Диагноз хронической сердечной недостаточности
Страница 1 из 3
Главное в диагностике хронической сердечной недостаточности — помнить принцип: характерный симптом должен сочетаться с инструментальными признаками, подтверждающими повреждение сердца. В сомнительных случаях оцените реакцию на терапию (чаще мочегонными). Положительная реакция (уменьшение одышки, улучшение самочувствия) свидетельствует в пользу хронической сердечной недостаточности. Но до этого лучше не доводить и выполнить квалифицированное Эхо КГ исследование.
Принципы диагностики хронической сердечной недостаточности
Существует два противоположных взгляда на диагностику ХСН. Сторонники первого исходят из положения, что сердечная недостаточность — это клинический синдром. В связи с этим, по их мнению, ведущее значение в диагностике хронической сердечной недостаточности имеет детальная оценка анамнеза заболевания и полное клиническое обследование. Считается, что синдром ХСН достаточно хорошо диагностируется на основании лишь клинических данных и, поэтому, при постановке диагноза вовсе необязательно использовать весь арсенал дополнительных тестов и исследований. Авторы настоящего пособия являются противниками тривиального подхода к диагностике хронической сердечной недостаточности.
В редакционной статье «Что такое сердечная недостаточность? Как лучше ее диагностировать?» журнала «Сердечная недостаточность» Ю. Н. Беленков и соавт. приводят фрагмент разговора ординаторов 1-го года обучения, очень красочно демонстрирующий подобный упрощенный подход к диагностике: «. диагностировать сердечную недостаточность? — нет ничего проще: одышка, отеки, хрипы в легких. »
Нам приходилось сталкиваться с еще более примитивным безапелляционным суждением «опытных» кардиологов: «Для диагностики сердечной недостаточности достаточно у пациента с одышкой оценить температуру кистей: холодные руки («холодный» цианоз) однозначно свидетельствуют о ХСН, тогда как теплые («теплый» цианоз) — о заболевании легких».
Клинический этап диагностики, несомненно, является очень важным (необходимым) в распознавании ХСН. Однако без этапа верификации диагностика ХСН далеко не всегда безошибочна, а сам диагноз несовершенен. Так, совпадение мнений разных специалистов по вопросу наличия или отсутствия у больного симптомов ХСН (перекрестная воспроизводимость) наблюдается далеко не в каждом случае. Чувствительность (доля больных с хронической сердечной недостаточности, у которых симптом положительный) таких «студенческих» симптомов ХСН, как отеки и влажные хрипы в легких явно не достигает 100% (табл. 1).
Таблица 1. Симптомы, наиболее характерные для больных с хронической сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность: причины, диагностика, лечение
Сердечная недостаточность не означает, что ваше сердце остановиться в любую минуту. Это означает, что сердце не функционирует так, как следует. Сердечная недостаточность может быть вызвана различными условиями. Симптомы сердечной недостаточности включают в себя отеки, одышку, ощущение усталости. Для того, чтобы облегчить симптомы сердечной недостаточности применяются соответствующие лекарства, помогающие улучшить прогноз.
Как работает сердце?
Сердце состоит из четырех камер — двух предсердий и двух желудочков. Стенки камер сердца состоят в основном из специальной сердечной мышцы. Каждый цикл сердцебиения начинается с крошечного электрического импульса в верхней части сердца, который распространяется по сердечной мышце, вызывая ее сокращение. Электрический импульс проходит сначала через стенки предсердий, через которые кровь закачивается в желудочки. Затем импульс идет по стенкам желудочков, вызывая их сокращения и поступление крови в артерии.
Что такое сердечная недостаточность?
В нормальном здоровом сердце при каждом сокращении количество поступающей крови равно количеству откачиваемой. Если же имеются признаки сердечной недостаточности, то сердце не справляется с накачкой полного объема крови при каждом ударе.
Сердечная недостаточность обычно классифицируется по функциям сердца, или какая сторона его является наиболее пострадавшей.
