Инсульт и беременность

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

• Внезапное нарушение (срыв) мозгового кровообращения.
• Типы: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, тромбоз венозных синусов головного мозга.

• Окончательно не выяснена.
• Предположительно 5-15 на 100 000 родов.
• Общие факторы риска:
  • Курение
  • Многорожавшие
  • Возраст беременной (старший)
  • Наличие коморбидных заболеваний – инфекция, гипертензия, преэклампсия, нарушения кислотно-сновного состояния.
• Специфические факторы риска (сходны с таковыми у лиц молодого возраста).
  • Васкулопатия:
    • внутричерепная аневризма
    • артериовенозная мальформация
    • венозный синус-тромбоз
    • диссекция артерии
    • атеросклероз
    • васкулиты
    • системная красная волчанка
    • болезнь Тэя-Сакса
    • мойя-мойя
    • мигрень.
• Эмболия:
  • жировая или воздушная
  • парадоксальная
  • перипартальная кардиомиопатия
  • фибрилляция предсердий
  • эндокардиты
• Гематологические нарушения:
  • серповидно-клеточная анемия
  • антикардиолипиновый и волчаночный антикоагулянт
  • полицетемия
  • мутация V фактора Лейдена
  • дефицит протеинa S,C или дефицит антитромбина III
  • антифосфолипидные антитела
  • тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
• Кокаиновая наркомания.
  • Симптомы варьируют, зависят от типа и локализации очага в головном мозге. Симптомы, характерные для острого начала.
    • Головная боль
    • Тошнота и рвота
    • Очаговая неврологическая симптоматика (очаговый неврологический дефицит)
    • Расплывчатое (смазанное, неясное) зрение
    • Нарушение сознания разной степени вплоть до полной утраты
    • Судороги

    Влияние беременности на инсульт

    • Широко распространено мнение, что беременность увеличивает риск инсульта.
    • Недостаточно данных для оценки подобного риска.
    • Чаще развивается в третьем триместре (ближе к родам) и в послеродовом периоде.
    • Наблюдается временная зависимость с состоянием гиперкоагуляции вследствие беременности.
    • Редкие причины инсульта во время беременности.
      • Эклампсия
      • Хориокарцинома
      • Эмболия околоплодными водами
      • Перипартальная кардиомиопатия
      • Материнская смертность по причине инсульта 5-38%.
    • 42-63% перенесших инсульт во время беременности будут иметь остаточный неврологический дефицит.

    Влияние инсульта на беременность и плод

    • Увеличение риска смерти плода.
    • Возможный тератогенный и канцерогенный эффект радиации вследствие диагностических процедур.
    • Возможный тератогенный эффект лекарственных препаратов, используемых для лечения инсульта.

