Диагноз сердечная недостаточность

Стандартный

Диагноз хронической сердечной недостаточности

Страница 1 из 3

Главное в диагностике хронической сердечной недостаточности — помнить принцип: характерный симптом должен сочетаться с инструментальными признаками, подтверждающими повреждение сердца. В сомнительных случаях оцените реакцию на терапию (чаще мочегонными). Положительная реакция (уменьшение одышки, улучшение самочувствия) свидетельствует в пользу хронической сердечной недостаточности. Но до этого лучше не доводить и выполнить квалифицированное Эхо КГ исследование.

Принципы диагностики хронической сердечной недостаточности

Существует два противоположных взгляда на диагностику ХСН. Сторонники первого исходят из положения, что сердечная недостаточность — это клинический синдром. В связи с этим, по их мнению, ведущее значение в диагностике хронической сердечной недостаточности имеет детальная оценка анамнеза заболевания и полное клиническое обследование. Считается, что синдром ХСН достаточно хорошо диагностируется на основании лишь клинических данных и, поэтому, при постановке диагноза вовсе необязательно использовать весь арсенал дополнительных тестов и исследований. Авторы настоящего пособия являются противниками тривиального подхода к диагностике хронической сердечной недостаточности.

В редакционной статье «Что такое сердечная недостаточность? Как лучше ее диагностировать?» журнала «Сердечная недостаточность» Ю. Н. Беленков и соавт. приводят фрагмент разговора ординаторов 1-го года обучения, очень красочно демонстрирующий подобный упрощенный подход к диагностике: «. диагностировать сердечную недостаточность? — нет ничего проще: одышка, отеки, хрипы в легких. »

Нам приходилось сталкиваться с еще более примитивным безапелляционным суждением «опытных» кардиологов: «Для диагностики сердечной недостаточности достаточно у пациента с одышкой оценить температуру кистей: холодные руки («холодный» цианоз) однозначно свидетельствуют о ХСН, тогда как теплые («теплый» цианоз) — о заболевании легких».

Клинический этап диагностики, несомненно, является очень важным (необходимым) в распознавании ХСН. Однако без этапа верификации диагностика ХСН далеко не всегда безошибочна, а сам диагноз несовершенен. Так, совпадение мнений разных специалистов по вопросу наличия или отсутствия у больного симптомов ХСН (перекрестная воспроизводимость) наблюдается далеко не в каждом случае. Чувствительность (доля больных с хронической сердечной недостаточности, у которых симптом положительный) таких «студенческих» симптомов ХСН, как отеки и влажные хрипы в легких явно не достигает 100% (табл. 1).

Таблица 1. Симптомы, наиболее характерные для больных с хронической сердечной недостаточности

Симптом

Ожидаемая частота встречаемости (%)

Реальная частота встречаемости (%)

  Сердечная недостаточность

Что такое сердечная недостаточность?

Это состояние, в основе которого лежит ухудшение способности сердца качать кровь для всех частей организма. Такое прогрессирующее нарушение поражает многие органы и системы организма. Синдром, возникающий вследствие неспособности сердца поддерживать выход крови, требуемый для удовлетворения потребностей человека как в состоянии покоя, так и во время физических нагрузок. Он характеризуется ограничением физических способностей, сопровождающимся симптомами одышки и усталости.

Эта общераспространенная проблема затрагивает 1,5-2,0% населения, причем это число имеет тенденцию повышаться для людей старшего возраста, таким образом, заболевание наблюдается у 6-10% людей в возрасте 65-74 лет. Это может сократить продолжительность жизни, ограничить физическую активность и ухудшить качество жизни в целом. В более чем 5% всех случаев госпитализации пациентов в возрасте 65 лет их причиной является именно это заболевание. Оно представляет собой растущую проблему для Западных стран, поскольку все больше людей переносят сердечные приступы, и в целом существует тенденция старения населения.