Основные типы сердечной недостаточности:
- Систолическая сердечная недостаточность. Это означает, что желудочки сердца не сокращаются должным образом во время каждого сердцебиения, а кровь не перекачивается из сердца в нужном объеме. В некоторых случаях имеется только небольшое снижение мощности желудочка, что приводит к умеренным симптомам сердечной недостаточности. Если же способность сердца к насосным действиям уменьшается, то симптомы систолической сердечной недостаточности становятся более серезными.
- Диастолическая сердечная недостаточность. Это происходит, когда желудочек не заполняется достаточным количеством крови, когда сердце отдыхает между каждым ударом. Иногда это может быть из-за того, что стенки желудочка стали жестче, чем обычно, а потому труднее растягиваются.
- Сочетание двух указанных типов сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность может влиять только на правый желудочек (правосторонняя сердечная недостаточность) или левого желудочка (левосторонняя сердечная недостаточность), или обоих.
Как часто возникает сердечная недостаточность?
Сердечная недостаточность становится все более распространенным заболеванием у людей в возрасте. Она диагностируется примерно у 1 из 15 людей в возрасте 75-84 года и у 1 из 7 человек в возрасте от 85 и выше. Для молодых людей сердечная недостаточность является относительно редким заболеванием.
Что вызывает сердечную недостаточность?
Сердечная недостаточность не является точным термином. Сердечная недостаточность общий термин, под которым могут объединяться различные заболевания. Условия, вызывающие сердечную недостаточность, влияют на способность сердца хорошо функционировать в качестве насоса и включают следующие:
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС) ИБС (также называемый коронарной болезнью сердца) является наиболее распространенной причиной сердечной недостаточности. В этом состоянии приток крови к сердечной мышце снижается из-за сужения коронарных артерий, которые снабжают сердечную мышцу кровью и кислородом. Другим симптомом ИБС являются боли в сердце (стенокардия). Ишемическая болезнь сердца достаточно распространенное заболевание, а сердечная недостаточность в данном случае может возникать как осложнение. В частности, сердечная недостаточность может развиться после перенесенного инфаркта миокарда (сердечного приступа).
Другие причины сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность может также возникнуть в результате:
- Заболевания сердечной мышцы (кардиомиопатии)
- Высокого кровяного давления.
- Заболеваний сердечных клапанов.
- Болезни перикарда — ткани, которая окружает сердце.
- Некоторых типы аномальных сердечных ритмов (аритмии).
- Употребления наркотиков или химических веществ, способных повредить сердечную мышцу, а также избытка алкоголя и при некоторых видах химиотерапии.
- Различные условия, которые могут повлиять на функцию сердца, например, тяжелая анемия, заболевания щитовидной железы и болезнь Педжета.
Иногда причины возникновения сердечной недостаточности остаются неизвестными.
Каковы симптомы сердечной недостаточности?
Симптомы сердечной недостаточности могут зависеть от ее типа. Например, левосторонняя сердечная недостаточность заставит человека задыхаться (появится одышка). При этом при активных физических действиях одышка будет сильнее. Правосторонняя сердечная недостаточность может вызвать отеки. Основным симптомом в этом случае будет отек лодыжки. Это связано с переизбытком жидкости в ногах. Также может увеличиться печень. При других типах сердечной недостаточности могут наблюдаться такие симптомы, как:
- Усталость
- Головокружение
- Слабость
- Запор
- Потеря аппетита
В зависимости от основной причины сердечной недостаточности могут отмечаться и другие симптомы. Например, боли в груди при стенокардии, сердцебиение, если есть проблемы с сердечным ритмом и так далее.
Сердечная недостаточность часто делится на четыре класса в зависимости от ее тяжести:
- Класс 1 (очень мягкая) — обычная физическая активность не вызывает одышку, усталость (крайнюю усталость) или учащенное сердцебиение. Этот тип сердечной недостаточности может быть диагностирован случайно при проверке на наличие другого заболевания.
- Класс 2 (мягкая). В состоянии покоя человек не испытывает никакого дискомфорта. Однако, обычная физическая активность может вызвать небольшую одышку, усталость или учащенное сердцебиение.
- Класс 3 (умеренный). Никакого дискомфорта в состоянии покоя. При умеренной физической активности – одышка, усталость, учащенное сердцебиение.
