Сердечная недостаточность 4 степени

Стандартный

Диагнозы > Сердечная недостаточность

Данная информация не может использоваться при самолечении!

Обязательно необходима консультация со специалистом!

Механизм и причины развития сердечной недостаточности

Снижение сократительной функции сердца, а также весь комплекс симптомов, связанных с этим, получили название «сердечная недостаточность» (СН). Основной механизм развития этого состояния — несоответствие между нагрузкой на сердце и его функциональными возможностями. Приводят к сердечной недостаточности следующие заболевания сердца: инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца. Причинами развития СН могут стать патология со стороны бронхо-легочной системы (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) и болезни легочных сосудов, например, первичная легочная гипертензия.

Из факторов, повышающих риск развития сердечной недостаточности, стоит отметить артериальную гипертензию, серьезные соматические заболевания (анемия, гипертиреоз), тяжелые инфекции.

Две формы сердечной недостаточности

Выделяют две основных формы сердечной недостаточности, а именно: правожелудочковую и левожелудочковую. Ведущие симптомы СН первого типа — это затруднение кровообращения по большому кругу, что проявляется чувством тяжести в правом подреберье, отеками ног. Отеки иногда могут возникать и в брюшной полости — развивается так называемый асцит, когда в животе накапливается большое количество жидкости. Левожелудочковая недостаточность, в основном, проявляется одышкой, поэтому этот тип недостаточности называется сердечной астмой. Одышка усиливается во время физической нагрузки, очень часто пациенты принимают вынужденное положение для облегчения дыхания.

Крайней степенью левожелудочковой недостаточности является отек легких, проявляется который резкой одышкой, пропотеванием жидкости в легкие и острой дыхательной недостаточностью. Существует 4 степени сердечной недостаточности — от первой, самой легкой, до четвертой, проявляющейся выраженным ограничением физической активности.

Методы диагностики СН

Диагноз СН, как правило, ставят кардиологи в ходе обследования, которое включает в себя ЭКГ (электрокардиографию) или холтеровское мониторирование (запись ЭКГ на протяжении суток), СМАД (суточное мониторирование артериального давления), биохимический анализ крови, УЗИ сердца, рентгенографию органов грудной клетки.

Основные принципы лечения

Лечение хронической сердечной недостаточности — тяжелая задача, так как резервы сердца уже исчерпаны. В основном врачи назначают лекарства, улучшающие сердечный метаболизм, повышающие сократительную способность сердца. Основная задача — лечение причины заболевания. При пороках развития сердца возможно хирургическое лечение, нарушения ритма исправляют медикаментозным путем и малоинвазивными кардиохирургическими вмешательствами. Отек легких лечится в отделении интенсивной терапии, и в крайне тяжелых случаях больных переводят на искусственную вентиляцию легких.

Прогноз заболевания

Прогноз при СН недостаточности определяется ее степенью. При 3–4 степени прогноз крайне неблагоприятный, так как такая СН обычно приводит к летальному исходу. При 1–2 степенях прогноз достаточно благоприятный, но главное — не допустить прогрессирования заболевания. Современные лекарственные препараты позволяют обеспечить пациентам достаточно комфортную жизнь.

Профилактические мероприятия

Большое значение имеет профилактика СН. Все дети проходят обязательное УЗИ сердца на предмет выявления врожденных пороков. В случае обнаружения такой патологии проводится, как можно более раннее, хирургическое лечение. Пациенты с хронической сердечно-сосудистой патологией должны обязательно проходить регулярные осмотры у кардиолога с последующей коррекцией лечения. Пациенты с СН должны вести здоровый образ жизни — не допускаются курение и употребление алкоголя, рекомендуется санаторно-курортное лечение. Обязательно нужно ограничить физические нагрузки, но это не значит, что пациент должен вести гиподинамичный образ жизни. Регулярные прогулки на свежем воздухе благоприятно сказываются на здоровье сердца.

Хроническая сердечная недостаточность 0 степени. СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

RU (11) 2266039 (13) C1

(51) 7 A61B5/02

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Статус: по данным на 18.07.2007 — прекратил действие, но может быть восстановлен

Документ: В формате PDF

(14) Дата публикации: 2005.12.20

(21) Регистрационный номер заявки: 2004105673/14

(22) Дата подачи заявки: 2004.02.25

(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2004.02.25

(45) Опубликовано: 2005.12.20

(56) Аналоги изобретения: RU 2186519 С2, 10.08.2002. RU 2128000 С1, 27.03.1999. US 6480733, 12.11.2000. ШИЛЛЕР Н. ОСИПОВ М.А. Клиническая эхокардиография. М. 1993, с.66-86. RAIN A.E. Impairment of cardiac function and energetics in experimental renal failure, Clin. Investigat, 1993, v.92, №6, p.2934-2940.