Причины

В развитых странах большинство пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, имеет проблемы с кровоснабжением сердца или болезнью коронарных артерий. Зачастую артерии утрачивают свою функцию в определенных сегментах сердца вследствие перенесенных сердечных приступов или инфарктов миокарда и поэтому влияют на его способность качать кровь. К другим причинам относятся:

  1. Повышенное кровяное давление
  2. Порок клапана сердца
  3. Токсины, например, алкоголь
  4. Вирусные инфекции
  5. Нарушение обмена веществ, например, заболевание шитовидной железы
  6. Унаследованные или врожденные заболевания
  7. Идиопатические (беспричинные)

Конечный общий нервный проводящий путь аналогичен пути, образующемуся при нарушенной насосной функции сердца, и обычно наблюдается вследствие ослабленного сокращения сердца (систолической функции), хотя также существуют проблемы с релаксацией (диастолической функцией).

Признаки и симптомы

Одним из главных симптомов является одышка после напряжения и пониженная физическая активность. Обычно она приводит к скоплению жидкости в легких (отек легких). Одышка также может возникнуть, если больной просто располагается в горизонтальном положении (ортопноэ), или можно проснуться от приступа одышки (ночная пароксизмальная одышка)

Общая усталость или вялость являются характерными признаками и проявляются в различных органах и тканях, например, в скелетных мышцах, которые не получают достаточно кислорода вследствие неспособности сердца накачать достаточно крови во все участки тела.

Припухлость лодыжек или ног

Этот симптом выражается застаиванием жидкости, которое является компенсирующим механизмом организма, нацеленным на улучшение насосной функции сердца. Обычно он лечится с помощью таблеток, выводящих жидкость из организма, и мочегонных средств.

Набор или потеря веса

Симптом опухания лодыжек обычно сопрождается набором веса тела, поскольку организм удерживает в себе жидкость, и поэтому регулярное взвешивание является хорошим способом контроля уровня жидкости в организме. Если жидкость в теле не удерживается, пациенты могут потерять вес за счет утраты мышечной массы. Это обусловлено хронически слабым кровоснабжением мускулатуры тела вследствие сниженной функции сердца, однако этот симптом больше относится к поздним признакам сердечной недостаточности.

Потеря аппетита

Опухание кишечника ввиду застоя жидкости в организме может привести к вздутию и потере аппетита, что также может быть связано с приемом лекарств.

Боль в груди или грудная жаба

Чувство напряженности и тяжести в центре груди, отдающее в шею и челюсть и ниже в левую руку, особенно если оно возникает во время физических нагрузок, и может вызвано сужением коронарных артерий. Это самая распространенная причина сердечной недостаточности, особенно если в прошлом пациент перенес сердечный приступ.

Сильное сердцебиение

У пациентов часто возникает сильное сердцебиение или ощущение ненормального сердечного сокращения. Примерно у трети пациентов развивается неправильный сердечный ритм или мерцательная аритмия (см. ссылку о мерцательной аритмии)

Каким образом ставится диагноз сердечная недостаточность?

Первоначальная оценка основывается на симптомах одышки, особенно если они сопровождаются припухлостью лодыжек.

Обследования включают в себя:

  1. ЭКГ – Отображает электрическую активность сердца и может показать результаты предшествующих сердечных приступов или ненормального сердечного ритма
  • РЕНТГЕН ГРУДНОЙ КЛЕТКИ – Отображает признаки увеличения размеров сердца и скопления жидкости в легких
  • ЭХОКАРДИОГРАММА – Представляет собой ультразвуковое сканирование сердца, вызывающее колебания высокочастотных звуковых волн, исходящих от сердца, с целью получения его изображения. Является главным методом диагностирования сердечной недостаточности. Определяет размер сердца, а также движение стенок и функцию сердечных клапанов.
  • АМБУЛАТОРНЫЙ ЭКГ МОНИТОР – Он может потребоваться для исследования причины возникновения сильного сердцебиения и отслеживания ненормального сердечного ритма. Его также используют для обнаружения опасных типов желудочковой экстрасистолии, причем иногда требуется вживление дефибриллятора сердца (ссылка).
  • КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЕРДЦА – Представляет собой инвазивное исследование, используемое для оценки состояния коронарных артерий, а также для определения степени серьезности проблем функционирования сердечных клапанов.
  • МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА (MRI) – Данный неинвазивный метод анализа работает на основе действия магнитных полей с целью получения подробного изображения сердца. Полезен в случае, если эхокардиограмма не может дать качественных изображений.
  • Инструментальная диагностика ХСН

    Основными инструментально-диагностическими методами, применение которых оправдано практически у всех больных с симптомами ХСН, являются эхоКГ, рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ.