- Класс 4 (тяжелая). Человек не в состоянии выполнять любую физическую активность без одышки, усталости или учащенного сердцебиения. Эти симптомы также могут наблюдаться в состоянии покоя, но при любом уровне физической активности становятся сильнее.
Диагностика сердечной недостаточности
Врач может выявить признаки сердечной недостаточности при осмотре. Например, увеличенное сердце, пульс выше нормы, опухшие лодыжки, увеличенная печень или хрипы в легких. При этом такие симптомы могут быть вызваны и другими причинами. Поэтому, если есть подозрения на сердечную недостаточность, стоит провести ряд исследований, чтобы подтвердить диагноз.
Пациент может быть направлен в специализированную сердечную клинику, где проведут соответствующие тесты. Обычно они включают в себя электрокардиограф (ЭКГ), эхокардиографию, а также УЗИ сердца. Все эти тесты могут подтвердить наличие сердечной недостаточности, а часто также можно диагностировать причину появления сердечной недостаточности. Исключить другие причины появления перечисленных симптомов также способны помочь рентген грудной клетки, анализ мочи и анализ крови.
Что делать при сердечной недостаточности?
- Диета. Если у вас избыточный вес, постарайтесь похудеть, чтобы уменьшить дополнительную нагрузку на сердце. Сократите количество соли в своем рационе и не употребляйте слишком соленую пищу.
- Не курите. Химикаты в табачных изделиях являются причиной сужения кровеносных сосудов. Это может послужить толчком к дальнейшему развитию сердечной недостаточности. Курение также может сделать хуже ИБС, если у вас есть такая болезнь.
- Упражнения. Для большинства людей с сердечной недостаточностью рекомендуются регулярные физические упражнения. Они позволят держать сердце в тонусе, и оно лучше будет выполнять свою насосную функцию. Если вы не привыкли заниматься физическими упражнениями, начните с ежедневной прогулки, а перед тем, как отправиться в спортзал, посоветуйтесь с врачом, чтобы он подобрал для вас приемлемые нагрузки.
- Иммунизация. Вы должны ежегодно делать прививки от гриппа и против пневмококковой бактерии. • Взвешивайтесь каждое утро, если у вас есть сердечная недостаточность от умеренной до тяжелой. Быстрое увеличение веса (более 2 кг за 1-3 дня) говорит о том, что в организме скапливается жидкость. Это повод обратиться к врачу. Возможно, вам потребуется прием соответствующих лекарств.
- Алкоголь. Вы не должны превышать рекомендуемое количество алкоголя, так как превышение верхних пределов может быть вредным.
Лекарства для лечения сердечной недостаточности
Для лечения сердечной недостаточности широко используются следующие препараты. Они будут адаптированы к конкретному лицу, в зависимости от причины и тяжести сердечной недостаточности.
Ферментные ингибиторы ангиотензин-превращающего (АПФ)
Большинствоулюдей с сердечной недостаточностью назначают ингибиторы АПФ. Есть несколько типов и марок. Эти лекарства предотвращают накапливание жидкости, препятствуя образованию фермента ангиотензина, который участвует в регуляции уровня жидкости организма. Ингибиторы АПФ также имют защитный эффект для сердца и могут замедлить прогрессирование сердечной недостаточности.
Лекарства, называемые антагонистами рецепторов ангиотензина-II
Они работают подобным образом, как ингибиторы АПФ. Ихможно использовать вместо ингибиторов АПФ, если у вас есть проблемы или побочные эффекты с ингибиторами АПФ (например, постоянный кашель).
Бета-блокаторы
Бета-блокаторы обычно назначают в дополнение к ингибиторам АПФ. Как ингибиторы АПФ, бета-блокаторы оказывают защитное воздействие на сердце. Прием начинается с малой дозы, а потом она увеличивается через каждые несколько недель. Иногда бета-блокаторы первоначально вызывают ухудшение симптомов сердечной недостаточности, но потом наступает улучшение. Исследования показали, что ингибиторы АПФ и бета-блокаторы не только помогают облегчить симптомы, но могут улучшить внешний вид и продлить продолжительность жизни для людей с сердечной недостаточностью.