    ИССЛЕДОВАНИЯ

    Анамнез и объективный статус

    • Уточнить неврологический анамнез и оценить симптомы инсульта.
    • Выяснить наличие факторов риска: курение, гипертензия, принимаемые препараты.
    • Выяснить, были ли судороги.
    • Неврологический статус.
      • Оценка уровня сознания
      • Психические функции
      • Наличие очаговой неврологической симптоматики
    • Состояние сердечно-сосудистой системы.
      • Симптомы сердечной недостаточности
      • Наличие овального отверстия,
      • Частота и нарушение ритма
    • Офтальмологические симптомы.
      • Отек дисков зрительных нервов (признак ВЧГ)
      • Сосудистые изменения (на фоне васкулита
    • Состояние кожи.
      • Признаки эмболии
      • Ливедо
      • Признаки поражения соединительной ткани
        • Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических тестов по причине возможного риска для плода, поскольку инсульт – это жизнеугрожающее, инвалидизирующее заболевание.
        • Компьютерная томография.
          • Обычно это первая диагностическая процедура, являющаяся методом выбора
          • Защитить органы малого таза для обеспечения безопасности плод
        • Компьютерная ангиография.
          • Идеальный метод для уточнения поражения сосудов
          • Позволяет избежать осложнений, характерных для инвазивной ангиографии
          • Контрастное вещество физиологически инертно, не проникает через плаценту, считается безопасным для плода
          • Контрастное вещество обладает диуретическими свойствами, способствуя дегидратации пациентки
          • Плод следует защищать от прямого воздействия радиационного излучени
        • Церебральная ангиография (инвазивная).
          • Защитить плод от воздействия рентгеновских лучей, контраст представляет небольшой риск для плода
          • Следует обеспечить достаточную гидратирующую терапию вследствие выраженного диуретического эффекта контраста
        • Магнитно-резонансная томография.
          • Нет отсроченных данных по влиянию на плод
          • Следует избегать выполнения МРТ в первом триместре
          • МРТ-контраст (гадолиний) проникает через плаценту
          • Тем не менее, в настоящее время пока нет сведений о негативном влиянии гадолиния на плод
          • Однако большинство авторов возражают против использования контраста во время беременности, не смотря на клиническую необходимость (не разрешено FDA
        • ЭХО-КС: возможность оценки функции левого желудочка, выявление внутрисердечного тромбоза, поражения клапанов сердца, выявление овального окна.
          • В зависимости от анамнеза и клинической картины.
          • Тесты на гиперкоагуляцию, подсчет тромбоцитов для пациенток, получающих гепарин, уровень антиконвульсантов в сыворотке и т.д.