(72) Имя изобретателя: Елисеева Л.Н. (RU); Сафонова С.Г. (RU); Лаптев В.Н. (RU)

(73) Имя патентообладателя: Елисеева Людмила Николаевна (RU); Сафонова Светлана Григорьевна (RU); Лаптев Владимир Николаевич (RU)

(98) Адрес для переписки: 350063, г.Краснодар, ул. Седина, 4, КГМА, зав. патентным отделом Т.А. Дорониной

(54) СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У больного определяют конечный диастолический размер левого желудочка, размер левого предсердия, диастолическое артериальное давление. Оценивают наличие слабости и одышки. Каждый параметр приводят к балльной оценке. Полученные балльные значения параметров суммируют. Степень тяжести сердечной недостаточности или ее отсутствие определяют по общему суммарному значению параметров в баллах. Способ позволяет стандартизировать степень тяжести сердечной недостаточности, объективно оценить качество проводимой терапии. 4 табл.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в терапии и кардиологии для диагностики тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН), эффективности проводимой терапии и прогноза у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Как альтернативный способ оценки тяжести сердечной недостаточности (СН) в современной медицине с 1964 г. известен способ функциональной классификации ХСН Нью-Йорской ассоциации сердца. Принципы, заложенные в ее основе, зиждятся на оценке физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном, тщательном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники.

По этой классификации выделяют 4 функциональных класса (ФК):

I ФК — больной не испытывает ограничений в физической активности, обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости, учащения сердцебиений, одышки или ангинозных болей;

II ФК — умеренное ограничение физических нагрузок: больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, сердцебиение, одышку или ангинозные боли;

III ФК — выраженное ограничение физических нагрузок: больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физический нагрузки приводят к развитию слабости, учащения сердцебиений, одышки или ангинозных болей;

IV ФК — неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта: симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое, при выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт (Ю.Н.Беленко, В.Ю.Мареев. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков. Сердечная недостаточность: Т.2. №3. 2000).

При всей простоте эта классификация имеет свои недостатки, т.к. носит субъективный характер и во многом зависит от восприятия больным своего самочувствия и правильной интерпретации этих восприятии больного врачом. Кроме того, она не учитывает морфологических изменений в органах и тканях, развивающихся при прогрессировании СН.

В России с 1935 г. применяют способ определения ХСН, созданную В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско при участии Г.Ф.Ланга, основанную на оценке возникающей при ХСН недостаточности кровообращения.

Данный способ принят нами за прототип.

СТАДИЯ I — начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, недомогание, учащенное сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают.

СТАДИЯ II — выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) проявляются в покое. Во второй стадии выделяют два периода:

период А — признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, нарушение гемодинамики наблюдается лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения);

период Б — окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой и малый круг кровообращения).

СТАДИЯ III — конечная, дистрофическая, с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей (Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев. 2000).

Эта классификация тоже имеет свои ограничения и недостатки. В основу выделения стадий заложены разные принципы, тогда как именно единый принцип и должен пронизывать и объединять любую систематизацию. Кроме того, к настоящему времени накоплены данные, характеризующие ХСН «. как заболевание более сложное, чем это представлялось 50 лет, и даже 20 лет назад» (Е.Браунвальд EHJ, 2001, стр.625-836).

Следовательно, современная диагностическая процедура недостаточно точно определяет степень тяжести СН, что сохраняет актуальность дальнейшего поиска диагностических критериев, позволяющих повысить вероятность установления ее стадии.

Задачи — повышение достоверности и точности оценки тяжести ХСН у больных ишемической болезнью сердца.