Диуретики
Мочегонные обычно необходимы, чтобы облегчить удержание баланса жидкости. Они применяются в дополнение к ингибиторам АПФ и бета-блокаторам. Мочегонные средства воздействуют на почки, заставляя вас дополнительно облегчаться. Это помогает снизить накопленный избыток жидкости организма. Минералокортикоидные / антагонисты рецепторов альдостерона (СВП) Эти лекарства также способны предотвратить накопление жидкости. Они воздействуют на ферменты ангиотензина, который участвует в регуляции жидкости организма. Они могут снизить риск необходимости лежать в больнице и увеличить продолжительность жизни.
Приборы для сердечной недостаточности
Различные устройства имплантируют определенному количеству людей, страдающих сердечной недостаточностью. В этот перечень входят имплантируемые кардиовертеры дефибрилляторы (ИКД) и кардиостимуляторы. Работа ИКД обнаруживает любые неправильные сердечные ритмы, которые могут возникнуть. Если ваш сердечный ритм слишком медленный, устройство может оказать сердцу дополнительную поддержку, работая как обычный кардиостимулятор. Если ваше сердце бьется слишком быстро, МКБ вернет его в нормальный ритм, восстановив регулярное сердцебиение.
Наличие различных устройств резко изменило лечение сердечной недостаточности в отдельных случаях и улучшили прогноз на повышение качества жизни. Тем не менее, эти устройства пригодны только для определенных людей с сердечной недостаточностью.
Другие методы лечения сердечной недостаточности
Как упоминалось выше, сердечная недостаточность обычно развивается как осложнение различных заболеваний. В некоторых случаях могут быть рекомендованы другие методы лечения основного заболевания, например:
- Лечение для снижения кровяного давления, если у вас высокое кровяное давление.
- Лечение прогрессирования ИБС, если она является причиной сердечной недостаточности. Например, снижение уровня холестерина в крови.
- Хирургическая замена или исправление сердечного клапана может быть сделано, если его повреждение является причиной сердечной недостаточности.
- Пересадка сердца является вариантом в некоторых случаях.
Каковы перспективы (прогноз) у человека с сердечной недостаточностью?
Определенный прогноз дать достаточно трудно. Обычно при более тяжелой сердечной недостаточности прогноз будет хуже. Во многих случаях симптомы остаются на стабильном уровне в течение достаточно долгого времени (месяцы или годы), прежде чем стать хуже. За последние 15 лет появились новые методы лечения сердечной недостаточности, которые привели к улучшению прогноза для людей, страдающих этим заболеванием.
Автор статьи . Динара Сафиева, «Московская медицина»©
Отказ от ответственности . Информация, представленная в этой статье о сердечной недостаточности, предназначена для ознакомления. Она не может быть заменой для консультации с профессиональным медицинским работником.
Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности сегодня
Галявич А.С.
Определение хронической сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность характеризуется изменением структуры или функции сердца, ведущим к его неспособности доставлять кислород в соответствии с потребностью тканей, несмотря на нормальное давление наполнения [1].
В соответствии с современными международными рекомендациями хроническая сердечная недостаточность (ХСН) определяется как синдром, при котором у пациента имеются типичные жалобы (одышка, отеки ног, утомляемость) и симптомы (повышенное венозное югулярное давление, хрипы в легких, смещенный верхушечный толчок) в результате изменения структуры или функции сердца [2].
Сердечная недостаточность может проявляться как при сниженной, так и нормальной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Здесь и далее рассматривается ХСН только со сниженной ФВ ЛЖ как наиболее часто встречающийся вариант у больных после инфаркта миокарда.
Основой для диагностики ХСН являются клинические проявления (жалобы и объективные признаки), изменение ряда лабораторных показателей и данные инструментальных методов исследования. Основные жалобы и объективные признаки при ХСН приведены в таблице 1 [2].
ЭКГ после перенесенного инфаркта миокарда является одной из основ контроля состояния пациента, поскольку она отражает электрическое состояние миокарда в настоящее время и определенную динамику процессов его заживления во временном отношении.
У больных после перенесенного инфаркта миокарда с ХСН следует контролировать ряд лабораторных показателей. К ним относятся общий анализ крови (с подсчетом гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита), показатели функции печени и почек (креатинин, СКФ), уровни электролитов (калий, натрий), глюкоза крови.