    ЭхоКГ

    ЭхоКГ играет ведущую роль в объективизации СН. Диагностические возможности современного УЗИ сердца обобщены на схеме 2.2.

    Важнейший параметр внутрисердечной гемодинамики — ФВ ЛЖ — интегральный показатель систолической функции сердца, показывающий, какая часть крови КДО ЛЖ выбрасывается в аорту в систолу. С физиологической точки зрения ФВ свидетельствует о степени систолического сокращения волокон миокарда в систолу. Чтобы достичь правильного методологического определения и трактования этого показателя, следует учитывать несколько положений.

    1. Определение ФВ ЛЖ с помощью известной формулы ТеШе^к на базе данных эхоКГ в М-режиме не является адекватным у пациентов со сферизацией дилатированного ЛЖ и его регионарной дисфункцией (ИБС). Поэтому данный показатель следует определять с помощью двухмерной эхоКГ, желательно на основе использования модифицированного алгоритма (метода) Симпсона.

    2. Воспроизводимость результатов определения ФВ ЛЖ разными исследователями довольно низкая. Поэтому при динамическом наблюдении больного желательно осуществлять повторные исследования на той же ультразвуковой системе тем же специалистом.

    3. В случае существенной митральной регургитации ФВ ЛЖ не может служить мерой оценки систолической функции ЛЖ, поскольку, несмотря на адекватное сокращение миокардиальных волокон, необходимый ударный объем не обеспечивается вследствие возвращения значительной части крови в систолу ЛЖ в левое предсердие. Поэтому оценивая тяжесть состояния и прогноз таких пациентов, следует опираться не на величину ФВ, а на ФК заболевания, выраженность циркуляторных нарушений и объем регургитации на митральном клапане.

    Схема 2.2.

    Возможности рутинного эхо КГ — и допплер-эхоКГ-исследования в диагностике и дифференциальной диагностике СН

    Допплер-эхоКГ-исследование трансмитрального диастолического потока крови и кровотока по легочным венам (рис. 2.3) разрешает получить информацию относительно способности ЛЖ к расслаблению и снижению его эластичности (способности к растяжению). С этой целью определяются такие показатели, как время изоволюмического расслабления ЛЖ (ГVRТ), соотношение пиковых скоростей раннего (А) и позднего (Е) (систола предсердий) наполнения предсердий (Е/А), время замедления скорости раннего диастолического потока фТ). Для уточнения значимости показателей трансмитрального потока целесообразно оценивать дополнительно поток в легочных венах: соотношение скорости и потока в систолу и диастолу желудочков (PVs/PVd), а также соотношение продолжительности потока в систолу предсердия через митральный клапан и в легочной вене (MУAduг/ PУARduг).

    Рис. 2.3.

    Нормальные кривые трансмитрального кровотока (а) и кровотока по легочным венам (б)

    Исходя из данных допплеровского исследования трансмитрального кровотока и потока в легочных венах выделяют следующие типы нарушения диастолической функции ЛЖ (рис. 2.4).

    Рис. 2.4.

    Типы диастолической дисфункции ЛЖ по данным допплеровского исследования трансмитрального кровотока и кровотока по легочным венам

    (схематическое изображение)

    1. Нарушение релаксации ЛЖ при нормальном давлении наполнения (синоним: гипертрофический тип диастолической дисфункции): уменьшение Е с компенсаторным нарастанием А. Величина Е/А 1, MУAduг/ PУARduг >1.