Сущностью изобретения является то, что к значимым клиническим параметрам состояния больного относят показатели центральной гемодинамики: конечный диастолический размер левого желудочка, размер левого предсердия, диастолическое артериальное давление, наличие слабости и одышки у больного. Каждому параметру присваивают соответствующие в зависимости от степени выраженности значения — большее отклонение — выше значение: 4-10,1 см, 3,2-6,8 см, 60-130 mm.Hq, 0-4, 0-4 и коэффициенты 88, 29, 2, 35, 43, затем путем получения произведения соответствующих значений параметров на их коэффициенты определяют балльную оценку параметров и определяют общее суммарное, которое принимают для определения степени тяжести сердечной недостаточности и при сумме баллов больше 1149 определяют IV степень тяжести сердечной недостаточности, при сумме баллов от 1149 до 1054 определяют III степень тяжести, при сумме баллов от 1053 до 959 определяют II степень тяжести, при сумме баллов от 958 до 864 определяют I степень тяжести, при сумме баллов меньше 864 определяют отсутствие сердечной недостаточности.

Для подтверждения достоверности способа на основе корреляционного анализа были выявлены показатели, тесно связанные между собой, корреляционный коэффициент (r) которых был больше 0,7. Это позволило выделить основные из параметров, доля влияния которых велика, комбинация остальных же определяет случайные вариации изучаемых признаков, и применить многомерный регрессионный анализ, в котором количественные изменения параметров считаются детерминированными (неслучайными) величинами, а результативный наблюдаемый признак складывается из систематической и случайной составляющей (В.Я.Гельман. Медицинская информатика. М. С.-П.бург. 2002. С.455). Такому критерию отбора из 56 первоначально отобранных показателей соответствовало 10 показателей. Степень тяжести ХСН рассчитывали по уравнению регрессии

где Y — балльное измерение наблюдаемого признака (степень тяжести ХСН);

а0 — свободный член

a 1, a2. an — коэффициенты регрессии изучаемых переменных;

x1, x2. xn — совокупность детерминированных параметров;

n — общее число наблюдений признака Y.

Для определения коэффициентов регрессии а0, a1, a2. an использовались данные 3050 больных ишемической болезнью сердца с различной степенью тяжести ХСН. Эта информация обрабатывалась программой Statistica 6.0.

Для 10 основных параметров: конечный диастолический размер, конечный систолический размер, размер левого предсердия, слабость, одышка, диастолическое артериальное давление, время изоволюмического расслабления, толщина задней стенки левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, показатель частоты сердечных сокращений было построено 5 регрессионных уравнений, анализ которых показал, что оценка степени тяжести ХСН определяется количеством проходимых метров больным за 6 минут. 6-минутная проба — это стандартная методика, применяемых для оценки толерантности к физической нагрузке больных с ХСН (Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев. Классификация сердечной недостаточности. Т.4. №4, 2003. С.5-14.). Суть этого метода заключается в том, что измеряется дистанция (метры), которую проходит пациент в течение 6 минут в соответствии со своим состоянием. И по количеству пройденных пациентом метров определяют функциональное состояние или функциональный класс ХСН:

— от 426 до 550 м соответствует легкой ХСН (I ФК);

— от 300 до 425 м — умеренной ХСН (II ФК);

— от 150 до 300 м — средней ХСН (III ФК);

— те, кто не был способен преодолеть и 150 м — тяжелой ХСН (IV ФК).

За основные показатели, входящие в уравнения регрессии, оценивающей прогрессирование ХСН, были приняты следующие: x1 — конечный диастолический размер левого желудочка (КДР), x2 — размер левого предсердия (ЛП), x3 — диастолическое артериальное давление (АДд), x4 — слабость, x5 — одышка, x6 — толщина межжелудочковой перегородки левого желудочка (ТМЖ), x7 — конечный систолический размер левого желудочка (КСР), х8 — толщина задней стенки левого желудочка (ТЗС), x8 — время изоволюмического расслабления (IVRT), х10 — показатель частоты сердечных сокращений (ПЧСС) (Шейх-Заде Ю.Р. Способ определения должной ЧСС. Заявка №99106958 на патент РФ, приоритет от 22.3.99.).

Оценка показателей 6-минутной пробы была принята в балльном выражении:

1. <150 м 100 баллов

2. 150-300 м 200 балл

3. 300-425 м 300 балла

4. 426-550 м 400 балла

5. >550 м 500 балла

Полученное уравнение регрессии имело вид:

Полученная математическая модель, описывающая СП, имела высокую достоверность по уровню значимости критерия Фишера (р<0,0001) и высокую степень аппроксимации, т.е. описания изучаемого явления (R-квадрат равен 0,93). Следовательно, данная модель может использоваться для оценки тяжести ХСН (В.Я.Гельман. Медицинская информатика. М. С.-П.бург. 2002. С.455).