Среди современных биохимических показателей, подтверждающих дисфункцию сердца, в настоящее время основным является мозговой натрийуретический пептид. Наряду с ним изучаются и апробируются новые биомаркеры ХСН, что является актуальным, особенно для постинфарктного состояния с бессимптомной дисфункцией ЛЖ [3].
Основным инструментальным способом верификации дисфункции миокарда сегодня стала ЭХО-КГ. Из применяемых методов оценки ФВ ЛЖ у больных после инфаркта миокарда наиболее адекватным является апикальный биплановый метод дисков по Симпсону [4, 5]. Тем не менее, при измерении ФВ ЛЖ по методу Симпсона стандартная ошибка у одного и того же исследователя может быть 3,3% [6]. Это означает, что если этот же самый специалист подсчитает ФВ как 34%, то при повторном замере ФВ может быть в пределах между 27% и 41% [7]. Следует отметить, что эти данные основываются на замерах, проводимых за рубежом техниками, а не врачами. Тем не менее, для повышения точности определения ФВ ЛЖ рассматривается ряд мер:
– использование эхо-контрастирования полости ЛЖ [8];
– использование трехмерной ЭХО-КГ, которая пока не стандартизирована;
– применение МРТ сердца, которая является очень дорогой в сравнении с ЭХО-КГ;
– определение дисфункции ЛЖ [9, 10].
Метод Teichholz, основанный на замерах в одномерном режиме ЭХО-КГ, у больных после инфаркта миокарда неприемлем, поскольку участки дисфункции миокарда остаются вне зоны видимости.
При оценке сократимости миокарда из этих же соображений не следует ориентироваться на такой показатель сократимости миокарда, как фракция укорочения.
Лечение хронической сердечной недостаточности
В современных рекомендациях, как это принято в последние годы, указываются классы рекомендаций и уровни доказанности, поэтому далее при рассмотрении вопросов лечения будут приводиться ссылки на классы рекомендаций и уровни доказанности (табл. 2, 3).
При наличии признаков дисфункции ЛЖ или явной ХСН следует рассмотреть возможность применения лекарственных средств следующих групп – β-адреноблокаторов (БАБ), ингибиторов АПФ (иАПФ) (или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 – сартанов), сердечных гликозидов, диуретиков, антагонистов альдостерона, блокатора If-каналов синусового узла ивабрадина.
1. БАБ
Имеется достаточно доказательств пользы применения БАБ при ХСН. В три ключевых крупных исследования (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II), Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) и Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) были включены около 9 тыс. пациентов с ХСН различной степени [11–16].
В каждом из этих исследований было продемонстрировало снижение смертности на 34% и числа госпитализаций по поводу ХСН на 28–36% в течение 1 года лечения.
В исследовании с небивололом (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure (SENIORS) лечение данным лекарством привело к снижению комбинированной конечной точки (смерть или госпитализация) на 14%, но при этом не было снижения смертности [17].
Следует подчеркнуть, что при лечении больных ХСН одним из БАБ может возникать артериальная гипотензия и гипоперфузия органов и тканей, что является поводом для отмены БАБ.
2. Сердечные гликозиды
Из данной группы лекарственных средств в настоящее время применяется только дигоксин. Дигоксин назначается при наличии тахисистолической формы фибрилляции/или трепетания предсердий и невозможности (противопоказаниях) применения БАБ. Дигоксин можно применять и при синусовой тахикардии со значительно сниженной ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ (менее 30%), а также при выраженной гипотензии, являющейся противопоказанием для назначения БАБ [18].
Применение дигоксина не влияет на показатели смертности, однако ведет к снижению числа госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН на 28% в течение 3 лет лечения. Эти данные подтверждаются результатами метаанализа, в котором дигоксин продемонстрировал улучшение симптомов и предупреждение ухудшения течения ХСН [19].
Следует помнить о побочных действиях дигоксина, в частности о его проаритмогенном эффекте (вплоть до желудочковых аритмий), особенно на фоне гипокалиемии. В связи с этим при лечении дигоксином следует контролировать электролиты сыворотки и функцию почек.