    2. «Псевдонормальное» наполнение ЛЖ: нарушение релаксации в связи с повышением давления наполнения. За счет повышения давления наполнения ЛЖ показатели Е/А, ГУЯТ, DT в пределах нормы, однако PУs/PУd 2, уменьшение IVRТ и DТ. Также отмечается дальнейшее уменьшение РVs/ РVd и МVAdur/РVARdur. Патологическое повышение отношения Е/А может быгь следствием двух гемодинамическнх ситуаций. Первую из них отмечают при рсстрикгивных поражениях миокарда (амилоидоз. фиброэластоз. гемохроматоз. саркоилоз). В этом случае за счет значительного снижения пассивно-эластичных свойств миокарда значительно снижается скорость позднего диасголичсского наполнения ЛЖ (А), а за счет компенсаторного повышения давления в левом предсердии может ускоряться раннее лиастолическое наполнение ЛЖ (рост Е). Несколько иную ситуацию наблюдают при систолической дисфункции ЛЖ. когда выраженное повышение лсвоиредсердного и легочно-венозного ла&тсния обусловливает быстрый ток крови в полость лила тированного ЛЖ (повышение Е). Вместе с тем поздний («предсердный») диастолический поток таким же образом замедляется за счет высокого давления наполнения ЛЖ.

    Нарушенная рслаксаиия (гипертрофический тип), пссвдонормальный и рссгрикгивный типы наполнения ЛЖ отражают умеренную, среднюю и тяжелую степени его диасголической дисфункции соответственно.

    Следует помнить, что по методологическим причинам сфера применения допилср-эхоКГ- опенки диастолической функции ЛЖ ограничивается пациентами с сохраненным синусовым ритмом и без недостаточности клапанов сердца.

    Рентгенография органов грудной клетки

    Рентгенография органов грудной клетки является необходимой составляющей диагностических исследований при СН и способна предоставить врачу важную клиническую информацию.

    На начальном этапе инструментальной диагностики СН рентгенография органов грудной клетки даст возможность определить увеличение размеров сердиа. что сразу делает диагноз С Н высокодостоверным. Общепринятый объективный критерий кардиомегалии — повышение кардио-

    торакального индекса (отношение наибольшего поперечного размера сердца к наибольшему внутреннему поперечному размеру грудной клетки) >50% (рис. 2.5).

    Рис. 2.5.

    Значительное увеличение кардиоторакального индекса у пациентов с ДКМП

    В то же время величина кардиоторакального индекса 20 мм рт. ст.) сопровождается признаками наличия транссудата, который локализуется периваскулярно и перибронхиально в области корней легких, делая последние визуально малоструктурированными, «размытыми», и постепенно распространяется на периферию. Маркером интерстициального отека легких являются так называемые В-линии Керли (Кег1еу Р. 1933) — обычно 3—5 тонких (1—2 мм) параллельных затемненных линий длиной 0,5—3 см, локализованных в области реберно-диафрагмального угла и боковых базальных отделах легких. Линии Керли является результатом наличия жидкости в междолевых щелях и расширения лимфатических сосудов. В случае превышения легочно-капиллярного давления >25 мм рт. ст. может возникать массивный плевральный выпот и/ или альвеолярный отек легких (типичная рентгенологическая картина последнего — массивное двустороннее затемнение, которое распространяется от корней легких в направлении периферии, подобно «крыльям мотылька» (рис. 2.6).

    Рис. 2.6

    Рентгенограмма грудной клетки в передне-задней проекции при кардиогенном альвеолярном отеке легких

    Рентгенологическими признаками легочно-артериальной гипертензии, которая у взрослых является наиболее частым фактором насосной недостаточности правых отделов сердца (см. ЭТИОЛОГИЯ ХСН), является выбухание ствола ЛА, наличие округлых теней дилатованных ветвей ЛА в области расширенных корней, «обрыв» артериальных ветвей на уровне сегментарных сосудов с дальнейшим отсутствием сосудистого рисунка по периферии легочных полей.