Затем была проведена достоверность отличия коэффициентов данного регрессионного уравнения от нуля, т.е. из уравнения были удалены коэффициенты, имеющих р>0,05, которые при таком значении р считаются нулевыми (В.Я.Гельман. Медицинская информатика. М. С.-П.бург. 2002. С.455; С.Гланц. Статистика. М. Практика. 1999. С.460).

Таким образом, регрессию, оценивающую степень тяжести ХСН, окончательно можно записать в виде

где 1244 — свободный член,

88; 29; 1,7; 43; 35,1 — коэффициенты при переменных (КДР, ЛП, АДд, одышка, слабость).

Для удобства работы с уравнением регрессии (3) тождественно преобразовали это уравнение так, чтобы врачу приходилось работать только с суммированием натуральных чисел при количественной оценке степени тяжести ХСН. Округлим коэффициенты до целых чисел и получим уравнение

Затем добавили к обеим частям уравнения (4) величину S:

S=88×1 max+43×4 max+35×5 max+29×2 max=1339,

где хi max максимальное значение факторов хi, и переносим свободные члены в левую часть, тогда уравнение (4) запишется

Y2 =88(x1 max-x1)-29(x2 max-x2)-43(x4 max -x4)-35(x5 max-x5 )-2×3,

где Y2=Y1+95

Соответственно преобразовали интервалы изменения признаков (Y) в соответствии с показателями 6-минутной пробы в зависимости от степени тяжести СН, то преобразование уравнения (4) I группа отвечает интервалу Y1190.

В результате были предложены следующие величины для определения четырех степеней тяжести ХСН:

Y1190, что соответствует IV степени тяжести СН,

190<Y1285 — III степень тяжести СН

285<Y1380 — II степень тяжести СН

380<Y1475 — I степень тяжести СН

Y1>475 — 0 степень тяжести СН

С другой стороны диагностические границы, определяющие степени тяжести ХСН, можно представить в следующем виде:

Y1=1149 (1244-95), что соответствует IV степени тяжести СН

1149<Y11054(1149-95 или 1244-190) — III степень тяжести СН

1054<Y1959(1054-95 или 1244-285) — II степень тяжести СН

1054<Y1864(864-95 или 1244-380) — I степень тяжести СН

Y1>864 — 0 степень тяжести СН

Эти диагностические пороги, определяющие степень тяжести ХСН, позволяют упростить и сэкономить время диагностической процедуры определения степени тяжести СН.

Способ осуществляют следующим образом.

У больного определяют комплекс показателей, включающий показатели центральной гемодинамики: конечный диастолический размер, размер левого предсердия, измеряют величину диастолического артериального давления, степень выраженности слабости, одышки. Затем в диагностической таблице определяют баллы, соответствующие полученным значениям признака у данного больного, записывают эти значения в третью графу и суммируют, полученную величину и сравнивают с диагностическими порогами балльной оценкой степени тяжести СН. (табл.1-4)

Таблица 1

Показатели значений параметров конечного диастолического размера левого желудочка и размера левого предсердия.

№ Уровень Балльное № Уровень Балльное

п/п x1-КДР, см значение (БЗ) п/п х2-ЛП, см Значение (БЗ)

х 1 КДР при х2-ЛП при

коэффициенте 88 коэффициенте 29

Лечение хронической сердечной недостаточности — Сердечная недостаточность

Страница 10 из 12

Цели при лечении хронической сердечной недостаточности

  • Устранение симптомов хронической сердечной недостаточности
  • Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (мозг, сердце, почки, сосуды)
  • Улучшение качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью
  • Уменьшение госпитализаций (и расходов)
  • Улучшение прогноза

Первая задача – избавить больного от тягостных симптомов.

Важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования хронической сердечной недостаточности, связанное с защитой органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (ремоделирования). А поскольку хроническая сердечная недостаточность — это системный процесс, при котором происходит рсмоделирование не только сердца, но и почек, сосудов, мышц и т. д. мы говорим о системной защите органов-мишеней.

Применяемое лечение должно хорошо субъективно переноситься больными, улучшать или, по крайней мере, не ухудшать качество их жизни. Этот аспект определяет и приверженность пациентов с хронической сердечной недостаточностью к проводимым процедурам, без которой невозможно рассчитывать на успешную борьбу с синдромом декомпенсации.