          ЛЕЧЕНИЕ

          • Стабилизировать состояние.
          • Агрессивное лечение гипотензии и гипоксии.
            • Даже умеренная гипотензия и гипоксия могут драматически ухудшить исход
          • Установить тип и этиологию инсульта.
          • Цель лечения – минимизировать поражение мозговой ткани без излишнего риска для матери и плода.
          • Тромболитики/эндоваскулярные вмешательства: при ишемическом инсульте.
            • Внутривенно tPA:
              • в/в в течение 3-х часов с момента заболевания
              • беременность расценивается как противопоказание к проведению процедуры, однако в литературе появляются сообщения успешного выполнения тромболизиса (в/в или в/а) без ущерба для состояния матери и плода
              • кровотечение у матери развивается в 1-6% случаев, как и в группе небеременных
          • Антикоагулянты и антритромботики являются основой профилактики инсульта.
            • Нефракционированный гепарин с титрованием дозы до целевых значений
              • следует учитывать риск развития остеопороза после длительного (более месяца) использования препарата
              • возможно развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении
              • нет данных о тератогенном влиянии на плод, однако не проводилось прямых исследований
              • не выделяется с грудным молоко
            • Низкомолекулярный гепарин:
              • контроль анти-фактора Xa для подбора дозы
              • исследования на животных: тератогенным влиянием не обладает
              • не выделяется с грудным молоком
              • малый риск развития остеопороза
              • укорочение интервала пика и периода полужизни во время беременности
              • часто применяется на протяжении всей беременности
              • в сроке 36 недель или ранее следует перейти с низкомолекулярного гепарина на нефракционированный при угрозе преждевременных родов
            • Кумадин
              • легко проникает через плаценту
              • возможно развитие кровотечения у плода
              • установлена тератогенность
              • не рекомендуется применять во время беременности
            • Аспирин
              • не обладает тератогенными свойствами
              • побочные эффекты ограничивают его применение на более поздних сроках беременности
              • увеличение количества мертворождений
              • кровоизлияния в ЦНС уноворожденных вследствие нарушения функционального состояния тромбоцитов
              • возможно преждевременное закрытие родничков (до родов)
              • применяют малые дозы – 81 мг
              • малый вес новорожденного
            • Клопидогрель
              • ингибирует агрегацию тромбоцитов
              • рассматривается как возможная безопасная и эффективная альтернатива аспирина
          • Нейрохирургическое пособие, показанное при аневризмах, АВМ, внутримозговом кровоизлиянии.
          • Эндоваскулярное вмешательство, показанное при аневризмах, АВМ и венозном тромбозе.
            • Продолжаются дискуссии по обеспечению анестезиологического пособия беременным с внутричерепными сосудистыми заболеваниями.
            • Баланс между достаточной функцией коагуляции для регионарной анестезии и родоразрешения и ре-тромбозом.
            • Регионарная анестезия часто метод выбора при отсутствии коагулопатии у пациентки.
            • Многие профильные центры рекомендуют переход на нефракционированный гепарин с подбором дозы в сроке 36 недель беременности или при угрозе преждевременных родов
            • Сохранение утренней дозы нефракционированного гепарина при планировании индукции в роды или кесарева сечения. Контроль коагуляции.
            • Сохранение НМГ за 24 часа до выполнения регионарной методики
              • если есть сомнения, выполните исследование активности анти-фактора Xa. Большинство экспертов советует отказаться от регионарной методики при наличии анти-фактора Ха.
            • Для своевременной диагностики эпидуральной гематомы после выполнения регионарной методики обезболивания необходим частый неврологический осмотр.
          • При наличии внутричерепной гипертензии показана общая анестезия.
            • При имеющейся более24 часов неврологической симптоматике сукцинилхолин противопоказан, так как возможно развитие значительной гиперкалиемии и остановки сердца
            • При приеме антиконвульсантов ускоряется метаболизм недеполяризующих миорелаксантов
            • При повышении внутричерепного давления поддерживать адекватную перфузию мозга за счет увеличения САД. тем самым снижая ВЧГ
            • «Модифицированная» быстрая последовательная индукция рокуронием и барбитуратами
            • Атрериальная линия для мониторинга артериального давления
            • Гипервентиляция перед родоразрешением проводится только при наличии жизнеугрожающей внутричерепной гипертензии
              • побочные эффекты на плод можно уменьшить адекватной жидкостной поддержкой матери и минимизируя подъемы давления в дыхательных путях матери
            • Маннитол
              • показан при тяжелой внутричерепной гипертензии
              • эффективен у матери, у плода может вызвать гиповолемию
              • готовность к введению растворов новорожденному
            • Планирование анестезии с учетом возможности осуществления более раннего неврологического осмотра (при возникновении экстренной ситуации)
            • Лечение наркотически-индуцированной депрессии новорожденного налоксоном или респираторной поддержкой
          • При развитии острого ишемического инсульта гипотензия может усугубить повреждение мозга. Терапия агрессивная как при регионарной, так и при общей анестезии.
            

            ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

            • Инсульт во время беременности развивается редко, но значительно увеличивает материнскую и перинатальную смертность.
            • Острый инсульт – это экстренная медицинская ситуация.
            • Тромболизис («время — это мозг» )
          • Согласованная интенсивная терапи
        • Не откладывать диагностику и лечение.
        • Дифференцировать с эклампсией.
          • Различное лечение
          • «Презумпция» эклампсии задерживает диагностику инсульта в 41% случаев
          • МРТ с диффузно-взвешенным изображением метод выбора в диагностике инсульта
        • Оценить тщательно анамнез и задокументировать первичный неврологический статус.
        • Регулярные частые неврологические осмотры.
          • В родах (схватки, потуги)
        • После кесарева сечения
        • Если изменился неврологический статус – вызывайте невролога
        • Изменения в неврологическом статусе могут свидетельствовать о повторном тромбозе
      • Удостовериться в нормализации коагуляции перед выполнением регионарной методики обезболивания.
      • Обсудите с неврологом план анестезии. Выработайте наиболее эффективную тактику экстренного взаимодействия.

      КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК

      • Познакомиться с лечащим неврологом и уточнить механизм связи.
      • Сохранить антикоагулянты и проконтролировать состояние коагуляции перед выполнением регионарных методов обезболивания родов или кесарева сечения.
      • Проводить частые неврологические осмотры с целью предупреждения ухудшения неврологического статуса.
      • Иметь в наличии и в пределах досягаемости вазопрессоры для лечения гипотензии в острейший период инсульта.

      Инсульт

      Инсульт (апоплексический удар) — очень опасное состояние, вызывающее кровоизлияние в головной мозг или закупорку тромбом мозгового сосуда. Причиной инсульта может быть гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга или их аневризма. Измененные при этих состояниях сосуды особенно чувствительны к физическому и умственному напряжению. К развитию инсульта могут привести также и эмоциональные факторы, особенно отрицательные.

      Перед инсультом у человека может быть головокружение, головная боль и приливы к голове, онемение в конечностях, нарушение речи, после чего — потеря сознания. Лицо больного становится багрово-красным, пульс напряжен и замедлен, дыхание глубокое, частое, нередко хрипящее, температура повышается, зрачки на свет не реагируют. Часто сразу выявляется паралич конечностей, асимметрия лица. При этом парализованная сторона всегда противоположна очагу поражения в мозге.

      Инсульт бывает двух типов: ишемический инсульт вызван прогрессированием атеросклероза, геморрагический инсульт — высоким артериальным давлением и микроаневризмами церебральных сосудов. На процесс образования микроаневризм влияют только возраст и уровень артериального давления, поэтому чем оно выше, тем выше риск геморрагического инсульта. У ишемического инсульта и инфаркта миокарда столь четкой связи с уровнем артериального давления нет.

      Лечение инсульта

      Лечение инсультов надо проводить в нескольких направлениях: базисное лечение, специфические методы лечения ишемического и геморрагического инсультов.

      Базисная терапия при инсультах включает:

      • Регуляцию функции сердечно-сосудистой системы. В первую очередь необходимо осуществлять контроль артериального давления Цифры должны превышать на 15-20 мм.рт.ст привычные для больного. Для этого применяются бета блокаторы (анаприлин, атенолол), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), блокаторы кальциевых каналов (нефидипин, амлодипин), при артериальной гипотензии средства, оказывающие вазопрессорный эффект (допамин, альфа-адреномиметики) и объемозамещающая терапия (декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма).
      • Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости проведение ИВЛ). При развитии отека легкого пациентам назначают сердечные гликозиды (коргликон, строфантин).
      • Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга. Применяют кортикостероиды (дексазон), осмотические диуретики (маннитол).
      • Мероприятия по профилактике и лечению осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др.

      Лечение ишемического инсульта

      Основные принципы патогенетического лечения ишемических инсультах включают:

      • восстановление кровотока в зоне поражения
      • поддержание нормальной работы мозга и защиту его от структурных повреждений

      Для восстановления кровотока в зоне поражения применяются: медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа), антиагреганты (аспирин, дипиридамол, тиклид, пентоксифиллин), антикоагулянты (фраксипарин, гепарин, фенилин, варфарин), вазоактивные средства (винпоцетин, кавинтон, ницерголин, инстенон, эуфиллин, циннаризин), ангиопротекторы (пармидин, продектин, аскорутин, троксевазин, этамзилат, добезилат, вобензим), экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови), гравитационные методы (плазмаферез).

      Также применяются хирургические методы: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.

      Для поддержания нормальной работы мозга применяются: антиоксиданты (эмоксипин, милдронат, витамин Е, аскорбиновая кислота), препараты преимущественно нейротрофического действия ((пирацетам, церебролизин, семакс, глицин, пикамилон), препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм (цитохром С, актовегин, рибоксин, аплегин).