    Важной функцией рентгенографии грудной клетки на этапе уточнения диагноза ХСН является также дифференциальная диагностика с заболеваниями дыхательной системы.

    Рентгенографическое исследование также является главным средством диагностики и контроля эффективности лечения таких осложнений СН, как застойная пневмония, гидроторакс, тромбоэмболия ветвей ЛА.

    Электрокардиография

    Рутинная ЭКГ в 12 отведениях на начальном этапе формирования диагноза может предоставить помощь в определении этиологии и отягчающих факторов возможной СН — например в случаях выявления признаков крупноочагового рубцового кардиосклероза ЛЖ, гипертрофии отделов сердца, полной блокады ножек (прежде всего левой) пучка Гиса, тахиаритмии.

    Прогностическая ценность наличия патологических изменений на ЭКГ при установлении диагноза СН низкая (не более 50-60%), поскольку все эти изменения возможны и у больных без нарушения насосной функции сердца. Наоборот, прогностическая ценность отсутствия патологических изменений на ЭКГ относительно отсутствия СН >90%. Это означает, что в случае нормальной ЭКГ можно с достаточно высокой степенью достоверности (>90%) исключить диагноз СН.

    При ХСН наиболее важную роль ЭКГ играет как средство контроля эффективности и безопасности медикаментозного лечения больных сердечными гликозидами, блокаторами р-адренорецепторов, амиодароном, диуретиками (при этом оценивают ритм, проводимость, признаки насыщения дигиталисом, продолжительность интервала ()—Т, наличие электролитных нарушений).

    С целью получения дополнительной информации для диагностики СН при динамическом наблюдении этих больных используют различные инструментальные методы.

    Радионуклидная вентрикулография

    Радионуклидная вентрикулография может быть полезной в случае трудностей с получением полноценной диагностической информации с помощью эхоКГ-исследования (проблемы с так называемым ультразвуковым окном). Этот метод дает возможность с высокой точностью оценивать глобальную и сегментарную систолическую функцию обоих желудочков и показатели их диастолической функции. Постоянное усовершенствование диагностических ультразвуковых систем сделало применение радионуклидной вентрикулографии в последние годы менее актуальным.

    Магнитно-резонансное исследование сердца

    Магнитно-резонансное исследование (МРИ) сердца — наиболее точный и воспроизводимый метод определения массы, объема полостей, ФВ желудочков, объема клапанных регургитаций и минутного объема сердца (МОС). Применение МРИ ограничивается высокой стоимостью соответствующей аппаратуры и самого исследования.

    Холтеровское мониторирование ЭКГ

    Не играет самостоятельной роли в диагностировании СН. В то же время у пациентов с уже установленным диагнозом ХСН суточное мониторирование ЭКГ дает возможность выявлять желудочковые аритмии высоких градаций, которые являются маркером повышенного риска возникновения внезапной сердечной смерти.

    Кроме этого, холтеровское мониторирование позволяет выявлять эпизоды тахи- и брадисистолических нарушений ритма или безболевой ишемии миокарда, которые при СН могут быть причиной транзиторных эпизодов левожелудочковой недостаточности или синкопальных проявлений.

    Оценка вариабельности ритма сердца

    Оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) (суточная — по данным холтеровского мониторирования или на основании регистрации 5-минутных отрезков ЭКГ с помощью соответствующих компьютерных программ) может предоставить дополнительную информацию для оценки индивидуального прогноза ХСН (см. ниже) и объективизировать корригирующее влияние терапии нейрогуморальными антагонистами при нарушенной автономной регуляции сердца у этих больных. В качестве рутинного диагностического метода при ХСН ВРС пока что не применяют.

    Пробы с дозированной физической нагрузкой

    Пробы с дозированной физической нагрузкой не являются средством диагностики ХСН. Впрочем, если результат ВЭМ или пробы на тредмиле с максимальной физической нагрузкой соответствует норме, диагноз СН, как правило, можно исключить.