Уменьшение числа госпитализаций имеет двоякий смысл. Во-первых, это свидетельствует о стабильном течении заболевания и отсутствии экстренных декомпенсаций, требующих повторных обращений к врачу. С другой стороны, госпитализации вносят основной «вклад» в структуру затрат на лечение хронической сердечной недостаточности. Самая трудная задача при лечении хронической сердечной недостаточности — это продление жизни пациентов, поскольку декомпенсация сердца является болезнью с крайне плохим прогнозом.

Пути достижений поставленных целей при лечении хронической сердечной недостаточности

  • Диета
  • Режим физической активности
  • Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с хронической сердечной недостаточностью
  • Медикаментозная терапия
  • Хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения

Игнорирование немедикаментозных методов борьбы с хронической сердечной недостаточностью затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий.

Немедикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности

Для всех немедикаментозных методов лечения больных с хронической сердечной недостаточностью уровень доказанности является низким.

Диета больных с хронической сердечной недостаточностью

На сегодняшний день рекомендации но диете больных с хронической сердечной недостаточностью носят весьма конкретный характер. Основные позиции заключаются в следующем:

1. При хронической сердечной недостаточности рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления.

I ФК — не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCI в день);

II ФК — плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день);

III ФК — плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCI в день).

  • Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении хронической сердечной недостаточности, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (максимум приема жидкости — 1,5 л/сут).
  • Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка.

4. Употребление алкоголя: строгий запрет для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом хронической сердечной недостаточности употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза.

Контроль за массой тела пациентов с хронической сердечной недостаточностью приобретает важнейшее значение. Необходимо различать следующие патологические состояния, представляющие наибольшую угрозу: ожирение и кахексия. Наличие ожирения ухудшает прогноз больного с хронической сердечной недостаточностью и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Патологическую потерю массы тела верифицируется при:

  • документированной непреднамеренной потери массы тела на 5 и более кг или более чем на 7,5% от исходной «сухой» (вес без отеков, т.е. вес пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев.
  • при исходном ИМТ менее 19 кг/м2.

Индекс массы тела рассчитывается, как: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2)

В лечении таких больных с кахексией необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств и нутритивной поддержки (введение питательных смесей). У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение олигомерных питательных смесей. В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси (Унипит, Нутриэн-стандарт). Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ставится при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно.

Режим физической активности

Покой не показан любым больным с хронической сердечной недостаточностью вне зависимости от стадии процесса. Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с I-IV ФК хронической сердечной недостаточности, единственным требованием можно считать стабильное течение декомпенсации, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров и положительных инотропных средств.

Физическая реабилитация противопоказана при: активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.

Исходным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста. Для пожилых пациентов II—IV ФК XCН наиболее чувствительным и информативным в оценке физической работоспособности является тест с 6-ти минутной ходьбой.

Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в III- IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки, в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. При возможности проводится тренировка вдоха и выдоха с помощью специальных спирометров. Доказано, что через 3-4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение хронической сердечной недостаточности, достоверно замедляется прогрессия заболевания.

При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку провести 6-мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов.

  • Если пройденное расстояние менее 150 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения.
  • Если пройденное расстояние более (150-300 м, то целесообразно рекомендовать переход к физическим нагрузкам в форме ходьбы.

Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы.

I этап. Вхождение. Продолжительность этана — 6-10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения — 25 мин/1 км. Расстояние — 1 км. При стабильной клинической картине возможен переход ко II этапу.

II этап. Продолжительность этапа — 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения — 20 мин/1 км. Расстояние — 2 км.

При стабильном клиническом состоянии — переход на постоянную форму занятий. Ухудшение состояния (усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела) является основанием для перехода на предыдущую ступень либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться, как крайняя мера.

3) Для пациентов, прошедших 300-500 метров, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6-8 месяцев.

У пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью II—IV ФК важны индивидуальные принципы дозирования физических нагрузок при проведении тренировок: 1) использование режима «свободного» произвольного выбора нагрузки (продолжительность, мощность, скорость); 2) самостоятельный выбор больным интервалов отдыха.

Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 мес позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода. При этом доказано восстановление структуры и функции скелетной мускулатуры у больных с хронической сердечной недостаточностью. При проведении нагрузок пациенты лучше реагируют на проводимую терапию. Однако влияние физической реабилитации на прогноз декомпенсированных больных пока не известно.

Режим. Общие рекомендации

Вакцинация. Нет доказательств влияния на исходы хронической сердечной недостаточности. Тем не менее, использование вакцины против гриппа и гепатита В является целесообразным.