3. Ингибиторы АПФ
Эффективность иАПФ у больных ХСН была изучена в исследованиях, ставших классическими в кардиологии, – Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) [20], Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) [21], Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival (ATLAS) trial [22].
иАПФ изучались также у больных в острой стадии инфаркта миокарда (каптоприл – в исследовании Survival and Ventricular Enlargement (SAVE), рамиприл – в исследовании Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE), трандолаприл – в исследовании TRAndolapril Cardiac Evaluation (TRACE)). Применение данных иАПФ привело к снижению относительного риска смерти на 26% и снижению на 27% относительного риска смерти или госпитализаций по поводу ХСН [23].
иАПФ могут вызывать такие побочные эффекты, как ухудшение функции почек, гиперкалиемия, артериальная гипотензия, кашель, ангионевротический отек, о чем следует помнить при выборе лекарств пациенту с ХСН.
иАПФ следует применять только у пациентов с адекватной функцией почек (креатинин не более 221 мкмоль/л и СКФ не менее 30 мл/мин/1,73 м2) и нормальным уровнем калия сыворотки.
4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) (антагонисты альдостерона)
Эффективность АМР была изучена в таких исследованиях, как Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) trial [24], Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF) [25], Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) [26].
Применение спиронолактона в течение 2 лет наблюдения привело к снижению относительного риска смерти на 30% и госпитализаций по поводу ХСН на 35% [24].
Лечение эплереноном привело к снижению относительного риска сердечно-сосудистой смертности или госпитализаций по поводу ХСН на 37%, смертности от любых причин – на 24%, сердечно-сосудистой смертности также на 24%, снижению госпитализаций по поводу ХСН – на 42% [25].
Следует помнить о том, что эплеренон и спиронолактон могут вызывать гиперкалиемию и ухудшение функции почек. В связи с этим при применении лекарств данной группы следует контролировать функцию почек и уровень калия, особенно у пожилых лиц.
5. Диуретики
Показанием для назначения диуретиков является наличие отечного синдрома. В таблице 4 приведены дозы диуретиков, применяемые в кардиологии. Следует отметить, что для лечения ХСН не используется индапамид, а в нашей стране недоступен диуретик метолазон.
При применении диуретиков следует помнить об их побочных эффектах, в т. ч. способности петлевых и тиазидных диуретиков вызывать гипокалиемию, а также ухудшать функцию почек (необходимо контролировать СКФ).
6. Ивабрадин
Блокатор If-каналов синусового узла ивабрадин замедляет число сердечных сокращений и применяется при наличии синусовой тахикардии и сниженной ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ, особенно при невозможности увеличения дозы БАБ из-за угрозы развития артериальной гипотензии. В исследовании The Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial (SHIFT) с включением 6588 больных с ХСН III–IV ФК по NYHA с ЧСС более 70 уд./мин и ФВ ЛЖ менее 35% комбинированная конечная точка была снижена на 18%, риск госпитализаций по поводу ХСН уменьшился на 26%, хотя не было достоверного влияния на показатели сердечно-сосудистой и общей смертности [27]. Ивабрадин также улучшил функцию ЛЖ и качество жизни больных ХСН.
В таблице 5 представлены лекарственные средства, потенциально показанные всем больным с систолической ХСН с ФК II–IV по NYHA.
В таблице 6 представлены названия и дозы лекарственных средств, применявшихся в клинических исследованиях у больных ХСН.
В таблице 7 представлены другие средства с менее определенной пользой, применяемые у больных с симптомной систолической ХСН (ФК II–IV по NYHA).
В таблице 8 представлены рекомендации по фармакологическому лечению стабильной стенокардии напряжения у больных с ХСН (ФК NYHA II–IV) и систолической дисфункцией ЛЖ.
Для нашей страны относительно новыми лекарственными средствами являются открыватель калиевых каналов никорандил и метаболический препарат ранолазин.
Из метаболических средств при ИБС и ХСН применяется триметазидин. В опубликованном недавно метаанализе по использованию триметазидина [28] показано, что при его применении у больных ХСН достоверно снижается число госпитализаций без влияния на общую смертность. Кроме того, применение триметазидина приводит не только к достоверному увеличению ФВ ЛЖ и времени нагрузки, но и снижению ФК по NYHA, уменьшению конечного диастолического и конечного систолического размеров, а также к снижению уровня мозгового натрийуретического пептида. Авторы констатировали, что добавление триметазидина к лечению больных ХСН улучшает клинические симптомы и функцию сердца.