      Лечение геморрагического инсульта

      Основным направлением при лечении геморрагического инсульта является уменьшение проницаемости сосудистой стенки и предупреждение разрушения сформировавшегося тромба. Для этого применяют ангиопротекторы (пармидин, продектин, аскорутин, троксевазин, этамзилат), вазоселективные блокаторы кальциевых каналов (нимодипин), вазоактивные препараты (винпоцетин, кавинтон, ницерголин, инстенон, эуфиллин, циннаризин). Для профилактики вторичных ишемических поражений ткани мозга используются низкомолекулярные декстраны, антиагреганты в условиях непрерывного мониторинга артериального давления.

      Необходимо также как при ишемическом инсульте предотвратить отек мозга.

      Наиболее эффективным в большинстве случаев остается хирургическое лечение геморрагических инсультов.

      Показания для хирургического лечения инсульта:

      • Внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл (по данным КТ головы).
      • Кровоизлияние в мозжечок.
      • Обструктивная гидроцефалия при геморрагическом инсульте.
      • Аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные соустья, сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния и/или ишемии мозга.
      • Инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ или МРТ головы), обструктивной гидроцефалией.

      Инсульт у беременных

      06 Мар 2013 Автор: olga

      В последние годы развитие инсульта у беременных резко сократилось и, в настоящее время составляет всего 32,4 случая на 100 000 родов. В то же время медики наблюдают рост сердечно-сосудистых заболеваний у беременных женщин. К длительному сужению мозговых сосудов могут привести: вредные привычки, сахарный диабет, заботы о семье, сильные стрессы, ожирение, переутомление и скачки атмосферного давления.

      Существует два типа инсульта – геморрагический и ишемический. Тип этого заболевания зависит от причин, которые вызывают нарушения кровообращения в мозге. В тех случаях, когда сосуд разрывается, а мозг пропитывается кровью, можно говорить о геморрагическом инсульте. В том случае, если сосуд мозга закупоривается атеросклеротической бляшкой или тромбом, речь идёт уже об ишемическом инсульте.

      Основные симптомы инсульта

      К основным симптомам инсульта относится паралич конечностей и нарушение речи.

      Инсульт ишемический встречается, в основном у пожилых людей. Симптомы ишемического инсульта: головные боли, головокружения, пошатывание при ходьбе, слабость в одной из конечностей.

      Геморрагический инсульт встречается у беременных женщин не старше сорока лет. Этот тип инсульта может возникнуть на фоне повышенного артериального давления. У беременной появляются следующие симптомы: тошнота, нарушение речи, рвота, сильные головные боли. Больная чувствует сильное внутричерепное давление с внутренней стороны головы и тут же теряет сознание.

      Основные причины инсульта у беременных

      Существует несколько причин развития инсульта. Одной из них является мерцание предсердий – нарушения сокращений сердечной мышцы. В результате в отделах сердца происходит застаивание крови, которое может привести к появлению тромбов. Ещё одной причиной является повышенное кровяное давление. Поэтому постоянный контроль за давлением просто необходим. Такой инсульт встречается у 85% беременных женщин.

      Беременные женщины, страдающие сахарным диабетом, тоже входят в группу риска. У таких больных имеются серьёзные нарушения в обменных процессах, что негативным образом отражается на всех жизненно важных системах и органах. Прежде, чем начать лечение инсульта, необходимо нормализовать обмен веществ.

      Перемена погоды, колебания атмосферного давления, перемена климата – следующая причина развития инсульта. Именно поэтому, беременным женщинам лучше отказаться от дальних поездок.

      Лечение инсульта

      Прежде, чем начать лечение инсульта. необходимо определить причину заболевания и бороться, прежде всего, с ней. Для начала беременную отправляют на обследование, затем составляет индивидуальный план лечения, который проводят в неврологическом отделении. Основной целью врачей, в данном случае, является восстановление кровообращения в мозге.

      После лечения необходим и восстановительный курс, куда входит: лечебная гимнастика, восстановление утраченных навыков письма и речи, водолечение, массажи и другие физиотерапевтические мероприятия.

      Вести-Хабаровск. Спасение беременной пострадавшей от инсульта