Путешествия. Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта — предпочтение отдается непродолжительным (до 2-2,5 часов) авиационным перелетам. Длительные перелеты чреваты возникновением обезвоженности, усилением отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. Коррекция доз мочегонных при пребывании в необычном для больного, прежде всего жарком и влажном климате, носит обязательный, хотя и строго индивидуальный характер.

Курение. Строго не рекомендуется всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью.

Сексуальная активность. Как правило, улучшение течения декомпенсации восстанавливает сниженные сексуальные возможности. Ограничения актуальны для больных IV ФК и носят общий характер:

  • избегать чрезмерного эмоционального напряжения;
  • в ряде случаев принимать нитраты сублингвально перед половым актом.

Применение виагры не противопоказано, за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами.

Для пациентов с хронической сердечной недостаточностью с меньшими (чем IV) ФК риск развития декомпенсации хронической сердечной недостаточности при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер.

Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных с хронической сердечной недостаточностью

Сегодня пациент с хронической сердечной недостаточностью, выписывающийся из клиники после устранения обострения декомпенсации, должен иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением специально обученного персонала. Этот своеобразный принцип диспансерного наблюдения носит различные названия: мультидисциплинарного подхода в ведении больных с хронической сердечной недостаточностью или школы для больных с декомпенсацией. Задача — обучить больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением хронической сердечной недостаточности, методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций.

Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности .

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и хронической сердечной недостаточности, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств» Иными словами, только те препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказаны в длительных многоцентровых двойных, слепых, плацебо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные принципы медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности.

Все лекарственные средства для лечения хронической сердечной недостаточности можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности.

1. Основные — это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает, и которые рекомендованы именно для лечения хронической сердечной недостаточности (степень доказанности А): ингибиторы АПФ (иАПФ), b-адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон).

2. Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В): антогонисты к рецептору ангиотензина II (АРА), ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат). Этот раздел наиболее динамичен и переменчив, т. к. составляющие его препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, остаются лишь вспомогательными средствами лечения хронической сердечной недостаточности.

3. Вспомогательные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью не известны или не доказаны (уровень доказанности С). Такими препаратами не нужно лечить собственно хроническую сердечную недостаточность, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями: периферические вазодилататоры (ПВД) — (нитраты), блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), антиаритмические средства, аспирин (и другие антиагреганты), негликозидные инотропные стимуляторы, непрямые антикоагулянты, кортикостероиды, статины, цитопротекторы.

Основные препараты для медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении хронической сердечной недостаточности

Основные позиции по применению иАПФ в лечении хронической сердечной недостаточности:

  • иАПФ показаны всем больным с хронической сердечной недостаточностью, при любой этиологии и стадии процесса
  • иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессировать болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью, т.е. позволяют достичь всех пяти целей в лечении XCН
  • Эти препараты эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации
  • Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы на успех и продление жизни пациентов
  • иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В).
  • Не назначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных
  • Общепринята точка зрения, что имеет место так называемый «класс-эффект», поэтому в лечении хронической сердечной недостаточности можно использовать любые иАПФ.
  • Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко: в 1-2% из-за азотемии (кроме фозиноприла); в 2-3% из-за сухого кашля и в 3-4% из-за гипотонии; в этих случаях иАПФ могут быть заменены на АРА.
  • Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (аигионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.
  • Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза к 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже — не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.
  • При отсутствии клинических противопоказаний (и снижения АД) необходимо пытаться увеличивать дозу, однако, не стремясь достигнуть максимума, т.к. при этом хотя и снижается число обострений хронической сердечной недостаточности, но растет число осложнений. Однако помните, что останавливаться на минимальных дозах иАПФ, если пациент хорошо их переносит и у него нет снижения АД — это ошибка. При этом вы лишаете своего больного дополнительных шансов на уменьшение обострений болезни.
  • иАПФ можно назначать больным с хронической сердечной недостаточностью при уровне систолического АД выше 85 мм рт. ст.; при исходно низком АД (85- 100 мм Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза.
  • Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с хронической сердечной недостаточностью IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.

В таблице 1 показаны дозы семи наиболее популярных иАПФ, применяемых в России. В тех случаях, когда в скобках приведена цифра 2, это значит, что может иметь место как одно-, так и двукратное назначение препарата.

Таблица 1. Наиболее часто применяемые в России иАПФ

стартовая доза

терапевтическая доза

максимальная

доза

стартовая доза (гипотония)

Написать ответ