При наличии ХСН не рекомендуются статины. В 2-х исследованиях у пациентов с ХСН розувастатин не продемонстрировал пользы, хотя было мало доказательств и его отрицательного действия [29, 30]. Нерекомендуемые средства при наличии явной ХСН представлены в таблице 9.
В ряде случаев медикаментозное лечение ХСН достигает своих пределов, что проявляется рефрактерностью к назначаемым лекарствам и ухудшением течения заболевания. В таких ситуациях определенную помощь в коррекции ХСН могут оказать специальные устройства, такие как ресинхронизаторы (РСТ). В норме ЛЖ и ПЖ сокращаются синхронно. При ХСН из-за ослабления работы ЛЖ возникает задержка его возбуждения и сокращения, что приводит к асинхронии работы всего сердца. Данное патофизиологическое явление приводит к дальнейшему прогрессированию ХСН. В связи с этим обстоятельством были разработаны специальные устройства – ресинхронизаторы, которые заставляют обе половины сердца сокращаться одновременно. Имеются убедительные факты, свидетельствующие об улучшении течения ХСН при имплантации РСТ. Причем эффективность ресинхронизирующей терапии показана не только при выраженной ХСН [31, 32], но и при ХСН II ФК по NYHA [33, 34].
В таблицах 10–12 приведены рекомендации по имплантации РСТ больным с ХСН с различными клиническими проявлениями.
Около половины смертей при ХСН возникают внезапно, и в большинстве случаев это происходит из-за желудочковых нарушений ритма сердца. В связи с высокой вероятностью возникновения тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца у больных ХСН, приводящих нередко к внезапной смерти, следует проводить ее профилактику. Антиаритмические лекарства, к сожалению, не снижают риск внезапной смерти у больных ХСН, а в некоторых случаях даже могут его увеличить [35]. В связи с этим были разработаны специальные устройства – имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).
В таблице 13 представлены рекомендации по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями при ХСН.
ИКД могут быть применены в качестве средства вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, т. е. у пациентов, которые уже переносили эпизод остановки сердца или устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии. Эффективность ИКД в таких случаях несомненна [36, 37].
ИКД могут быть применены в качестве средства первичной профилактики, т. е. у пациентов, у которых пока не было ни эпизода внезапной смерти, ни тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца. В таких случаях установку ИКД следует рассматривать только после периода оптимального медикаментозного лечения не менее 3 мес. и если ФВ ЛЖ остается низкой. Раннее применение ИКД с целью первичной профилактики у больных после инфаркта миокарда себя не оправдало, в связи с чем его установку с этой целью рекомендуют через 40 дней после инфаркта [38, 39]. Рекомендации по применению ИКД у пациентов с ХСН представлены в таблице 14.
Важным практическим аспектом установки ИКД является обсуждение с пациентом цели данного вмешательства и возможных осложнений, в частности ложных срабатываний устройства [40].
Литература
1. Dickstein K. Cohen-Solal A. Filippatos G. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur. J. Heart Fail. 2008. Vol. 10. Р. 933–989.
2. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. Р. 1787–1847.
3. Ahmad T. Fiuzat M. Felker G. O’Connor C. Novel biomarkers in chronic heart failure // Nat. Rev. Cardiol. 2012. Vol. 9. Р. 347–359.
4. Paulus W. Tschope C. Sanderson J. et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2007. Р. 2539–2550.
5. Rudski L. Lai W. Afilalo J. et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010. Vol. 23. Р. 685–713.
6. Thavendiranathan P. Grant A. Negishi T. et al. Reproducibility of echocardiographic techniques for sequential assessment of left ventricular ejection fraction and volumes: application to patients undergoing cancer chemotherapy // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 61. Р. 77–84.
7. Popovic Z. The Uncertainties of Certainty Using LV Function to Predict Arrhythmic Event After AMI // J. Am. Coll. Card. Cardiovasc. Imaging. 2013. Vol. 8.
