Нарушение глотания и прием пищи после инсульта. О пользе загустителей
Нарушение глотания и прием пищи после инсульта
Нарушения глотания (дисфагия) – одна из ключевых проблем в организации естественного питания у пациентов после перенесенного инсульта, травм головы и шеи, при ряде неврологических заболеваний (болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и др.).
Акт глотания – сложный физиологический процесс, в который включаются многие группы мышц. Контролируется данный процесс определенными участками головного мозга. При повреждении/заболевании центральной нервной системы, центры головного мозга, управляющие процессом глотания, действуют несогласованно, в результате пациент не может сделать элементарный глоток. Это грозит, с одной стороны, обезвоживанием и истощением, с другой – аспирационной пневмонией.
У всех пациентов разный характер и степень выраженности нарушений глотательных движений. Полная неспособность глотать встречается довольно редко, у многих — просто нарушены глотательные движения и при приеме пищи возникает поперхивание. Чаще проблемы возникают при приеме жидкой пищи или жидкости. Причина в том, что при патологии центральной нервной системы пациент может чувствовать пищу или жидкость только на одной стороне рта, также могут возникать затруднения с пережевыванием, или с выработкой слюны. Нередки такие побочные явления как потеря вкусовых ощущений. В ряде случаев вообще приходиться учиться есть заново.
Обычно способность глотать начинает восстанавливается через 2-3 недели после инсульта, продолжительность периода восстановления индивидуальна. У части пациентов остаточные явления в виде редких поперхиваний остаются на длительное время. Поэтому необходимо придерживаться некоторых правил в кормлении пациентов с данной патологией, а также регулярно выполнять лечебные упражнения, направленные на улучшение и восстановление глотания.
Для начала необходимо оценить возможности пациента и убедиться, что он может поднимать и держать голову прямо. Можно попросить покашлять, сглотнуть слюну. Дать ложку воды. Если нет даже попытки проглотить воду, она свободно выливается изо рта, появился кашель – необходимо остановиться и продолжить кормление через зонд.
Если пациент сделал первый глоток – осторожно пробуем дальше.
Любое введение пищи или лекарственных препаратов (независимо от способа введения: перорально или через зонд) должно проводиться в полусидящем положении больного, а после приёма пищи пациент должен находиться в таком положении в течение 30 минут. Небольшой объем жидкости удобно давать через трубочку или с помощью ложки, повернув при этом голову пациента вбок или вниз. Запрокидывание головы во время питья может привести к еще более сильному поперхиванию и попаданию жидкости в бронхи.
Санация ротовой полости должна проводиться после каждого приёма пищи.
Одномоментно можно давать только небольшое количество пищи. Пациенту с нарушением глотания требуется определенный тип пищи с точки зрения консистенции, объема, выбора продуктов в зависимости от степени нарушений. Пища ни в коем случае не должна быть горячей (жуют пациенты медленно и малыми порциями). Густая и полужесткая пища переносится лучше всего: запеканки, густой йогурт, протертые овощи и фрукты, жидковатые каши. Существуют разные способы приготовить более густую жидкость, но проще и эффективнее использовать специальные загустители для еды.
Для облегчения проглатывания необходимо введение загустителей
Загустители – это вещества, увеличивающие вязкость пищевых продуктов. Они улучшают и сохраняют структуру продуктов, оказывая при этом положительное влияние на вкусовое восприятие.
Загустители по химической природе представляют собой линейные или разветвленные полимерные цепи, которые вступают в физическое воздействие с имеющейся в продукте водой. Молекулы загустителя свернуты в клубки. Попадая в воду или среду, содержащую свободную воду, клубок молекулы загустителя благодаря сольватации раскручивается, подвижность молекул воды ограничивается, а вязкость раствора возрастает.
Механизм использования. Загустители используют в виде водных растворов или вводят в водную фазу пищевого продукта. Водные растворы загустителей готовятся непосредственно перед употреблением.
Загустители бывают:
- натуральные : желатин, крахмал, пектин, ксантановая камедь, альгиновая кислота, агар, карраген;
- полусинтетические : целлюлоза, модифицированные крахмалы.
Ксантановая камедь — природный полисахарид. Производится бактериями Campestris Xanthomonas из сахара и патоки.
Побочные эффекты: при нормальной концентрации не известны, но при высокой концентрации может наблюдаться метеоризм и вздутие живота (так же, как и при переваривании полисахаридов).
(Ресурс Тикен Ап Клиа)
— безопасный, эффективный и легкий в приготовлении загуститель еды и напитков для людей страдающих затруднением глотания.
Состав формулы основан на смеси мальтодекстрина и кс антановой камеди с высокой степенью очистки.
Загуститель Ресурс Тикен Ап Клиа загущает широкий спектр напитков:
· горячие и холодные,
· кислые, сладкие и нейтральные (например, фруктовый сок, коктейли),
· а также богатые белками и жирами напитки (молоко, супы).
Еда и напитки, загущенные при помощи Ресурс Тикен Ап Клиа, не содержат комков. Продукт полностью растворяется в любой жидкой еде или напитках без дополнительных усилий. Смесь без вкуса и запаха, поэтому продукты, загущенные при помощи Ресурс Тикен Ап Клиа, сохраняют свой вкус, цвет и аромат.
