаточно впечатляющие.

Необходимо также учитывать распространение и выраженность атеросклероза среди различных групп населения. Не вызывает сомнений, что атеросклероз — печальная привилегия граждан высокоразвитых промышленных стран с их урбанизацией, нервным напряжением, конфликтными ситуациями, свойственными современному цивилизованному образу жизни. Однако и здесь наблюдаются различия. Как показали исследования, население бассейна Балтийского моря (Швеция, Финляндия) значительно больше подвержено заболеваемости атеросклерозом, нежели население Средиземноморья (Югославия, Италия, Франция, Испания), хотя уровень урбанизации и промышленного развития последних также высок.

Интересно, что у коренного местного населения некоторых районов атеросклероз встречается реже, чем у представителей других этнических групп, живущих рядом с ним. Исследование, проведенное в Самарканде, к примеру, показало, что у узбеков сосуды нижних конечностей поражаются облитерирующим атеросклерозом в десять раз реже, чем у русских. Из 217 больных, оперированных по поводу нарушения кровообращения в конечностях, связанного с атеросклерозом, было лишь 35 узбеков (всего 16 процентов). И в то же время атеросклеротический процесс у русских жителей Средней Азии и Якутии протекает легче, чем у их соплеменников, проживающих в европейской части страны.

Впрочем, понятие «географические особенности распространения атеросклероза» шире, чем простая зависимость его активности от жизни в определенном месте на земном шаре с его климатическими, гелиогеофизическими особенностями. Это понятие включает множество факторов, связанных со сложившимся укладом жизни, обычаями, питанием, адаптацией населения к окружающей среде. Наконец, важную роль, как подчеркивается в последнее время, играет наследственный фактор. Ясно, что особенности питания жителей прибалтийских стран с большим количеством высококалорийных насыщенных жиров (масло, сало, жирные сорта мяса и рыбы, сливки) способствуют более активному развитию атеросклероза. чем, например, питание среднеазиатского населения с преобладанием углеводов (фрукты, овощи, рис). Было бы неправильно, однако, ограничивать понятие «географические особенности» только особенностями питания. С этой точки зрения неясно, почему якуты, в рацион которых входит большое количество мяса и животного жира, мало подвержены атеросклерозу. Вероятно, у них имеются какие-то неизвестные еще наследственные особенности, предохраняющие их от этого заболевания. Кстати, мы знаем теперь семьи, в которых атеросклероз протекает особенно тяжело, и семьи, где из поколения в поколение он встречается редко.

Обсуждая возможное влияние адаптации на устойчивость организма к атеросклерозу, необходимо указать на значение холестерина, синтезированного в самом организме.

Не многие, вероятно, знают, что три четверти холестерина, содержащегося в крови и тканях человека, поступает в организм не извне — с пищей, а «изнутри» — за счет синтеза его в печени и других органах. Липопротеиды также синтезируются в печени. Следовательно, в организме существуют механизмы, регулирующие обмен атерогенных и антиатерогенных субстанций (первооснов) и тем самым влияющие на развитие атеросклероза. Изучение этих механизмов, несомненно, не только раскроет суть заболевания, но и даст врачу средства воздействия на него.

В 1967 году в зарубежной литературе появились сообщения о связи атеросклероза с потреблением легкоусвояемых углеводов, в частности сахара. Они основаны на статистическом анализе резкого возрастания потребления сахара и значительного распространения атеросклероза в экономически развитых странах. С теоретической точки зрения такая взаимосвязь не исключена — сахар может способствовать синтезу холестерина в организме.

Большинство исследователей сегодня ясно представляют, что причины развития атеросклероза нельзя сводить только к нарушениям жирового обмена. Есть и другие факторы риска, которые сами по себе не определяют возникновения атеросклероза, но могут способствовать его развитию: повышенное артериальное давление, ожирение, нервное напряжение, курение, снижение физической активности.

Артериальная гипертония своеобразно влияет на течение атеросклероза, способствуя возникновению его осложнений (ишемической болезни сердца и мозга). Площадь, занятая атеросклеротическими изменениями в аорте и сосудах сердца, у гипертоников всегда большая, чем у людей с нормальным давлением. Особенно у гипертоников молодых, у которых и стеноз сердца встречается чаще. Например, на пятом десятке лет жизни стеноз у мужчин встречается вдвое чаще при гипертонии, чем при нормальном артериальном давлении. В такой же зависимости от артериального давления и частота ишемической болезни сердца .

Ожирение — фактор, вообще неблагоприятный для сердечно-сосудистой системы. Излишний вес требует от мышцы сердца постоянной дополнительной работы. Масса жировой ткани намного удлиняет капиллярную систему, увеличивая таким образом нагрузку на сердце, а обширные отложения жира в клетчатку наружной оболочки сердца и врастание его между мышечными волокнами чисто механически затрудняют работу сердечной мышцы. Между тем ожирение — явление достаточно распространенное, особенно в крупных городах. Оно тесно связано не только с высококалорийным питанием, но и с малой физической активностью человека, с гипокинезией. Люди тучные, полные и физически менее активны. Гипокинезии придается теперь большая роль в развитии атеросклероза и его осложнений. Это подтверждают и данные ВОЗ. Результаты изучения венечных артерий у мужчин с различной физической активностью приводят к мысли о том, что ее уровень, несомненно, влияет на коронарный атеросклероз. У малоактивных людей он выражен сильнее, стеноз и тромбоз коронарных артерий, инфаркт миокарда и постинфарктные рубцы встречаются вдвое-втрое чаще, чем у людей, физически активных. Вместе с тем необходимо также учитывать и темп жизни, и нервное перенапряжение, и стрессовые ситуации.