8. Lang R. Bierig M. Devereux R. et al. Recommendations for chamber quantification // Eur. J. Echocardiogr. 2006. Vol. 7. Р. 79–108.
9. Ersboll M. Valeur N. Andersen M. et al. Early echocardiographic deformation analysis for the prediction of sudden cardiac death and life-threatening arrhyth- mias after myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2013. Vol. 6. Р. 851–860.
10. Haugaa K. Grenne B. Eek C. et al. Strain echocardiography improves risk prediction of ventricular arrhythmias after myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2013. Vol. 6. Р. 841–850.
11. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial // Lancet. 1999. Vol. 353. Р. 9–13.
12. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet. 1999. Vol. 353. Р. 2001–2007.
13. Hjalmarson A. Goldstein S. Fagerberg B. et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group // JAMA. 2000. Vol. 283. Р. 1295–1302.
14. Herlitz J. Rickenbacher P. Ball S. et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group // JAMA. 2000. Vol. 283. Р. 1295–1302.
15. Packer M. Coats A. Fowler M. et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. Р. 1651–1658.
16. Packer M. Fowler M. Roecker E. et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study // Circulation. 2002. Vol. 106. Р. 2194–2199.
17. Flather M. Shibata M. Coats A. et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS) // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. Р. 215–225.
18. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group // N. Engl. J. Med. 1997. Vol. 336. Р. 525–533.
19. Hood W. Dans A. Guyatt G. et al. Digitalis for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm: a systematic review and meta-analysis // J. Card. Fail. 2004. Vol. 10. Р. 155–164.
20. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group // N. Engl. J. Med. 1987. Vol. 316. Р. 1429–1435.
21. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators // N. Engl. J. Med. 1991. Vol. 325. Р. 293–302.
22. Packer M. Poole-Wilson P. Armstrong P. et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group // Circulation. 1999. Vol.100. Р. 2312–2318.
23. Flather M. Yusuf S. Kober L. et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group // Lancet. 2000. Vol. 355. Р. 1575–1581.
24. Pitt B. Zannad F. Remme W. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. Р. 709–717.
25. Zannad F. McMurray J. Krum H. et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 364. Р. 11–21.
26. Pitt B. Remme W. Zannad F. et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 348. Р. 1309–1321.
27. Swedberg K. Komajda M. Bohm M. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study // Lancet. 2010. Vol. 376. Р. 875–885.
28. Zhang L. Lu Y. Jiang H. et al. Additional Use of Trimetazidine in Patients With Chronic Heart Failure A Meta-Analysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59. Р. 913–922.
29. Kjekshus J. Apetrei E. Barrios V. et al. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 7. Р. 2248–2261.
30. Tavazzi L. Maggioni A. Marchioli R. et al. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebocontrolled trial // Lancet. 2008. Vol. 372. Р. 1231–1239.
31. Bristow M. Saxon L. Boehmer J. et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure // N. Engl. J. Med. 2004. 350. Р. 2140–2150.
32. Cleland J. Daubert J. Erdmann E. et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. Р. 1539–1549.
33. Moss A. Hall W. Cannom D. et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. Р. 1329–1338.
34. Tang A. Wells G. Talajic M. et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. Р. 2385–2395.
35. Zipes D. Camm A. Borggrefe M. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. Р. 2099–2140.
36. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators // N. Engl. J. Med. 1997. Vol. 337. Р. 1576–1583.
37. Oseroff O. Retyk E. Bochoeyer A. Subanalyses of secondary prevention implantable cardioverter-defibrillator trials: antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID), Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS), and Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) // Curr. Opin. Cardiol. 2004. Vol. 19. Р. 26–30.
38. Hohnloser S. Kuck K. Dorian P. et al. Prophylactic use of an implantable cardioverterdefibrillator after acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351. Р. 2481–2488.
39. Steinbeck G. Andresen D. Seidl K. et al. Defibrillator implantation early after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. Р. 1427–1436.
40. Stewart G. Weintraub J. Pratibhu P. et al. Patient expectations from implantable defibrillators to prevent death in heart failure // J. Card. Fail. 2010. Vol. 16. Р. 106–113.