    Роль нагрузочных тестов при ХСН заключается в объективизации функционального состояния больных и оценке эффективности их лечения. С этой целью в специализированных медицинских учреждениях иногда применяют ступенчато-возрастающие пробы на ВЭМ или тредмиле с определением общего времени нагрузки/общего объема выполненной работы, а также, при наличии спироэргометрического оборудования — потребление кислорода на максимуме достигнутой нагрузки (Ю2тах). Последний подход является «золотым стандартом» определения толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХСН, поскольку уровень ^2шах более всего (среди других клинико-инструментальных показателей) коррелирует со способностью больных выполнять бытовые физические нагрузки и с прогнозом их выживания. Определенным недостатком указанных проб является то, что основной критерий их прекращения при ХСН — невозможность выполнять дальнейшую работу в связи с одышкой — является субъективным.

    В рутинной клинической практике с целью объективизации функционального состояния и контроля эффективности лечения пациентов с ХСН можно применять тест с 6-минутной ходьбой, который является достаточно информативным и довольно безопасным. Его проведение противопоказано пациентам с гемодинамически нестабильной ХСН (гиперволемическое состояние, артериальная гипотензия), наличием эпизодов желудочковой тахикардии и клинико-электрокардиографическими признаками дестабилизации ИБС.

    Результаты теста с 6-минутной ходьбой хорошо коррелируют с ФК больных, установленным по клиническим критериям, и с величиной У02 тах (табл. 2.7).

    Таблица 2Л

    Критерии ФК больных с ХСН по данным теста с 6-минутной ходьбой

    Стресс-эхоКГ с добутамином

    Введение добутамина в низких дозах (инфузия со скоростью 5—10 мкг-кг’-мин-1) может применяться у пациентов с ХСН на почве ИБС и систолической дисфункцией ЛЖ для оценки жизнеспособности акинетичных зон миокарда, с целью определения показаний к его реваскуляризации.

    Оценка функции внешнего дыхания

    Оценка функции внешнего дыхания не является средством диагностики СН. Определение ее параметров (ОФВ1, ОФВ/ФЖЕЛ) осуществляется в отдельных случаях с целью исключения бронхолегочной причины одышки.

    Инвазивные методы исследования сердца

    Инвазивные методы исследования сердца не применяют с целью установления диагноза ХСН, однако по специальным показаниям могут осуществляться на дальнейших этапах исследования больного.

    Так, коронароангиография (КАГ) целесообразна в случаях, когда с помощью других клинико-инструментальных методов невозможно провести дифференциальную диагностику между коронарным и некоронарным происхождением СН, особенно при ее рефрактерности к терапии. Другим показанием к проведению КАГ является решение вопроса относительно реваскуляризации ЛЖ у лиц с ХСН, обусловленной ИБС, при наличии стенокардии, эпизодов миокардиальной ишемии или зон жизнеспособного (гибернированного) миокарда, выявленных с помощью добутаминового стресс-теста. КАГ также показана пациентам с ХСН, являющимися кандидатами для хирургической коррекции митральной регургитации и/или аортального порока сердца.

    Катетеризация ЛЖ с контрастной вентрикулографией (является частью протокола общего коронаровентрикулографического исследования) предоставляет возможность точного определения давления наполнения ЛЖ, лучшей визуализации его аневризм.

    Катетеризация правых отделов сердца с инвазивным мониторингом давления заклинивания в ЛА. Ее проведение оправдано только у больных с ОСН (шок, альвеолярный отек легких), рефрактерной к стандартной программе интенсивной терапии.

    Чреспищеводная эхоКГ

    Чреспищеводная эхоКГ не является рутинным средством диагностики ХСН. Применять ее как альтернативный метод можно в случаях плохого ультразвукового окна при трансторакальном доступе. Благодаря более высоким возможностям визуализации по сравнению с рутинной эхоКГ она позволяет, в частности, более точно оценить состояние клапанного аппарата сердца, лучше выявить внутрипредсердные тромбы и септальные предсердные дефекты.

    Написать ответ