Человеческий организм как единство структуры и функции различных органов и тканей сложился в ходе многовековой эволюции. Тысячи лет существовал он в определенных условиях внешней среды, требовавших от него большой физической активности, способности к ограничению в пище и т. д. В то время жизненные ситуации, приводившие к появлению стрессов, нервному, психическому напряжению, возникали редко. Цивилизация, жизнь современного общества с возрастающей автоматизацией, урбанизацией, потоком информации, с учащающимися стрессовыми ситуациями, со все более выраженным перееданием, нарушением диеты ставят человеческий организм, обеспечивающие его функционирование биохимические процессы в необычные условия. То, к чему раньше человек приспосабливался долгие десятки и сотни лет, совершается сегодня за годы. Организм не успевает привыкнуть к новым условиям и отвечает парадоксальной, нередко патологической реакцией, в частности развитием атеросклероза. Нарушение функции центральных нервных механизмов вызывает изменения в содержании некоторых гормонов. Они, в свою очередь, влияют на обмен липидов, состояние сосудистой стенки и т. д. Все эти данные говорят о связи атеросклероза с нарушениями нейро-эндокринной регуляции.

К внешним факторам риска возникновения атеросклероза надо отнести и курение. Многочисленные эпидемиологические и клинические наблюдения выявили значительное распространение среди курильщиков одного из осложнений сосудов сердца — ишемической болезни.

Атеросклероз — многопричинное заболевание. Здесь один фактор сам по себе еще не определяет болезнь. Этим и объясняется, очевидно, то, что, воздействуя на один из факторов, мы не получаем результатов, которые могли бы нас удовлетворить. Профилактика атеросклероза должна быть, по всей вероятности, многофакторной. Это сейчас обсуждается в ВОЗ и европейских странах.

Некоторые разочарованные западные кардиологи выдвигают положение о том, что на данном этапе развития науки и наших знаний о механизмах возникновения атеросклероза не существует методов его предупреждения. Такой фатализм явно противоречит накопленным наблюдениям. Из истории и повседневной жизни известно много примеров активного, творческого, без выраженных признаков атеросклероза долголетия людей, соблюдавших определенный режим.

Л. Толстой, И. Павлов, Ч. Дарвин — люди разных профессий, разных характеров, сумели сохранить себя именно благодаря четкому режиму, физической активности. соблюдению определенной диеты. Во время одного из наших пребываний в США мы посетили П. Уайта, о котором говорили выше. Он в 80 лет продолжал активно работать. Ежедневно ходил 5—8 километров, ездил на работу на своем стареньком, видавшем виды велосипеде. На наше шутливое замечание о том, что он, вероятно, единственный американец, предпочитающий велосипед, Уайт серьезно сказал: «Я думаю, автомашины погубят американцев».

На второе место в профилактике атеросклероза надо поставить предупреждение стрессовых ситуаций. создание условий, обеспечивающих нормальное функционирование нервно-регуляторных механизмов. Это и борьба с перенапряжением нервной системы (хотя это и крайне трудно, учитывая ритм современной жизни, поток информации, который нам необходимо познать) и воспитание приспособляемости человека к новым условиям жизни — своеобразное «закаливание» нервной системы. Молодой человек, входящий в жизнь, должен уметь владеть собой, точно знать свои возможности, свое Место в системе общественного производства и общественной жизни. Из общественных отношений в известной степени складывается здоровье человека. Здесь непочатый край работы для врачей, педагогов, психологов.

Наконец, третье важное условие предупреждения атеросклероза — соблюдение диеты. Мы исходим из принципа индивидуального сбалансированного питания, рационально сочетающего белки, жиры и углеводы. Сбалансированное — значит соответствующее профессии человека, его физической активности: скажем, работнику умственного труда 2500 калорий в сутки вполне достаточно, а шахтеру и 3500 мало. Сбалансированное — значит учитывающее возраст человека: после сорока человеку полезно уменьшить на своем столе количество продуктов, содержащих насыщенные жиры (жирное мясо и рыбу, масло, сливки, шоколад), легкоусвояемые углеводы (сахар). Сбалансированное — это разнообразное: проповедуемое (к счастью, все реже) голодание может принести не пользу, а вред, вызвать нарушение обменных процессов в печени, мозговой ткани, в сердце. А индивидуальное — это учитывающее национальные особенности в питании и допустимые индивидуальные привычки.

Академик АМН СССР Е. Чазов, профессор А. Вихерт.

Рейтинг: / 11

Heart Attack Due to Atherosclerosis

Написать ответ