Рекомендованные дозы:
Диета для перенесших инсульт
ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ
Всем пациентам, поступающим под наблюдение медицинского персонала, проводится скрининговое тестирование функции глотания. В зависимости от результатов тестирования выбирается тип питания для каждого пациента.
Парентеральное питание
Парентеральное питание проводится при отсутствии возможности обеспечить адекватное энтералыгое питание.
Для восполнения внешних потерь жидкости и электролитов следует избегать (из-за высокой стоимости) полного парентерального питания. Для этой цели используется внутривенная инфузия обычных растворов электролитов.
Парентерально при значительном снижении общего белка в плазме (норма от 60 ммоль/л) требуется введение альбумина, нативной одногруппной плазмы или, при сочетании с анемией, одногруппной крови.
Инфузия растворов для парентерального питания осуществляется только в крупные вены (для избежания флебитов).
Полное парентеральное питание противопоказано пациентам с нестабильной гемодинамикой, гиповолемией, кар-диогенным или септическим шоком, при тяжелом отеке легких или при перегрузке жидкостью, анурии, выраженных метаболических и электролитных расстройствах.
Зондовое питание
Энтеральпое питание всегда предпочтительнее парентерального. Энтеральное искусственное зондовое питание (311) более экономично,- безопасно, более Полноценно и сохраняет структуру и функциональную целостность кишечника. Показания к зондовому питанию:
♦ грубые нарушения функции глотания с белково-энер-гетической недостаточностью (неадекватное поступление пищи естественным путем в течение 5 предыдущих дней);
♦ коматозное и сопорозное состояние больного; назога-стральный зонд устанавливают, направляя его через средний (самый широкий) носовой ход;
♦ предпочтительнее использование тонких полимерных зондов (8-10 Fr);
♦ перед началом кормления необходимо проверить правильное расположение зонда (аускультативно с поддуванием воздуха, использование индикаторов рН и т. п.);
♦ при необходимости длительного применения зонда его смена осуществляется каждые 4 недели при регулярном уходе за полостью рта и носовыми ходами.
Предпочтительнее использование полноценных питательных смесей, содержащих сбалансированное количество белков, углеводов, крупномолекулярных жиров и микроэлементов (берламин, пентамен, нутрен, нутризон). При тщательном подборе ингредиентов диетологом возможно использование модульных питательных смесей (детское питание, белковый порошок, жидкие углеводы и т. п.).
♦ перед кормлением через зонд необходимо придать больному возвышенное положение (для профилактики аспирации: угол наклона равен 30°, приподнята не только голова, но и плечи) или, при отсутствии противопоказаний, посадить больного;
♦ энергетические потребности зондового питания определяют индивидуально; в среднем, их рассчитывают следующим образом: для поддержания массы тела 30—35 ккал/кг; для восстановления массы тела 35—40 ккал/кг; потребность в белках 0,8—1,0 г/кг в сутки, для купирования белкового дефицита 1,1—1,5 г/кг белка в сутки;
♦ суточная потребность жидкости: 30 мл/кг веса + 10% при повышении температуры тела на каждый градус (выше 37° С); потребность в жидкости может существенно снижаться при застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, циррозе печени.
Режимы введения:
♦ если пациент не получал энтерального питания несколько дней, то предпочтительно постоянное капельное введение питательных смесей в течение 24 часов через дозатор; питание начинают со скоростью 40 мл/ч, увеличивая на 25 мл/ч каждые 8—12 часов до достижения желательной скорости введения (максимум 120 мл/ч);
♦ болюсное введение смесей приближено к нормальному приему пищи; смесь вводят капельно или шприцем 3— 5 раз в сутки, первоначально не более 100 мл, максимально 250 мл смеси;
♦ большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккад/мл содержат примерно 75% необходимой воды, поэтому количество свободной жидкости должно быть не менее 25% от общего объема смесей (например, на 1600 мл 24-часового зондового питания должно приходиться 400 мл воды); дополнительная свободная жидкость должна вводиться в 2—3 приема (используется питьевая вода), этот объем включает в себя воду для промывания зонда от остатков пищи и медикаментов; через зонд вводят измельченные таблетированные формы препаратов.
При затруднении глотания кормление проводят только в положении больного сидя (с опорой иод спину). Осуществляется в раннем периоде:
♦ оценка функции глотания;
♦ подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания (наклон головы вперед, поворот в пораженную сторону в момент проглатывания);
♦ подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое шоре) и жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды); необходимо помнить, что, чем более жидкие пища или питье, тем труднее сделать безопасный (без аспирации)глоток;
♦ исключение из рациона продуктов, часто вызывающих аспирацию: жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), хлеб, печенье, орехи;
♦ при кормлении пищу закладывают в рот небольшими порциями с непораженной стороны;
♦ контроль за необходимостью использования зубных протезов;
♦ тщательная ревизия полости рта после окончания кормления (оставшаяся пища может быть аспирирована);
♦ после кормления пациент остается в вертикальном положении 30 минут; назначение антибиотиков требует профилактики дисбактериоза (бифидок, колибактерин и др.).
Неотложные состояния в хирургии:
Аппендицит
Кишечная непроходимость
Ущемленная грыжа
Панкреонекроз
Гиповолемический шок
